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PROTOCOLO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO POR QUEMADURA TÉRMICA EN
EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO
Paula Andrea Castañeda Quintero
María Cristina Marín Torres
Luis Felipe Morantes Pérez
Jeniffer Liseth Ospina Mejía
Alejandra Velásquez Delgado
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MEDELLÍN
2009
2
PROTOCOLO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO POR QUEMADURA TÉRMICA EN
EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO
Paula Andrea Castañeda Quintero
María Cristina Marín Torres
Luis Felipe Morantes Pérez
Jeniffer Liseth Ospina Mejía
Alejandra Velásquez Delgado
PROYECTO DE GRADO PARA ASPIRAR AL TITULO DE
TECNÓLOGO EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
ASESOR
LUIS FERNANDO TORO PALACIO
INVESTIGADOR
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MEDELLÍN
2009
3
TABLA DE CONTENIDO.
Pág.
Introducción .......................................................................................................... 5
1. Objetivos............................................................................................................ 6
1.1 Objetivo General.............................................................................................. 6
1.2 Objetivos Específicos....................................................................................... 6
2. Historia .............................................................................................................. 7
3. Historia en Colombia.......................................................................................... 9
4. Como se Definen las Quemaduras .................................................................... 10
5. Epidemiología .................................................................................................... 11
5.1 En la Ciudad de Medellín ................................................................................. 12
5.2 Quemaduras por Pólvora................................................................................. 12
6. Fisiopatología .................................................................................................... 13
7. Mecanismos del Trauma.................................................................................... 14
8. Respuesta Sistémica ........................................................................................ 15
8.1 Compromiso Vascular...................................................................................... 15
8.2 Compromiso Pulmonar .................................................................................... 15
8.3 Compromiso Renal .......................................................................................... 16
8.4 Sepsis.............................................................................................................. 16
8.5 Compromiso Gastrointestinal........................................................................... 16
8.6 Compromiso Metabólico .................................................................................. 17
8.7 Compromiso Térmico....................................................................................... 17
9. Clasificación ...................................................................................................... 18
9.1 Etiología........................................................................................................... 18
9.2 Profundidad ..................................................................................................... 18
9.3 Nivel de Severidad........................................................................................... 19
10. Características Clínicas de las Quemaduras ................................................... 21
11. Protocolo del Paciente Clínicamente Quemado .............................................. 22
11.1 Evaluación de la Escena................................................................................ 22
12. Valoración Inicial.............................................................................................. 23
12.1 Vía Aérea y Control de la Columna Cervical .................................................. 23
4
12.2 Ventilación .................................................................................................... 25
12.3 Circulación y Control de Hipovolemia............................................................. 25
12.4 Valoración del Déficit Neurológico ................................................................. 26
12.5 Analgesia....................................................................................................... 26
13. Valoración Secundaria..................................................................................... 28
13.1 Vía Aérea y Control de la Columna Cervical .................................................. 28
13.2 Ventilación ..................................................................................................... 28
13.3 Circulación y Control de Hipovolemia............................................................. 28
13.4 Valoración del Déficit Neurológico ................................................................. 28
13.5 Exposición y Control de Hipotermia ............................................................... 29
14. Traslado al Centro Asistencial ......................................................................... 30
15. Entrega del Paciente........................................................................................ 31
16. Conclusiones ................................................................................................... 32
Bibliografía............................................................................................................. 33
Anexo .................................................................................................................... 36
5
Introducción.
Las quemaduras graves se consideran el tipo de lesión traumática más severa, debido
a que estas pueden llegar a ser causantes de alteraciones hemodinámicas y
metabólicas, induciendo al paciente a un alto riesgo de sepsis y falla multisistémica.
Por tal motivo, luego de dimensionar las grandes complicaciones y consecuencias que
trae un inadecuado manejo inicial de las heridas por quemaduras, se ha llegado a la
conclusión de que entre más eficiente y oportuno sea el tratamiento, más efectiva
podrá ser la rehabilitación tanto física como emocional, disminuyendo así la tasa de
morbi-mortalidad.
Durante los últimos años se ha observado la necesidad de crear guías de manejo de
quemaduras, no sólo en las unidades hospitalarias, sino también en las pre-
hospitalarias, como medida de primera atención.
Es muy importante conocer los procedimientos correctos que se deben llevar a cabo
con un paciente quemado, pero también es necesario identificar que procedimientos
pueden perjudicar o qué actos se pueden pasar por alto a la hora de la atención, lo
que suele ser de gran beneficio para el paciente.
Para un buen manejo de las quemaduras es necesario conocer la fisiopatología, qué
efectos tiene en los diferentes órganos, a qué complicaciones graves puede conllevar
y qué manifestaciones clínicas son importantes para reconocer el tipo de quemadura,
temas que se tratarán en este capítulo.
6
1. Objetivos.
1.1 Objetivo General.
Construir un protocolo en el ámbito prehospitalario sobre el manejo inicial del paciente
quemado por lesiones térmicas, estableciendo normas y procedimientos que permitan
una valoración oportuna y aproximada de la superficie corporal total afectada.
1.2 Objetivos Específicos.
• Establecer el manejo correcto del paciente por quemadura térmica en el área
prehospitalaria.
• Reducir las secuelas del paciente traumatizado por lesiones térmicas, con un
adecuado procedimiento realizado en el área prehospitalaria.
• Implementar los conceptos actuales de atención y el manejo inicial y básico de
las quemaduras térmicas.
• Revisar el protocolo existente en el Valle de Aburrá acerca del manejo del
paciente quemado e integrar conceptos bibliográficos y académicos para
establecer un protocolo de atención prehospitalaria de dichos pacientes.
7
2. Historia.
La historia del trauma por quemaduras es mucho más antigua que el descubrimiento
mismo del fuego; la lava volcánica, los incendios naturales y los rayos en tormentas
eléctricas probablemente fueron los primeros causantes de daños al ser humano en lo
que tiene que ver con traumas térmicos y quemaduras en general. Sin embargo, los
tratamientos para dicho trauma, son igual de antiguos, pues el ser humano ha buscado
la manera más eficaz de combatir este daño, tratando siempre mantener la estética y
funcionalidad de las partes afectadas.
Los primeros datos y conocimientos documentados datan de los egipcios; quienes
usaban leche materna de una mujer que haya parido un varón, y por medio de un ritual
religioso cubrían a los quemados con apósitos vegetales después de darles un baño
con el medicamento.
Hipócrates en el año 430 a.C. creó un protocolo de manejo de heridas térmicas, el cual
sigue siendo usado en nuestra época con pequeñas variantes:
1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino.
2. Evitar la presencia de pus.
3. Mantener la herida siempre seca.
4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de
extracto de hulla (Betún).
Luego de la historia griega, y con la aparición del imperio romano; se comenzó a
utilizar el concepto de “desbridamiento” para liberar las quemaduras del tejido
necrótico.
Pero no fue hasta el año de 1596, que fue publicado el libro “A Profitable and
Necessary Book of Observations” “Un buen libro necesario de observaciones” por
William Clowes. Dicha obra, fue el primer escrito totalmente dedicado al tratamiento
del paciente quemado y se fundamentaba en el análisis de la aplicación de tópicos y
ungüentos que habían sido recomendadas en la época Greco-Romana.
8
En 1833, en la ciudad de Edimburgo, se crea la primera sala del cuidado y tratamiento
exclusivo de pacientes quemados. En dicho lugar, se comenzó a describir el estado de
evolución de los pacientes; por parte del cirujano escocés, George Bellingal; el cual
afirmaba que: “los pacientes deben cubrirse de inmediato, por razones que aún no
están establecidas; pues esto evita la muerte temprana.” Y concluía que: “algunos de
los pacientes, después de 10 a 12 días de la quemadura, padecen fiebre y mueren”.
Dichos análisis son el fundamento del shock hipovolémico e hipotermia que hoy
conocemos para evitar la muerte inminente del paciente; y del uso de antibióticos para
evitar la sepsis y la falla multisistémica que llevan a la muerte tardía.
Hacia el año de 1897, se reconoce la importancia del uso de solución salina al 9% en
la reanimación del paciente quemado, reconocido públicamente por “Journal of the
American Medical Association”, “diario de asociación americana de medicina”
integrando el concepto de reanimación temprana, desbridamiento y reimplante en
menos de tres días.
En 1952, Evans crea la primera fórmula aceptada de rehidratación, la cual consiste en
la aplicación de 1ml/Kg./% de superficie corporal quemada (SCQ).Al poco tiempo; el
centro medico militar de Brook modifica la fórmula de Evans con 1.5ml/Kg./%SCQ
sumándole 0.5 ml/Kg./%SCQ de coloides a la solución total. Sin embargo en la
actualidad es usada la formula de Parkland, que consiste en iniciar goteo de
4ml/Kg./%SCQ de solución Hartman en las primeras 24 horas.
En la actualidad, el manejo del trauma por quemaduras, está basado en la atención
multidisciplinaria tanto en el área prehospitalaria, clínica como en el aspecto
psicológico del paciente, desde el momento que presenta el incidente hasta su
rehabilitación social completa. Los estudios que actualmente se realizan a nivel
mundial, se enfocan en la utilización de nuevos antimicrobianos tópicos, el desarrollo
de sustitutos biosintéticos de piel y en la evolución satisfactoria de dichos injertos.
Pero uno de los avances mas importantes dentro de toda la historia medica y de la
salud para el ser humano; es según la OMS (Organización Mundial de la Salud) el
concepto de “Prevención de la enfermedad y Promoción de la Salud” el cual también
se aplica al paciente quemado. [1]
9
3. Historia en Colombia.
Al igual que en el mundo, la historia de las quemaduras y su tratamiento comienza con
los aborígenes; tribus Chibchas, Arwacos, Caribes, Quimbayas y Tumacos son los
primeros en proponer tratamientos a base de plantas comunes en nuestro país; como
la sábila, cuya sustancia interna era utilizada como ungüento en el área quemada.
También se usaron eucalipto y aloe vera, para dicho fin.
Pero los avances científicos comenzaron en la era de los 50 con la creación de
unidades especiales de quemados en los hospitales: San Juan de Dios, San José y
hospital Militar en la ciudad de Bogota; San Vicente de Paúl en la ciudad de Medellín.
El tratamiento se ha basado en los avances americanos, pues los centros de
investigación y recursos económicos destinados al avance de nuevas posibilidades
para el enfoque del paciente quemado son muy limitados en nuestro país.
Sin embargo en la ultima década se han instaurado leyes laborales; como el uso de
protectores especiales para personal que este en alto riesgo de ser afectados por
quemaduras; y en algunas de las más grandes ciudades se ha prohibido el uso de
pólvora por inexpertos y niños; lo cual es un gran avance en la prevención del trauma
térmico y en quemaduras en general.[2]
10
4. Cómo se definen las quemaduras.
Las quemaduras son lesiones que afectan los tejidos blandos siendo aún más
comprometida la piel, causando así la destrucción del único tejido que mantiene la
temperatura, impide la evaporación del agua corporal y crea una barrera para las
infecciones.
Este tipo de trauma da lugar a que ocurra un desequilibrio bioquímico, debido a la
desnaturalización proteica, el edema y permeabilidad vascular , también puede afectar
a otros órganos directa o indirectamente por la deshidratación.
Estas lesiones son causadas por agentes químicos, físicos, eléctricos o por
radiaciones; de ahí parte el tipo de quemadura: química, térmica o eléctrica.
Las quemaduras térmicas son producidas por el contacto con llamas (más comunes
en adultos), líquidos calientes (más comunes en niños), y otras fuentes de altas
temperaturas; aunque las muy bajas temperaturas también suelen provocarlas. Este
tipo de quemaduras es común encontrarlas junto con síntomas respiratorios, debido a
que los vapores inhalados de la posible combustión se convierten en un potencial
irritante químico de la mucosa respiratoria.
El pronóstico de estos pacientes quemados dependerá de la gravedad de la lesión, la
cual esta determinada por el agente causante, el tiempo de exposición, extensión y
profundidad de la quemadura, edad, estado físico del paciente y la zona donde se
presente.
11
5. Epidemiología.
Aunque la epidemiología y el registro de todos los casos de lesiones térmicas en el
mundo es un proceso complicado y de difícil recolección; se estima que solo en
Estados Unidos cerca de dos millones de personas son atendidas anualmente en el
servicio de Urgencias por quemaduras de alto nivel de complejidad, entre las cuales
casi 100.000 deben ser hospitalizadas y cerca de 10.000 mueren a causa de
complicaciones sépticas y deshidratación. Lo más preocupante es que de esos dos
millones de individuos que ingresa al servicio de urgencias por quemaduras; cerca de
120.000 son niños afectados por dicho trauma, de los cuales el 65% son menores de 5
años y el 25% restante son niños entre 5 y 20 años. Las causas mas comunes de
quemaduras son las quemaduras por fuego con el 56% de los casos.
En países europeos se tienen pocos datos; sin embargo, se estiman más de 1 millón
de lesionados por quemaduras de diferentes tipos, entres los cuales se cuentan
120.000 españoles y 250.000 ingleses.[3]
Mientras que en América Latina, se tiene como referencia países en desarrollo, donde
las quemaduras térmicas son principalmente ocasionadas por líquidos calientes con el
70% de los casos, seguidos por quemaduras directas por fuego con 19% de los casos
y el resto son por maltrato infantil con elementos calientes.[3]
En Colombia, son limitados los datos que existen acerca de las causas, el tratamiento
y las consecuencias del daño traumático por quemaduras térmicas. Solo en el hospital
Universitario de Barranquilla y el hospital San Vicente de Paúl han hecho estudios
descriptivos en los cuales mencionan la prevalencia de quemaduras, presentadas en
más comúnmente en varones que en mujeres, las edades mas susceptibles están
entre los 15 a los 59 años, seguidas por los niños de 1 a 4 años. Los agentes
etiológicos más comunes en su orden son: los líquidos calientes, el contacto directo
con fuego y las quemaduras eléctricas. En un estudio realizado por el hospital Infantil
de Manizales; se describe breve, pero muy exactamente la tendencia anual de casos
por quemadura en Colombia, [4]
12
Vale la pena resaltar la importante cifra que arroja el ministerio de protección social,
que a lo largo de los últimos años ha estado luchando en contra del manejo de juegos
pirotécnicos o cualquier tipo de pólvora casera; la cual, es una de las mayores causas
de trauma por quemaduras en la época de navidad y año nuevo en nuestro país.
Según los últimos datos de diciembre del año 2008, el total de quemados por pólvora
fue de 227 casos en todo el país, de los cuales, el 57 % fueron victimas menores de
edad. Por orden geográfico se menciona la incidencia que se presentó en el último
año: departamento de Antioquia 55 casos, Quindío 16 casos, Risaralda 10 casos,
Valle y Nariño 9 casos, Bogotá 7 casos, y Putumayo, Caquetá y La Guajira con 1 caso
cada uno. [5]
5.1 En la ciudad de Medellín.
El hospital Universitario San Vicente de Paúl, es la mejor referencia para hablar de la
estadística de incidencia y prevalencia de pacientes quemados en el área
metropolitana, ya que en dicha institución se atienden los principales casos de trauma
por quemadura. En un estudio realizado en el año 2004 por la institución, se demostró
la influencia dos veces más común de quemaduras en hombres que en mujeres, las
edades mas riesgosas y que presentan más casos fluctúan entre los 15 y 59 años,
seguidas por los niños de 1 a 4 años; las causas mas comunes son los líquidos
calientes, seguidas de el contacto directo por fuego y quemaduras eléctricas. [3]
5.2 Quemaduras por pólvora.
En los últimos diez años, el incremento gradual de accidentes causados por juegos
pirotécnicos en la población inexperta ha aumentado los casos de trauma por
quemaduras de origen térmico. A pesar de de los intentos por judicializar la
comercialización ilegal de elementos pirotécnicos y pólvora en general en el último
año.
13
6. Fisiopatología.
La piel es uno de los órganos más grandes del cuerpo; funciones como impedir
pérdidas de líquido por evaporación, nivelación de la temperatura, protección ante
agentes externos, comunicación con el medio externo gracias a la sensibilidad y una
gran cualidad estética, hacen importante dicho órgano en el ser humano. En un adulto
de talla promedio; aproximadamente 160 – 170cm. de altura, la piel cubre
aproximadamente 7620 cm2. La piel varía de tamaño en diferentes partes del cuerpo;
por ejemplo, la capa más fina se encuentra en la cara y especialmente en los
párpados; mientras que la capa más gruesa se encuentra en la parte posterior del
torso, las plantas de los pies y las palmas de las manos. Sin embargo la dimensión de
la piel también depende de la edad del individuo; por ejemplo en los niños y ancianos
la piel es mucho más delgada por la carencia de colágeno, mientras que en una
persona adulta puede ser mucho más gruesa. [6]
La piel está compuesta por 5 capas, la capa más superficial es el estrato córneo que
sirve de protección, formada por queratina y lípidos; la siguiente es el estrato
granuloso es donde comienza la capa de células epiteliales, luego sigue el estrato
espinoso que contiene elastina y provee elasticidad a la piel, la continua la capa basal
que contiene células mitóticas y regenerativas y por último la capa más densa que es
la dermis, que contiene terminaciones nerviosas, folículos pilosos, vasos sanguíneos,
glándulas sebáceas y demás elementos que le dan las funciones de órgano de los
sentidos y regulador neurológico a la piel.[7]
14
7. Mecanismo del Trauma.
Existen varios tipos de quemaduras; eléctricas, químicas, térmicas y por agente
radiactivo. Las quemaduras térmicas pueden ser producidas de tres formas diferentes:
• Llama directa, la cual es causada directamente por el fuego a una temperatura
aproximada de 100°C.[3]
• Por escaldado o líquido caliente, la cual es causada por un fluido en ebullición
a una temperatura aproximada de 70°C.
• Contacto térmico, que es causada por el contacto de la piel a un elemento a
una temperatura mayor a 37°C.[3]
Cuando se produce una quemadura, la piel presenta tres zonas de daño; las cuales
determinan el nivel de daño al cual ha llegado la piel y sus capas. En primer lugar se
presenta la zona de coagulación, con tejido necrótico e irreparable, el cual es el que
absorbe la mayor cantidad de energía y calor en el trauma; alrededor se presenta la
zona de hiperemia la cual se caracteriza por estar altamente edematizada, eritematosa
y dolorosa la cual puede ser recuperada con una adecuada reanimación. Por último,
esta la zona de estasis, que es la intermedia entre las dos últimas y la cual es poco
probable rescatar, pues el daño tisular ha sido tan grave que es prácticamente
irreparable.[3]
15
8. Respuesta Sistémica.
El calor a altas temperaturas, produce un daño directo sobre la membrana celular por
coagulación, lo cual libera el contenido intracelular, provocando edema y necrosis
instantánea; el área de superficie fenestrada de los vasos sanguíneos se aumenta
debido al daño endotelial, lo cual aumenta el edema por la salida del líquido
intravascular al intersticio; por dicha pérdida, y en quemaduras graves que
comprometan más del 20% de la superficie corporal total, se produce una taquicardia
refleja y un aumento de la vasoconstricción periférica, lo que disminuye el flujo en las
extremidades y la cavidad abdominal.
8.1. Compromiso Vascular: el daño directo sobre el tejido epitelial, provoca un
aumento del área fenestrada o ruptura de capilares, venas e incluso arterias; lo que
produce una pérdida de la volemia y una vasoconstricción refleja, dicho daño aumenta
la coagulabilidad pues se desencadena la cascada de la coagulación buscando
contrarrestar la pérdida de líquido, la salida de proteínas, glucosa y otros moléculas
macroscópicas que aumentan la salida de líquido vascular. Estos tres elementos; la
hipercoagulabilidad, el cambio en el patrón de flujo y el daño endotelial se denominan
“triada de Virchow,” que se presenta cuando hay alto riesgo de trombosis, sea venosa
o arterial; con el riesgo de producir un accidente cerebro vascular o un embolismo
pulmonar, lo cual deteriora el estado general del paciente. El edema que se produce
post-quemadura también está altamente relacionado con la acción de mediadores
vaso activos como histamina, bradiquinina y leucotrienos, que aumentan la formación
del edema y el daño tisular; dicha respuesta, provoca una vasodilatación a nivel local,
la cual puede disminuir aun más la presión arterial y contrarrestar la vasoconstricción
refleja dada por la hipovolemia inicial.[7] Otro daño común en los pacientes
quemados, es la destrucción de eritrocitos debido a la licuefacción o directamente por
la energía térmica, lo cual puede producir a largo plazo anemia grave en los pacientes
con esta patología.[6]
8.2. Compromiso Pulmonar: en la mayoría de los casos, las quemaduras térmicas se
presentan en escenarios cerrados donde hay incendios o presencia de humo, la
inhalación de estos gases, produce una fuerte irritación en la mucosas del árbol
bronquial lo que aumenta la cantidad de secreciones y produce bronco espasmo,
16
dificultando la entrada del aire; el edema es producido no solo por la irritación de la
mucosa bronquial, sino por quemaduras directas en el parénquima pulmonar que
complican aún más este estado, comprometiendo la vía aérea y la ventilación del
paciente[7]. Otra complicación pulmonar es la presencia de quemaduras en el tórax y
el abdomen, que impiden el movimiento natural del diafragma y la expansión
adecuada del tórax, por lo que la ventilación se hace más superficial y la respiración se
ve comprometida.[6]
8.3. Compromiso Renal: la falla renal aguda es una de las complicaciones más
comunes en paciente gravemente quemados, la vasoconstricción sostenida a causa
del shock hipovolémico disminuyen considerablemente el flujo sanguíneo renal, lo cual
libera el sistema renina angiotensina aldosterona que hace más critico aún el bajo
riego sanguíneo; otros causantes del sufrimiento renal son la liberación de mioglobina
producida por la rabdomiolisis en el trauma térmico.[6]
8.4. Sepsis: esta es la complicación más común y la que más morbi-mortalidad trae a
pacientes con quemaduras extensas y graves, es causada por la desintegración de la
piel, y la pérdida de la función protectora de ésta lo cual permite la entrada de
microorganismos al cuerpo, en especial a la circulación. Los microorganismos más
comunes son el estreptococo y el estafilococo, que van directamente por el sistema
sanguíneo causando infección en cualquier órgano. Sin embargo, la sepsis puede
tener origen en infecciones ya recientes o adquiridas durante el trauma, es común que
la inhalación de gases produzca una neumonitis química, la cual puede desencadenar
con el pasar de los días la sepsis generalizada y la falla multisistémica, o también
pueden presentarse cambios en la mucosa intestinal, lo cual permite el paso de
bacterias al torrente sanguíneo que provocan la infección.[6]
8.5. Compromiso Gastrointestinal: durante la primera etapa del trauma, cuando se
produce la vasoconstricción, se reduce el gasto cardiaco; la mucosa gástrica e
intestinal sufren un gran daño por falta de nutrientes y oxígeno en concentraciones
adecuadas; por lo que pueden presentarse áreas de necrosis que en el futuro se
conviertan en úlceras y empeorar el estado del paciente.[6] El peristaltismo puede
verse disminuido y por ende la absorción de nutrientes a causa de la liberación de
17
catecolaminas, lo cual impide suplir la necesidades energéticas del organismo, con la
posible complicación de un íleo paralítico o una obstrucción intestinal grave.[7]
8.6. Compromiso Metabólico: el compromiso metabólico está mediado por las
catecolaminas, el glucagón y el cortisol; con lo cual se aumentan gravemente los
niveles de glicemia en sangre, que deterioran el estado general del paciente.[7] El
daño directo a la membrana celular, incita a una salida rápida de potasio intracelular,
lo cual produce una hiperkalemia que debe ser manejada rápidamente con líquidos y
electrolitos endovenosos; la retención de sodio por parte del riñón, tratando de
compensar las pérdidas de líquido producen hipernatremia, lo cual deteriora el estado
metabólico del paciente llevándolo a un estado hiperosmolar.[6]
8.7. Compromiso Térmico: el cambio en la consistencia, en la capa de la piel y la
pérdida de la función protectora de ésta; hace que aumenten las pérdidas de liquido
por evaporación, lo que disminuye con gran rapidez la temperatura, pues el descenso
de calor se produce diez veces más rápido de lo normal cuando no existe la dermis.
Este fenómeno, lleva al paciente a un estado de hipotermia, el cual debe ser revertido
pues puede llevar al paciente a un paro cardiorrespiratorio inminente, con pocas
probabilidades de sobrevivir.[7]
18
9. Clasificación.
Las quemaduras en general se dividen según su etiología, su profundidad y su nivel de
severidad, a continuación se mencionarán las características de cada grupo.
9.1 Etiología: Esta clasificación incluye el factor causante de la quemadura, es así
como existen las quemaduras térmicas ocasionadas por las altas o bajas
temperaturas, las quemaduras eléctricas causadas por corriente eléctrica y las
quemaduras químicas provocadas por agentes corrosivos, oxidantes y vesicantes.
En las quemaduras térmicas ocurre el proceso de necrosis por coagulación de la
dermis y demás estructuras que suele afectar, los vasos aparecen muy dilatados y las
paredes de los capilares se vuelven permeables por la pérdida de la integridad
microvascular, este fenómeno hace que aparezca el edema. Este tipo de quemadura
se puede clasificar según su profundidad, lo que a continuación se explicará con más
detalle, en: de primero, segundo, tercero y cuarto grado. La gravedad de la quemadura
depende del tiempo de exposición y de la intensidad de la temperatura. [1]
9.2 Profundidad: Evaluar la profundidad de las quemaduras no es tan sencillo a
simple vista, para ello pueden observarse las características clínicas que más adelante
se mencionarán.
Es importante aclarar que la quemadura puede evolucionar en las primeras 24 a 48
horas y durante este tiempo el edema dificulta determinar qué nivel de profundidad
tiene la herida, además, sino se tratan la infección y la isquemia, puede convertirse la
quemadura superficial, en una profunda.
• Quemaduras de primer grado: Este tipo de quemadura sólo afecta la
epidermis, por lo general sana en cerca de 7 días, la causa más común son
los rayos ultravioletas.
• Quemaduras de segundo grado: Afecta no sólo la epidermis sino también la
dermis, los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y sebáceas; claro
que sus capas más profundas aún permanecen intactas.
19
Son ocasionadas generalmente por llamas, líquidos calientes, vapor o
grasa y suelen sanar entre los 14 y los 21 días.
• Quemaduras de tercer grado: Aquí tiene lugar el daño de todas las
estructuras epidérmicas y dérmicas, la piel se carboniza ocasionando daño
de los nervios, por esta razón es indolora. Esta clase de quemadura no sana
espontáneamente, son necesarios la reparación quirúrgica y los injertos de
piel.
• Quemadura de cuarto grado: Esta quemadura se extiende a través de la
piel, traspasa el tejido adiposo subcutáneo hasta llegar al músculo o, en el
peor de los casos, al hueso. [13]
9.3 Nivel de Severidad: American Burn Association ha diseñado un sistema para
clasificar el grado de severidad de la quemadura, basándose en el porcentaje de la
superficie corporal quemada más algunas características particulares que influyen en
la gravedad de la misma.
• Quemaduras graves:
o Comprenden las quemaduras de segundo grado que afectan más del
25% de la superficie corporal total quemada en el grupo de personas
entre 10 y 50 años de edad.
o Las quemaduras de segundo grado que afectan más del 20% de la
superficie corporal total quemada en la población menor de 10 años
o adultos mayores de 50 años.
o Las quemaduras de tercer o cuarto grado que afectan más del 10%
de la superficie corporal total quemada en cualquier enfermo.
o Quemaduras en periné, cara, pies, manos, circunferenciales de las
extremidades o el tórax o que atraviesen articulaciones mayores.
o Quemaduras acompañadas de traumas o de inhalación de agentes
químicos; quemaduras eléctricas; quemaduras en lactantes,
ancianos o en personas que tienen patologías previas.[13]
• Quemaduras moderadas: Comprenden las quemaduras de segundo grado
que afectan del 15% al 25% de la superficie corporal quemada en el grupo
de personas entre 10 y 50 años; quemaduras de segundo grado del 10% al
20
20% de la superficie corporal quemada en menores de 10 años o adultos
mayores de 50 años; quemaduras de tercer grado de menos del 10% de la
superficie corporal quemada en cualquier persona.
• Quemaduras leves: Éstas incluyen la lesiones de menos del 15% de la
superficie corporal quemada en el grupo de edad entre 10 y 50 años;
quemaduras de segundo grado de menos del 10% de la superficie corporal
quemada en niños menores de 10 años y adultos mayores de 50 años;
quemaduras de tercer grado menos del 2% de la superficie corporal
quemada en cualquier persona.
Las quemaduras graves deben ser tratadas en centros médicos especializados en
este tipo de lesiones; las quemaduras moderadas pueden ser tratadas en hospitales
generales y las quemaduras leves pueden ser tratadas ambulatoriamente.
21
10. Características Clínicas de las Quemaduras Térmicas.
Entre las características clínicas podemos definir la extensión de la quemadura,
cuantificada por el porcentaje del área quemada con respecto del área de superficie
corporal total. Para calcular el porcentaje del área corporal total quemada se puede
utilizar el método del nueve, es decir, primero dividir el cuerpo en segmentos que
representan el 9% y el periné constituiría el 1% restante.
Hay que hacer la aclaración que en niños no funciona este método, ya que éstos
tienen la cabeza más grande comparada con las extremidades inferiores que suelen
ser mas cortas. [14]
Según la profundidad de la quemadura, pueden observarse las siguientes
características:
� Primer grado: Sólo afecta el 1/3 superior de la epidermis; se observa eritema,
edema leve, color rosado, hiperestesia, y es dolorosa.
� Segundo grado: Como afecta las 2/3 partes de la dermis, es decir, más
profunda que la de primer grado, se observa de color blanco, presenta escara,
flictena, no esta rodeado de tejido carbonizado, y es dolorosa.
� Tercer grado: Afecta el grosor total de la piel con destrucción de todas las
estructuras dérmicas y epidérmicas, aquí la piel se encuentra carbonizada,
pálida, indolora y acartonada.
� Cuarto grado: Simplemente se ve afectado el tejido adiposo subcutáneo, el
músculo, incluso se ha llegado a conocer casos de compromiso óseo.[20]
Las quemaduras eléctricas, aunque tienen otra agente causante, ocasionan también
daño endotelial. En este tipo de quemadura, la piel es el tejido donde se producen los
puntos de entrada y de salida de la electricidad, por ello, este tejido concentra las altas
temperaturas ocasionándose así la quemadura térmica de gran severidad. La piel fina
presenta poca resistencia a la conducción eléctrica, en cambio la piel gruesa
proporciona más resistencia para el paso de la corriente.
22
11. Protocolo del Paciente Críticamente Quemado.
11.1 Evaluación de la escena.
Es relevante contar con una buena información acerca del acontecimiento (¿qué lo
causó?, ¿Cómo fue?, etc.) por parte del personal del 123 o de la propia comunidad;
para así saber como se realizará el abordaje tanto de la escena (agente etiológico)
como del paciente.
Es importante que el personal de la salud antes de llegar a la emergencia cuente con
su equipo de protección personal, que consiste en:
- Casco
- Monogafas
- Tapabocas
- Delantal estéril
- Guantes estériles
Se recomienda que los implementos utilizados (delantal y guantes), sean estériles
para así disminuir el riesgo de infecciones en el paciente.
Es fundamental el aseguramiento del área, porque aún pueden persistir factores con
capacidad de lesionar al público y al personal encargado que se encuentren alrededor
del siniestro.
Por lo tanto, debe saberse qué amenazas persisten en la escena que puedan afectar a
la comunidad y al personal de la salud (proceso de combustión, lesiones por
inhalación, estructuras colapsadas, etc.).
23
12. Valoración Inicial.
Está arranca en el lugar donde ocurrieron los acontecimientos. Es la atención
prioritaria y oportuna en la cual el personal de atención prehospitalaria brinda al
paciente quemado una adecuada reanimación inicial. La calidad y prontitud de está,
definen la evolución y/o las complicaciones posteriores que pueden afectar la
condición del paciente.
Según el último seminario de actualización sobre paciente traumatizado, los
especialistas dicen: “a un paciente quemado se le debe realizar la misma valoración
inicial que a un paciente politraumatizado; eventualmente los pacientes quemados
tienen algún contexto de trauma, por lo tanto se debe evaluar la cinemática del mismo;
aunque las quemaduras graves tiene un índice de morbi-mortalidad elevado, también
es claro que si no se tratan otras lesiones o traumas, el paciente puede llegar a un
fatal acontecimiento.” [10]
El primer paso para la atención de un paciente quemado, es interrumpir el proceso de
combustión y retirarlo, teniendo siempre en cuenta la valoración de la escena y de esta
manera mitigar las amenazas, en caso de quemaduras eléctricas, se debe contar con
personal capacitado para que desconecte la electricidad y se puede retirar a la víctima
a un lugar más seguro; de inmediato se deberán retirar las prendas al paciente,
evitando remover las ya adheridas a la piel para no generar un daño mayor. Además
de quitar algunas joyas que pueden generar isquemia por el efecto de torniquete que
producen, también, el metal es un excelente conductor de calor, lo que favorece el
daño tisular del miembro afectado.
La valoración inicial del paciente quemado se debe hacer de la siguiente manera:
12.1 Vía aérea y Control de la Columna Cervical (A):
“La conservación de la permeabilidad de la vía aérea, es la máxima prioridad en la
asistencia de un paciente quemado.” [11]
24
Como se mencionó anteriormente, el paciente que sufrió lesiones por quemaduras
térmicas puede verse también afectado por otro tipo de trauma, que afecten
considerablemente la permeabilidad de la vía aérea; el aire caliente, la inhalación de
humo en espacios cerrados y las quemaduras térmicas directas causan edema de la
vía aérea superior y obstrucción de la misma. Es fundamental la evaluación, y realizar
todas las maniobras para facilitar la permeabilidad de la vía aérea. El manejo
adecuado de la vía aérea en todo paciente traumatizado consiste, en:
• Inspección rápida de la cavidad orofaríngea: se examina al paciente para
detectar signos de lesión por inhalación, evidencia de quemadura facial,
esputo carbonáceo, pelo nasal chamuscado y hollín en la boca. [13]También
se pueden encontrar cuerpos extraños en la cavidad bucal del paciente, como
dientes rotos, sangre, trozos de comida, etc. Este material debe ser removido.
• Subluxación mandibular: se alinea la columna cervical en una posición neutra
si el paciente quemado está dentro de un contexto de trauma; la maniobra de
subluxación mandibular permite abrir la vía aérea con escaso o nulo
movimiento de la cabeza y la columna cervical. [12]
• Elevación del mentón: esta maniobra se usa en condiciones ideales para
corregir diferentes obstrucciones anatómicas de la vía aérea en los pacientes
que respiran de forma espontánea. [12]
Uso de la vía aérea artificial: Se utilizarán los diferentes dispositivos para el abordaje
de la vía aérea del paciente cuando los intentos de permeabilizar por medio de las
maniobras fracasan.
Cánula orofaríngea: Es la más utilizada; ésta permite que la lengua no obstruya la
vía aérea del paciente. Se debe recordar que este tipo de cánulas tienen un tamaño
apropiado para cada paciente, y que sólo se debe de poner si el paciente se encuentra
en estado de inconsciencia. (PHTLS, PAG 126).
Si se encuentra evidencia de deterioro de las vías respiratorias, con quemaduras en
cara, cuello, quemaduras dentro de la boca o sibilancias, tos seca, presencia de
disfonía progresiva, se procede a la intubación endotraqueal.
25
En el ámbito prehospitalario se pueden utilizar máscaras laríngeas de buen calibre,
aunque en el último seminario de urgencias se sugirió, en todos los casos, la
utilización del tubo endotraqueal por parte del personal de atención prehospitalaria
entrenado en el abordaje de la vía aérea. Ello se hará de manera profiláctica en este
tipo de pacientes, ya que requiere atención más inmediata (por lo grave de la
complicación), el edema de la vía aérea superior que la propia quemadura y su
extensión. [16]
12.2 Ventilación (B):
� Como primera medida, al paciente se le deben suministrar bajas o altas
concentraciones de oxígeno, dependiendo del grado de compromiso de la
quemadura.
� Realizar una inspección detallada del tórax del paciente, para saber si tiene
alguna quemadura o algún trauma que comprometa su respiración. Es
importante observar la expansión bilateral del tórax; sí ésta es paradójica,
buscar signos de los motivos por los cuales está efectuando este tipo de
respiración.
� Auscultar el tórax del paciente, para saber si tiene presente el murmullo
vesicular; de lo contrario, buscar la causa por la cual se encuentra disminuido o
ausente (neumotórax simple o a tensión, hemotórax). [14]
� Evaluar la frecuencia respiratoria y la calidad de ésta en el paciente.
12.3 Circulación y Control de la Hipovolemia (C):
Ésta se convierte en la segunda prioridad durante la atención y reanimación de
pacientes quemados, ya que la restitución con líquidos parenterales ayudará a
contrarrestar el posible shock hipovolémico, el cual se convierte en la principal
complicación de estos pacientes, para ello se hace indispensable la obtención de dos
accesos venosos en miembros superiores que no se encuentren afectados por las
quemaduras y en lo posible que no sean en pliegues; evitar canalizar en los miembros
inferiores, para disminuir así el riesgo de tromboflebitis séptica; estos accesos venosos
deberán instaurarse con catéteres de grueso calibre o en su defecto lograr un acceso
26
intraóseo. Este procedimiento se llevará a cabo en los pacientes con quemaduras
grandes: niños y ancianos con más del 15% de superficie corporal total y adultos de
más de un 20%. [17]
“Durante la restitución de líquidos, es importante tener en cuenta que ésta deberá ser
directamente proporcional al área corporal quemada, además, que está influida por
factores como la edad, el tamaño corporal y el peso del paciente.” [17]
12.4 Valoración del Déficit Neurológico (D):
� El objetivo de la valoración neurológica es establecer el nivel de conciencia del
paciente y evaluar el riesgo de hipoxia.
� Sí existe una baja en el estado de conciencia del paciente, hay que pensar en
cuatro posibilidades por las cuales el paciente está presentando ese descenso;
son las siguientes: descenso de la oxigenación cerebral (por hipoxia o
hipoperfusión), lesión del SNC, sobredosis de alcohol o drogas, trastorno
metabólico (diabetes, IAM).
� Determinar el nivel de conciencia, la reactividad pupilar y hacer la evaluación
de la escala de coma de Glasgow.
� El paciente quemado se encuentra generalmente alerta y orientado
inicialmente, de lo contrario se debe pensar en la eventualidad de lesiones
asociadas, hipoxia, intoxicación por CO, drogadicción y alteraciones
neurológicas preexistentes. [17]
12.5 Analgesia.
Dentro de las prioridades del manejo inicial de una paciente traumatizado por lesiones
térmicas, está el manejo del dolor, los medicamentos más usados dentro del área
prehospitalaria son los no opiáceos, como la dipirona y el acetaminofén, pero no los
AINEs por el riesgo de nefrotoxicidad; si el dolor persiste, se puede recurrir a la
morfina.
• Dipirona: Dosis 1 a 2.5 gr. IV. La aplicación debe ser muy lenta y con el
paciente en decúbito supino. [18]
27
• Acetaminofén: Dosis 10-15 mg/ Kg. si el dolor del paciente es moderado y
tolera la vía aérea. En niños sin sobrepasar dosis de 2gr y en adultos no pasar
de los 4 gr. [18]
• Morfina: Dosis 0.05/Kg. IV en 10 min. Siempre se inicia con dosis menores e ir
incrementándola según la respuesta clínica. [18]
28
13. Valoración Secundaria.
En el ámbito prehospitalario es imperativo realizar el ABCD secundario después de la
evaluación inicial. Se debe abordar al paciente de manera céfalo-caudal, sea en el
sitio de los hechos o durante su traslado.
El objetivo está en buscar otras lesiones que pueden ser potencialmente mortales y
que pueden pasar desapercibidas en la valoración primaria; en la valoración
secundaria se realizarán las siguientes intervenciones:
Nuevamente la valoración de las medidas adoptadas en la reanimación inicial, y cómo
responde el paciente al tratamiento:
13.1 Vía Aérea y Control de la Columna Cervical (A):
Se reevalúa la permeabilidad de la vía aérea, la inmovilización de la columna cervical y
la utilización adecuada de los collares cervicales.
13.2 Ventilación (B):
Se verifica la correcta posición de los dispositivos de oxigenoterapia.
13.3 Circulación y Control de la Hipovolemia (C):
Se aseguran los accesos venosos adecuados y de buen calibre, los líquidos
endovenosos utilizados y la cantidad de ellos suministrada, se valora la situación
hemodinámica del paciente y se controlan las hemorragias.
13.4 Valoración del Déficit Neurológico (D):
Se reevalúa el estado neurológico actual y se compara (mejoría o empeoramiento)
con la primera valoración; nuevamente se realiza la medición del Glasgow, y se
29
examinan de nuevo la sensibilidad, el tono muscular, las pupilas, registrando en la
historia clínica cualquier cambio.
13.5 Exposición y Control de Hipotermia (E):
Si el paciente tiene fracturas, se deben inmovilizar correctamente, las heridas se
deben manejar con apósitos limpios y húmedos, después de observar y de haber
realizado la correcta valoración del paciente, hay que cubrirlo, ya que el paciente
críticamente quemado es más propenso a sufrir más rápido de hipotermia, fenómeno
letal si no se corrige a tiempo.
• Evaluación de signos vitales:
- presión arterial
- frecuencia cardiaca
- frecuencia respiratoria
- pulsoximetría
• Evaluación de la quemadura: Definiendo su extensión, profundidad, agente
etiológico; en el ámbito prehospitalario no se hace con exactitud esta
valoración de la herida, ya que es más propia del área hospitalaria, no
obstante, permitirá escoger el sitio dónde mejor pueda tratarse al paciente.
30
14. Traslado al Centro Asistencial.
Después de implementar todas las medidas iniciales y la valoración secundaria, se
procederá al traslado del paciente al centro hospitalario más cercano con capacidad
de prestar los cuidados necesarios al paciente quemado. (15)
A continuación, se darán las recomendaciones necesarias para el traslado del
paciente críticamente quemado:
• Se debe suministrar una información clara y oportuna al centro regulador,
sobre los datos personales del paciente y la cinemática del trauma.[17]
• En los pacientes con quemaduras en cara y cuello en los que durante la
evaluación se les descartó cualquier clase de trauma, se debe de elevar la
cabecera a 30º para evitar la formación de edema. [17]
• Administrar oxígeno con una FIO2 del 100%. [17]
• Monitorizar los signos vitales.
• Manejar cuidadosamente las lesiones por quemadura para evitar lastimar
más áreas quemadas, con las correas de la camilla por ejemplo.
• En pacientes politraumatizados, con hemorragias intrabdominales u otros
problemas que pongan en peligro inmediato la vida del paciente, prima el
traslado hacia el centro de atención para traumatismos más cercano, las
quemaduras en este caso no dejan de ser importantes, pero la prioridad es
tratar las lesiones traumáticas potencialmente letales.
• Tener en cuenta la evaluación de las quemaduras; su profundidad,
extensión y área afectada, ya que de esto depende el nivel de atención que
requiere el paciente y los criterios para su ingreso en una unidad de
cuidados intensivos para pacientes quemados.
31
15. Entrega del Paciente.
La piedra angular en el manejo y abordaje del paciente críticamente quemado en el
área prehospitalaria, siempre será la realización de las intervenciones adecuadas y
oportunas en la valoración inicial y secundaria, la recopilación de la mayor información
posible sobre el mecanismo del trauma, los antecedentes del paciente, el tratamiento
suministrado antes de llegar al centro hospitalario y su registro en la historia clínica,
así mismo, brindar información clara y concreta a los centros de regulación de
emergencias, un trasporte rápido y seguro tanto para el paciente como para el
personal a cargo del mismo y la entrega adecuada al centro hospitalario al cual fue
referido el paciente. Todas estas medidas se verán reflejadas en la recuperación del
paciente y la minimización de las posibles secuelas.
Las siguientes preguntas nos brindaran información valiosa, tanto en el ámbito
prehospitalario como en el hospitalario, para el abordaje y tratamiento del paciente
críticamente quemado.
1. ¿Cuál fue el agente combustible?
2. ¿Contenía sustancias químicas?
3. ¿Cuánto tiempo duró la exposición?
4. ¿El incendio ocurrió en un espacio cerrado o abierto? Si fue en un espacio
cerrado, ¿qué sustancias ardieron?
5. ¿Hubo detonación a partir de la cual el paciente sufrió lesiones por explosión?
6. ¿Ocurrió algún otro traumatismo o pérdida de conciencia?
Se debe incluir una detallada historia clínica ya sea suministrada por el propio paciente
o sus familiares, con los antecedentes generales que incluyan enfermedades médicas
y cirugías previas, enfermedades crónicas, alergias, medicamentos utilizados y el
estado de inmunización al tétanos. [15]
32
16. Conclusiones.
1. La atención integral del paciente traumatizado por quemadura térmica, debe
empezar desde el momento mismo incidente, para obtener buenos resultados
a la hora de la recuperación y evitar a toda costa las secuelas funcionales y
estéticas. Por lo que la atención prehospitalaria de dichos pacientes debe ser el
pilar fundamental para evitar las secuelas graves y aumentar la sobrevida.
2. La atención prehospitalaria de los pacientes quemados debe enfocarse en el
mantenimiento equilibrado de los signos vitales y el estado general del
paciente; conceptos como evitar la deshidratación, atacar el shock
hipovolémico y evitar a toda costa la infección temprana, son los objetivos
fundamentales del manejo inicial del paciente.
3. Se debe reconocer la atención del paciente quemado como un trabajo
multidisciplinario, donde el tecnólogo en atención prehospitalaria juega un
papel importante en la prevención del trauma y la atención inicial y oportuna
cuando éste se presenta.
33
Bibliografía.
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2009 mayo]; científica]. available from: www.quemados.com.
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3. Andrés Felipe Sánchez, a.f.p., Reanimación del paciente quemado pag 154-
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http://www.iatreia.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/921/758
4. Iatreia, Revista Científica Oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Antioquia. 2008.vol. 21: Pág. 154-156 revista científica. Webpage:
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7. Patiño, Normas para el tratamiento de las quemaduras, ed. biomédicas. 1988,
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8. Kathy G. Supple, R., acnp, ccrn, Physiology response to burn injury. Critical
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34
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2009 mayo]; artículo científico]. available from:
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10. K.Allison, K.Porter .Consensus on the pre-hospital approach to burns patient
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http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0020138303003656.
11. Management. injury, int. [cientifico] 2009 [cited 2009 mayo]; available from:
http://www.elsevier.com/locate/injury
12. Asociación colombiana de especialistas en urgencias. [cited 2009 mayo],
seminario de actualización, intervenciones oportunas en urgencias paciente
traumatizado. Visitado junio 2 de 2009. [científico] available from:
www.acemcolombia.org
13. Jeffrey P. Salomone, Md Soporte vital básico y avanzado en el trauma
prehospitalario, PHTLS, capítulo 13, traumatismo por quemadura; facs, nremt-p
- Peter T. Pons, Md, facep editores, norman e. mcswain, jr., Md, facs, nremt-p
editor-in-chief. Pág. 341
14. Jeffrey P. Salomone, Md Soporte vital básico y avanzado en el trauma
prehospitalario, PHTLS, capítulo 13, traumatismo por quemadura; facs, nremt-p
- Peter T. Pons, Md, facep editores, norman e. mcswain, jr., Md, facs, nremt-p
editor-in-chief. Pág. 124
15. Judith E. Tintinalli, Medicina de urgencias, edición 6. vol. II, editores, Gabor
Kelen Md. Stephan Stapczynski Md. Pág. 1461.
16. Judith E. Tintinalli, Medicina de urgencias, edición 6. vol. II, editores, Gabor
kelen Md. Stephan Stapczynski Md. Pág. 1459.
17. Judith E. Tintinalli, Medicina de urgencias, edición 6. vol. II, editores, Gabor
kelen Md. Stephan Stapczynski Md. Pág. 1462.
35
18. Jorge Iván Cohen Cajiao, Intervenciones oportunas en urgencias -paciente
traumatizado. Seminario de urgencias. Mayo 30 de 2009.
19. Autores Laura María Bedoya Zapata. Ana María Restrepo Correa. Yuly Andrea
Rendón Cano, asesor Daniel Rodas; Protocolo para el manejo del paciente
quemado, Publicación 2007. Pág. 36
20. Marco Antonio González Agudelo, William Darío Lopera Lotero, Álvaro Arango
Villa. Manual de terapéutica; edición 13. publicada 2008. Corporación para las
investigaciones biológicas CIB, Pág.-8
21. Manejo de quemados, sin capítulo específico; publicación 1997; autores:
Carlos E. Ramírez Rivero, MD, Julia Judith Rivera G, Maria Consuelo Cabezas,
Leonelo Bautista Lorenzo, MD y Jorge Armando Uribe Carvajal MD, Instituto de
seguros sociales ISS Y Asociación Colombiana de Facultades de Medicina
ASCOFAME; 1ª edición; Editorial Maldonado S.A. Santafé de Bogotá. Pág. 19
y 20, de la 43 a la 45, 59
22. Atención prehospitalaria. Fundamentos, capítulo 26. "Evaluación y manejo del
paciente quemado"; fecha de publicación 2004; autores: Andrés M. Rubiano E.
MD y Alexander I. Paz. V. MD. Editorial Distribuna Ltda. Bogotá - Colombia.
Pág. 293, 298, 299, 301, 302
23. Direccion seccional de Salud de Antioquia. Visitada: mayo 2009, actualizada
mayo 2009.Webpage:
http://www.dssa.gov.co/dowload/archi2009/POLVORA%201986%20-2009.pdf
36
Anexo.
NÚMERO E INCIDENCIA, ANTIOQUIA 1986-ENERO 2009
Año 2000-2001
2001-2002
2002-2003
2003-2004
2004-2005
2005-2006
2006-2007
2007-2008
2008-2009
ANTIOQUIA
Nº DE CASOS
272
339
343
357
342
326
331
255
172
INCIDENCIA
5.1
6.1
6.1
6.3
6.0
5.7
5.7
4.3
2.9
MEDELLÍN
Nº DE
CASOS
130
121
136
134
118
94
103
92
75
INCIDENCIA
6.1
6.0
6.6
6.5
5.3
4.2
4.5
4.0
3.2
[23]
