QUAN ĐIỂM QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD THEO TUYẾN CHỨC NĂNG

TS.BS. Nguyễn Văn Thành

PCT Hội Phổi Việt Nam

Vì sao phải quản lý ?

§ COPD là bệnh mạn tính.

§ COPD là bệnh phổ biến, 4-6% dân số nam trên 40 tuổi.

§ Đây là các bệnh chịu sự tác động quan trọng từ môi trường sống, đặc biệt là ô nhiễm khí thở và thuốc lá.

§ Bản chất bệnh học của bệnh không giống nhau giữa bệnh nhân này và bệnh nhân khác. Từ đó cách đáp ứng điều trị cũng khác nhau.

§ Tiếp cận điều trị không giống nhau giữa các giai đoạn của bệnh. Điều trị không dùng thuốc là một cấu phần quan trọng trong trị liệu. Cần nhiều thời gian tư vấm, theo dõi đánh giá.

§ Bệnh nhân thường có các bệnh kết hợp và cần có sự kết hợp điều trị các bệnh đồng mắc.

Nguyên tắc Quản lý – Điều trị

§ Khám và điều trị kéo dài.

§ Phải có hồ sơ quản lý.

§ Hồ sơ quản lý cần ghi nhận và theo dõi đánh giá hiệu quả tư vấn, điều trị, thay đổi điều trị của từng lần khám.

§ Kết nối tư vấn giữa hai lần tái khám hoặc tổ chức tư vấn tập trung dưới hình thức câu lạc bộ.

§ Quản lý điều trị cần liên kết tuyến nếu cần.

Tuyến và tuyến chức năng

§ Tuyến là một hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một dân số mục tiêu có tính phân cấp.

§ Hệ thống tuyến được hình thành nhằm đảm bảo tốt nhất khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người dân và phù hợp với điều kiện tài chính, nguồn lực có thể cung cấp.

§ Có nhiều cách tổ chức hệ thống tuyến trên thế giới tùy thuộc vào hoàn cảnh lịch sử, tập quán, cấu trúc xã hội (theo cơ chế thị trường, kết hợp bao cấp giữa nhà nước và các tổ chức xã hội, tôn giáo-từ thiện...).

Tuyến chức năng: Năng lực thực hành quản lý và điều trị

Cấu trúc tuyến của Y tế Việt Nam

Dựa theo tổ chức hành chính nhà nước: Trung ương (trực thuộc Bộ Y tế), Địa phương (trực thuộc Sở Y tế), Y tế cơ sở (Quận huyện, Xã phường)

Dựa theo thành phần kinh tế: Y tế nhà nước, Y tế tư nhân

Thấy gì từ chăm sóc thực bệnh nhân hen-COPD

Thiếu thời gian

Thiếu phương tiện

Thiếu thuốc

Thiếu chuẩn

BỐI CẢNH THỰC TẾ

§ Các quan điểm chẩn đoán và quản lý COPD đang có khuynh hướng khác biệt giữa các guideline quốc gia và quốc tế.

§ Nhìn từ các guideline đang có nhiều khiếm khuyết về tính hướng dẫn thực hành. Ở VN đang có khuynh hướng «áp đặt» các guideline từ Phương Tây vào thực tế Việt Nam.

§ Thực trạng hiệu quả quản lý COPD trong thực tế còn rất kém.

§ Đã đến lúc cần củng cố hoạt động hiệu quả từ cộng đồng.

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD Ở VIỆT NAM

§ 43,7% Bệnh nhân phải đi khám và quản lý ở khác tỉnh, miền

§ 38,5 % bệnh nhân tiếp tục hút thuốc lá.

§ 77% CAT 10.

§ 45,5% bệnh nhân nhiều đợt cấp.

§ 92,7% bệnh nhân được quản lý bằng phác đồ có ICS.

Trong thực hành lâm sàng

ü Ai ?: Thầy thuốc thực hành chăm sóc

ü Ở đâu ?: Theo phân tuyến chức năng

ü Như thế nào ?: Theo khuyến cáo và có nội dung quản lý

CHẤT LƯỢNG SPIRO Ở PC

British Journal of General Practice 2009 (4)

NHÌN TỔNG THỂ BẢN CHẤT BỆNH HỌCCần phân tuyến

HEN

TẮC NGHẼN TĂNG BCAT

ATOPYKHÔNG TẮC

NGHẼN

COPD

TẮC NGHẼN TĂNG

BCĐNTT

TẮC NGHẼN TĂNG BCAT

§COPD là bệnh mạn tính, cần quản lý và điều trị lâu dài. Môi trường cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần ở gần người bệnh.

§ Không có cơ sở y tế nào tổ chức và cung cấp được một cách đầy đủ tất cả các yêu cầu dịch vụ chăm sóc y tế COPD.

§ Phân tuyến chức năng nhằm khai thác tốt nhất tiềm lực xã hội để đạt được hiệu quả tốt nhất công tác chăm sóc bệnh nhân.

§ Cần xác định nhu cầu và khả năng để thiết lập năng lực tuyến của cơ sở y tế của mình trong một hệ thống mang tính hỗ trợ.

QUẢN LÝ COPD

- Chẩn đoán: Lâm sàng, PEF, FEV1/FVC, Xquang

- COPD nhiều đợt cấp ?.

- COPD tăng BCAT: Xét nghiệm máu ?.

PHẢI THỰC HIỆN NGAY LẦN KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐẦU TIÊN

Mục tiêu của thuốc

- Cải thiện nhanh tình trạng co cơ trơn bằng tối ưu dãn phế quản.

- Cải thiện tình trạng tăng trương lực phó giao cảm.

- Khống chế viêm (tăng BCAT, tăng BCĐNTT).

- Chống nhiễm khuẩn.

Phenotype

(2010- 20)

Chẩn đoán lâm sàng COPD ở tuyến ban đầuChẩn đoán lâm sàng COPD ở tuyến ban đầu

Risk population:

Không biểu hiện lâm sàng

bệnh khác

COPD

PEAK-FLOW METER

§ Nam giới <350L/phút§ Nữ giới <250 L/phút

§ <70% giá trị ước tính

International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2011 (23)

79%

Có triệu chứng hô hấp mạn tính, nhất là giảm khả năng

gắng sức do mệt

Không có bệnh nào khác có thể tạo triệu chứng tương tự

(nên Xquang ngực)

PEF hoặc spirometry và điều trị thuốc dãn phế quản

Về chẩn đoán COPD

§ Còn một tỷ lệ lớn (trong đó chủ yếu là giai đoạn I,II) COPD chưa được chẩn đoán.

§ Chẩn đoán ban đầu thông thường là ở PC và cơ hội thông thường là khi có đợt cấp.

§ Thực hiện một cách thường quy spirometry ở PC là không thực tế.

§ Case-fiding là giải pháp thích hợp cải thiện chẩn đoán, tăng tỷ lệ chẩn đoán sớm. Case-finding nên được bổ sung thông tin tắc nghẽn với dụng cụ thổi cầm tay để tăng chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

§ Có thể sử dụng thông số thổi (PEF, PiCO-6, COPD-6, sirometry) ngay sau đợt cấp để chẩn đoán.

§ Nên kiểm tra lại chức năng hô hấp (spirometry) sau khi có chẩn đoán hoặc vẫn còn nghi ngờ COPD.

COPD trong cộng đồng

COPD trong những người đi khám vì đợt cấp

COPD Trong những người nhập viện vì đợt cấp

Cơ hội tiếp cận:

- COPD- COPD nặng

- COPD nhiều đợt cấp

Không đợt cấp ở cộng đồng

Đợt cấp không nhập viện

Đợt cấp nhập viện

CẦN TẬP TRUNG VÀO ĐỢT CẤP

- Tư vấn bỏ thuốc lá, vaccin, sinh hoạt- Tư vấn sử dụng thuốc và dụng cụ

phân phối thuốc - Đánh giá hiệu quả thực tế sử dụng

thuốc dãn phế quản tác dụng dài- Chẩn đoán và phenotype COPD- Quyết định trị liệu kéo dài

L ABD

Đánh giá mức độ tắc nghẽn từ lâm sàng

LABA-LAMA

LABA, LAMA

Tình huống: 1(*)

Bệnh nhân đã chẩn đoán COPD/Spirometry Khởi đầu điều trị

Dự án ENHANCE 2018(*) Persistent breathlessness

Tình huống 2: Đang điều trị ICS

Đang Điều trị ICS/LABA+LAMA Đang Điều trị ICS/LABA

Chuyển LAMA/LABA

Không nhiều đợt cấp

Nên duy trì ICS + Các yếu tố dự phòng đợt cấp

Nhiều đợt cấp + không tăng BCAT hoặc tăng BCAT nhưng

không nhiều đợt cấp

Cân nhắc giảm dần ICS

Nhiều đợt cấp + tăng BCAT

American Coellge of Chest Physicians. 2018 (39)

Respiratory Research 2017 (80)

Nhập viện vì triệu chứng hô hấp cấp tính>40 tuổi, hút thuốc lá

Spirometry ngay sau ngưng điều trị đợt cấp

FEV1/FVC <70% FEV1/FVC ≥70%

Xác định có hay không COPD Quản lý điều trị tiếp theo phenotype ít hay nhiều đợt cấp

LABD, ICS-LABA: Spirometry kiểm tra sau mỗi 3 tháng

Quản lý và điều trị COPD nhiều đợt cấp

BCAT

Tình huống 3: Tiếp xúc lần đầu từ đợt cấp nhập viện

Đến khám vì triệu chứng hô hấp cấp tính>40 tuổi, hút thuốc lá

Điều trị đợt cấp và đánh giá ngay sau đợt cấp

Xác định có hay không COPD LABD, ICS-LABA: Quản lý điều trị tiếp theo phenotype ít hay nhiều đợt cấp

PEF <70% (hoặc FEV1/FVC<70%) PEF≥70% (hoặc FEV1/FVC ≥70%)

BC

AT

SABD, LABD: Spirometry kiểm tra sau mỗi 3 tháng

Quản lý và điều trị COPD nhiều đợt cấp

Quản lý và điều trị COPD không nhiều đợt cấp

Có ít nhất 1 lần trong 3 tháng trước đi khám hoặc đã nhập viện ít nhất 1 lần trong 12 tháng trước vì triệu chứng hô hấp

(+) (-)

Tình huống 4: Tiếp xúc lần đầu từ đợt cấp không nhập viện

Điều trị COPD theo tuyến hướng phenotype N

V T

hành v

à c

s. B

iên b

ản đ

ồng thuận c

huyê

n g

ia V

iệt N

am

. H

ội P

hổi V

N 2

019

§ Trong COPD, vấn đề chẩn đoán sớm là rất quan trọng và cơ hội thông thường là khi bệnh nhân có đợt cấp. Cần khai thác tối đa năng lực tuyến để có điều trị cơ bản, sớm cho bệnh nhân.

§ Chẩn đoán, quản lý và điều trị COPD ngay sau đợt cấp là rất cần thiết và có tính thực hành cao.

§ Cần xác định phenotype sớm, ngay khi tiếp cận chẩn đoán COPD lần đầu.