QUESTIONRIO DE DADOS CLNICOS PARA DOR CRNICA

QUESTIONRIO DE DADOS CLNICOS PARA DOR CRNICACircunstncias de Incio da dor:

( ) acidente em casa ( ) aps doena

( ) acidente no trabalho ( ) aps cirurgia

( ) outro acidente ( ) dor sem causa

Outros: ________________________________________________________________

Medicamentos j administrados e em uso atualMedicao Dose Freqncia Durao do alvio Quantidade do alvio Tempo de uso

Outros tratamentos realizados: _____________________________________________

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Tempo que sofre com a dor: ( )6 meses ( )1 ano ( )entre 1 e 5 anos ( )+ de 5 anos

Freqncia e durao das crises de dor: ______________________________________

Quantos dias nos ltimos seis meses voc sentiu dor? (180 dias): __________________Com o auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie sua dor no momento: _______Com o auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie a pior dor que voc sentiu nos ltimos trs meses: _______________________________________________________

Com auxlio da Escala Visual Analgica (EVA) avalie a intensidade da dor que costuma sentir na maioria dos dias nos ltimos trs meses: ______________________________