Qualitätsindikator Schmerz - Vorträgeveranstaltungen.aqua-institut.de/2013/ppt/1_Neugebauer.pdf · Ergebnisse Für den HTA-Bericht sind 16 medizinische und fünf gesundheitsökonomische

AQUA-Tagung 12. Juni 2013, Stadthalle Göttingen, 10.30 Uhr bis ca. 17.00 Uhr

Qualitätsindikator SchmerzEinführung und Überblick

Qualität kennt keine Grenzen – Kontinuität und Weiterentwicklung

Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM

Einführung und Überblick

Edmund A.M. NeugebauerInstitut für Forschung in der Operative Medizin (IFOM)

Direktor: Univ. Prof. Dr. Prof. h.c. Edmund A. M.Neugebauer

Lehrstuhl für Chirurgische ForschungUniversität Witten/Herdecke, Campus Köln

Ostmerheimer Str. 200, 51109 Köln

Programm

13.30 – 15.15


Gliederung

Aktueller Stand Akutschmerztherapie in Deutschland

Auswirkungen unkontrollierter akuter Schmerzen


Zertifizierungsverfahren „QM Akutschmerztherapie“ in Deutschland

Schmerz als fächerübergreifender Qualitätsindikator?!

Schlussfolgerungen

V. Zylka-Menhorn, Deutsches Ärzteblatt Januar 2004, 5: A231-232


Unnötige Qualen In Deutschland erhalten mehr als 30 Prozent aller Krankenhauspatienten mit starken Beschwerden noch immer keine Schmerzmittel. Dabei gibt es längst wirksame Therapienvon Uwe Groenewold

"Krankenhaus" und "Schmerzen" sind für viele Menschen zwei Begriffe, die scheinbar unabdingbar miteinander verknüpft sind. Vor allem Patienten, die operiert werden, erleiden in vielen Fällen starke Schmerzen und nehmen sie meist mehr oder minder klaglos hin. Dabei ist eine wirksame Schmerztherapie längst möglich. Sie wird in deutschen Krankenhäusern nur viel zu selten angewandt.

9.4.2006

Bewusstsein schaffen reicht nicht!

und


und

Mit Dank von Prof. Bauer zur Verfügung gestellt

Neue Wege müssen gedacht werden

Aktueller Stand Akutschmerztherapie in D


Maier C, Nestler N, Richter H, Hardinghaus W, Pogatzki-Zahn E, Zenz M, Osterbrink J Dtsch Arztebl Int. 2010 Sep;107(36):607-14.

Was wird von Patienten wie bewertet ?


Maier C, Nestler N, Richter H, Hardinghaus W, Pogatzki-Zahn E, Zenz M, OsterbrinkJ Dtsch Arztebl Int. 2010 Sep;107(36):607-14.

Schriftenreihe Health Technology Assessment, Bd. 126ISSN: 1864-96451. Auflage 2013DOI: 10.3205/hta000111LURN: urn:nbn:de:0183-hta000111L5


ErgebnisseFür den HTA-Bericht sind 16 medizinische und fünf gesundheitsökonomischeStudien mit einem hohen Evidenzlevel ausgewählt worden. Die Situationin Deutschland wird mit zehn Studien gut abgebildet. Die Anzahl derPatienten mit moderaten oder schweren Schmerzen hat sich gegenüber2000 reduziert, 30 % der Patienten auf operativen Stationen und rund 37 %der Patienten auf konservativen Stationen haben in Ruhe moderate oder

2013


der Patienten auf konservativen Stationen haben in Ruhe moderate oderschwere Schmerzen. Die Anzahl der unzureichend therapierten Schmerzpatientenist nicht gesunken, 56 % aller Patienten leiden unter nichtakzeptablenSchmerzen, das heißt entweder Ruhe-, Belastungs- und/oderMaximalschmerz liegen über den definierten Grenzwerten für ein akzeptablesErträglichkeitsniveau. Schmerzpatienten auf konservativen Stationenwerden unterversorgt, 41 % der Patienten (ohne Krebserkrankung) mitnicht-akzeptablen Schmerzen erhalten keine analgetische Behandlung.

http://www.dimdi.de/static/de/hta/aktuelles/news_0303.html

http://www.dimdi.de/static/de/hta/aktuelles/news_0303.html

60

80

100

Europäische repräsentative Umfrage“Management Akutschmerztherapie” 2005

1508 Kliniken, 7 Länder

strukturelle Probleme

Deutschland belegt in der Umfrage


25

126

1611

0

20

40

Schmerz-messung

ProtokolleTherapieInformationSchulung

Deutschland belegt in der Umfragenur einen schlechten Mittelplatz !

Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres, G, Draisci G, Moreno-Azcoita M, Neugebauer EAM,Schwenk W, Torres, LM, Viel E. Postoperative analgesic therapy observational survey (PATHOS): A practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain 2008; 136: 134-141

Der Leistungsbereich Akutschmerz-Therapie hat einebesondere Bedeutung für die Versorgung, weil• der Arzt bei unterlassener Schmerztherapie gegen das

Berufsrecht (§§ 1, 2), das Zivilrecht (§§ 823, 1, 2 BGB) und Strafrecht (§§ 229, 323c StGB) verstößt.

• eine inadäquate Schmerztherapie schwerwiegende

Bedeutung der Akutschmerztherapie


11

• eine inadäquate Schmerztherapie schwerwiegende Auswirkungen zur Folge haben kann (Steigerung von Morbidität und Mortalität, Senkung der LQ durch Chronifizierung)

• eine inadäquate Therapie die kurz- und langfristigen Krankheitskosten steigert


Aus klinischer Sicht

Verzögerte Wundheilung wegen eines erhöhten Sympathikotonus

Größere Häufigkeit einer Anastomoseninsuffizienz

Erhöhtes Risiko für pulmonale Morbidität,


Erhöhtes Risiko für pulmonale Morbidität, u. a. Pneumonie aufgrund einer schmerzabhängig

behinderten Atmung

Erhöhtes Risiko der Schmerzchronifizierung

Höheres Thromboserisiko

Erhöhtes Mortalitätsrisiko

Anhaltende hyperadrenerge Stressreaktion mit Hypertonie


Aus Sicht des Patienten

Unnötiges Leiden, Angst und Sorgen

Schlafstörungen

Harnverhaltung


Eingeschränkte Mobilität oder behinderte Atmung und geringe Selbstbestimmung des Patienten

Unnötige partielle oder komplette Erwerbsunfähigkeit mit erheblichem Produktivitätsverlust

Unnötig verlangsamte Wiederherstellung der normalen Körperfunktionen und Lebensweise

Verminderte Lebensqualität während der Genesung


Aus Sicht der Träger/Kassen

Längerer Aufenthalt auf der Intensivstation bzw. im Krankenhaus

Höhere Komplikationsraten und damit verbundene Kosten

Höheres Risiko einer Chronifizierung der Schmerzen mit


Höheres Risiko einer Chronifizierung der Schmerzen mit Mehrkosten für die medizinische Versorgung

Schlechte Schmerzkontrolle wird mit schlechter Versorgungsqualität gleichgesetzt

http://www.iasp-pain.org/

http://www.iasp-pain.org/

Inzidenzen chronischer Schmerzen


(Kehlet et al. 2004)

Eigene Studie: Chronische Schmerzen nach Operationen Matched-Pair-Analyse

chronische Schmerzen

mit gesichertem OP-

Zusammenhang

chronische Schmerzen

ohne OP-

Zusammenhang

keine chronischen

Schmerzen

Patienten Anzahl

n = 32183 115 123

Anteil bezogen auf die

321 Patienten25,9 % 35,8 % 38,3 %

Anteil der 321 Pat.


Anteil der 321 Pat.

bezogen auf die

57,3 % Patienten mit

VAS 3

14,8 % 20,5 % 22,0 %

Anteil Patienten auf

die 911 ausgefüllten

Fragebögen14,8 % 20,5 %

22,0 % + 42,7 % =

64,7 %

Von 3020 angeschriebenen Patienten der Gefäß-, Unfall-, und Viszeralchirurgischen Abteilung des Klinikums wurden 911 Fragebögen ausgefüllt zurückgeschickt. 321 Pat. mit Schmerzstärke der letzten 4 Wochen mit > 3 wurden in die Studie eingeschlossen

Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study.Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, Schirmer H, Stubhaug A.

Method: Cross-sectional survey in northern NorwayQuestionnaire items covering surgery, pain, and sensory abnormalities in the area of surgery.

Results: Of the 12,982 participants, 24.0% (3111) had undergone one or more surgical procedures during the 3 years preceding the survey. Of these, 2043 had the surgery performed more than 3 months before the

Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOMPain. 2012 Jul;153(7):1390-6. Epub 2012 Mar 24.

2043 had the surgery performed more than 3 months before the investigation. Persistent pain in the area of surgery was reported by 40.4% of the patients (826 of 2043), moderate or severe pain by 18.3% (373 of 2043). Hypoesthesia, hyperesthesia, or both was reported by 24.5% (501 of 2043).Of the 826 individuals reporting persistent pain in the anatomical area of surgery, 51.0% reported chronic pain when questioned without specific reference to the surgery

S3-Leitlinie "Behandlung akuter, perioperativer und posttraumatischer Schmerzen"

Patienten-information u -aufklärung

Messung und Doku-mentation

Schmerzthe-rapeutische Verfahren

Organisation der Schmerz-therapie

Eingriffe an Kopf Eingriffe am Eingriffe an der Gefäßchirurgi-

Spezielle Patienten-gruppen


Eingriffe an Kopf und Hals (ohne Augen)

Eingriffe am Thorax

Eingriffe am Abdomen und Urogenitaltrakt

Eingriffe an der Wirbelsäule oder den Extremitäten

Gefäßchirurgi-sche Eingriffe (ohne Thorax)

Allgemeine Maßnahmen

Präoperative Schmerzther.

Intraoperative Schmerzther.

Postoperative Schmerzth.


Präoperative Schmerzther..

Intraoperative. Schmerzther.

Postoperative Schmerzther.



Intraoperative Schmerzther.

Postoperative.Schmerzther.


PräoperativeSchmerzther.







AWMF www. leitlinien.net seit Mai 07

Überprüfung der Leitlinieneffektivität

Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOMQuelle: S3-LL www.leitlinien.net

www.leitlinien.net

Entwicklung von zwei relevanten Konzepten in Deutschland

Initiative Schmerzfreie Klinik

Entwicklung Zertifikat Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie (TÜV Rheinland)


Projekt Schmerzfreies Krankenhaus

Gründung Deutsche Gesellschaft für Qualifizierte Schmerztherapie Certkom e.V.

Stand der Zertifizierungen bis 2011

Böhmer ,…Neugebauer Der Schmerz 2012Abteilungen mit TÜV- Zertifizierung


Ch.Maier pers. Mitteilung 2011

Zusammenfasssung- Effekt der Zertifizierung

Indikator TÜV-Rheinland QUIPS

Maximal-

schmerzverbessert nicht verbessert

Belastungs-

schmerzverbessert verbessert

Einschränkung derverbessert nicht verbessert


Mobilität und Bewegungverbessert nicht verbessert

Einschränkung des

Hustens und Luftholensverbessert verbessert

Übelkeit nicht verbessert nicht verbessert

Erbrechen nicht Verbessert nicht verbessert

Patienten-

zufriedenheitverbessert verbessert

Lehmkuhl,, Meissner, Neugebauer, Schmerz. 2011Sep;25(5):508-15

• Kontrolle: KH ohne Beteiligung aneiner der beiden Maßnahmen

Was wäre für Sie bei der Möglichkeit der freien Krankenhauswahlfreien Krankenhauswahl wichtig ?

2,61,2

Pflegerische Versorgung

Ärztliche Versorgung

n = 161n = 161

Bedeutung einer guten Schmerztherapie für den Patienten


23

PlatzPlatz

9,28

7,76,36,1

5,54,8

3,62,6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grünpflanzen / Gartenanlagen

Empfehlung anderer

Qualität des Essens

Moderne räumliche Ausstattung

Ruf des Hauses

Gutes Betriebsklima

Qualität der apparativen Ausstattung

Gute Schmerztherapie

mittlerer Rang

n = 161n = 161

C. Simanski C. Simanski E.NeugebauerE.Neugebauer et al. (2000): et al. (2000): Der Schmerz, Der Schmerz, BdBd 14, Suppl.1; 7314, Suppl.1; 73

Schmerz als fächerübergreifender Qualitätsindikator ?!


Definition: Qualitätsindikator ein quantitatives Maß, das zum Monitoring und zur Bewertung

der Qualität wichtiger Leitungs-, Management-, klinischer und unterstützender Funktionen genutzt werden kann, welches sich auf das Behandlungsergebnis des Patienten auswirkt

kein direktes Maß der Qualität


mehr ein Werkzeug, das zur Leistungsbewertung benutzt werden kann, das Aufmerksamkeit auf potenzielle Problembereiche lenken kann, die einer intensiven Überprüfung innerhalb einer Organisation bedürfen könnten

Von M. Geraedts nach GMDS Arbeitsgruppe QM, Inform. Biol. Epidemiol. Med. Biol. , 2003)

Methodische Anforderung an Qualitätsindikatoren

RUMBA-Regel (Wilson, 1987):

Relevant: relevant für das ausgewählte Problem

Understandable: verständlich für Leistungserbringer und Patienten


Patienten

Measurable: messbar mit hoher Reliabilität und Validität

Behavioural: änderbar durch Verhalten

Achievable and feasible: erreichbar und durchführbar

Zur Überprüfung und Bewertung von Qualitätsindikatoren/ Leistungsbereichen wurden Infos gefordert zu...

1. Qualitätszielen und Versorgungsproblemen2. Zielgruppe und Häufigkeit3. Kosten4. Varianz der Versorgung

Institut für Forschung in derOperativen Medizin IFOM27

5. Steuer- und Beeinflussbarkeit6. Messbarkeit7. Risiko und Folgen8. Machbarkeit9. Risiko der Qualitätsverschlechterung bei

Entgeltpauschalierung

Schmerz ist keine notwendige Begleiterscheinung von Operationen -Schmerzen nach Operationen sind überflüssig!

Die medizinischen Möglichkeiten einer adäquaten Therapie sind prinzipiell vorhanden

1. Qualitätsziele und Versorgungsprobleme


Es besteht ein juristischer Anspruch des Patienten auf eine adäquate Schmerztherapie

Maximal mögliche Schmerzreduktion beiminimalen Nebenwirkungen während dergesamten Behandlungskette

1. Qualitätsziele und Versorgungsprobleme

Perioperative Schmerztherapie in Deutschland heißt in den meisten chirurgischen Kliniken:

zu selten

zu spät


zu spät

zu wenig Es liegt eine eklatante Unter- und Fehlversorgungssituation vor

< 20% der Kliniken haben ein schriftlich fixiertesTherapiekonzept

Existierende Behandlungstandards werden nur unzureichend umgesetzt

* Neugebauer et al, Chirurg 69: 461-466 (1998)

Anzahl der Operationen (nach OPS) der vollstationären Patienten in Krankenhäusern

Quelle: Statistisches Bundesamt – DRG Statistik

+ + 5,3%

+ 2,9%

+ 5,0%

+ 4,0%

2. Zielgruppe und Häufigkeiten


+ 4,0%

5,3% 2,9%

unt. Extremitäten > Hernien > obere Extremitäten> Gefäße> Abdominal

Indikatoren sind• Ausbildung: keine Ausbildung, mangelndes Fachwissen

• Organisation: Zuständigkeiten meist nicht geregelt, ASD meist unbekannt, keine Schmerzaufklärung

• Therapie: > 50% der Kliniken ohne schriftliche Konzepte,

4. Varianz der Schmerzversorgung


• Therapie: > 50% der Kliniken ohne schriftliche Konzepte,wichtige Methoden unbekannt,Schmerzmessung in <10% der Kliniken in D

58% der chirurgischen Kliniken gestehen Defizite auf ärztlicher/pflegerischer Ebene in der Schmerzbehandlung ein

Umfragen: Neugebauer et.al. „Der Chirurg“ 1998 und 2002

Die Varianz der Schmerzversorgung ist enorm!

Sie ist bedingt durch:

mangelndes Problembewusstsein


mangelndes Fachwissen

Angst vor Komplikationen

unklare Zuständigkeiten

Zeitmangel/Desinteresse

Konkrete Maßnahmen, die zur Verbesserung der Schmerzversorgung dienen können sind…

• gezielte Fortbildungsmaßnahmen (Curriculum Akutschmerztherapie durch DGS/CAAS

• Einführung standardisierter Mess- und

5. Steuer- und Beeinflussbarkeit


• Einführung standardisierter Mess- und Dokumentationsverfahren in die Krankenakte

• Einbindung vorhandener Leitlinien/Schmerzkonzepte in Zertifizierungsverfahren(TÜV & Certcom))

• Umsetzung von interdisziplinären Vereinbarungen, Qualitätszirkel

• Leistungsvergleiche und Benchmarking (QUIPS)

5. Steuer –und Beeinflussbarkeit

Vitalzeichen:- Puls

- Körpertemperatur

- Blutdruck

Beispiel: Schmerzmessung und -dokumentation


- Blutdruck

- Atemfrequenz

- SchmerzintensitätRuhe / Belastung

Schmerzakzeptanz

Fächerübergreifender Qualitätsindikator Schmerz -Zusammenfassung-

1. Qualitätsziel2. Versorgungsprobleme3. Zielgruppe und Häufigkeit4. Kosten

Der schmerzarme PatientEklatante Unter-und FehlversorgungAlle ambulanten und stationären Pat.

Reduktion von Folgekosten

Enorm- LL werden kaum umgesetzt


5. Varianz der Versorgung6. Steuer- und Beeinflussbarkeit7. Messbarkeit8. Risiko und Folgen9. Machbarkeit

10. Qualitätsverschlechterungbei Entgeltpauschalierung

Enorm- LL werden kaum umgesetzt

Behandlungspfade und Fortbildung

Einfache VAS- Skalen, PM-Index

Steigerung: Morbidtät und Mortalität

Dokumentation in Akte, Benchmarking

Ja- Leistungen der Akutschmerztherapie müssen durch Entgeld der operativen Leistungen gedeckt werden

Meine Schlussfolgerung nach Überprüfung des Qualitätsindikators

Schmerz lautet:

Schmerz eignet sich in besonderer Weise


Schmerz eignet sich in besonderer Weiseals fächerübergreifender Qualitätsindikator und sollte zunächst für die Krankenhäuser

verpflichtendeingeführt werden !

Es ist nicht gesagt, dass es besser wird, wenn es anders

wird, aber wenn es besser


wird, aber wenn es besser werden soll, muss es anders

werden.

G. C. Lichtenstein

www.akutschmerzkongress.de

Gemeinsamer Kongress Vorprogramme liegen aus


Gemeinsamer Kongress • Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) - Federführung • Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) - Jahrestagung• Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Perioperative Medizin (CAPM) - Jahrestagung• Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. (vormals DGSS) - Arbeitskreis Akutschmerz• Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) - Arbeitskreis Schmerztherapie• Gemeinsamer Arbeitskreis Perioperative Akutschmerztherapie (GAPS) der DGCH, DGAI, BDC und BDA• Special Interest Group on Acute Pain (APSIG) der IASP

Vorprogramme liegen aus

www.akutschmerzkongress.de

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


[email protected]/ifom

mailto:[email protected]

www.uni-wh.de/ifom

Programm

13.30 – 15.15


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