Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del poder popular para la educacin superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina Clnica Quirrgica: Ciruga Plastica

Republica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del poder popular para la educacin superior Universidad del ZuliaFacultad de MedicinaClnica Quirrgica: Ciruga Plstica

Tratamiento Medico de las quemaduras

Integrantes:Adolfo LabarcaValeria LanderAlberto LopezMaria Jose MarcanoMaracaibo, Junio 2015.Quemaduras

Mortalidad por Quemaduras en VenezuelaLas quemaduras son lesiones de la piel causadas por el calor, sustancias qumicas, electricidad o radiacin fundamentalmente, que puede variar segn la profundidad y extensin.

Sociedad Espaola de Ciruga Plstica Reparadora y Esttica Aon Soulie C, Briceo-Iragorry L, editores. Estado actual de la salud en Venezuela. Coleccin Razetti. Volumen X. Caracas: Editorial Ateproca;2010.p.87-124.EPIDEMIOLOGIAUrdaneta Lima, Eleazar. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS Y ETIOLGICAS DE LAS QUEMADURAS EN PACIENTES ADULTOS. Maracaibo 2011

ClasificacionUrdaneta Lima, Eleazar. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS Y ETIOLGICAS DE LAS QUEMADURAS EN PACIENTES ADULTOS. Maracaibo 2011

Clasificacin segnProfundidad

QUEMADURAS DE PRIMER GRADONo producen secuelas histolgicas permanentesSigno cardinal; EritemaSntoma Cardinal; DolorCuracin espontnea en 5 dasNo secuelasQUEMADURAS DE SEGUNDO GRADOSUPERFICIALESINTERMEDIAS PROFUNDASAfecta la epidermis y dermis papilarSigno cardinal: Ampollas y flictenasDolorosaAl halar el pelo, este levanta una seccin de pielRemisin en un perodo < de 2 semanasSe afecta epidermis, dermis papilar y dermis reticular.Color rojoExposicin de terminaciones nerviosas, muy dolorosasAfecta la epidermis y las capas ms profundas de la dermisNo dolorosasDeben reepitelizar en un perodo 25% de SCQ de 2 grado en adulto> 20% de SCQ de 2 grado en nios> 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultosTodas las quemaduras que involucran ojos, odos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitalesTodas la lesiones inhalatorias con o sin quemadurasQuemaduras elctricasQuemaduras y trauma concurrenteQuemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc.Pacientes psiquitricos(Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)Tratamiento: Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horasTratamiento: Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializadoTratamiento: Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Calculo IndiceIndice Gravedad (Indice Baux)Gravedad = Extensin en % de SCQ x Profundidad + Factor de CorreccinFactor de Correccin; Puntos por rangos de edad*Rangos de EdadPuntos0-16 aos1017-27 aos2028- 38 aos3039-49 aos4050-60 aos5061 - 71 aos6071 - 82 aos7083 - 93 aos80ms de 94 aos90Profundidad = Superficial o2 grado Superficialx 1 Intermedia o2 grado Profundox 2 Profunda o3 gradox 3

EJEMPLO:Quemadura de 40% SCQ de 3 grado y edad 24 aos(factor de correccin edad = 20 puntos)Indice de Baux= 40 x 3 + 20 = 140 Puntos (Quemadura Crtica)Interpretacin de los resultados del ndice de Baux*PUNTOSTIPO DE QUEMADURATIPO DE SECUELA0 a 40LeveLigera secuela esttica41 a 70ModeradaSecuela esttica con leve alteracin funcional71 a 100GraveAlteraciones funcionales severas101 a 150CrticaPrdida de parte anatmica> 151Mortal Indice SobrevivenciaSexoMasculino - 0 puntoFemenino - 1 puntoEdad/ aosPuntos0 - 20121-40241 - 60361 - 80481 - 1005Lesin Inhalatoria1 puntoQuemaduras de Espesor Total (3 grado)1 punto% SCQPuntos1 - 10111 - 20221 - 30331 - 40441 - 50551 - 60661 - 70771 - 80881 - 90991 - 10010

PuntajeAmenaza de Muerte% de Sobrevivencia% Riesgo de Mortalidad2 -3Baja> 99%< 1%4 - 5Mediana98%2%6 - 7Mediana Seria80 - 90%10 - 20%8 - 9Severa50 - 70%30 - 50%10 - 11Grave20 - 40%60 - 80%12 - 13Muy Grave< 10> 90%Criterios de Hospitalizacin1. ndice de Gravedad mayor de 100 puntos.2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud.3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un rgano.4. Quemaduras por inhalacin.5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares.6. Quemaduras oculares.7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y reas de flexin.8. Nios o ancianos (50 aos) con quemaduras profundas de ms de 5%.9. Nios o ancianos (50 aos) con quemaduras superficiales de ms del 10%.10. Adultos con quemaduras profundas de ms del 10% o superficiales de ms del 20%

Criterios de Transferencia

Manejo Inicial

Estudios LaboratorioHemograma completo

Urea y Creatinina

Calcio Srico

Gases Arteriales

Mioglobina urinaria

Electrolitos Sricos

Glucosa

Protenas Plasmaticas

Perfil de Coagulacin TP, TPT

Fluido TerapiaFormula de ParklandRinger Lactato1er 50 % se administra las en las primeras 8 hrs

2do 50% se administra en las 16 horas siguiente.*El ritmo de infusin se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en nios. Los niveles sricos de albmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albmina baja en sal al 5% a razn de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.Luego de las 1eras 24 horas, la hidratacin se calcula:A 1ml/kg/da.Fluido Terapia

Generalmente, la alimentacin enteral se inicia en las 6 horas postquemadura y se incrementa gradualmente. Los lquidos EV se reducen en la medida en que aumenta latolerancia enteral.AntibioticoterapiaFlora normal:

Cocos gram positivos aerobios S. Aureus.S. Epiderminis.Bacilo gram negativo aerobios Acinetobacter.Calcoaceticus. Bacilo gram positivos ae/facultativos Corynebacterium Propionibacterium.Flora patogena transitoria:

Streptococcus grupo AStreptococcus pyogenes.S. Aureus.Enterobacteriaceae.Candida albicans.

AntibioticoterapiaFactores predisponentes a infeccion de la herida quemaduraDependientes del huesped:

SCQ mayor de 30% de 3er grado.Edades extremas.Enfermedades preexistentes.Resequedad de la herida.Calentamiento y/o enfriamiento de la herida.Hipoxia local.Acidosis.

Dependientes del agente:

>10 bacterias por gramo de tejido.Movilidad del agente infeccioso.Metabolitos toxicos del agente.Factores de permeabilidad del agente.Resistencia del agente.Ileo prolongado-translocacion bacteriana y/o microbiologica.

AntibioticoterapiaSignos locales de infeccion en la herida quemadura:

Area de decoloracion local o color caf oscuro.Aceleracion del desprendimiento de la escara necrotica.Conversion de la herida de 2do grado a 3er grado.Decoloracion purpurea.Presencia de estigma gangrenoso.Presencia de pus por debajo de la herida.Decoloracion hemorragica del tejido subcutaneo.Abscesos de tamano variable.

AntibioticoterapiaAntibioticos topicos

Sulfadiazina de plata (crema): 1 v/dia mediante guantes esteriles.

Espectro antimicrobiano amplio.Limita el crecimiento de la escara de S. aureus resistente a la meticiclina asi como la colonizacion muscular.Prevencion de diseminacion sistemica de Acinetobacter baumannii.Disminuye la incidencia de celulitis en las quemaduras.Como desventaja tiene irritacion, formacion de seudoescaras, necesidad de recambio.

AntibioticoterapiaCefalosporia de 3er generacion:Ceftriaxona 1g EV c/12 h.

Aminoglicosido Amikacina 15 mg/kg/dia EV c/8 a 12 h.

Inhibidor de la betalactamasa Piperacilina/tazobactam 4g/500mg EV c/8 h.

AntibioticoterapiaIndicaciones para aplicacin de inmunoglobulina tetnica humana:Herida contaminada con excremento, suelo o saliva. Heridas por material punzantes. Avulsiones de tejido superficial. Heridas por misiles.Quemaduras.Congelacin.Y en aquellos que no hayan recibido nunca inmunizacin previa o se desconozca.250-500 UI via IM Toxoide tetanico0.5 mL dosis unica por via SC profunda.

Manejo del dolorLa probabilidad de dolor crnico a lo largo de la vida puede reducirse con una analgesia apropiadaque estimulas las fibras aferentes nociceptivasDeben soportar los cuidados rutinarios de las zonas lesionadas que involucra una serie de procedimientos agresivos.

Fibras C y A-delta Inflamacin: inicia minutos despus de la lesin y conlleva a la liberacin de muchos irritantes qumicos.En reposo: Continuo y de moderada intensidad que se presenta en el reposo, requiere manejo inmediato.Dolor derivado de procedimientos: Aparece durante las curaciones es agudo, intenso, de corta duracin. Dolor postoperatorio: Mayor intensidad que el previo pero de caractersticas tendientes a limitarse.Dolor crnico: ste se presenta despus de la cicatrizacin de las quemaduras; tiene como caracterstica ser de tipo neuropticoManejo del dolorQuemaduras poca extension y estables: AINES, aetaminofen, paracetamol 0.5-1g cada 4 horas DM: 4gramosTramadol 1,5 mg/Kg/da EV(dividido en 3 4 dosis)Quemaduras extensas sin compromiso hemodinamico- Opioides: Morfina 0.1mg/kg cada 3-4horasDosis nicas de 4 a 10 mg Infusion continua- Sedacion con Lorazepam VO c 12hQuemaduras extensas con inestabilidad hemodinamico-Fetanilo IV o perfusion continua 1-4ug/kg/hSedacion Midazolam IV 0.5-4mg/kg/hPropofol 1-5mg/kg/h

Manejo del dolorSe asemeja al enfermo en el periodo postoperatorioTerapia analgsica multimodalHorarios fijosmuy evolutivo y con el tiempo va involucrando diversas estructuras tisularesSakallioglu y Haberal20 pacientes, 20-50% de superficie corporal2mg/kg Ketamina1mg/kg Tramadol + 1ug/kg dexmedetomidina y ketamina1mg/kg Tramadol + 0.05kg midazolam y ketaminaDolor neuropatico: Agregar anticonvulcivantes, la ketamina, antidepresivos y tramadol

Proteccin GstricaAntagonistas del H2Ranitidina300 mg ODInhibidor de la bomba de portonesOmepazol 40 mg ODEsomeprazol 40 mg ODPantoprazol 80 mg OD

Nutricin del pacienteAlto grado de estrs metablico, hipercatabolismo proteico, y enconsecuencia, elevados requerimientos energticos, todo lo cual repercute en suestado nutricional, en el resultado teraputico y en la evolucin

Valorar el estado de nutricion: TallaPeso acutualPeso HabitualPerfil Bioquimico: Hemograma, Glucosa, Creatinina, Colesterol, Proteinas. Excresion urinaria

Determinar el estado:Perdida peso antes del accidenteIMC