Boletim Técnico

QuantiFERON-TB Gold no diagnóstico da tuberculose

A tuberculose (TB) continua sendo um grande problema de saúde pública em todo o mundo, com uma incidência estimada de 8.6 milhões de casos novos por ano. A maioria das pessoas que tem contato com Mycobacterium tubercu-losis apresenta uma infecção inicial que é eliminada ou então contida pelos sistemas de defesa do organismo, levando a uma infecção latente. A infecção latente é uma condição assintomática que persiste por muitos anos, e pode progredir para doença ativa. A detecção de tubercu-lose infecção latente (TBIL) permite a instituição de trata-mento medicamentoso preventivo ou pro�lático para esses indivíduos, sendo uma das estratégias de controle da TB recomendadas pela Organização Mundial de Saúde.

No Brasil, indivíduos com TBIL são detectados por meio do teste tuberculínico (TT) positivo associado à exclusão de TB doença. O TT, realizado por meio do método Mantoux, consiste na aplicação por via intradérmica da tuberculina PPD RT23 no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). O resultado do TT é registrado 72 a 96 horas após a aplicação, correspondendo à medida em milímetros do maior diâmetro transverso da área de endu-ração local palpável.

As vantagens do TT incluem a simplicidade técnica do método e o seu baixo custo. Porém, o teste possui uma série de limitações, dentre elas resultados falsos positivos-causados por espécies de micobactérias não tuberculosa (MNT) e vacinação prévia por BCG. Além disso, a sensibili-dade do TT pode estar reduzida em várias situações, como gravidez, desnutrição, sarcoidose, neoplasias malignas e imunossupressão relacionada à infecção pelo vírus da imunode�ciência humana (HIV). Variabilidade pré-analíti-ca ou analítica, como manipulação inadequada da tuber-culina, injeção em local inadequado ou interpretação incorreta dos resultados, também são fonte de erros no TT.

O teste de interferon-gama (InterferonGama ReleaseAssay - IGRA) surgiu como uma alternativa ao TT para a detecção da TBIL. Atualmente, dois testes são comercializados inter-nacionalmente: o QuantiFERON-TB GoldIn-Tube(QTF) e

T-SPOT. Ambos são aprovados pelo FDA (US Foodand Drug Administration), Health Canada e CE (Comitê Europeu), porém apenas o QFT possui registro no Brasil.

O QGT é um teste in vitro que avalia a resposta imune celular por meio da dosagem de interferon-γ (IFN-γ) libera-do pelas células T a partir da estimulação por antígenos especí�cos para M. tuberculosis, o ESAT-6 (Early Secreted Antigenic Target 6) e o CFP 10 (Culture Filtrate Proteine 10). O QTF não diferencia TBIL de TB ativa.

Esses antígenos são codi�cados pela região de diferença1 (RD1), que é um locus do genoma do M. tuberculosis, ausente nos genomas das cepas da vacina BCG ou na maioria das espécies de MNT. No entanto, nem todas as MNT foram estudadas para reatividade cruzada, havendo indício de que possa existir reatividade cruzada entre o ESAT-6 e o CFP-10 da M. tuberculosis e M. leprae. Porém, o signi�cado clínico em ambientes onde estas doenças são endêmicas, como no Brasil, ainda não foi determinado.

O QFT é um teste que utiliza uma mistura de peptídeos que simulam as proteínas ESAT-6, CFP-10 e TB7.7 do M. tuberculosis. As células mononucleares de pacientes com infecção pelo M. tuberculosis (amostra de sangue total heparinizado), ao entrar em contato com os peptídeos acima (tubo TB Antigen), são estimuladas, com consequen-te produção de interferon-γ (IFN-γ). A detecção por ensaio imunoenzimático (ELISA) do IFN-γ é utilizada para identi�-car respostas imunes celulares in vitro associadas à infec-ção por M. tuberculosis: um indivíduo é considerado porta-dor de infecção por M. tuberculosis quando a concentração de IFN-γ, mensurada em UI/mL, é superior ao cuto� do teste.

Como não existe exame de padrão ouro para TBIL, sensibi-lidade e especi�cidade são estimadas usando padrões de referência. A sensibilidade é estimada entre casos de TB con�rmados pela cultura enquanto que a especi�cidade é estimada entre indivíduos sem exposição conhecida a tuberculose em cenários de baixa incidência.

Trabalhos de meta-análises concluíram que a especi�cida-de diagnóstica dos IGRAspara TBIL é superior a 95%, enquanto a especi�cidade não é afetada pela vacinação por BCG. Já o TT possui especi�cidade de 97% em popula-ções não vacinadas pela BCG, enquanto em populações onde a BCG é administrada a especi�cidade é muito mais baixa (em torno de 60%) e variável, dependendo da idade da vacinação e do número de doses administradas de BCG. A sensibilidade do IGRA é reduzida em indivíduos com infecção por HIV e crianças.

Como o QFT não é afetado pela BCG, é um teste extrema-mente útil para avaliação de TBLI em indivíduos vacinados pela BCG, particularmente nos países que a BCG é adminis-trada no �nal da infância ou múltiplas vezes.

Apesar do QFT aparentemente não ser afetado pela maio-ria das infecções por MNT que pode causar falso positivo no TT, o M. marinum or M. kansasii expressam o ESAT-6 ou o CFP-10, podendo, portanto, produzir reação cruzada.

Como quaisquer outros testes diagnósticos, o QTF é susce-tível à variabilidade por inúmeros fatores em múltiplos níveis, incluindo manufatura do ensaio, processamento pré-analítico, fatores analíticos e imunomodulação.

Revisões sistemáticas sugerem que tanto o TT quanto o QTF apresentam desempenho semelhante para detecção de TB infecção ou doença em crianças. Alguns autores sugerem que ambos os testes possuem menor sensibilida-de em crianças com idade inferior a cinco anos e infectadas pelo HIV.

A evidência atual indica que o TT e o QTF possuem perfor-mance similar na identi�cação de indivíduos infectados pelo HIV com suposta TBIL. O QTF pode ser utilizado para o rastreio de TB antes do início da terapia com agentes imunobiológicos (antagonistas de TNF) em pacientes com doenças reumáticas ou intestinais autoimunes, em regiões prevalência moderada a alta de infecção.

Embora o emprego de biomarcadores para o seguimento do tratamento da TB ativa seja uma estratégia atraente, atual-mente não se indica o uso de nenhum biomarcador para o monitoramento de LTBI, sendo o a utilização de QTF para avaliação do sucesso do tratamento ainda especulativo.

ano 3 | número 14 | dezembro de 2015

Fonte: http://www.quantiferon.com

2- Fazer a inversãoda amostra por

10 vezes emtemperatura

ambiente.

3- Utilizar a técnicade ELISA manualou automatizada.

4- Utilize umsoftware para

calcular o resultado.

1- Amostrasde sangue.

A tuberculose (TB) continua sendo um grande problema de saúde pública em todo o mundo, com uma incidência estimada de 8.6 milhões de casos novos por ano. A maioria das pessoas que tem contato com Mycobacterium tubercu-losis apresenta uma infecção inicial que é eliminada ou então contida pelos sistemas de defesa do organismo, levando a uma infecção latente. A infecção latente é uma condição assintomática que persiste por muitos anos, e pode progredir para doença ativa. A detecção de tubercu-lose infecção latente (TBIL) permite a instituição de trata-mento medicamentoso preventivo ou pro�lático para esses indivíduos, sendo uma das estratégias de controle da TB recomendadas pela Organização Mundial de Saúde.

No Brasil, indivíduos com TBIL são detectados por meio do teste tuberculínico (TT) positivo associado à exclusão de TB doença. O TT, realizado por meio do método Mantoux, consiste na aplicação por via intradérmica da tuberculina PPD RT23 no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). O resultado do TT é registrado 72 a 96 horas após a aplicação, correspondendo à medida em milímetros do maior diâmetro transverso da área de endu-ração local palpável.

As vantagens do TT incluem a simplicidade técnica do método e o seu baixo custo. Porém, o teste possui uma série de limitações, dentre elas resultados falsos positivos-causados por espécies de micobactérias não tuberculosa (MNT) e vacinação prévia por BCG. Além disso, a sensibili-dade do TT pode estar reduzida em várias situações, como gravidez, desnutrição, sarcoidose, neoplasias malignas e imunossupressão relacionada à infecção pelo vírus da imunode�ciência humana (HIV). Variabilidade pré-analíti-ca ou analítica, como manipulação inadequada da tuber-culina, injeção em local inadequado ou interpretação incorreta dos resultados, também são fonte de erros no TT.

O teste de interferon-gama (InterferonGama ReleaseAssay - IGRA) surgiu como uma alternativa ao TT para a detecção da TBIL. Atualmente, dois testes são comercializados inter-nacionalmente: o QuantiFERON-TB GoldIn-Tube(QTF) e

T-SPOT. Ambos são aprovados pelo FDA (US Foodand Drug Administration), Health Canada e CE (Comitê Europeu), porém apenas o QFT possui registro no Brasil.

O QGT é um teste in vitro que avalia a resposta imune celular por meio da dosagem de interferon-γ (IFN-γ) libera-do pelas células T a partir da estimulação por antígenos especí�cos para M. tuberculosis, o ESAT-6 (Early Secreted Antigenic Target 6) e o CFP 10 (Culture Filtrate Proteine 10). O QTF não diferencia TBIL de TB ativa.

Esses antígenos são codi�cados pela região de diferença1 (RD1), que é um locus do genoma do M. tuberculosis, ausente nos genomas das cepas da vacina BCG ou na maioria das espécies de MNT. No entanto, nem todas as MNT foram estudadas para reatividade cruzada, havendo indício de que possa existir reatividade cruzada entre o ESAT-6 e o CFP-10 da M. tuberculosis e M. leprae. Porém, o signi�cado clínico em ambientes onde estas doenças são endêmicas, como no Brasil, ainda não foi determinado.

O QFT é um teste que utiliza uma mistura de peptídeos que simulam as proteínas ESAT-6, CFP-10 e TB7.7 do M. tuberculosis. As células mononucleares de pacientes com infecção pelo M. tuberculosis (amostra de sangue total heparinizado), ao entrar em contato com os peptídeos acima (tubo TB Antigen), são estimuladas, com consequen-te produção de interferon-γ (IFN-γ). A detecção por ensaio imunoenzimático (ELISA) do IFN-γ é utilizada para identi�-car respostas imunes celulares in vitro associadas à infec-ção por M. tuberculosis: um indivíduo é considerado porta-dor de infecção por M. tuberculosis quando a concentração de IFN-γ, mensurada em UI/mL, é superior ao cuto� do teste.

Como não existe exame de padrão ouro para TBIL, sensibi-lidade e especi�cidade são estimadas usando padrões de referência. A sensibilidade é estimada entre casos de TB con�rmados pela cultura enquanto que a especi�cidade é estimada entre indivíduos sem exposição conhecida a tuberculose em cenários de baixa incidência.

Trabalhos de meta-análises concluíram que a especi�cida-de diagnóstica dos IGRAspara TBIL é superior a 95%, enquanto a especi�cidade não é afetada pela vacinação por BCG. Já o TT possui especi�cidade de 97% em popula-ções não vacinadas pela BCG, enquanto em populações onde a BCG é administrada a especi�cidade é muito mais baixa (em torno de 60%) e variável, dependendo da idade da vacinação e do número de doses administradas de BCG. A sensibilidade do IGRA é reduzida em indivíduos com infecção por HIV e crianças.

Como o QFT não é afetado pela BCG, é um teste extrema-mente útil para avaliação de TBLI em indivíduos vacinados pela BCG, particularmente nos países que a BCG é adminis-trada no �nal da infância ou múltiplas vezes.

Apesar do QFT aparentemente não ser afetado pela maio-ria das infecções por MNT que pode causar falso positivo no TT, o M. marinum or M. kansasii expressam o ESAT-6 ou o CFP-10, podendo, portanto, produzir reação cruzada.

Como quaisquer outros testes diagnósticos, o QTF é susce-tível à variabilidade por inúmeros fatores em múltiplos níveis, incluindo manufatura do ensaio, processamento pré-analítico, fatores analíticos e imunomodulação.

Revisões sistemáticas sugerem que tanto o TT quanto o QTF apresentam desempenho semelhante para detecção de TB infecção ou doença em crianças. Alguns autores sugerem que ambos os testes possuem menor sensibilida-de em crianças com idade inferior a cinco anos e infectadas pelo HIV.

A evidência atual indica que o TT e o QTF possuem perfor-mance similar na identi�cação de indivíduos infectados pelo HIV com suposta TBIL. O QTF pode ser utilizado para o rastreio de TB antes do início da terapia com agentes imunobiológicos (antagonistas de TNF) em pacientes com doenças reumáticas ou intestinais autoimunes, em regiões prevalência moderada a alta de infecção.

Embora o emprego de biomarcadores para o seguimento do tratamento da TB ativa seja uma estratégia atraente, atual-mente não se indica o uso de nenhum biomarcador para o monitoramento de LTBI, sendo o a utilização de QTF para avaliação do sucesso do tratamento ainda especulativo.

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Acesse www.hermespardini.com.br para baixar este e os demais Boletins Técnicos.

1. Madhukar Pai et al. Gamma Interferon Release Assays for Detection of Mycobacteriumtuberculosis Infection. Clinical Microbiology Review, January 2014 Volume 27 Number 1 p. 3–20

2. Chang B, Park HY, Jeon K, Ahn JK, Cha HS, Koh EM, Kang ES, KohWJ. 2011. Interferon-gamma release assay in the diagnosis of latent tuberculosisinfection in arthritis patients treated with tumor necrosis factorantagonists in Korea. Clin. Rheumatol. 30:1535–1541

· Referências:

AMORIM, Eliane Gomes Residência em Clínica MédicaResidência em Neurologia ClínicaPós-graduação em Auditoria da SaúdeAssessora Médica de Relacionamento com Cliente do Hermes Pardini eliane.amorim@hermespardini.com.br