QUESTIONÁRIO DE DADOS CLÍNICOS PARA DOR CRÔNICA Circunstâncias de Início da dor ! " acidente e# casa ! " a$%s doen&a ! " acidente no tra'a()o ! " a$%s cirur*ia ! " outro acidente ! " dor +se# causa, Outros ------- .edica#entos /0 ad#inistrados e e# uso atua( Medicação Dose Freqüência Duração do alívio Quantidade do alívio Tempo de uso Outros trata#entos rea(i1ados ------------ ------------ - ------------ - Te#$o 2ue so3re co# a dor ! "4 #eses ! "5 ano ! "entre 5 e 6 anos ! "7 de 6 anos 8re29:ncia e dura&;o das crises de dor ------------------- ------- Quantos dias nos <(ti#os seis #eses =oc: sentiu dor> !5?@ dias" ------------------ Co# o auí(io da Esca(a Bisua( Ana(%*ica !EBA" a=a(ie sua dor no #o#ento ------- Co# o auí(io da Esca(a Bisua( Ana(%*ica !EBA" a=a(ie a $ior dor 2ue =oc: sentiu nos <(ti#os tr:s #eses --------- Co# auí(io da Esca(a Bisua( Ana(%*ica !EBA" a=a(ie a intensidade da dor 2ue costu#a sentir na #aioria dos dias nos <(ti#os tr:s #eses ------------- -----

Questionário de Dados Clínicos Para Dor Crônica

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Avaliação da Dor

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QUESTIONRIO DE DADOS CLNICOS PARA DOR CRNICA

QUESTIONRIO DE DADOS CLNICOS PARA DOR CRNICACircunstncias de Incio da dor:

( ) acidente em casa ( ) aps doena

( ) acidente no trabalho ( ) aps cirurgia

( ) outro acidente ( ) dor sem causa

Outros: ________________________________________________________________

Medicamentos j administrados e em uso atualMedicao Dose Freqncia Durao do alvio Quantidade do alvio Tempo de uso

Outros tratamentos realizados: _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tempo que sofre com a dor: ( )6 meses ( )1 ano ( )entre 1 e 5 anos ( )+ de 5 anos

Freqncia e durao das crises de dor: ______________________________________

Quantos dias nos ltimos seis meses voc sentiu dor? (180 dias): __________________Com o auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie sua dor no momento: _______Com o auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie a pior dor que voc sentiu nos ltimos trs meses: _______________________________________________________

Com auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie a intensidade da dor que costuma sentir na maioria dos dias nos ltimos trs meses: ______________________________