KUMPULAN QUISIONER TPA

DIARE

KUESIONER UNTUK PEMULUNG/PEKERJA

Nama responden :Umur : Pekerjaan :Jenis kelamin :Alamat :

1. Sudah berapa lama saudara bekerja di TPA tersebut ?Jawab :

2. Apakah rumah saudara di sekitar / dekat TPA ?Jawab :

3. Berapa jarak rumah saudara dengan TPA ?Jawab :

4. Dimana saudara melakukan mandi,cuci,dan BAB ?Jawab :

5. Apakah saat memulung sampah di TPA anda menggunakan sepatu bot? a. Yab. Tidak

6. Apakah anda menggunakan sarung tangan ?a. Yab. Tidak

7. Apakah anda menggunakan masker?a. Yab. Tidak

8. Apakah anda menggunakan pelindung pakaian ?a. Yab. Tidak

9. Apakah anda menggunakan topi?a. Yab. Tidak

10. apakah setelah memulung/bekerja di TPA anda mencuci tangan ?a. Yab. Tidak

11. apakah setelah sebelum/setelah makan dan minum anda mencuci tangan ?a. Yab. Tidak

12. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah sering merasakan sakit perut?a. Ya

b. Tidak13. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami buang air besar

dengan tinja encer?a. Yab. Tidak

14. Apakah frekuensi buang air besar Bapak/Ibu/Saudara lebih dari 4 kali dalam sehari?a. Yab. Tidak

15. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan dehidrasi?a. Yab. Tidak

KUESIONER MASYARAKAT SEKITAR

PEMUKIMAN

1. Sudah berapa lama anda tinggal di sekitar TPA ?2. Berapa jarak rumah anda dari TPA ?3. Jenis sumber air yang digunakan ?

a. Paritb. Sungaic. SGL (Sumur gali)d. Kolame. PAH (Penampungan Air Hujan)f. PAM/PDAM

4. Berapa jarak sumber air yang anda gunakan dari TPA ?5. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kualitas air?6. Apakah saudara mengkonsumsi tanaman (ubi,sayur,atau buah-buahan ) yang ditanam

di sekitar TPA ?

Jawab :

7. Apakah sayuran yang akan dimasak dicuci dengan bersih?

8. Apakah Anda memasak air dengan benar (sampai mendidih)?

9. Apakah Anda menutup makanan yang sudah diolah?

10. Apakah Anda mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan aktivitas?

11. Apakah saudara memiliki jamban keluarga?A. YAB. TIDAK

12. Apakah dirumah anda terdapat banyak lalat >6 ekor ?A. YAB. TIDAK

13. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami buang air

baesar dengan tinja encer?

14. Apakah frekuensi buang air besar Bapak/Ibu/Saudara lebih dari 4 kali dalam sehari?

15. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan dehidrasi?

CHECKLIST SANITASI TPA

1. Jenis Pengelolaan sampah yang digunakan di TPAa. Sanitary Landfillb. Open dumpingc. Kompostingd. Incineratore. Daur ulang

2. Jumlah pengangkutan sampah setiap haria. ≤ 10 kalib. 11-20 kalic. 21-30 kalid. > 30 kali

No JENIS KEGIATAN ya tidak1. Apakah jarak lokasi TPA dari pemukiman lebih dari 20 km?2. Apakah ada peralatan untuk pengolahan sampah (alat berat)?3. Apakah ada pengolahan lindi di TPA ?4. Apakah ada sumber air bersih di TPA?5. Apakah jumlah air bersih yang tersedia sudah mencukupi kebutuhan?6. Apakah tersedia MCK di Lokasi TPA ?7. Apakah tersedia sabun/antiseptic di kamar mandi?8. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan sampel air terhadap sumber air

bersih disekitar TPA (E.coli)9. Apakah hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa kualitas air memenuhi

syarat mikrobiologi (E.Coli)10. Apakah kepadatan lalat di lokasi TPA rendah (0-3/ekor/blok grill)?11. Apakah ada pengendalian kepadatan lalat di lokasi TPA ?12. Apakah terdapat pohon pelindung di lokasi TPA ?13. Apakah ada saluran drainase untuk menampung air hujan ?14. Adakah sumur control (sumur uji untuk mengendalikan pencemaran air

tanah) ?

ISPA

DAFTAR CHECK LIST

DALAM RANGKA KEGIATAN PEMANTAUANLokasi TPA

Desa :

Kec. :

Kab./Kota :

No PERTANYAAN YA TIDAK

1.Apakah jarak lokasi TPA dengan perkotaan lebih

dari 20 km ?

2.Apakah disekitar lokasi TPA ada pemukiman

penduduk ?

3.Apakah jarak lokasi TPA dengan pemukiman

terdekat lebih dari 2 km ?

4.Apakah terdapat akses jalan raya beraspal

menuju lokasi TPA ?

5.Apakah ada peralatan untuk pengolahan sampah

(alat berat) ?

6.Apakah jarak TPA dengan sumber air yang

dipergunakan lebih dari 2 km ?

7.Apakah ada tempat penghijauan di sekitar lokasi

TPA ?

8. Apakah ada saluran lindi yang memenuhi syarat ?

9. Apakah ada sumber air di lokasi TPA ?

10.Apakah jarak TPA dengan sumber air minum lebih

dari 100 m ?

11. Apakah ada kantor pengelola di lokasi TPA ?

12. Apakah ada P3K di kantor TPA ?

13. Tempat kerja yang bersih dan teratur?

14. Tanda keluar darurat yang berpendar?

15. Apakah tersedianya alarm kebakaran dan alat

pemadam kebakaran yang dilengkapi dengan alat

penutup otomatis?

16.Apakah jalan menuju lokasi TPA mudah diakses

mobil pemadam kebakaran ?

17.Pernahkah dilakukan pengambilan sampel/

pemeriksaan sampel air disekitar lokasi TPA ?

18.Pernahkah dilakukan pengambilan sampel/

pemiraksaan sampel tanah disekitar lokasi TPA ?

19.

Apakah dilakukan inspeksi kondisi TPA secara

umum termasuk keamanan & safety setiap

sebulan sekali ?

20.Apakah dilakukan pemeliharaan dan monitoring

lindi setiap 3 bulan sekali ?

21.Apakah selama ini ada gangguan kesehatan yang

dialami warga?

22.Apakah ada metode yang digunakan dalam system

pengelolaan sampah?

23.Apakah ada asap yang muncul ditumpukkan

sampah dilokasi TPA ?

24. Apakah pemulung di sini menggunakan APD ?

25. Apakah ada hewan ternak dilokasi TPA?

26.Apakah hewan ternak tersebut mengkonsumsi

sampah dilokasi TPA?

IDENTITAS RESPONDEN

No.Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal Diisi :

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia : Tahun

Pendidikan :

1. Tidak pernah bersekolah

2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat)

3. SD

4. SMP

5. SMU

6. Perguruan Tinggi

Informasi yang pernah diperoleh tentang ISPA :

1. Media cetak, seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb

2. Media elektronik, seperti: televisi, radio, internet dsb

3. Penyuluhan, seminar dan sejenisnya

UMUM1. Apakah anda menggunakan APD saat bekerja ?

a. Yab. Tidak

2. Saat bekerja, alas kaki apa yang Anda gunakan untuk melindungi kaki Anda ?a. Sandalb. Sepatuc. Tidak memakai alas kaki

3. Apakah saat bekerja, Anda selalu menggunakan sarung tangan ?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak

4. Apaka saat bekerja, Anda selalu menggunakan masker?a. Yab. Kadang – kadangc. Tidak

HIGIENE PERORANGAN1. Apakah Anda selalu mengganti pakaian setelah selesai bekerja?

a. Yab. Kadang - kadang

c. Tidak2. Apakah Anda selalu mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar (BAB) ?

a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak

3. Berapa kali Anda mandi dalam sehari ?a. Kurang dari 2 kali (<2x)b. 2 kali (2x)c. Lebih dari 2 kali (>2x)

4. Bagaimana cara Anda mendapatkan makanan ?a. Membelib. Pemberianc. Lain-lain, ........................

GANGGUAN KESEHATAN1. Apakah Anda pernah mengalami gangguan kesehatan ?

a. Yab. Tidak

2. Apakah Anda pernah mengalami demam ?a. Yab. Tidak

3. Apakah Anda pernah mengalami nyeri tenggorokan ?a. Yab. Tidak

4. Apakah Anda pernah mengalami pilek dan hidung mampet ?a. Yab. Tidak

5. Apakah Anda pernah mengalami batuk kering dan gatal?a. Yab. Tidak

6. Apakah Anda pernah mengalami batuk berdahak?a. Yab. Tidak

7. Apakah Anda merasakan sesak dada dan disertai bunyi saat bernafas?a. Yab. Tidak

8. Apakah Anda selalu memeriksakan kesehatan ke puskesmas atau klinik terdekat saat sakit?a. Yab. Kadang - kadangc. Tidak

PENYAKIT KULIT

KUESIONER PENYAKIT KULIT

No. Responden :

Tanggal Wawancara :

Data Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Lama Bekerja :

5. Tingkat Pendidikan :

a. SD

b. SMP

c. SMA

d. PT

6. Alamat :

Daftar Pertayaan

1. Apakah Saudara/i memakai sarung tangan saat bekerja?a. Ya b. Tidak

2. Apakah Saudara/i memakai alas kaki tertutup seperti, sepatu saat bekerja?a. Yab. Tidak

3. Apakah Saudara/i memakai masker saat bekerja?a. Yab. Tidak

4. Apakah Saudara/i setelah selesai bekerja saudara ganti pakaian?a. Yab. Tidak

5. Apakah Saudara/i mandi setelah selesai bekerja?a. Ya

b. Tidak6. Apakah Saudara mandi memakai sabun mandi?

a. Yab. Tidak

7. Sejak Saudara/i bekerja, apakah saudara/i pernah mengalami keluhan kesehatan?a. Yab. Tidak

8. Apakah Saudara/i pernah merasakan gejala khas seperti gatal-gatal?a. Yab. Tidak

9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering gatal pada sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, siku bagian luar?a. Yab. Tidak

10. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan gatal pada malam hari?a. Yab. Tidak

11. Apakah pada kulit permukaan tubuh Saudara/i muncul bintik-bintik merah atau bentol-bentol atau nanah?a. Yab. Tidak

12. Apakah terdapat luka terbuka pada bagian permukaan kulit yang gatal?a. Yab. Tidak

13. Apakah terjadi pembengkakan pada permukaan kulit?a. Yab. Tidak

14. Apakah timbul ruam disertai rasa panas?a. Yab. Tidak

15. Apakah ada keluarga yang pernah mengalami infeksi kulit seperti kadas?a. Yab. Tidak

CHECKLIST

No Uraian pertayaan Ya Tidak1. Apakah jarak lokasi TPA dekat dengan pemukiman ?2. Apakah ada apembatas (tembok) antara TPA dan

pemukiman?3. Apakah lokasi TPA dekat dengan pusat kota?4. Apakah lokasi TPA dekat dengan tepi jalan besar?5. Apakah ada penjual makanan di TPA?6. Apakah ada pemulung yang bekerja di TPA?7. Jika iya, apakah pemulung menggunakan APD?8. Apakah tersedia sarana atau sumber air bersihdi lokasi

TPA?9. Apakah tersedia sarana untuk pengolahan sampah (alat

berat)?10. Apakan terdapat banyak lalat disekitar TPA?11. Apakah banyak terdapat genangan air di TPA?12. Apakah terdapat sarana pembuangan air lindi di TPA

tersebut?13. Apakah terdapat sarana saluran pembuangan gas di TPA

tersebut?14. Apakah sampah di TPA dibiarkan menggunung?15. Apakah sampah di TPA diolah dengan metode open

dumping?16. Apakah sampah di TPA diolah dengan metode sanitary

landfill?17. Apakah ada pemilahan dan pengolahan sampah?18. Apakah banyak ditemukan binatang pengganggu

(tikus,kecoa)?19. Apakah ada binatang ternak di TPA?20. Apakah ada alat pemadam kebakaran?

CACINGAN

Kuesioner Penyakit Cacingan

1. Nama :

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan(*)

4. Alamat :

5. Pekerjaan :

6. Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/PT/dll

dll : ………………….

7. Jumlah anggota keluarga : … orang

8. Pernah opname di rumah sakit : Ya/Tidak

9. Alamat rumah sakit :

10.Menurut diagnose dokter, Bapak/Ibu/Saudara mengalami penyakit apa?

:

Checklist

No. Pertanyaan JawabanYa Tidak

1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu?

2 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah sering merasakan mual?

3 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering mengalami diare?

4 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering mengalami diare berdarah?

5 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan sakit perut?

6 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami sesak nafas?

7 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami kejang-kejang?

8 Apakah terdapat benjolan di organ atau jaringan?9 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering merasakan

lemas?10 Apakah Bapak/Ibu/Saudara sering mengalami

anemia?11 Apakah Bapak/Ibu/Saudara selalu mencuci

sayuran atau bahan makanan sebelum dimasak?12 Apakah Bapak/Ibu/Saudara suka makan daging

setengah matang / mentah?13 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengalami gatal-gatal

pada bagian anus khususnya pada malam hari?14 Apakah Bapak/Ibu/Saudara menggunakan alas

kaki saat bekerja / keluar rumah?15 Apakah keadaan kuku Bapak/Ibu/Saudara

panjang?16 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengalami penurunan

nafsu makan?17 Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami

rambut jagung(rambut berwarna kuning kemerahan)?

LEPTOSPIROSIS

KUISIONERA. Identitas

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Alamat :

Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan yang Bapak/Ibu/Saudara

alami.

B. Pertanyaan

1. Apakah di daerah Bapak/Ibu/Saudara terdapat banyak tikus yang berlalu lalang di sekitar

tempat tinggal?

2. Apakah sebelumnya pernah ada penyuluhan tentang penyakit menular?

Jika Ya, sebutkan penyakit tersebut?

3. Apakah pernah sebelumnya ada yang menderita penyakit akibat kencing tikus/gigitan

tikus?

4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mencuci tangan setelah memegang/menjamah sampah?

5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki luka yang tidak ditutup?

6. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami gejala-gejala flu selama 3-4 hari setelah

ada kontak dengan kotoran tikus,air seni tikus yang berkecimpung di daerah yang

berair ? (kalau ada, sebutkan gejala-gejala tersebut?)

7. Apakah demamBapak/Ibu/Saudara menghilang setelah 3-6hari ?

8. Jika ya, Sebutkan secara merinci hal yang terjadi setelah mengalami demam selama 3-5

hari ?

Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya!

9. Setelah Bapak/Ibu/Saudara mengalami demam selama 3-5 hari, kegiatan apa saja yang

Bapak/Ibu/Saudara lakukan ? (termasuk dalam kategori bekerja yang keras dan

melelahkan atau hanya bekerja ringan?)

10. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengalami demam lagi setelah pulih dengan selang waku 3-

4 hari ?

11. Jika ya, Apakah demam yang Bapak/Ibu/Saudara alami disertai dengan penyakit kuning

( mata dan kulit menguning)?

12. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasakan menurunnya napsu makan?

13. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami penyakit seperti gejala meningitis?

FORMULIR CHEKLIST PENYAKIT LEPTOSPIROSIS DI TPA

Lokasi (TPA) :

Kab/Kota :

Hari/Tanggal pengisian :

A. Prosedur Pengisian

1. Mengisikan jawaban dengan memberi tanda (√) pada kolom keterangan.

2. Memberikan keterangan (Ya/Tidak) cukup satu, dan tidak boleh lebih untuk setiap item.

3. Diusahakan untuk mengisi semua item dan jangan ada yang terlewatkan.

4. Mengisikan jawaban sesuai dengan keadaan di area TPA setempat.

B. Item ceklist Penyakit Leptospirosis

No Item CeklistKeterangan

Ya Tidak

1. Tanda keberadaan tikus

a. Ada tikus yang nampak di daerah tersebut?

b. Adakah bangkai tikus di daerah sekitar ?

c. Adakah sarang tikus yang nampak di daerah tersebut?

d. Adakah lubang-lubang yang dibuat sebagi terowongan oleh tikus ?

e. Adakah bekas gigitan pada barng atau suatu benda yang disebabkan oleh tikus?

f. Apakah ditemukan jejak kaki tikus di daerah tersebut ?

g. Apakah ada suara/bunyi tikus yang menandakan adanya tikus ?

h. Apakah ada kotoran dan bau air seni tikus?

i. Apakah di daerah tersebut pernah dilakukan pemberantasan tikus ?

j. Apakah kegiatan pemberantasan tikus tersebut selalu berkala?

2. Sanitasi lingkungan

a. Apakah ada saluran parit di dekat TPA sampah ?

b. Apakah jarak TPA dengan sumber air yang biasa digunakan untuk melakukan kegiatan sehari-hari oleh warga atau penduduk sekitar > 100 meter ?

c. Adakah kontainer terbuka yang digunakan untuk mencuci tangan oleh warga sekitar ?

d. Apakah warga di sekitar TPA sering menggunakan air pada kontainer (penampungan air) terbuka ?

e. Tidak / belum terdapat penutup pada kontainer (penampungan air)

f. Adakah pengolahan leachit pada TPA tersebut?

g. Apakah pemukiman terdekat dengan TPA jaraknya lebih dari > 200 m?

h. Apakah di daerah TPA terdapat banyak genangan air ?

i. Jika di musim penghujan apakah di daerah sekitar TPA atau di TPA sering terjadi banjir ?

j. Apakah pernah ada petugas sanitasi yang memberikan penyuluhan tentang penyakit leptospirosis ?

3. Perilaku masyarakat

a. Apakah ada kebiasaan masyarakat melakukan kerja bakti di sekitar TPA?

b. Apakah masyarakat (pemulung) memperhatikan luka yang di derita?

c. Apakah masyarakat (pemulung) menutup luka jika terjadi kecelakaan kerja (besar/kecil)?

d. Apakah pekerja sering memadatkan tanah sebagai penutup sampah?

e. Apakah masyarakat terbiasa menggunakan APD (sarung tangan) bagi masyarakat atau para pemulung di sekitar TPA?

f. Apakah masyarakat terbiasa menggunakan APD (masker) bagi masyarakat atau para pemulung di sekitar?

g. Apakah masyarakat terbiasa melakukan pembersihan pada selokan sekitar TPA?

h. Apakah masyarakat terbiasa menguras bak mandi / container?

i. Apakah masyarakat terbiasa mencuci tangan menggunakan sabun?

j. Apakah masyarakat terbiasa mencuci tangan setiap selesai beraktivitas?