Queratosis Actinica en Primaria

Terapéutica en APS

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IntroducciónLas queratosis actínicas (QA) se presentan clínicamente co-mo máculas, pápulas o placas con una superficie descamati-va y una base eritematosa localizadas en zonas de piel ex-puestas al sol. Las localizaciones más frecuentes son, por lo tanto, la cara, los pabellones auriculares, el escote, el dorso de los antebrazos, el dorso de las manos y el cuero cabelludo en las personas calvas (figs. 1-3). Por lo general, la piel cir-cundante muestra cambios propios de daño actínico, tales como elastosis solar, léntigos y dermatoporosis.

Desde un punto de vista histológico, se caracterizan por una displasia de los queratinocitos confinada a la epidermis. Por ello, pueden considerarse una lesión precancerosa o un carcinoma epidermoide (CE) intraepidérmico o in situ. El

riesgo estimado de convertirse en un carcinoma epidermoide invasivo es del 50%1,2. Se calcula que entre el 10 y 20% de los pacientes con múltiples QA desarrollarán un CE sobre alguna de las lesiones en los 10 años siguientes a su diag-nóstico3, y que el 65% de los CE se desarrollan sobre lesio-nes de QA4.

En Europa, el 34% de los hombres y el 18% de las muje-res mayores de 70 años tienen QA5, y en un estudio epide-miológico reciente realizado en Alemania se ha calculado una prevalencia general del 2,7%, que alcanza el 11,5% en el grupo de edad de entre 60 a 70 años. Además, se ha obser-vado que esta prevalencia ha ido en aumento en los últimos 10 años, en comparación con otras dermatosis6. Debido a es-ta alta prevalencia, las QA se sitúan entre los 5 primeros cánceres en cuanto a gasto sanitario3,7.

Tratamiento de las queratosis actínicasMiquel Ribera Pibernat* y Natalia Fernández-ChicoServicio de Dermatología. Hospital Universitari de Sabadell-Corporació Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.*Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave

● Las queratosis actínicas (QA) son lesiones precancerosas consideradas la fase in situ del carcinoma epidermoide.

● Los signos clínicos que indican la posible transformación maligna de la QA son: el eritema, la inflamación, el aumento de tamaño y de la hiperqueratosis, y la ulceración.

● La evolución de una QA a carcinoma epidermoide es imprevisible. Por ello, es necesario su tratamiento por motivos de salud, además de los motivos estéticos.

● Las opciones terapéuticas más adecuadas para el tratamiento de las QA individuales por parte del médico de atención primaria son: la crioterapia, el ingenol mebutato y el 5-fluorouracilo + ácido salicílico.

● Las opciones terapéuticas más adecuadas para el tratamiento de las QA múltiples y del campo de cancerización que puede realizar el médico de atención primaria son: el 5-fluorouracilo, el imiquimod, el ingenol mebutato, la terapia fotodinámica y el diclofenaco en gel de ácido hialurónico.

● La crioterapia se aplica en la consulta y suele producir una vesículo-ampolla que tarda en curar unos 7 días y que el

paciente puede cuidar en casa mediante la aplicación de productos antisépticos y cicatrizantes.

● La terapia fotodinámica es un procedimiento que por sus características y necesidad de aparatos debe realizar el dermatólogo en la consulta.

● El tratamiento con imiquimod y con ingenol mebutato ocasiona una inflamación importante de las lesiones que puede obligarnos a parar la terapia durante unos días. Sin embargo, la eficacia es muy alta y el período libre de lesiones hasta nuevas recidivas es largo.

● El tratamiento con diclofenaco en gel de ácido hialurónico suele ser la terapia tópica de campo mejor tolerada por el paciente, pero la eficacia y el tiempo libre de lesiones es algo menor que con el imiquimod, el ingenol metutato y la terapia fotodinámica. Sin embargo, es el tratamiento más fácil de usar por parte del médico de atención primaria.

● Hay que explicar bien al paciente que cualquier tratamiento que le hagamos o que se aplique suele producir cierta inflamación, picor o dolor, o una erosión superficial debido a la destrucción de las células tumorales.

Queratosis actínica • Crioterapia • Ingenol mebutato • Imiquimod • 5-fluorouracilo.Palabras clave:

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Ribera Pibernat M y Fernández-Chico N. Tratamiento de las queratosis actínicas

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El aumento de la esperanza de vida y los cambios en los hábitos de exposición solar desde mediados del siglo pasado hacen prever un gran aumento de esta enfermedad y de las consultas relacionadas con ella. Ya en la actualidad, constitu-ye una de las enfermedades más frecuentes en la consulta del dermatólogo, precedida solo por el acné y el amplio y heterogéneo grupo de los eccemas8.

El diagnóstico de certeza de una QA debería hacerse me-diante su estudio histológico. No obstante, la realización de una biopsia es una técnica cruenta, que implica una demora hasta conocer el diagnóstico, que conlleva los efectos secun-darios propios de la anestesia local, que puede dejar cicatriz en áreas visibles y que supone un coste evitable. Por todos estos motivos, excepto en el caso de que existan dudas razo-nables, el diagnóstico se establece de visu. El tacto rasposo

semejante al del papel de lija también es de utilidad. El diag-nóstico diferencial debe plantearse con los siguientes proce-sos: el CE, el carcinoma basocelular, la enfermedad de Bowen, las queratosis seborreicas, los léntigos solares y al-gunas lesiones cutáneas inflamatorias como las placas de psoriasis o de lupus eritematoso discoide crónico.

Como se ha comentado, el diagnóstico de QA suele reali-zarse por la clínica y solo en ocasiones se hace una biopsia, por lo general, cuando se sospecha la existencia de un CE subyacente. De hecho, en 2 estudios que valoran la validez del diagnóstico clínico de las QA, se cifra el valor predictivo posi-tivo del examen visual en el 74 y 81%, respectivamente9,10. Sin embargo, existe una importante variabilidad interobserva-dor que se confirma en otro estudio10. No obstante, con un mínimo entrenamiento, el diagnóstico casi nunca ofrece dudas y, si las hay, se puede derivar el paciente al dermatólogo para su valoración y la realización de una biopsia en caso necesa-rio. Mención especial merecen los pacientes inmunodeprimi-dos, en los que el riesgo relativo de desarrollar un CE es (ries-go relativo = 250), y su incidencia a los 5 años varía entre el 35 y el 40%11. Por este motivo, estos pacientes siempre deben ser derivados y tratados por el dermatólogo.

Hasta ahora, se desconoce qué rasgos clínicos en las QA describen su posible progresión a un CE, pero la edad avanza-da, el daño solar y la inmunosupresión son factores que aumen-tan esta probabilidad12. De todos modos, dado que la clínica no permite predecir qué QA progresarán a un CE, la mayoría de autores concluyen que deben tratarse todas ellas3,4,13. Deberán derivarse al dermatólogo aquellas lesiones que cumplan crite-rios que indiquen un mayor riesgo de transformación maligna o que ofrezcan dudas en su diagnóstico. El tamaño grande, el cre-cimiento rápido, la ulceración y el sangrado se encuentran entre esos criterios (figs. 4 y 5).

Figura 1. Queratosis actínicas solitarias que requieren un trata-miento ablativo directo sobre la lesión en un acto médico único.

Figura 2. Múltiples queratosis actínicas en una área de piel fotoex-puesta (campo de cancerización) que requerirá el tratamiento abla-tivo de las lesiones visibles y un tratamiento del campo de canceri-zación.

Figura 3. Múltiples queratosis actínicas en el dorso de la mano en área con daño actínico importante (campo de cancerización) que requerirá el tratamiento ablativo de las lesiones visibles y un trata-miento del campo de cancerización.




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El equivalente a la QA en los labios es la queilitis actíni-ca. Afecta por lo general al labio inferior y el riesgo de transformación a CE es más elevado. Además, dado que el pronóstico de estos tumores cuando asientan en semimuco-sas es peor, es recomendable no realizar tratamiento alguno en el ámbito de atención primaria y se deben derivar siempre al dermatólogo14,15.

En el manejo terapéutico de las QA, además del abordaje de la propia lesión, también se debe tener en cuenta el trata-miento de la piel aparentemente sana de alrededor. Por lo general, esta piel también ha recibido la radiación ultraviole-ta suficiente como para producir clonas de células mutadas que tarde o temprano darán lugar a nuevas QA. Esta zona de piel se conoce como campo de cancerización. En estos pa-

cientes es fundamental, pues, tratar las QA y también el campo de cancerización, y esto puede realizarse de muchas maneras que se detallan en la tabla 13,16.

Además del tratamiento propiamente dicho, en el manejo de estos pacientes es primordial la prevención primaria me-diante una correcta educación con respecto a las normas de protección solar, y también la profilaxis secundaria en aque-llos pacientes de mayor riesgo, mediante el tratamiento del campo de cancerización.

Prevención primaria-protección solar

Si analizamos los factores carcinogénicos, vemos que el úni-co evitable y sobre el que podemos influir es la exposición al sol17. Dos estudios australianos han puesto de manifiesto que el uso cotidiano de protectores solares disminuye la aparición de QA18,19. Por este motivo, es fundamental que el médico de cabecera y el dermatólogo insistan de forma repe-tida en la necesidad de protegerse de la radiación solar me-diante el uso de gorros, sombreros, ropa y filtros solares de factor de protección 50+ (tabla 2).

Figura 4. Múltiples queratosis actínicas en cuero cabelludo. Una de las lesiones está eritematosa y ha sangrado, lo que debe hacer sospechar una transformación maligna.

Figura 5. Queratosis actínica de gran tamaño muy hiperqueratósica e infiltrada en la base, lo que indica transformación a carcinoma epidermoide.

TABLA 1. Opciones terapéuticas disponibles para las queratosis actínicas clasificadas según el mecanismo de acción (modificado de Guideline on Actinic Keratoses, Developed by the Guideline Subcommittee “Actinic Keratoses” of the European Dermatology Forum Guideline on Actinic Keratoses)3

GR CE

Prevención

Uso regular de filtros solares A I

Tratamientos ablativos

Legrado o escisión quirúrgica D IV

Crioterapia A II

Tratamientos tópicos

5-fluorouracilo al 5% tópico B II

Imiquimod 5% tópico A I

Diclofenaco al 3% en gel con ácido hialurónico al 1,5% A I

Terapia fotodinámica A I

Nuevos tratamientos tópicos

Ingenol mebutato (aprobado por la EMEA y la FDA) A I

5-fluorouracilo 0,5% + ácido salicílico al 10% (aprobado por la EMEA y la FDA)

A I

Imiquimod al 3,75% (aprobado por la FDA) A I

CE: calidad de la evidencia; EMEA: European Medicines Agency; FDA: Food and Drug Administration; GR: grado de recomendación.A: buena evidencia para recomendar el procedimiento. B: evidencia suficiente para recomendar el procedimiento. D: evidencia suficiente para no recomendar el procedimiento. I: evidencia obtenida como mínimo por un ensayo clínico bien diseñado y randomizado. II: evidencia obtenida mediante un ensayo clínico bien diseñado pero sin randomización. IV: evidencia insuficiente debida a defectos metodológicos.




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Modalidades terapéuticas para las queratosis actínicas

El abordaje terapéutico de las QA dependerá mucho del nú-mero y tamaño de las lesiones y de los tratamientos disponi-bles. Las QA aisladas se suelen ver en el cuero cabelludo, la cara, el escote, el dorso de las manos y las piernas. Por su parte, las QA múltiples, con su correspondiente campo de cancerización, son más frecuentes en el cuero cabelludo, la frente, la cara y sobre todo el dorso de la nariz.

Los tratamientos disponibles pueden agruparse en los de-nominados tratamientos destructivos de las lesiones indivi-duales y en el denominado tratamiento del campo de cance-rización20 (tabla 3).

Para el tratamiento destructivo de las lesiones, se puede utilizar el legrado y la electrocoagulación, el electrocauterio, la crioterapia, el láser de dióxido de carbono y el láser de er-bio. Estas técnicas son fáciles de aplicar, accesibles y prácti-cas, con un efecto rápido y efectivo. Sin embargo, solo per-miten tratar la lesión visible, por lo que no son útiles para el campo de cancerización.

Para el tratamiento del campo cancerización o de lesio-nes múltiples (> 15), en general se usan métodos no ablati-vos como la terapia fotodinámica (TFD), el imiquimod tó-pico al 5 y al 3,75 (cuando esté disponible), el ingenol mebutato, el 5-fluorouracilo tópico, el diclofenaco tópico, los retinoides tópicos y métodos ablativos como los peelings químicos, la dermoabrasión, el criopeeling y el re-surfacing con láser. La ventaja de estos métodos es que per-miten tratar lesiones múltiples y el campo de cancerización. Con estas técnicas se consigue la destrucción más o menos selectiva de los queratinocitos mutados de forma física, quí-mica o farmacológica.

Ambos tipos de tratamientos no son incompatibles, sino complementarios, y aunque tratemos las lesiones visibles y las más hiperqueratósicas mediante métodos destructivos, podemos tratar el campo de cancerización con un método no ablativo. Para la elección de un método u otro se ha de con-templar el tipo de QA, su número, su extensión, su localiza-ción, la habilidad del médico, las preferencias del paciente, su salud mental y su capacidad para tener una buena adhe-rencia al tratamiento, los antecedentes de transformación a CE de QA previas y la disponibilidad de un determinado ti-po de tratamiento y el coste asociado14,21-26 (fig. 6).

Para informar a los pacientes acerca de los tratamientos disponibles, los laboratorios farmacéuticos que comerciali-zan alguno de los fármacos de uso tópico (imiquimod y di-clofenaco) facilitan material informativo que puede ayudar-les a recordar las instrucciones y advertencias del médico. En la web de la Academia Española de Dermatología y Ve-nereología (http://www.aedv.es/pacientes) también se puede hallar información al respecto.

TABLA 2. Recomendaciones de protección solar para dar por escrito a los pacientes diagnosticados y tratados de queratosis actínicas

La mejor protección contra la radiación solar la proporcionan la ropa, los sombreros y las gorras

Evite la exposición al sol, siempre que pueda procure ir o estar a la sombra

Aplíquese un filtro solar de factor de protección 50+ y renueve la aplicación cada 2-3 h, especialmente si hace actividades que supongan contacto con el agua o que hagan sudar

Procure usar filtros solares que filtren tanto la radiación ultravioleta A como la radiación ultravioleta B y que sean resistentes al agua

No permanezca mucho rato al sol, aunque emplee un producto de protección solar. El uso de filtros solares no debe emplearse para estar más rato bajo el sol sin quemarse

Debe evitar exponerse al sol sobre todo entre las 10 y las 14 h (hora solar), pero recuerde que el sol de otras horas también es perjudicial

Recuerde que el cielo nublado no protege de la radiación solar, especialmente no protege de la radiación ultravioleta A

Tenga en cuenta que la radiación ultravioleta aumenta con la altitud en la que nos encontremos, especialmente la radiación ultravioleta B

Nunca realice sesiones de bronceado artificial

Si sigue tratamiento inmunosupresor, usted tiene mayor riesgo de desarrollar queratosis actínicas y de que estas malignicen. Es muy importante que evite la exposición solar, que use siempre filtros solares y que acuda periódicamente a revisión de su piel para el diagnóstico precoz de queratosis actínicas

Recuerde que si se protege de la radiación solar con ropa, sombreros, gorras y usa filtros solares disminuirá el número de queratosis actínicas que desarrollará en el futuro y necesitará someterse a menos tratamientos

TABLA 3. Opciones terapéuticas disponibles para las queratosis actínicas clasificadas según las características de la lesión que se ha de tratar

Tratamiento de lesiones asiladas

Crioterapia con nitrógeno líquido

5-fluorouracilo + ácido salicílico tópico

Raspado o legrado

Electrocoagulación

Láser de dióxido de carbono o láser de erbio

Tratamiento del campo de cancerización

5-fluorouracilo tópico en fórmula magistral

Imiquimod

Ingenol mebutato

Diclofenaco en gel de ácido hialurónico

Terapia fotodinámica

Peeling químico medio y profundo

Dermabrasión

Láser de resurfacing




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Tratamiento de las lesiones aisladasLa destrucción individual de cada una de las lesiones está in-dicada en las lesiones aisladas y cuando inician su aparición. Las terapias destructivas incluyen la crioterapia con nitrógeno líquido, el legrado con o sin electrocoagulación, la escisión por afeitado y la fotocoagulación mediante láser de dióxido de carbono o láser de erbio. El tratamiento con láser no suele ofrecer demasiadas ventajas respecto a las otras técnicas y el coste es más elevado, por lo que se considera de segunda elec-ción. La mayor desventaja del tratamiento individual y des-tructivo de las lesiones visibles o palpables es que no se consi-gue tratar el campo de cancerización y no sirve para prevenir la aparición de nuevas lesiones. El característico tacto rasposo semejante al papel de lija suele utilizarse para localizar las le-siones cuando se van a tratar con métodos destructivos.

CrioterapiaDe entre los métodos ablativos para el tratamiento de las le-siones individuales, la crioterapia es el más utilizado en nues-tro medio. Se realiza mediante la aplicación de nitrógeno lí-

qu ido con sonda o e sp ray directamente sobre las lesiones. Esta técnica produce la destrucción de las células atípicas de la QA por conge-lación y es un método muy adecuado para los pacientes con pocas lesiones y en los que se sospecha un bajo cumplimiento con los tratamientos tópicos. Esta técnica tiene la ventaja de no necesitar anestesia local, y aunque produce un cierto dolor du-rante la aplicación es bien tolerada por el paciente. Ni la distancia ni el tiempo de aplicación están estandari-zados pero se calcula que entre 15 y 30 segundos son suficientes para tra-tar la mayoría de QA. Hay que ad-vertir al paciente que le aparecerá un área enrojecida y en ocasiones una ampolla en el lugar donde se ha apli-cado el nitrógeno, y que la herida o erosión resultantes curarán en 7-15 días dejando cierta hipopigmenta-ción residual. Entre sus efectos se-cundarios potenciales puede produ-cirse la infección de la herida que intentaremos prevenir mediante la aplicación diaria de antisépticos y ci-catrizantes. También pueden quedar cicatrices antiestéticas, pero si la téc-nica se ha aplicado correctamente, son poco frecuentes27-29.

Legrado o afeitadoEl legrado consiste en la eliminación mecánica de la QA mediante una cucharilla dermatológica o mediante una hoja de bisturí aplicada de forma tangencial en la base de la le-sión. La superficie cruenta y sangrante que queda puede tra-tarse con electrocoagulación, lo que facilita la hemostasia y produce una destrucción adicional de capas de células atípi-cas. La hemostasia también puede realizarse mediante la aplicación de solución de Monsel (solución de sulfato férri-co al 20%) con una torunda o mediante toques de nitrato de plata (Argenpal®). No hay estudios que documenten las ta-sas de curación de estas modalidades terapéuticas. Esta téc-nica está indicada en especial cuando se desea obtener mate-rial para estudio histológico. Esto es recomendable en el caso de QA hipertróficas, con el objetivo de descartar la pre-sencia de un CE. La técnica debe realizarse previa anestesia tópica o mejor con infiltración local. Los efectos secunda-rios potenciales de esta modalidad terapéutica son la posibi-lidad de infección de la herida resultante, la formación de ci-catrices antiestéticas y la hipopigmentación3,23,25,26.

Figura 6. Algoritmo terapéutico de las queratosis actínicas. Las flechas azules indicarían el procedimiento del médico de atención primaria, y las líneas rojas, del dermatólogo. Modificado de Stockfleth et al13.

Diagnóstico de queratosis actínica

Duda diagnósticaSospecha de carcinoma epidermoide

Derivar al dermatólogo

Tratar el campode cancerización

Diclofenaco, imiquimod,

5-�uorouracilo, terapia fotodinamica,

ingenol mebutato

PrevenciónProtección solar/Revisiones periódicas

Crioterapia, láser, legrado, diclofenaco,

imiquimod, 5-�uorouracilo,

ingenol mebutato

Tratar las lesiones

Queratosis actínica

Muchas lesiones agrupadas en áreas

Pocas lesiones y aisladas

Evaluación del paciente

Opciones terapéuticas




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Ingenol mebutatoEste medicamento es una pequeña molécula que se extrae de la sabia de la Euphorbia peplu, una planta endémica en la zona mediterránea, que actúa por un mecanismo de citotoxi-cidad directa y estímulo de la inmunidad. En 2012, fue apro-bado por la Food and Drug Administration y la European Medicines Agency para el tratamiento de las QA no hiper-queratósicas y no hipertróficas en adultos23-30.

Existen 2 presentaciones en gel a 2 concentraciones, al 0,015% y al 0,05%. La primera está indicada para el trata-miento de las QA de la cara y el cuero cabelludo y se aplica una vez al día durante 3 días consecutivos, y la segunda está indicada para el tratamiento de las QA del resto del cuerpo y se aplica una vez al día durante 2 días consecutivos. El gel del tubo debe vaciarse sobre la yema de un dedo y extender-se uniformemente en toda el área de tratamiento, dejándolo secar durante 15 minutos. Se debe evitar el lavado y el con-tacto con el área tratada durante un período de 6 h tras la aplicación. Tras este, el área tratada debe lavarse utilizando agua y un jabón suave.

La respuesta al tratamiento se puede evaluar tras unas 8 semanas después de la aplicación del mismo.

Se recomienda no aplicar el medicamento ni inmediata-mente después de ducharse ni en las 2 h previas a acostarse. Tampoco debe aplicarse si la piel está erosionada por trata-mientos previos o por algún otro motivo31.

El efecto secundario más importante observado en alrede-dor del 2% de los pacientes es la inflamación, la irritación y el dolor en el lugar de aplicación. El máximo suele alcanzar-se a los 4 días, para remitir en menos de una semana32.

El nombre comercial del medicamento es Picato® y la presentación al 0,015% viene en una caja con 3 tubos de 0,47 g de gel (monodosis) para completar las 3 aplicaciones, y la presentación del 0,05% viene en una caja con 2 tubos.

Se trata, pues, de un medicamento más indicado tanto para el tratamiento de las lesiones como para el campo de cancerización. La posología es cómoda y probablemente sustituirá a la crioterapia para el tratamiento de las lesio-nes cuando no se disponga de ella. La adherencia a este tratamiento es muy buena dada la corta duración del trata-miento.

Tratamiento del campo de cancerizaciónEl campo de cancerización es un término acuñado en 1953 por Slaughter et al. para explicar el desarrollo de múltiples tumores primarios en un área de células genéticamente alte-radas por un agente carcinógeno33. En el caso de la piel, consideramos como campo de cancerización el área con da-ño actínico que rodea a cada QA y que muestra sus mismas alteraciones genéticas. Así, en una misma área de piel en-contramos QA clínicamente visibles, zonas con QA subclí-nicas y zonas con queratinocitos mutados. Este concepto tie-ne implicaciones terapéuticas, ya que si solo se elimina la

lesión visible, el campo de cancerización permanece y la aparición de nuevas lesiones está asegurada. Sin embargo, si tratamos el campo, tenemos la oportunidad de eliminar tam-bién las lesiones subclínicas y las clonas de queratinocitos mutados. De este modo, se pueden conseguir períodos más largos entre tratamientos34.

De entre los tratamientos de campo comentados, los más utilizados y que debe conocer el médico de atención prima-ria son el 5-fluorouracilo, el diclofenaco, el ingenol mebuta-to, el imiquimod y la TFD. Sea cual sea el tratamiento tópi-co que prescribamos, debemos advertir a los pacientes que es necesario que se laven las manos con agua y jabón inme-diatamente después de la aplicación. En el caso de que la zo-na tratada sea el dorso de las manos, únicamente deberán la-varse la yema de los dedos que hayan utilizado para aplicar el medicamento3.

5-fluorouraciloEste citostático antimetabolito fue el primero en aprobarse para el tratamiento de campo de la QA. Su mecanismo de acción se produce por la inhibición de la síntesis del ADN y ARN de las células con un rápido crecimiento, por lo que su efecto es selectivo sobre las células cancerosas que constitu-yen la QA y respeta los queratinocitos sanos. Su utilidad se descubrió de forma accidental cuando los pacientes que eran tratados con 5-fluorouracilo sistémico por neoplasias pre-sentaban inflamación y resolución posterior de las QA. Esto llevó a formularlo tópicamente a concentración que varía en-tre el 0,5 y el 5% en distintos excipientes. En nuestro país no está comercializado hasta el momento y debe utilizarse en fórmula magistral, con el inconveniente que ello supone al tratarse de un citostático.

La posología recomendada es su aplicación 2 veces al día, mañana y noche, en las zonas afectadas hasta que se produz-ca la inflamación de las lesiones. Esto suele suceder entre los 15 a los 30 días dependiendo del paciente. Hay que tener cuidado cuando se aplica cerca de los ojos, la nariz y la bo-ca. Su uso está contraindicado en mujeres embarazadas y en período de lactancia.

Las tasas de curación están en torno al 93%, aunque co-mo sucede con todos los tratamientos tópicos es necesaria una buena adherencia a los mismos. El efecto secundario más frecuente es la inflamación y formación de erosiones en la zona tratada. El paciente puede quejarse también de pi-cor, dolor y sensación de quemazón. Si se produce mucha inflamación, esta puede tratarse mediante la aplicación de cremas emolientes o de un corticoide tópico. Tras la irrita-ción, la piel vuelve a la normalidad entre 2 y 4 semanas des-pués de terminar el tratamiento. Se debe evitar la exposición al sol o usar un filtro solar durante la terapia, ya que este medicamento produce fotosensibilidad35. No debe olvidar-se, a su vez, explicar al paciente que la zona se irritará y que ello es indicio de una buena respuesta. Así se evita que el




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paciente se preocupe y consulte de urgencias, lo que suele ser habitual.

Está prevista la comercialización en breve de Actikerall®, una solución cutánea de 5-fluorouracilo al 0,5% + ácido sa-licílico al 10% para el tratamiento local de las QA hiperque-ratósicas palpables y/o moderadamente gruesas en pacientes adultos. Se comercializará en un frasco de 25 ml que contie-ne un pincel que permite una mayor precisión en la aplica-ción en la zona deseada y reduce el riesgo de hacerlo en la piel sana. Debe ponerse sobre la lesión y como máximo has-ta 0,5 cm de piel sana de alrededor. Para evitar el contacto de la solución con la piel sana, hay que advertir al paciente que debe escurrir el pincel en el cuello de la botella antes de aplicárselo36. La posología será de 1 aplicación al día duran-te 12 semanas, aunque la respuesta puede verse ya a las 6 se-manas. La evaluación de la eficacia debe hacerse pasadas 8 semanas después de finalizado el tratamiento37. La irrita-ción, quemazón e inflamación en el lugar de aplicación ocu-rre en más del 75% de los pacientes. Sin embargo, el aban-dono del tratamiento si se dan las instrucciones adecuadas, es < 0,5 %38.

ImiquimodEl imiquimod está comercializado en crema al 5% (Aldara 5% crema®). Está aprobado para el tratamiento de los condi-lomas acuminados, las QA no hiperqueratósicas y no hiper-tróficas de la cara y el cuero cabelludo de pacientes inmuno-competentes y para pequeños carcinomas basocelulares superficiales. El imiquimod es un fármaco estimulador de la respuesta inmune a través de la inducción, síntesis y libera-ción de citocinas, principalmente interferón-alfa, interleuci-na 6 y factor de necrosis tumoral, que conllevan la apoptosis de las células tumorales39-41.

La crema se la aplica el propio paciente, y la posología en el caso de las QA es de 1 aplicación al día, 3 días alternos a la semana (lunes, miércoles, viernes o martes, jueves y sábado), durante 4 semanas. Si tras una evaluación no ha existido res-puesta, se puede repetir otro ciclo de tratamiento de 4 sema-nas. El área que se debe tratar no debe superar los 25 cm². Si se aplica con los dedos, que es lo recomendable, deben lavar-se después. Al igual que ocurre con el 5-fluorouracilo, suele producirse irritación local con enrojecimiento, erosiones e in-cluso formación de costras. Estos efectos locales suelen apa-recer hacia los 8-10 días de tratamiento y en ocasiones obliga a interrumpir el mismo durante unos días. Una vez disminuya la inflamación, se puede reanudar de nuevo hasta cumplir la pauta aconsejada. Como ya se ha comentado con anterioridad, es muy importante advertir al paciente de los efectos locales, para evitar que se preocupe y que consulte en urgencias.

En algunos casos, también se ha descrito como efecto secundario sensación de cansancio, síndrome gripal, dolor de cabeza y artromialgias. Recientemente, la Food and Drug Administration ha aprobado una presentación al

3,75%, Zyclara®, para el tratamiento de las QA en la cara y el cuero cabelludo calvo. Las tasas de curación de los ensa-yos clínicos son similares a la presentación al 5% con me-nos efectos secundarios42. De momento, esta no está dispo-nible en nuestro país.

Aldara® 5% crema está comercializada en nuestro país en sobres monodosis en 2 presentaciones, caja de 12 y 24 uni-dades.

Terapia fotodinámicaLa TFD es un procedimiento que consiste en la aplicación en la zona que se ha de tratar de ácido 5-aminolevulínico (Ameluz®) o metil-aminolevulinato (Metvix®) en oclusión durante 2-3 h. Estas moléculas son incorporadas por las cé-lulas hiperproliferantes y no por las normales, y una vez en su interior se convierten en protoporfirina IX. Posteriormen-te, se ilumina la zona con una luz que suele tener una longi-tud de onda de entre 570 a 670 nm. Con esto se desencadena una reacción fototóxica que destruye las células alteradas que han captado el fármaco43.

La TFD está aprobada, según la ficha técnica, para las QA, el carcinoma basocelular superficial y nodular y para la enfermedad de Bowen. En el caso de las QA, estas deben ser no hiperqueratósicas, localizadas en la cara y/o el cuero ca-belludo, y se recomienda realizar una única sesión que se puede repetir a los 3 meses en caso necesario44.

Para aumentar la eficacia de la TFD, se recomienda tratar las lesiones hiperqueratósicas con anterioridad, ya sea con queratolíticos o mediante un legrado bajo anestesia local.

Se trata de un tratamiento muy adecuado para las QA múltiples y para el del campo de cancerización, y se obtie-nen buenos resultados cosméticos. No es adecuada para el tratamiento de QA gruesas o profundas.

Esta técnica suele ser dolorosa durante la sesión y se re-comienda utilizar anestesia locorregional de la zona que se ha de tratar. También se suele producir edema, eritema y sensación de quemazón las horas que siguen al tratamiento.

Es una terapia cara y que requiere de una fuente de luz es-pecial (disponible solo en algunos servicios de dermatolo-gía), de un dermatólogo experto en la técnica y de tiempo para su aplicación. Por todo ello, suele reservarse para cuan-do han fallado otros tratamientos de campo.

Dado que es una terapia que realiza el dermatólogo, sería adecuado también para pacientes con una baja adherencia al tratamiento tópico.

DiclofenacoEl diclofenaco al 3% en gel con ácido hialurónico al 1,5% (Solaraze®) ejerce su acción a través de la inhibición de la ciclooxigenasa 2 (reduciendo la producción de prostaglandi-nas. De esta forma, disminuye la angiogénesis y hace so-breexpresar la metaloproteinasa que tiene efecto queratolíti-co y colagenolítico45-47.




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El gel deberá aplicarse en capa fina 2 veces al día durante 90 días en la zona que se ha de tratar. El paciente debe lavar-se las manos después de aplicárselo. En algunos casos, se produce una leve irritación local que se soluciona dejando de aplicar el tratamiento unos días para luego reinstaurarlo. De todas formas, es el tratamiento tópico de campo mejor tolera-do y que produce menos efectos secundarios. En un estudio comparativo con 5-fluouracilo se comprobó que la eficacia era similar pero los efectos secundarios mucho menores48. Todo esto lo convierte en una alternativa terapéutica cómoda y adecuada para el médico de atención primaria.

El inconveniente principal de este tratamiento es su poso-logía de 2 aplicaciones al día durante 3 meses. Es por ello que se debe motivar al paciente para conseguir una buena adherencia al mismo, fundamental para conseguir el éxito terapéutico.

Solaraze® está comercializado en nuestro país en tubo de 25 y 60 g. Para el tratamiento del cuero cabelludo, que es lo más habitual, será necesario prescribir la presentación de 60 g.

Para evitar errores de prescripción, sobre todo en la pres-cripción informatizada, hay que tener en cuenta que esta presentación de diclofenaco no tiene nada que ver con los diclofenacos de aplicación tópica para el tratamiento de do-lores osteomusculares. Estos últimos no funcionan ni están indicados para el tratamiento de las QA.

Prevención secundariaA pesar de que, en general, la tasa de respuesta a las diferen-tes modalidades terapéuticas es similar a corto plazo, la apa-rición continua de nuevas lesiones es una constante. Es por ello que, al menos en los pacientes de mayor riesgo, sería necesario algún tipo de profilaxis secundaria o quimioprofi-laxis que fuese capaz de inhibir la aparición de nuevas lesio-nes. De todo lo que se ha utilizado, solo existe algún estudio que apoya el uso de los retinoides tópicos aplicados de for-ma continuada una vez al día, preferiblemente por la noche. De todas formas, se trata de un tratamiento caro, no finan-ciado y hacen falta más estudios para poder recomendar su utilización.

ConclusionesUna situación que ocurre con frecuencia con el tratamiento de las QA es la formación de ampollas y erosiones tras la crioterapia u otros tratamientos ablativos o una irritación im-portante tras la aplicación de imiquimod, TFD, ingenol me-butato, 5-fluorouracilo o incluso de diclofenaco. Es impor-tante explicarle bien esta posibilidad al paciente, si es preciso exagerando, dejándole claro que le estamos tratando una lesión precancerosa o un CE in situ. Hay que asegurarse de que el paciente lo ha entendido correctamente, de manera que se eviten las consultas urgentes derivadas de la aparición

de estos fenómenos inherentes a la aplicación del tratamien-to. Si no es así, en ocasiones, el paciente puede interpretar que es desproporcionada la reacción local resultante del pro-cedimiento terapéutico para “unas pielecitas de nada” que consideraba solo un problema estético. Por este motivo, es primordial informar adecuadamente, encontrando el equili-brio entre preocuparle lo suficiente sin asustarle, para que tome conciencia del problema, tenga una buena adherencia al tratamiento y siga de forma conveniente los consejos de protección solar y de autoexploración.

No existe un algoritmo consensuado respecto al trata-miento de las QA, de modo que la elección de un determi-nado tratamiento debe basarse en su eficacia, sus efectos adversos, los resultados estéticos y el cumplimiento terapéu-tico por parte del paciente. De todas formas, la mejor mane-ra de tratar la QA es prevenirla, evitando la exposición solar innecesaria y utilizando medidas de protección que incluyan el uso de ropa adecuada, gafas de sol y filtros solares de am-plio espectro. Además, se debe evitar en la medida de lo po-sible la exposición solar, especialmente en las horas de máxima intensidad3.

Solo hay evidencia científica suficiente para los trata-mientos nuevos que han precisado de la realización de ensa-yos clínicos para conseguir su aprobación por las agencias reguladoras (tabla 1), y además, las tasas de curación en los ensayos clínicos han sido medidas de forma distinta para los diversos fármacos. Por ello, el hecho de tener un grado de evidencia menor no implica obligatoriamente que los medi-camentos o procedimientos que carecen de ellos no sean úti-les. Hay también pocos estudios comparativos entre los dis-tintos tratamientos, por lo que es difícil decidir cuál usar con base en la evidencia científica26.

Dada la elevada prevalencia y su continuo aumento, las QA son ya un problema de salud pública, y el papel del médico de atención primaria es fundamental. Su misión de-bería ser: su correcto diagnóstico, el tratamiento de las le-siones y del campo de cancerización si disponen del mate-rial necesario y no tienen limitaciones en la prescripción de los medicamentos disponibles por razones de precio, y la derivación de los pacientes en los que se sospeche transfor-mación maligna de alguna de las lesiones. También debe jugar un papel fundamental en concienciar al paciente de que lo que tiene son lesiones precancerosas que en cual-quier momento pueden transformarse en CE, y de que debe extremar las medidas de protección solar para disminuir la probabilidad de aparición de nuevas lesiones o, como míni-mo, retrasarla.

Cualquiera de los tratamientos explicados es eficaz en manos expertas. Sin embargo, los más adecuados para ser llevados a cabo por el médico de atención primaria son, para el tratamiento de lesiones asiladas, el ingenol mebutato (cuando esté disponible), el 5-fluorouracilo con ácido salicí-lico y la crioterapia si se dispone de ella. Por su parte, para




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el tratamiento de campo el ingenol mebutato, el diclofenaco en gel con ácido hialurónico y el imiquimod (fig. 4)49.

En cuanto al seguimiento del paciente al que ya se han diagnosticado y tratado QA, en un sistema de salud que no tuviera restricciones económicas o listas de espera sería con-veniente su revisión periódica. Sin embargo, no hay estudios que estimen con qué frecuencia deberían realizarse estos controles. Hasta ahora, la experiencia del médico y las ca-racterísticas de cada paciente han determinado la periodici-dad de las revisiones. En la actualidad, en nuestro país y en la medicina pública, teniendo en cuenta que la transforma-ción maligna de las QA tarda unos años cuando se produce, no es una mala práctica aconsejar al paciente la autoexplora-ción y que consulte de nuevo ante la aparición visible o pal-pable de nuevas lesiones (tabla 4).

Los estudios de coste-eficacia realizados en otros países son difíciles de extrapolar al nuestro, y además los datos ob-tenidos son distintos dependiendo de qué variables se inclu-yan (precio de compra, tiempo del médico y de la enferme-ra, tiempo del paciente...), de quién los encargue y de quién los realice50. Por todo lo comentado y, dado que las diferen-cias que suelen arrojar no son muy importantes, pienso que el precio no debe de ser un factor decisivo a la hora de de-cantarse por uno u otro tratamiento. Si realmente se quiere ahorrar, lo que habría que plantearse, aun con el riesgo de que se reduzca la calidad asistencial, es no tratar las QA has-ta que se sospeche que empiezan a transformarse en un CE. Para entonces, no obstante, es probable que el coste fuese aún más elevado. Personalmente creemos que hay que tratar-

las y que, sobre todo, se debe aconsejar una buena profilaxis mediante la protección solar adecuada.

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TABLA 4. Consideraciones que deben tener en cuenta las recomendaciones para el paciente diagnosticado de queratosis actínicas

El paciente tiene que ser informado de la elevada posibilidad de recurrencia de las queratosis actínicas

El paciente debe conocer los factores de riesgo para el desarrollo de nuevas queratosis actínicas (exposición solar, fototipo claro, edad avanzada y trabajo o actividades de ocio al aire libre)

El paciente debe autoexplorarse de forma periódica las zonas de piel expuestas al sol para detectar la aparición de nuevas queratosis actínicas

El método más eficaz para detectar queratosis actínicas mediante autoexploración es la palpación

El paciente debe consultar de nuevo si observa cualquier lesión en la piel en forma de rojez o de área rasposa en las zonas expuestas al sol, que son aquellas donde potencialmente pueden desarrollarse nuevas queratosis actínicas

Los pacientes inmunodeprimidos por enfermedad o por tratamientos y los pacientes con vitíligo o con albinismo deben ser controlados con una mayor frecuencia dado el mayor riesgo de desarrollar queratosis actínicas y de que estas se transformen en carcinomas epidermoides

Las parejas de las personas con queratosis actínicas deben ser entrenadas en el reconocimiento de nuevas lesiones, sobre todo en las áreas poco accesibles a la autoexploración por parte del paciente como son el cuero cabelludo y la espalda




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Queratosis Actinica en Primaria