QUEMADURAS EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

Dr. Carlos Cuello

Departamento de PediatríaEscuela de Medicina

Tecnológico de Monterrey

Introducción

• Las quemaduras llegan a ser un evento catastrófico para la vida y la integridad de una persona.

• Es esencial para el personal de emergencias el conocer la fisiopatología, el manejo inicial, las consecuencias y la prevención de las quemaduras.

Epidemiología

• Cada año en E.U. Son hospitalizados 80 mil individuos por quemaduras, de los cuales, una tercera parte son menores de 18 años.

• Más de la mitad de las quemaduras en niños son accidentales.

Epidemiología

• En E.U. un 16% de las quemaduras son debido a maltrato infantil.

• Antes de los 4 años, las quemaduras por escaldadura son el tipo más común.

Hansbrough JF. PIR.1999

Clasificación• Primer grado

(superficial burn): afecta a la epidermis, exposición solar momentánea, dolor agudo y uniforme, puede haber descamación.

Clasificación• Segundo grado

superficial (superficial partial thickness):

• afecta dermis papilar.

• Ampollas, eritema, edema, muy dolorosas. Son causadas por líquidos calientes, químicos y llamas.

Clasificación• Segundo grado

profundo (deep partial thickness):

• Ampollas que fácilmente se retiran.

• Apariencia cérea de la herida o roja.

• Dolor a la presión.• Dejan cicatriz.

Clasificación• Tercer grado (espesor

total): alcanza dermis reticular, secundario a exposición a largo tiempo a altas temperaturas. No hay dolor ni llenado capilar, puede haber ampolla y lesiones blanco-amarillentas.

Morgan ED. Ambulatory Management of Burns.

Am Fam Physician 2000;62:2015-26

Clasificación

• Cuarto grado (estructuras subyacentes): involucra fascia, músculo, hueso y órganos. Aspecto carbonizado.

Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996;335:1581-6.

Clasificación

• De acuerdo al tipo agresor:

– Por fuego

– Por escaldadura

– Químicas

– Eléctricas

– Por inhalación

Fisiopatología

• Tres zonas histopatológicas:

– Zona de necrosis

– Zona de isquemia

– Zona de inflamación o hiperemia

Fisiopatología

• Temperatura y duración de la misma.

– A 44°C se necesitan 6 horas para producir daño.

– Por cada grado centígrado arriba de esta

temperatura, el tiempo necesario para daño se

reduce a la mitad.

– A 51°C, se requiere un minuto, y a 70°C, sólo un

segundo.

Strange. APLS 1998

Fisiopatología

• Desproporción hidroelectrolítica: – cuando la superficie corporal quemada (SCQ) sobrepasa 15% a

20%, el choque hipovolémico es inminente.

• Alteraciones metabólicas:– catabolia e hipermetabolismo.

• Inmunosupresión• Ataque a órganos y sistemas

Fisiopatología

• La causa más común de muerte en la primera hora post-

quemadura es la insuficiencia respiratoria.

• Después de unas horas y si el paciente sobrevive a a la

falla respiratoria, la causa más común de muerte es el

choque por quemadura (burn shock).

•MANEJO INICIAL

•MANEJO SECUNDARIO

MANEJO INICIAL

• Comienza desde la escena del evento.• Evitar quemarse más.• Compresas frías para reducir el daño (cuidado

en niños pequeños con quemaduras extensas porque puede caer en hipotermia.)

• Quite anillos o joyas que puedan comprimir después la circulación.

• ¿qué hacer en la escena de una persona en llamas?

Vía aérea

• A, B, C... Por muy dramáticas que otras heridas puedan estar.

• Entre más tiempo pasa, más edema de la vía aérea habrá, y más difícil será su control.

• Sospechar siempre intoxicación por monóxido de carbono.

Intubación endotraqueal

• Indicaciones:– Estridor– Sibilancias– Ronquera o disfonía– Estertores crepitantes– Esputo carbonizado– Cianosis– Alteración del estado mental– Vellos de la nariz quemados

Strange. APLS, 1998.

Inmovilización cervical

• Pacientes que fueron víctimas de

accidentes o explosiones, hasta que

clínica o radiológicamente se

descarte.

Respiración

• Detectar quemaduras

circunferenciales que puedan

comprometer la “compliance” del

tórax.

• Vigilar datos de edema pulmonar y

ARDS.

Circulación

• El manguillo para medir la T.A en una extremidad quemada no es confiable. Mejor usar línea arterial.

• Se puede canalizar una vena periférica en un área quemada si no hay otra opción.

• Se puede usar la vía intraósea.• Sacar del choque primero.

Estimar la severidad y extensión de la quemadura.

• En niños se usa la tabla de Lund y Browder, que también se aplica a adultos.

• La regla de los nueve se puede usar en adultos, aunque en niños no es confiable.

• Perla: la superficie de la palma de la mano equivale a un 1% de la superficie corporal.

• No se incluyen las quemaduras de primer grado en el cálculo de la SCQ.

MANEJO SECUNDARIO

• Considere siempre daño a vísceras, fracturas, trauma craneal, arritmias, etc.

• Cheque los pulsos en todas las extremidades y elévelas al nivel del corazón.

• Historia AMPLE.

• LABORATORIO: BH, EGO, Grupo, pruebas cruzadas, PB, coagulación, cooximetría, gases arteriales.

• RAYOS X: Según sea necesario, no olvidar la columna cervical y el tórax.

• GASTRO: sonda nasogástrica, NPO,

profilaxis para úlceras por estrés.

• GENITOURINARIO: Sonda Foley,

volumen urinario, Hemoglobinuria,

mioglobinuria.

• CARDIOVASCULAR: EKG,

hemodinamia.

• OJOS: abrasiones corneales, IC con

oftalmología.

• ANALGESIA: Morfina 0.1 mg/kg/ds IV,

Ketamina, midazolam, etc. Evitar

succinilcolina como relajante (?).

• Dosis IM y SQ contraindicadas.

• Tétanos.

• Antibióticos: Área de debate.

• Temperatura: si la SCQ es menor del 10%, aplicar compresas con agua fría. De lo contrario use gasas secas y estériles.

• Químicos: salvo en raras circunstancias, la forma más eficaz de tratamiento para quemaduras por químicos es agua en irrigación.

LEVE

• < 10 % de SCQ en adultos.

• < 5 % de SCQ en niños.

• < 2 % de SCQ que sea de 3er grado.

MODERADO

• 10% a 20% de SCQ en adulto.

• 5% a 10% de SCQ en niño.

• 2% a 5% de SCQ de 3er grado.

• Sec a corriente eléctrica de alto voltaje.

• Sospecha de daño por inhalación.

• Quemadura circunferencial.

• Problema médico concomitante que predispone al paciente a infecciones.

SEVERO

• >20% de SCQ de 2do grado adulto.

• >10% de SCQ de 2do grado en niño.

• >5% de SCQ de 3er grado.

• Quemadura por alto voltaje.

• Daño por inhalación establecido.

• Quemadura significativa a la cara, ojos, oídos, genitales o articulaciones.

• Daño concomitante significativo (fractura o trauma mayor)

Criterios para ingresar a centro de quemados

– Quemadura de tercer grado de más del 5% SC– Quemadura de segundo grado de más del

10% SC– Cualquier quemadura de segundo o tercer

grado en áreas críticas (cara, manos, pies, genitales, perineo, piel en una articulación).

– Quemaduras circunferenciales del tórax o extremidades.

– Trauma acompañante, daño químico, por rayos, otras condiciones médicas.

– Presencia de daño por inhalación de humo.

Triage

• Leve: la mayoría se pueden manejar de

forma ambulatoria.

• Moderada: se maneja en el hospital.

• Grave o mayor: se maneja en una unidad

de quemados.Adapted from Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury:

guidelines for development and operation of burn centers. American Burn Association. J Burn Care Rehabil 1990;11:98-104, with additional information from

Hartford CE. Care of outpatient burns. In: Herndon DN, ed. Total burn care. Philadelphia: Saunders, 1996:71-80.

MANEJO DE LÍQUIDOS

• Aspecto crucial es el inicio rápido de resucitación de líquidos IV.

• Aplicar cuando SCQ sea >10% en niños y >15% en adultos.

• Dos fórmulas actuales– Brooke-Parkland– Galveston (Shriners Hospital for Children Burns Institute).

Fórmula de Galveston

• Primeras 24 horas: 5000 mL/m² de SCQ/24h (déficit) + 2000 mL/m² de SCT/24h (mant).

Se da la mitad del déficit mas un tercio del mantenimiento en las primeras 8 hrs post-quemadura, usando RL (restar los bolos iniciales). El resto (la otra mitad del déficit + los dos tercios del mantenimiento) se da en las siguientes 16 horas, usando como solución lo siguiente (preparar un litro y usar lo necesario):

>1año: RL + 12.5 gm/L de albúmina.<1año: 620 mL de glu 5%+310 mL de SF+20 mL de bicarbonato

de sodio+50 mL de albúmina 25%.

Fórmula de Galveston

• Siguientes 24 horas: 3750 mL/m²de SCQ/24 hrs (déficit) + 1500 mL/m²/24h (mant)

Usar la siguiente solución (preparar un litro y usar la necesaria): 330 mL de SF + 660mL de glu 10% + 5 mL de fosfato de potasio (esta solución equivale al D5W,1/3NS, que es la solución recomendada. Se puede iniciar alimentación enteral, de acuerdo al caso.

Abston. Manual para Residentes y EstudiantesShriners Hospital for Children

Burn Unit 1998.

Parkland

• (4 cc de cristaloide) X (% SCQ) X (Peso en kg)

• Ejemplo: un niño de 35 kg y con un 30% de SCQ requiere (30) X (35 kg) X (4 cc/kg) = 4 200 cc en las primeras 24 horas.

• La mitad de lo calculado se da en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16h.

Manejo de líquidos

• El uso de coloides (albúmina) no se lleva a cabo en las primeras 8 horas por el riesgo de extravasación a tejido intersticial y aumentar el edema, aunque no es concluyente.

• Mantener albúmina sérica entre 2.5-3.5 gm/L

• Glucosa es esencial, sobre todo en niños pequeños.

Manejo de líquidos

• Se debe observar un buen gasto urinario; >1mL/kg/h en niños y >0.5mL/kg/h en adultos.

• Si es posible, se puede iniciar la alimentación enteral.

¡En la sala de shock trauma!

• Coloque al paciente sobre un medio estéril.• Todo el personal debe usar guantes, gorro, bata y

cubrebocas.• Gentilmente lave todas las heridas con agua tibia o

SF.• Desbridar tejido necrótico y/o ampollas.• Aplicar sulfadiazina de plata y colocar gasas de

grosor medio.• Escarotomía de ser necesaria.• Revise el estado de inmunización contra tétanos.

• Elevar extremidades involucradas.

Errores comunes

• No reconocer la intoxicación por CO y/o cianuro.

• Dar un pronóstico por adelantado.

• No reconocer la mioglobinuria o Hburia.

• No intubar cuando se pudo.

• No hacer escarotomía temprano.

HONEY

• Nine trials evaluated the effect the honey in burns• Honey may improve healing times in mild to

moderate superficial and partial thickness burns compared with some conventional dressings.

• There is insufficient evidence to guide clinical practice in other areas.

Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005083. DOI: 10.1002/14651858.CD005083.pub2.

Prevención

• Detectores de humo caseros.

• Temperatura del agua en calentadores.

• Nunca dejar solo a un niño con material combustible.

• Dejar en la cocina agua o aceite hirviendo.

• Tener en mente el abuso infantil.

GRACIAS