Quand demander un avis au cardiologue devant un patient

avec une insuffisance cardiaque ?

Laurent Ducros

Quand ?En théorie, pour chaque cas !

Guidelines 2008: Dickstein et al. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

…pas de consignes

En pratique:

80% des insuffisances cardiaques aigues (ICA) hospitalisées sont passées par les services d’urgenceAdams KF. Am Heart J. 2005;149:209-216 : registre ADHERESmith WR. Chest. 2002;121:1610-1617

Les urgentistes voient les ICA

Les cardiologues prennent en charge la décompensation chroniqueAmin AN. Am Heart Hosp J. 2005;3:111-117

Besoin du cardiologue pour :

Aide au diagnostic ?

Aide au traitement ?

Aide à l’orientation ?

Dans combien de cas sur 10 le diagnostic d’OAP vous semble facile ?

%

Moy. (SD) = 7,3 ( 1,3 )

Le diagnostic

Les classifications ont été faites pour les patients ambulatoires ou hospitalisés en services

Peu sensible après évaluation prospectiveFonseca C. Eur J Heart Fail. 2004;6:21-22, 813-820.

Non validés aux urgences

Le diagnostic est essentiellement clinique

Insuffisance cardiaque connue:Dyspnée décompensation (RV+ = 5,8 [4,1 – 8,0])

Insuffisance cardiaque non connue:Dyspnée paroxystique nocturne (RV+ 2,6)Orthopnée (RV+ 2,2)Dyspnée d’effort (RV+ 1,3)Absence de dyspnée d’effort (RV- 0,48)Râles crépitants (RV+ 2,8) mais parfois sibilantsTJ (RV+ 5,1), RHJ (RV+ 6,4)Galop (RV+ 11) Wang CS et al. JAMA. 2005;294:1944-1956

Le diagnostic est essentiellement clinique

Insuffisance cardiaque connue:Dyspnée décompensation (RV+ = 5,8 [4,1 – 8,0])

Insuffisance cardiaque non connue:Dyspnée paroxystique nocturne (RV+ 2,6)Orthopnée (RV+ 2,2)Dyspnée d’effort (RV+ 1,3)Absence de dyspnée d’effort (RV- 0,48)Râles crépitants (RV+ 2,8) mais parfois sibilantsTJ (RV+ 5,1), RHJ (RV+ 6,4)Galop (RV+ 11) Wang CS et al. JAMA. 2005;294:1944-1956

La radiographie du thorax Intérêt Dg positif ET diagnostic différentiel 18% de RT normales

Collins S, Lindsell CJ, Storrow AB, et al.Prevalence of negative chest radiography in the emergency department patient with decompensated heart failure.Ann Emerg Med. 2006;47:13-18.

Intérêt du BNP ?

Utilité du BNP

Mc Cullough Circulation 2002

Après avoir examiné le patient et posé deshypothèses diagnostiques

En cas de probabilité intermédiaire

Utile surtout pour sa Valeur Prédictive Nég. (Dao Q. JACC 2001; 37:379)

Attention faux négatifs: OAP flash

Attention faux positifs: Insuff rénalesepsis, cirrhose, IVD, SCA, anémie, obèse, …

Intérêt de l’échographie pour le diagnostic ?

Guidelines 2008

En résumé,

Appel si diagnostic reste incertain après bon examen clinique ECG, Radio thorax +/- BNP

Pour confirmation si besoin avec écho (rarement nécessaire en urgence)

Et parce qu’il y a un impact sur le traitement ou l’orientation

Appeler le cardiologuepour aider au traitement ?

Mais les cardiologues voient moins d’insuffisances cardiaques aigues que les SMURistes/ Urgentistes

Ils ne suivent pas forcément mieux les recommandations…

87.0%

50.3%

42.6%

18.3%

16.0%

13.6%

Loop Diuretics

Nitrates

Ace Inhibitors

Spironolactone

Digitalis

Beta Blockers

Zannad F, Mebazaa A, et al. Eur J Heart Fail. 2006

83

35

29

17

51

Dobutamine

Dopamine

Epinephrine

Norepinephrine

Au moins deux I+

Classification de l’insuffisance cardiaque (2008)

DécompensationIns. Cardiaque chronique(FEVG basse)

ICA et HTA (FEVG Nle)

OAP

ICA et SCA

Choc

IVD

IC systolique (FE basse) IC diastolique (FE normale)

HTA, FA,Femme âgée, obèseAggravation rapide, bruyant HTA ++ Réponse au traitement rapideMortalité moindre

~ 50% / 50%

Terrain coronaropathie (2/3)Apparition progressive, moins sévère Prise de poids, oedèmes, PA NleEffet traitement plus lentMoins bon pronostic

Le traitement

Les diurétiques En 2005 et 2008 :

uniquement en cas de rétention hydrosodée (Classe I, niveau B) Donc IC systolique surtout En adaptant la dose à l’intensité de la congestion et à la réponse

clinique Première dose lasilix 20-40 mg (2008) Inférieure à 1 mg/kg en bolus (2005) et 100 mg en 6h (2008)

En 2012: pour traiter la dyspnée et la congestion (Classe I, niveau B) pas fct des oedèmes (IC syst et IC diast) Pas de recommandation de dose ou de mode d’administration

Résistances artérielle systémiques

Volu

me

d’éj

ecti

on s

ysto

lique

(V

ES)

Cœur sain

Cohn JN, et al. NEJM 1977

Les vasodilatateurs artériels

Quels vasodilatateurs ? Dérivés nitrés

Le plus maniable Effet artériel à haute dose, veineux à faible dose En perfusion continue: 1 à 10 mg/h Bolus ? : 1 à 3 mg IVD / 5 min (après essai 200 �g )

Les autres : Inhibiteurs calciques : non, sauf si HTA maligne Nitroprussiate de Na : index ttt trop faible IEC : pas à la phase aigue Urapidil (Eupressyl ®) ?

Les vasodilatateurs

Guidelines 2008: Les vasodilatateurs > diurétiques (Classe I Niveau B) Pas si PAS < 90 mmHg; attention si PAS 90 -100 mmHg

Guidelines 2012: Si PAS > 110 mmHg (Classe IIa; Niveau B) Pas de preuve sur le traitement de la dyspnée ni sur le le devenir

La morphine

Guidelines 2005: En cas d’agitation: Classe IIb, Niveau B. Diminue la précharge, la postcharge et la FC Diminue les efforts ventilatoires et les dépressions négatives

intra thoraciques et la consommation d’oxygène du myocarde

Guidelines 2008: rien Guidelines 2012:

En cas d’anxiété et agitation Classe IIa, Niveau C

Guidelines 2012

Les inotropes Guidelines 2008:

Hypotension ou bas débit avéré, avec signes d’hypoperfusion (classe IIa, niveau B)

Uniquement si VG dilaté hypokinétique (Echographie préalable) Commencer à la dose la plus faible possible Après une épreuve de remplissage si collapsus

Guidelines 2012: Si hypotension (PAS< 85mmHg) ou hypoperfusion (classe IIa, niveau C) Risque ischémie et arythmie Peut augmenter la mortalité

L’augmentation de la demande en oxygène et du calcium intra cellulaire entraîne une ischémie infra clinique et une mortalité accrue

Pas d’inotrope si : D’IC diastolique

SCA

Trouble du rythme

OAP + PA Nle, même résistant au traitement médical

Hypovolémie

RAo, CMO, RMitral

IM, CIV, tamponnade, EP

Toujours après évaluation complète, avec échographie !!

OAP et SCA (Guidelines 2012)

SCA ST+ ou BBG récent : Angioplastie immédiate et thrombolyse si coronarographie impossible Classe I, niveau A

SCA ST- : angioplastie précoce voire urgente si instabilité hémodynamique. Classe I Niveau A

OAP et TAC/FA (Guidelines 2012)

Anticoaguler aux urgences (Classe I Niveau A) CEE si instabilité hémodynamique (Classe I, Niveau C) Cordarone autorisée si FA récente (<48h); ralentir avec

Digoxine (Classe I Niveau C) AA classe I contre indiqués (Classe III niveau A)

OAP et bradycardie (Guidelines 2012)

Mise en place d’une sonde d’entrainement électro systolique externe si état de choc Classe I, Niveau C

CPAP / VNI

2005: Classe IIa niveau A 2008: Classe IIa; Niveau B 2012: Classe IIa; niveau B

Délai d’action max: 15 min (P. Plaisance. Eur Heart J. 2007) 30 min (Bersten. NEJM 1991) 60 min (Ducros. ICM 2011)

Appel si la CPAP ne « marche » pas,

Alors que bien utilisée depuis 1h Après s’être assuré du diagnostic

Pneumopathie ? BPCO?, …

Pour rechercher une cause d’échec Valvulopathie sévère, rupture cordage,… FEVG effondrée IVD prédominante

En, résumé

Pas d’intérêt d’un avis du cardiologue pour faire la prescription en principe

Intérêt en cas de : choc pour faire une échographie SCA associé trouble du rythme ou de conduction grave OAP très sévère et résistant au traitement, à la recherche

d’une cause chirurgicale

…mais il faut aussi appeler le réanimateur.

Besoin du cardiologue pour décider de l’orientation ?

Tous les patients vont en USIC !

Guidelines 2008: Dickstein et al. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

Y-a-t-il des facteurs prédictifs de mortalité/réhospitalisation ?

Pas d’étude validante pour les urgencesColins S. Ann Emerg Med. 2008;51:45-57

Beaucoup d’études hors SU:Selker H. Med Care. 1994;32:1040-1052.Cowie MR. Heart. 2000;83:505-510.Katz MH. J Gen Intern Med. 1988;3:533-539.Chin M. Arch Intern Med.1996;156:1814-1820.

Facteurs: Age, hypotension, insuf rénale, hypoNa, tachycardie, trouble de la repolarisation, ACFA, vit seul

Eur. J. Heart Failure; 2006

Critères de non hospitalisation ?

80% sont admis (quelle que soit la réponse au traitement)

Or 50% sont à bas risque et pourraient ne pas être hospitalisés (Butler J Am J Cardiol. 1998;81 41-44.)

Pas d’étude pour répondre à la question: quel patient est à bas risque et peut ne pas être admis ?

En Conclusion

Il y a sans doute plus de raison de ne pas appeler le cardiologue que de raisons pour le faire, en urgence

Mais seulement après avoir fait une démarche diagnostique correcte

En face d’une insuffisance cardiaque résistante au traitement ou associée à une pathologie dépendante du cardiologue (SCA, TDR, TDC,…)