_________________________________

QUYỀN LỢI NHA KHOA

VITALITY HEALTH PLAN OF CALIFORNIA, INC.

Choice (HMO) – Plan 002

Đơn vị quản trị:

Delta Dental of California

H1426_451ENG_C 09042019

Mục lục

Giới thiệu........................................................................................................................................... 1

Định nghĩa .........................................................................................................................................

.............................................

............................................................................................................................. .....................................................................................................................

.........................................................................................................

...........................................................................................................

................................................................................................................................ ...........................................................................................................................

...................................................................................................................................

..............................................................................................................................

.................................................................................................................

2

Cách sử dụng Chương trình này - Choice của Nhà cung cấp tham gia 3

Tiếp tục Chăm sóc 4

Khả năng tiếp cận cơ sở 4

Quyền lợi, Hạn chế và Loại trừ 4

Tiền đồng trả và Chi phí khác 4

Dịch vụ Cấp cứu 5

Dịch vụ Chuyên gia 5

Ý kiến Thứ hai 5

Yêu cầu Bồi hoàn 5

Tiền trả cho Nhà cung cấp 6

Chính sách Xử lý ...............................................................................................................................

..........................................................................................................................

...................................................................................................

........................................................................................................ ....................................................................................................................................

.................................................................................

................................................................................................

6

Điều phối Quyền lợi 6

Quy trình Than phiền và Khiếu nại 7

Gia hạn và Chấm dứt Quyền lợi 7

Hủy Ghi Danh 7

Bảng A Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả 8

Bảng B Các Giới hạn về Quyền lợi 15

GIỚI THIỆU

Chúng tôi vui mừng chào đón quý vị đến với chương trình nha khoa của Vitality Health Plan of California, Inc. Chương trình của quý vị được quản lý bởi Delta Dental of California (“Delta Dental”). Mục tiêu của chúng tôi là cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc nha khoa chất lượng cao và giúp quý vị duy trì sức khỏe nha khoa tốt. Chúng tôi khuyến khích quý vị không chờ cho đến khi quý vị gặp vấn đề mới đến thăm khám nha sĩ, mà thăm khám thường xuyên.

Chương trình này sẵn có ở các quận sau: Quận Santa Clara.

Sử dụng Chứng từ Bảo hiểm này

Phụ lục Quyền lợi Nha khoa (“Chương trình”) này, bao gồm Phụ lục A, Bảng Đồng thanh toán và, Phụ lục B, Dịch vụ, Giới hạn và Loại trừ, công bố các điều khoản và điều kiện của bảo hiểm của quý vị và được thiết kế để giúp quý vị tận dụng được nhiều nhất từ chương trình nha khoa của mình. Chúng tôi sẽ giúp quý vị hiểu cách Chương trình hoạt động và cách nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa. Vui lòng đọc hết và cẩn thận cuốn cẩm nang này. Vui lòng đọc phần Định nghĩa, phần này sẽ giải thích mọi từ có nghĩa kỹ thuật hoặc nghĩa đặc biệt trong Chương trình này.

Các giải thích quyền lợi trong cuốn cẩm nang Chương trình này tuân theo tất cả các điều điện của Hợp đồng đang lưu với Vitality Health Plan of California, Inc. (“Chủ hợp đồng”) và không thay đổi các điều khoản và điều kiện của Hợp đồng theo bất kỳ cách nào, cũng không làm quý vị tăng thêm bất kỳ quyền lợi nào do bất kỳ tuyên bố trong hoặc bỏ sót nào từ cẩm nang này.

Lưu ý: Cuốn cẩm nang Chương trình này là tóm tắt chương trình nha khoa của quý vị và phải kiểm tra mức độ chính xác trước khi điều trị. Thông tin này không phải là đảm bảo về Quyền lợi, dịch vụ hoặc thanh toán được bao trả.

Liên hệ với chúng tôi

Để biết thêm thông t in, vui lòng t ruy cập www.VitalityHP.net hoặc gọi Trung tâm Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833 (TTY/TDD 711). Đại diện Dịch vụ Khách hàng có thể trả lời các thắc mắc quý vị có thể có về việc nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa, giúp quý vị tìm Nhà cung cấp tham gia của Delta Dental, giải thích các Quyền lợi, kiểm tra tình trạng của yêu cầu, và giúp quý vị nộp yêu cầu.

Quý vị có thể tiếp cận đường dây thông tin tự động của Delta Dental theo số (866) 241-6833 (TTY/TDD 711) trong giờ làm việc thông thường để nhận thông tin về tình trạng hội đủ điều kiện và các Quyền lợi của Hội viên, hoặc tình trạng yêu cầu, hoặc nói chuyện với Đại diện Dịch vụ Khách hàng để được giúp đỡ. Nếu quý vị muốn viết thư cho Delta Dental để đặt câu hỏi, vui lòng gửi thắc mắc của quý vị đến địa chỉ sau:

Delta Dental 1130 Sanctuary Parkway Alpharetta, GA 30009

1

ĐỊNH NGHĨA Các thuật ngữ khi được viết hoa trong cuốn cẩm nang Chương trình này có các ý nghĩa xác định, được cung cấp trong phần bên dưới hoặc khắp các phần trong cẩm nang này.

Kháng cáo - là việc làm nếu không đồng ý với quyết định từ chối yêu cầu dịch vụ chăm sóc nha khoa hoặc thanh toán cho các dịch vụ quý vị đã nhận được. Quý vị cũng có thể kháng cáo nếu quý vị không đồng ý với quyết định ngừng dịch vụ, bao gồm trì hoãn cung cấp, sắp xếp hoặc phê duyệt các dịch vụ chăm sóc nha khoa hoặc bảo hiểm thuốc (khi sự chậm trễ sẽ ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của người đăng ký) hoặc trên bất kỳ số tiền mà người đăng ký phải trả cho một dịch vụ. Ví dụ: Quý vị có thể yêu cầu kháng cáo nếu chương trình bảo hiểm của chúng tôi không trả tiền cho một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng đúng ra quý vị phải đuợc nhận.

Quyền lợi - dịch vụ nha khoa theo Chương trình này mà quý vị được nhận.

Năm lịch - 12 tháng của năm kể từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 12.

Mẫu yêu cầu - mẫu tiêu chuẩn để nộp yêu cầu Dự Toán Trước Điều Trị.

Hợp đồng- Thỏa thuận giữa Vitality Health Plan of California, Inc. và Delta Dental of California về Cung cấp Dịch vụ Nha khoa.

Chủ hợp đồng – Vitality Health Plan of California, Inc.

Chia sẻ chi phí – số tiền có thể được tính cho Hội viên là chia sẻ chi phí của Hội viên cho việc cung cấp dịch vụ được bao trả. Chia sẻ chi phí theo Chương trình này bao gồm khoản đồng thanh toán trong Phụ lục A.

Nhà Cung Cấp Tham Gia Delta Dental (Nhà Cung Cấp Tham Gia) – nghĩa là người có giấy phép thực hành nha khoa mà vào thời gian và địa điểm thực hiện đã ký hợp đồng với Delta Dental đồng ý tham gia Chương trình này và cung cấp các dịch vụ bao trả về nha khoa tổng quát cho Hội viên.

Dịch vụ cấp cứu - chăm sóc nha khoa cung cấp cho Hội viên để điều trị một tình trạng nha khoa biểu thị là triệu chứng đủ nghiêm trọng, bao gồm đau dữ dội, đến mức mà việc thiếu quan tâm ngay lập tức có thể được nghĩ một cách hợp lý là dẫn đến: (i) đặt sức khỏe nha khoa của Hội viên vào nguy cơ nghiêm trọng, hoặc (ii) làm suy yếu nghiêm trọng các chức năng nha khoa.

Ngày hiệu lực – nghĩa là ngày đầu tiên Chương trình bắt đầu. Ngày này được ghi trên bìa cuốn cẩm nang và Phụ lục A.

Khiếu nại - Biểu hiện không hài lòng với bất kỳ khía cạnh nào của việc vận hành, hoạt động hoặc hành vi của chương trình hoặc đơn vị được ủy quyền trong việc cung cấp các mặt hàng chăm sóc sức khỏe, dịch vụ hoặc thuốc theo toa, bất kể có yêu cầu khắc phục hay không. Khiếu nại không bao gồm và khác với việc không đồng tình về kháng cáo của quyết định tổ chức hoặc xác định bảo hiểm.

Hội viên – người có Medicare hội đủ điều kiện nhận các dịch vụ bao trả, đã ghi danh tham gia Chương trình và có đơn xin ghi danh đã được CMS xác nhận.

Nhà cung cấp không tham gia -- nha sĩ chưa ký thỏa thuận với Delta Dental làm Nhà cung cấp tham gia theo Chương trình này.

Chương trình - chương trình nha khoa này mô tả các Quyền lợi, giới hạn, loại trừ, điều khoản và điều kiện của bảo hiểm cho Hội viên ghi danh vào Chương trình Medicare Advantage của Chủ hợp đồng.

Năm chương trình - 12 tháng bắt đầu vào Ngày hiệu lực và mỗi giai đoạn 12 tháng sau đó.

Dự toán trước điều trị - một dự toán các Quyền lợi được phép theo Chương trình cho các dịch vụ được đề xuất.

2

Mã Số Thủ Thuật -- số Thuật ngữ Nha khoa Hiện tại - Current Dental Terminology® (CDT) gán cho Thủ Thuật Đơn bởi Hiệp Hội Nha Khoa Hoa Kỳ.

Hợp lý - nghĩa là Hội viên thực hành suy xét cẩn trọng trong việc xác định sự tồn tại của trường hợp cấp cứu nha khoa và thực hiện ít nhất một lần nỗ lực liên lạc với Nhà cung cấp tham gia của mình để nhận Dịch vụ Cấp cứu và, trong trường hợp Nhà cung cấp tham gia không sẵn có, thực hiện ít nhất một lần nỗ lực liên lạc với Delta Dental để được giúp đỡ trước khi tìm kiếm chăm sóc qua Nhà cung cấp tham gia khác.

Xem xét lại: Theo Phần C, cấp độ đầu tiên trong quy trình kháng cáo liên quan đến việc xem xét một quyết định bất lợi của tổ chức bằng kế hoạch MA, bằng chứng và phát hiện dựa trên đó, và bất kỳ bằng chứng nào khác được gửi bởi một bên thứ ba cho quyết định của tổ chức, kế hoạch MA hoặc CMS. Theo Phần D, cấp độ thứ hai trong quy trình kháng cáo liên quan đến việc xem xét xác định bảo hiểm bất lợi của một thực thể đánh giá độc lập (IRE), bằng chứng và phát hiện dựa trên đó, và bất kỳ bằng chứng nào khác mà người đăng ký nộp hoặc IRE có được. Như được sử dụng trong hướng dẫn này, thuật ngữ này có thể đề cập đến cấp độ đầu tiên trong quy trình kháng cáo Phần C, trong đó kế hoạch MA xem xét một quyết định bất lợi của tổ chức Phần C hoặc cấp kháng cáo thứ hai trong cả quy trình kháng cáo Phần C và Phần D trong đó một thực thể đánh giá độc lập xem xét một quyết định kế hoạch bất lợi.

Thủ thuật đơn - thủ thuật nha khoa ấn định cho Mã Thủ Thuật riêng.

Dịch vụ chuyên gia - nghĩa là các dịch vụ được thực hiện bởi nha sĩ có giấy phép chuyên về phẫu thuật răng miệng, nội nha, nha chu hoặc nha khoa trẻ em, và phải được Delta Dental cho phép trước bằng văn bản.

Điều trị đang thực hiện - có nghĩa là bất kỳ thủ thuật nha khoa đơn nào, được xác định bởi Mã Thủ Thuật đã được bắt đầu trong khi Hội viên hội đủ điều kiện nhận Quyền lợi, và nhiều lần hẹn khám là cần thiết để hoàn thành thủ thuật dù Hội viên có tiếp tục hội đủ điều kiện nhận các Quyền lợi theo Chương trình hay không. Ví dụ như răng đã được chuẩn bị để làm mão răng, rút tủy răng khi mà thời gian đã được ấn định, hàm răng giả toàn phần hoặc bán phần đã lấy khớp.

Cách sử dụng Chương trình này - Choice của Nhà cung cấp tham gia

Để nhận Quyền lợi theo Chương trình này, quý vị phải chọn một Nhà cung cấp tham gia từ danh bạn Nhà cung cấp tham gia. Nếu quý vị không chọn được một Nhà cung cấp tham gia hoặc Nhà cung cấp tham gia được quý vị chọn không sẵn có, chúng tôi sẽ yêu cầu quý vị chọn một Nhà cung cấp tham gia khác hoặc chúng tôi sẽ chỉ định quý vị đến một Nhà cung cấp tham gia. Quý vị có thể thay đổi Nhà cung cấp tham gia được chỉ định của mình bằng cách gửi yêu cầu trực tiếp cho ban Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Chủ Nhật, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần (người dùng TTY/TDD gọi 711). Để đảm bảo Nhà cung cấp tham gia của quý vị được thông báo và danh sách hội đủ điều kiện của chúng tôi chính xác, việc thay đổi Nhà cung cấp tham gia phải được yêu cầu trước ngày 21 của tháng thay đổi để có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo.

Ngay sau khi ghi danh, quý vị sẽ nhận được gói quyền hội viên cho quý vị biết ngày có hiệu lực của Chương trình và địa chỉ cũng như số điện thoại của Nhà cung cấp tham gia của quý vị. Sau ngày có hiệu lực trong gói quyền hội viên của quý vị, quý vị có thể nhận các dịch vụ nha khoa theo Chương trình. Để đặt hẹn, quý vị chỉ cần gọi đến cơ sở của Nhà cung cấp dịch vụ tham gia và cho biết mình là Hội viên qua Vitality Health Plan of California, Inc. Quý vị có thể gọi trực tiếp đến ban Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 (người dùng TTY/TDD gọi 711) nếu có thắc mắc liên quan đến tình trạng sẵn có của buổi hẹn và khả năng tiếp cận Nhà cung cấp tham gia.

MỖI THÀNH VIÊN ĐỀU PHẢI ĐẾN NHÀ CUNG CẤP THAM GIA ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CỦA MÌNH ĐỂ NHẬN DỊCH VỤ ĐƯỢC BAO TRẢ, NGOẠI TRỪ CÁC DỊCH VỤ CẤP CỨU HOẶC DỊCH VỤ ĐƯỢC CUNG CẤP BỞI CHUYÊN GIA, PHẢI ĐƯỢC DELTA DENTAL CHO PHÉP TRƯỚC BẰNG VĂN BẢN. MỌI ĐIỀU TRỊ KHÁC ĐỀU KHÔNG ĐƯỢC BAO TRẢ THEO CHƯƠNG TRÌNH NÀY.

3

Nếu thỏa thuận của Nhà cung cấp tham gia được chỉ định của quý vị với Delta Dental chấm dứt, Nhà cung cấp tham gia đó sẽ hoàn tất (a) hàm răng giả toàn phần hoặc bán phần đã lấy khớp, và (b) mọi công việc trên mỗi răng khi công việc đó đã bắt đầu (chẳng hạn hoàn thành rút tủy răng đang diễn ra và cung cấp mão răng khi răng đã được chuẩn bị xong).

Tiếp tục Chăm sóc

Hội viên Hiện tại: Quý vị có quyền hoàn thành chăm sóc với Nhà cung cấp tham gia đã chấm dứt của mình cho một số tình trạng nha khoa cụ thể. Vui lòng gọi Dịch vụ Khách hàng t heo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Chủ Nhật từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần (người dùng TTY/TDD gọi 711) để xem quý vị có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi này khôn g. Quý vị có thể yêu cầu bản sao Chính sách Tiếp tục Chăm sóc của chúng tôi. Quý vị phải có yêu cầu cụ thể để tiếp tục theo dịch vụ chăm sóc của Nhà cung cấp tham gia đã chấm dứt của mình. Chúng tôi không bắt buộc phải tiếp tục việc chăm sóc của quý vị với Nhà cung cấp tham gia đó nếu quý vị không đủ điều kiện được bao trả theo Chương trình hoặc nếu chúng tôi không thể đạt thỏa thuận với Nhà cung cấp tham gia đã chấm dứt của quý vị về các điều khoản liên quan đến việc chăm sóc của quý vị.

Hội viên mới: Quý vị có quyền nhận quyền lợi hoàn thành chăm sóc với Nhà cung cấp không tham gia cho một số tình trạng nha khoa cụ thể. Vui lòng gọi ban Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Chủ Nhật từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần (người dùng TTY/TDD gọi 711) để xem quý vị có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi này không. Quý vị có thể yêu cầu bản sao Chính sách Tiếp tục Chăm sóc của chúng tôi. Quý vị phải có yêu cầu cụ thể để tiếp tục theo dịch vụ chăm sóc của Nhà cung cấp không tham gia hiện hành của mình. Chúng tôi không bắt buộc phải tiếp tục việc chăm sóc của quý vị với nha sĩ đó nếu quý vị không đủ điều kiện theo Chương trình hoặc nếu chúng tôi không thể đạt thỏa thuận với nha sĩ của quý vị về các điều khoản liên quan đến việc chăm sóc của quý vị.

Khả năng tiếp cận cơ sở

Rất nhiều cơ sở cung cấp cho Delta Dental thông tin về các tính năng đặc biệt của văn phòng họ, gồm cả thông tin về khả năng tiếp cận cho bệnh nhận bị suy giảm khả năng vận động. Để nhận thông tin về khả năng tiếp cận cơ sở, liên hệ ban Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Chủ Nhật từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần (người dùng TTY/TDD gọi 711).

Quyền lợi, Hạn chế và Loại trừ

Chương trình này cung cấp các Quyền lợi được mô tả trong Phụ lục A, Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả có những hạn chế và loại trừ được nêu trong Phục lục B. Các dịch vụ được thực hiện được xem là phù hợp bởi Nhà cung cấp dịch vụ tham gia của quý vị. Nhà cung cấp tham gia có thể cung cấp các dịch vụ dưới dạng cá nhân hoặc thông qua tập hợp các nha sĩ, kỹ thuật viên hoặc vệ sinh viên có thể thực hiện những dịch vụ này một cách hợp pháp.

Tiền đồng trả và Chi phí khác

Quý vị phải thanh toán mọi khoản Tiền đồng trả được liệt kê trong Phụ lục A, Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả trực tiếp cho Nhà cung cấp tham gia hoặc Chuyên gia điều trị. Các chi phí cuộc hẹn bị hủy (trừ khi thông báo được nha sĩ nhận trước ít nhất 24 giờ hoặc trường hợp cấp cứu làm cho thông báo đó không xảy ra), và các chi phí thăm khám sau giờ thăm khám thông thường được liệt kê trong Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả.

4

Dịch vụ Cấp cứu

Khi cần các dịch vụ cấp cứu, quý vị phải liên hệ Nhà Cung cấp tham gia của mình mỗi khi có thể. Nếu quý vị là Hội viên mới cần Dịch vụ Cấp cứu, nhưng vẫn chưa có Nhà cung cấp tham gia được chỉ định, liên hệ ban Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Chủ Nhật từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần (người dùng TTY/TDD gọi 711) để giúp tìm kiếm Nhà cung cấp tham gia. Các quyền lợi cho Dịch vụ Cấp cứu cung cấp bởi Nhà cung cấp không tham gia bị giới hạn ở chăm s óc cần thiết để ổn định tình trạng của quý vị và/hoặc cung cấp giảm đau khi quý vị:

• đã cố gắng một cách Hợp lý để liên hệ với Nhà cung cấp tham gia và Nhà cung cấp tham gia không sẵn sàng hoặc quý vị không thể được chăm sóc trong vòng 24 giờ kể từ khi liên hệ; hoặc

• Đã cố gắng một cách Hợp lý để liên hệ với Delta Dental trước khi nhận Dịch vụ Cấp cứu, hoặc việc tiếp cận với Dịch vụ Cấp cứu mà không cần liên hệ trước với Delta Dental của quý vị là Hợp lý; hoặc

• tin tưởng một cách hợp lý rằng với bệnh trạng của quý vị mà quý vị phải đến Nhà cung cấp tham gia để nhận Dịch vụ Cấp cứu là điều không phù hợp về mặt y tế/nha khoa.

Quyền lợi Dịch vụ Cấp cứu không do Nhà cung cấp tham gia cung cấp sẽ chỉ được tối đa $100.00 cho mỗi lần cấp cứu, trừ Số tiền đồng trả được áp dụng. Nếu vượt quá số tiền tối đa, hoặc không đáp ứng được các điều kiện nói trên, quý vị sẽ phải trả mọi chi phí cho dịch vụ do nha sĩ không phải là Nhà cung cấp tham gia của quý vị cung cấp.

Dịch vụ Chuyên gia

Dịch vụ Chuyên gia phải được giới thiệu bởi Nhà cung cấp tham gia được chỉ định của quý vị và được Delta Dental cho phép trước bằng văn bản. Tất cả các Dịch vụ Chuyên gia được cho phép trước sẽ do chúng tôi chi trả trừ đi Tiền đồng trả áp dụng.

Ý kiến Thứ hai

Quý vị có thể yêu cầu ý kiến thứ hai nếu quý vị không đồng ý hoặc có thắc mắc về chẩn đoán và/hoặc xác định chương trình điều trị do Nhà cung cấp tham gia của quý vị đưa ra. Delta Dental cũng có thể yêu cầu quý vị xin ý kiến thứ hai để xác minh tính cần thiết và tính phù hợp của điều trị nha khoa hoặc xin các Quyền lợi.

Ý kiến thứ hai sẽ được nha sĩ có giấy phép đưa ra kịp thời, phù hợp với bản chất tình trạng của quý vị. Các yêu cầu liên quan đến trường hợp đe dọa sức khỏe nghiêm trọng và sắp xảy ra sẽ được đẩy nhanh (cho phép được chấp thuận hoặc từ chối trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu, bất kỳ khi nào có thể). Để được trợ giúp hoặc biết thêm thông tin liên quan đến các thủ thuật và khung thời gian cho phép ý kiến thứ hai, liên hệ ban Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Chủ Nhật 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày mỗi tuần (người TTY/TDD gọi 711) hoặc gửi thư đến Delta Dental.

Ý kiến thứ hai sẽ được cung cấp tại cơ sở của Nhà cung cấp tham gia khác, trừ khi được Delta Dental cho phép khác đi. Delta Dental sẽ cho phép Nhà cung cấp không tham gia đưa ra ý kiến thứ hai nếu Nhà cung cấp tham gia đủ năng lực không có sẵn. Delta Dental sẽ chỉ thanh toán cho ý kiến thứ hai được Delta Dental phê duyệt hoặc cho phép. Quý vị sẽ nhận được thông báo văn bản nếu Delta Dental quyết định không cho phép ý kiến thứ hai. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định này, quý vị có thể gửi Khiếu nại lên Bright Health. Vui lòng tham khảo phần của cẩm nang này có tựa đề “Quy trình Than phiền và Khiếu nại” bên dưới để biết về cách nộp Khiếu nại.

Yêu cầu Bồi hoàn

Các yêu cầu đối với Dịch vụ Cấp cứu hoặc Dịch vụ Chuyên gia được cho phép trước phải được gửi đến Delta Dental trong vòng 90 ngày sau khi kết thúc điều trị. Các yêu cầu hợp lệ nhận được sau thời gian 90 ngày này sẽ

5

được xem xét xem quý vị có thể chứng minh rằng việc gửi yêu cầu trong khoảng thời gian đó có thể là không hợp lý không. Địa chỉ gửi yêu cầu là Claims Department, P. O. Box 1810, Alpharetta, GA 30023.

Tiền trả cho Nhà cung cấp

Nhà cung cấp tham gia được Delta Dental thanh toán thông qua thuế đầu người hàng tháng (số tiền dựa trên số Hội viên được chỉ định cho Nhà cung cấp tham gia), và bởi Hội viên thông qua Chia Sẻ Chi Phí bắt buộc cho điều trị nhận được. Chuyên gia được Delta Dental thanh toán thông qua số tiền thỏa thuận cho mỗi thủ thuật được bao trả, trừ đi Tiền đồng trả áp dụng do Hội viên thanh toán. Trong bất kỳ trường hợp nào thì Delta Dental sẽ không thanh toán cho Nhà cung cấp tham gia hoặc Chuyên gia bất kỳ khoản khích lệ làm hình thức xui khiến để từ chối, giảm, hạn chế hoặc trì hoãn bất kỳ điều trị phù hợp nào.

Trong trường hợp chúng tôi không thanh toán cho Nhà cung cấp tham gia, quý vị sẽ có không có trách nhiệm thanh toán cho Nhà cung cấp tham gia đó bất kỳ số tiền nào mà chúng tôi nợ họ. Hợp đồng của Nhà cung cấp tham gia với Delta Dental có điều khoản cấm Nhà cung cấp tham gia tính phí Hội viên cho bất kỳ khoản tiền nào mà Delta Dental còn nợ. Ngoại trừ các điều khoản trong Dịch vụ Cấp cứu, nếu quý vị không nhận được sự Cho phép trước để điều trị với Nhà cung cấp hoặc Chuyên gia không tham gia, và chúng tôi không thanh toán cho nha sĩ đó, quý vị có thể phải thanh toán cho nha sĩ đó chi phí dịch vụ.

Quý vị có thể nhận thêm thông tin liên quan đến tiền bồi hoàn bằng cách gọi đến Delta Dental theo số điện thoại miễn cước trong cuốn cẩm nang này.

Chính sách Xử lý

Hướng dẫn chăm sóc nha khoa cho Chương trình giải thích cho Nhà cung cấp tham gia dịch vụ nào được bảo hiểm theo Hợp đồng nha khoa. Nhà cung cấp tham gia sẽ sử dụng suy đoán chuyên nghiệp của mình để xác định dịch vụ nào phù hợp cho Hội viên. Các dịch vụ được thực hiện bởi Nhà cung cấp tham gia mà nằm trong phạm vi Quyền lợi của Chương trình nha khoa được cung cấp chịu mọi khoản Tiền đồng trả. Nếu Nhà cung cấp tham gia tin rằng Hội viên nên được Chuyên gia điều trị, Nhà cung cấp tham gia đó phải liên hệ với Delta Dental để xác định điều trị để xuất đó có phải là quyền lợi được bao trả hay không. Delta Dental cũng sẽ xác định liệu điều trị đề xuất đó có bắt buộc phải do Chuyên gia thực hiện không. Hội viên có thể liên hệ với ban Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Chủ Nhật từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày một tuần (người dùng TTY/TDD gọi 711) để biết thông tin liên quan đến hướng dẫn chăm sóc cho Chương trình.

Điều phối Quyền lợi

Chương trình này cung cấp các Quyền lợi bất kể bảo hiểm bởi bất kỳ hợp đồng bảo hiểm theo nhóm nào khác hoặc bất kỳ Chương trình quyền lợi sức khỏe theo nhóm nào khác nếu chính sách hoặc Chương trình khác bao trả cho dịch vụ hoặc chi phí ngoài chăm sóc nha khoa. Nếu không, các Quyền lợi được cung cấp theo Chương trình này bởi Chuyên gia hoặc Nhà cung cấp không tham gia được điều phối với hợp đồng bảo hiểm nha khoa theo nhóm khác đó hoặc bất kỳ Chương trình quyền lợi nha khoa theo nhóm nào. Việc xác định chính sách nào hay Chương trình nào là chính sẽ được điều chỉnh bởi các quy tắc trong Hợp đồng.

Nếu chương trình này là thứ cấp, nó sẽ thanh toán phần nhỏ hơn của: • số tiền sẽ thanh toán mà không có bất kỳ bảo hiểm quyền lợi nha khoa nào khác, hoặc • tổng chi phí tiền túi của người ghi danh phải thanh toán theo chương trình quyền lợi nha khoa chính.

Hội viên phải cung cấp cho Delta Dental và Delta Dental có thể công bố cho hoặc nhận từ bất kỳ công ty bảo hiểm nào hoặc tổ chức nào khác, mọi thông tin về Hội viên cần thiết để quản lý điều phối các quyền lợi. Delta Dental sẽ, tùy ý, quyết định có khoản bồi hoàn nào cho công ty bảo hiểm hoặc tổ chức khác theo các điều khoản điều phối quyền lợi không, và bất kỳ khoản bồi hoàn nào như vậy được thanh toán sẽ được xem là Quyền lợi theo Chương trình này. Delta Dental sẽ có quyền thu hồi từ nha sĩ, Hội viên, công ty bảo hiểm hoặc tổ chức khác, như

6

Delta Dental chọn, số tiền của bất kỳ Quyền lợi nào được Delta Dental thanh toán vượt quá nghĩa vụ của Delta Dental theo các điều khoản điều phối quyền lợi.

Quy trình Than phiền và Khiếu nại

Cam kết của chúng tôi với quý vị là để đảm bảo không chỉ chất lượng chăm sóc, mà còn chất lượng trong quá trình điều trị. Chất lượng điều trị này từ các dịch vụ chuyên nghiệp được cung cấp bởi Nhà cung cấp tham gia đến thái độ nhã nhặn của đại diện làm việc qua điện thoại của chúng tôi dành cho quý vị. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc hoặc than phiền nào liên quan đến khả năng hội đủ điều kiện, từ chối dịch vụ nha khoa hoặc các yêu cầu, chính sách, thủ thuật hoặc hoạt động của Delta Dental hoặc chất lượng dịch vụ nha khoa được thực hiện bởi Nhà cung cấp tham gia, quý vị có quyền gửi than phiền hoặc khiếu nại lên Vitality Health Plan of California, Inc. Xem Sổ tay Chứng từ Bảo hiểm Vitality Health Plan of California theo số 1-866-333-3530 từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến 31 tháng 3, và 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Gia hạn và Chấm dứt Quyền lợi

Chương trình này gia hạn theo điều khoản hợp đồng trừ khi chúng tôi thông báo về thay đổi phí bảo hiểm hoặc Quyền lợi và Vitality H ealth Plan of California, Inc. không chấp nhận thay đổi đó. Mọi Quyền lợi chấm dứt đối với bất kỳ Hội viên nào kể từ ngày Chương trình này bị chấm dứt, người đó không còn hội đủ điều kiện theo các điều khoản của Chương trình này, hoặc ghi danh của người đó bị hủy bỏ theo điều khoản của Chương trình này. Chúng tôi không có nghĩa vụ tiếp tục cung cấp các Quyền lợi cho bất kỳ người nào như vậy trong trường hợp đó, ngoại trừ hoàn tất Thủ Thuật Đơn đã được khởi động trong thời gian Chương trình này có hiệu lực.

Hủy Ghi Danh

Để hội đủ điều kiện cho các Quyền lợi theo Chương trình này, quý vị phải được ghi danh theo một trong nhiều chương trình sức khỏe Medicare Advantage hoặc sản phẩm do Vitality Health Plan of California cung cấp. Nếu quý vị không còn đủ điều kiện hoặc quý vị chấm dứt ghi danh với Vitality Health Plan of California, Inc. quý vị không hội đủ điều kiện nhận các Quyền lợi theo Chương trình này. Xem Cẩm nang Chứng từ Bảo hiểm Vitality Health Plan of California, Inc. để biết các điều khoản và điều kiện ghi danh.

7

BẢNG A

Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả

CAC19

Các Quyền lợi nêu dưới đây nếu Nha sĩ có Hợp đồng chăm sóc cho là phù hợp thì khi được thực hiện sẽ phải tuân theo các giới hạn và mục không được hưởng quyền lợi của chương trình. Vui lòng tham khảo Bảng B để biết rõ thêm về các Quyền lợi. Người ghi danh cần nói về tất cả các lựa chọn điều trị của họ với Nha sĩ có Hợp đồng của họ trước khi thực hiện các dịch vụ.

Các cụm từ được in nghiêng dưới đây có mục đích cụ thể là để giải thích rõ việc cung cấp Quyền lợi trong chương trình DHMO, và không nên hiểu là Thuật Ngữ Nha Khoa Hiện Hành (“CDT”), các mã số thủ thuật CDT-2020, các ký hiệu hoặc danh pháp thuộc bản quyền của Hiệp hội Nha khoa Hoa kỳ (American Dental Association). Hiệp hội Nha khoa Hoa kỳ có thể định kỳ thay đổi các mã số hoặc định nghĩa CDT. Các mã số, ký hiệu mô tả và danh pháp cập nhật đó có thể sẽ được dùng để mô tả các thủ thuật được bảo hiểm sau đây theo pháp luật của liên bang.

MÃ SỐ MÔ TẢ NGƯỜI GHI DANH TRẢ D0100-D0999 I. CHẨN ĐOÁN D0120 Đánh giá miệng định kỳ - bệnh nhân đã biết rõ ........................................................ Không Mất Phí D0140 Đánh giá miệng có giới hạn - tập trung vào bệnh .....................................................

..................................... Không Mất Phí

D0150 Đánh giá miệng toàn diện - bệnh nhân mới hoặc đã biết rõ Không Mất Phí D0160 Đánh giá miệng chi tiết và trong phạm vi rộng - tập trung vào bệnh, theo báo cáo ... Không Mất Phí D0170 Đánh giá lại - có giới hạn, tập trung vào bệnh (bệnh nhân đã biết rõ; không phải

là thăm khám sau phẫu thuật ................................................................................... Không Mất Phí D0171 Đánh giá lại - thăm khám tại văn phòng sau phẫu thuật ........................................... Không Mất Phí D0180 Đánh giá nha chu toàn diện - bệnh nhân mới hoặc đã biết rõ.................................. Không Mất Phí D0190 Tầm soát bệnh nhân ................................................................................................ Không Mất Phí D0191 Đánh giá bệnh nhân ................................................................................................. Không Mất Phí D0210 Trong miệng - loạt ảnh x-quang đầy đủ - giới hạn 1 loạt ảnh mỗi 24 tháng .............. Không Mất Phí

....................................................

D0220 Trong miệng - ảnh x-quang đầu tiên bao đỉnh Không Mất PhíD0230 Trong miệng - mỗi ảnh x-quang bổ sung bao đỉnh Không Mất Phí D0240 Trong miệng - ảnh x-quang mặt cắn ......................................................................... Không Mất Phí D0250 Chụp x-quang ngoài miệng 2D sử dụng nguồn chiếu xạ tĩnh, và bộ dò .................... Không Mất Phí D0251 Hình ảnh chụp x-quang răng hàm ngoài miệng ........................................................ Không Mất Phí D0270 Hai hàm - ảnh x-quang duy nhất .............................................................................. Không Mất Phí D0272 Hai hàm - hai ảnh x-quang ....................................................................................... Không Mất Phí D0273 Hai hàm - ba ảnh x-quang ....................................................................................... Không Mất Phí D0274 Hai hàm - bốn ảnh x-quang - giới hạn 1 loạt ảnh mỗi 6 tháng .................................. Không Mất Phí D0277 Hai hàm đứng - 7 đến 8 ảnh x-quang ...................................................................... Không Mất Phí D0330 Ảnh x-quang toàn cảnh ........................................................................................... Không Mất Phí D0419 Đánh giá dòng nước bọt bằng cách đo .................................................................... Không Mất Phí D0460 Kiểm tra độ sống của tủy ......................................................................................... Không Mất Phí D0470 Khuôn đúc chẩn đoán ............................................................................................. Không Mất Phí D0601 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập hồ sơ, có kết quả nguy cơ thấp - 3 năm 1 lần ........ Không Mất Phí D0602 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập hồ sơ, có kết quả nguy cơ trung bình

3 năm1 lần ............................................................................................................... Không Mất Phí D0603 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập hồ sơ, có kết quả nguy cơ cao - 3 năm 1 lần ........ Không Mất Phí D0999 Thủ thuật chẩn đoán chưa xác định, theo báo cáo - bao gồm thăm khám

tại văn phòng, mỗi lần thăm khám (ngoài cá c dịch vụ khác) ..................................... Không Mất Phí

..........................................................

­

8

.............

.........................................

D1000-D1999 II. PHÒNG NGỪA D1110 Vệ sinh phòng bệnh - người lớn - 1 D1110 hoặc D4346 lần mỗi kỳ 6 tháng Không Mất Phí D1208 Bôi flouride tại chỗ - loại bỏ vẹc ni - 1 lần mỗi kỳ 6 tháng Không Mất Phí

D2000-D2999 III. PHỤC HÌNH - Bao gồm đánh bóng, tất cả các chất kết dính và chất gắn, chụp tủy răng gián tiếp, chất nền, chất lót trong răng và các thủ thuật khắc a-xít. - Khi có hơn sáu bọc răng trong cùng chương trình điều trị, một Người ghi danh có thể bị tính thêm $100.00 cho mỗi bọc răng tính từ cái thứ 6 trở đi. - Việc thay thế mão răng, miếng trám trong đỉnh múi răng (inlay) và miếng trám trùm đỉnh múi răng (onlay) đòi hỏi bộ phận phục hình hiện tại phải đã được sử dụng trên 5 năm. * Nhà cung cấp dịch vụ có thể sẽ tính phí bổ sung tối đa $250.00 cho kim loại quý hoặc rất quý.

D2140 Amalgam - một bề mặt, sơ bộ hoặc vĩnh viễn ........................................................................... $24.00

............................................................................. ................................................................

D2150 Amalgam - hai bề mặt, sơ bộ hoặc vĩnh viễn ............................................................................ $26.00 D2160 Amalgam - ba bề mặt, sơ bộ hoặc vĩnh viễn $28.00 D2161 Amalgam - bốn bề mặt trở lên, sơ bộ hoặc vĩnh viễn $30.00 D2330 Composite gốc nhựa - một bề mặt, răng cửa ...........................................................................

.............................................................................………………………………………………. .............

...... ............................................................................

............................................................................. ..............................................................................

............................................................... .........................................................................................

.......................................................................................... ...............................................................................

$25.00 D2331 Composite gốc nhựa - hai bề mặt, răng cửa $31.00 D2332 $35.00 D2335 Composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên hoặc có liên quan đến góc răng cửa (răng cửa) $47.00 D2391 Composite gốc nhựa - một bề mặt, phía sau $75.00 D2392 Composite gốc nhựa - hai bề mặt, phía sau $85.00 D2393 Composite gốc nhựa - ba bề mặt, phía sau $95.00 D2394 Composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên, phía sau $105.00 D2510 Trám trong - kim loại - một bề mặt* $300.00 D2520 Trám trong - kim loại - hai bề mặt* $300.00 D2530 Trám trong - kim loại - ba bề mặt trở lên* $300.00 D2542 Trám ngoài - kim loại - hai b

Composite gốc nhựa - ba bề mặt, răng cửa

ề mặt* ....................................................................................................................................................................

............................................................................. ..........................................................................................

........................................................................................... ..................................................................................

...........................................................................................

$300.00 D2543 Trám ngoài - kim loại - ba bề mặt* ............... $300.00 D2544 Trám ngoài - kim loại - bốn bề mặt trở lên* $300.00 D2610 Trám trong - sứ/gốm - một bề mặt $300.00 D2620 Trám trong - sứ/gốm - hai bề mặt $300.00 D2630 Trám trong - sứ/gốm, ba bề mặt trở lên $300.00 D2642 Trám ngoài - sứ/gốm - hai bề mặt $300.00 D2643 Trám ngoài - sứ/gốm - ba bề mặt ...........................................................................................

.............................................................................. ......................................................................

....................................................................... .............................................................

............................................................. ……..........................................................................

.......................................................... ............................................................................

....................................................................... ....................................................................................

$300.00 D2644 Trám ngoài - sứ/gốm - bốn bề mặt trở lên $300.00 D2650 Trám trong - composite gốc nhựa - một bề mặt $175.00 D2651 Trám trong - composite gốc nhựa - hai bề mặt $300.00 D2652 Trám trong - composite gốc nhựa - ba bề mặt trở lên $300.00 D2662 Trám ngoài - composite gốc nhựa - hai bề mặt $300.00 D2663 Trám ngoài - composite gốc nhựa - ba bề mặt $300.00 D2664 Trám ngoài - composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên $300.00 D2710 Mão răng - composite gốc nhựa (gián tiếp) $195.00 D2712 Mão răng - 3/4 composite gốc nhựa (gián tiếp) $195.00 D2720 Mão răng - nhựa gắn kim loại rất quý* $300.00 D2721 Mão răng - nhựa gắn kim loại thường là chính ....................................................................... $

......................................................................................... .................................................................................................................

........................................................................................ ...........................................................................

............................................................................................. ............................................................................

.........................................................................................

300.00 D2722 Mão răng - nhựa gắn kim loại quý* $300.00 D2740 Mão răng - sứ/gốm $300.00 D2750 Mão răng - sứ gắn kim loại rất quý* $300.00 D2751 Mão răng - sứ gắn kim loại thường là chính $300.00 D2752 Mão răng - sứ gắn kim loại quý* $300.00 D2753 Mão răng - sứ gắn titan hoặc hợp kim titan $300.00 D2780 Mão răng - đúc ¾ kim loại rất quý* $300.00 D2781 Mão răng - đúc 3/4 kim loại thường là chính ...........................................................................

............................................................................................ $300.00

D2782 Mão răng - đúc 3/ 4 kim loại quý* $300.00

9

........................................................

D2790 Mão răng - đúc toàn bộ kim loại rất quý* ..................................................................................................................

...................................................................................... ..........................................................................................

$300.00D2791 Mão răng - đúc toàn bộ kim loại thường là chính ................................... $300.00D2792 Mão răng - đúc toàn bộ kim loại quý* $300.00D2794 Mão răng – titan và hợp kim titan* $300.00D2910 Hàn xi măng hoặc gắn lại miếng trám inlay, miếng trám onlay, lớp dán (veneer)

hay bộ phận phục hình bao phủ một phần ................................................................................ $20.00D2915 Hàn xi măng hay gắn lại chốt và lõi được chế tạo gián tiếp hoặc chế tạo sẵn .......................... $20.00D2920 Hàn xi măng hay gắn lại mão răng ........................................................................................... $25.00D2921 Gắn lại mảnh răng vỡ, gờ cắn hoặc múi răng (răng cửa) ......................................................... $47.00D2931 Mão thép không gỉ chế tạo sẵn - răng vĩnh viễn........................................................................ $75.00D2940 Phục hình bảo vệ ...................................................................................................................... $16.00D2941 Phục hình trị liệu tạm thời - bộ răng sữa ................................................................................... $16.00D2949 Nền phục hình cho phục hình gián tiếp ..................................................................................... $50.00D2950 Đắp lõi răng, kể cả mọi chốt cắm nếu cần ................................................................................ $50.00D2951 Duy trì chốt - mỗi răng, không kể phần phục hình ..................................................................... $40.00D2952 Chốt và lõi không kể mão răng, chế tạo gián tiếp - kể cả chuẩn bị ống tủy ............................... $85.00D2953 Mỗi chốt chế tạo gián tiếp bổ sung - cùng răng - kể cả chuẩn bị ống tủy .................................. $85.00D2954 Chốt và lõi chế tạo sẵn không kể mão răng - chốt kim loại thường; kể cả chuẩn bị ống tủy ...... $75.00D2957 Mỗi chốt chế tạo sẵn bổ sung - cùng răng - chốt kim loại thường; kể cả chuẩn bị ống tủy ........ $75.00D2980 Sửa mão răng do hỏng vật liệu phục hình ................................................................................ $45.00D2981 Sửa miếng trám trong do hỏng vật liệu phục hình .................................................................... $45.00D2982 Sửa miếng trám ngoài do hỏng vật liệu phục hình .................................................................... $45.00D2983 Sửa lớp dán do hỏng vật liệu phục hình ................................................................................... $45.00

D3000-D3999 IV. NỘI NHA Khi các dịch vụ có liên quan được cung cấp bởi Nha Sĩ Chăm Sóc Chuyên Khoa Tham Gia, Người Ghi Danh thanh toán 75 phần trăm phí thông thường của Nha sĩ đó.*

D3110 Chụp tủy - trực tiếp ( không kể phục hình hoàn tất) ................................................................... $15.00

D3120 Chụp tủy - gián tiếp ( không kể phục hình hoàn tất) ................................................................... $15.00D3221 Làm sạch ống tủy, răng sữa và răng vĩnh viễn ......................................................................... $55.00D3310 Rút tủy răng - liệu pháp nội nha, răng cửa ( không kể phục hình hoàn tất) .............................. $225.00D3320 Rút tủy răng - liệu pháp nội nha, răng trước hàm (không kể phục hình hoàn tất) .................... $275.00D3330 Rút tủy răng - liệu pháp nội nha, răng hàm (không kể phục hình hoàn tất) ............................. $375.00D3346 Điều trị lại liệu pháp rút tủy răng trước đây - răng cửa ............................................................ $250.00D3347 Điều trị lại liệu pháp rút tủy răng trước đây - răng trước hàm ................................................. $350.00D3348 Điều trị lại liệu pháp rút tủy răng trước đây - răng hàm ........................................................... $475.00D3351 Đóng chóp/canxi hóa lại - thăm khám lần đầu (đóng chóp răng/sửa bằng cách

canxi hóa các lỗ thủng của răng, chân răng bị ăn mòn, v.v.) ..................................................... $90.00D3352 Đóng c hóp/canxi hóa lại - thay thế thuốc tạm thời (đóng chóp răng/sửa bằng cách

canxi hóa các lỗ thủng của răng, chân răng bị ăn mòn, khử trùng hốc tủy ................................ $75.00D3353 Đóng chóp/canxi hóa lại - thăm khám lần cuối (gồm cả liệu pháp ống tủy chân răng hoàn chỉnh –

đóng chóp/sửa bằng cách canxi hóa các lỗ thủng của răng, chân răng bị ăn mòn v.v...) ........ $225.00D3410 Cắt chóp chân răng – răng cửa .............................................................................................. $150.00D3421 Cắt chóp chân răng - răng trước hàm (chân đầu tiên) ............................................................ $175.00D3425 Cắt chóp chân răng - răng hàm (chân đầu tiên) ...................................................................... $200.00D3426 Cắt chóp chân răng (mỗi chân thêm) ...................................................................................... $150.00D3427 Phẫu thuật quanh chân răng mà không cắt chóp chân răng ................................................... $150.00D3430 Trám ngược - mỗi chân răng .................................................................................................... $50.00D3450 Cắt cụt chân răng - mỗi chân răng ............................................................................................ $85.00

D4000-D4999 V. NỘI NHA - Bao gồm đánh giá tiền phẫu và hậu phẫu và điều trị có gây tê tại chỗ.

D4210 Cắt nướu hoặc chỉnh hình nướu - răng liền kề từ bốn chiếc trở lên hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm

10

$250.00

......... .. ........................................................................

........................................................................................................................................

... ..................................................................... .

...

..........................................

...................

........................................................................................

D4211 Cắt nướu hoặc chỉnh hình nướu - răng liền kề từ một đến ba chiếc hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm ................................................................. $60.00

D4212 Cắt nướu hoặc chỉnh hình nướu để tạo đường tiếp cận cho thủ thuật phục hình, cho mỗi răng ........................................................................................................... $60.00

D4240 Thủ thuật vạt nướu, bao gồm cả cạo vôi chân răng - răng hoặc các răng liền kề từ bốn chiếc trở lên khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm .................................... $225.00

D4241 Thủ thuật vạt nướu, bao gồm cả cạo vôi chân răng - răng hoặc các răng liền kề từ ba chiếc trở lên khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm ...................................... $225.00

D4260 Phẫu thuật xương (bao gồm mở và đóng vạt nướu toàn phần) - bốn chiếc trở lên răng liền kề hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm ............................. $375.00

D4261 Phẫu thuật xương (bao gồm mở và đóng vạt nướu toàn phần) - một đến ba chiếc răng liền kề hoặc các khoảng bao quanh răng cho mỗi cung phần tư hàm ............................. $375.00

D4341 Nạo túi nha chu và cạo vôi chân răng - từ bốn răng trở lên cho mỗi cung phần tư hàm giới hạn 4 cung phần tư hàm các cung phần tư hàm trong 12 tháng liên tiếp bất kỳ ................. $85.00

D4342 Nạo túi nha chu và cạo vôi chân răng - từ một đến ba răng cho mỗi cung phần tư hàm giới hạn 4 cung phần tư hàm các cung phần tư hàm trong 12 tháng liên tiếp bất kỳ ................. $85.00

D4346 Nạo khi có viêm nướu nặng hoặc vừa phải mở rộng - cả miệng, sau khi đánh giá miệng - 1 D1110 hoặc D4346 lần mỗi kỳ 6 tháng ................................................... Không Mất Phí

D4355 Nạo vôi toàn bộ răng để đánh giá miệng toàn diện và chẩn đoán vào lần thăm khám sau - giới hạn 1 lần điều trị trong 12 tháng liên tiếp bất kỳ ............................................... $85.00

D4910 Chăm sóc giữ gìn nha chu - giới hạn 1 lần điều trị cho mỗi kỳ 6 tháng ..................................... $65.00 D4921

Bơm rửa nướu - mỗi cung phần tư hàm ...................................................................... Không Mất Phí

­

­

D5000-D5899 VI. RĂNG GIẢ (tháo được) - Với tất cả các hàm răng giả và hàm răng giả bán phần được liệt kê, tiền đồng trả bao gồm việc điều chỉnh sau khi làm răng và theo dõi tình trạng mô, nếu cần, cho sáu tháng đầu tiên sau khi đeo răng. Người ghi danh phải tiếp tục đủ tiêu chuẩn, và dịch vụ phải được thực hiện tại cơ sở của Nha sĩ có Hợp đồng là nơi mà hàm răng giả được cung cấp vào lúc đầu. - Thay đế, đệm đế, và theo dõi tình trạng mô được giới hạn cho 1 hàm răng giả trong 12 tháng l iên tiếp bất kỳ. - Việc thay thế hàm răng giả hoặc hàm răng giả bán phần đòi hỏi hàm răng giả hiện tại phải đã được dùng trên 5 năm.

D5110 Hàm răng giả toàn phần - hàm trên $400.00D5120 Hàm răng giả toàn phần - hàm dưới ....................................................................................... $400.00D5130 Hàm răng giả lắp liền - hàm trên……………………………………………………………………..$500.00D5140 Hàm răng giả lắp liền - hàm dưới ...................................................................... $500.00D5211 Hàm trên giả bán phần - đế nhựa (kể cả vật liệu cố định/siết chặt, tựa và răng) $375.00 D5212 Hàm dưới giả bán phần - đế nhựa (kể cả vật liệu cố định/siết chặt, tựa và răng) $375.00 D5213 Hàm trên giả bán phần - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng giả (bao gồm bất kỳ

vật liệu cố định/siết chặt, tựa và răng) ................................................................................... $475.00D5214 Hàm dưới giả bán phần - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng giả

(bao gồm bất kỳ vật liệu cố định/siết chặt, tựa và răng) ......................................................... $475.00D5221 Hàm trên giả bán phần lắp liền - đế nhựa (kể cả vật liệu cố định/siết

chặt vật liệu, tựa và răng) ....................................................................................................... $375.00D5222 Hàm dưới giả bán phần lắp liền - đế nhựa (kể cả vật liệu cố định/siết

chặt vật liệu, tựa và răng) ....................................................................................................... $375.00D5223 Hàm trên giả bán phần lắp liền - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng giả

(kể cả vật liệu cố định/siết chặt, tựa và răng) .......................................................................... $475.00D5224 Hàm dưới giả bán phần lắp liền - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng giả

(kể cả vật liệu cố định/siết chặt, tựa và răng) ......................................................................... $475.00D5225 Hàm trên giả bán phần - đế dẻo (bao gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bất kỳ) $350.00 D5226 Hàm dưới giả bán phần - đế dẻo (bao gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bất kỳ) .. $350.00 D5410 Điều chỉnh hàm răng giả toàn phần - hàm trên $15.00 D5411 Điều chỉnh hàm răng giả toàn phần - hàm dưới $15.00 D5421 Điều chỉnh hàm răng giả bán phần - hàm trên $15.00 D5422 Điều chỉnh hàm răng giả bán phần - hàm dưới

11 $15.00

D5511

....................................................................

Sửa đế hàm răng giả toàn phần bị gẫy, hàm dưới $35.00

D5512 .....................................................................Sửa đế hàm răng giả toàn phần bị gẫy, hàm trên $35.00 D5520 Thay răng bị mất hoặc gẫy - hàm răng giả toàn phần (cho mỗi răng) $35.00......................................

...................................................................... .......................................................................

..........................................................................................

D5611 Sửa đế nhựa hàm răng giả bán phần, hàm dưới $35.00 D5612 Sửa đế nhựa hàm răng giả bán phần, hàm trên $35.00 D5621 Sửa khung đúc bán phần, hàm dưới ........................................................................................$35.00 D5622 Sửa khung đúc bán phần, hàm trên $35.00 D5630

...........................................................

Sửa hoặc thay thế vật liệu cố định/siết chặt - từng răng $35.00 D5640 ........................................................................................................Thay răng gẫy - từng răng $35.00 D5650 ........................................................................Thêm răng vào hàm răng giả bán phần hiện tại $20.00 D5660 .......................................................Thêm móc vào hàm răng giả bán phần hiện tại- từng răng $20.00 D5710 Thay đế hàm trên giả toàn phần .............................................................................................$130.00

D5711 ............................................................................................ Thay đế hàm dưới giả toàn phần $130.00D5720 ..............................................................................................Thay đế hàm trên giả bán phần

............................................................................................. $130.00

D5721 Thay đế hàm dưới giả bán phần $130.00 D5730 Đệm đế cho hàm trên giả toàn phần (làm tại chỗ) ................................................................... $85.00 D5731 ...................................................................Đệm đế cho hàm dưới giả toàn phần (làm tại chỗ) $85.00

D5740 Đệm đế cho hàm trên giả bán phần (làm tại chỗ) ....................................................................$85.00 D5741

...................................................................Đệm đế cho hàm dưới giả bán phần (làm tại chỗ) $85.00 D5750 ...................................................Đệm đế cho hàm trên giả toàn phần (tại phòng thí nghiệm) $145.00 D5751 Đệm đế cho hàm dưới giả toàn phần (tại phòng thí nghiệm) .................................................$145.00 D5760 ....................................................Đệm đế cho hàm trên giả bán phần (tại phòng thí nghiệm) $145.00

D5761 Đệm đế cho hàm dưới giả bán phần (tại phòng thí nghiệm) .............. ....................................$145.00D5820 ............Hàm răng giả bán phần tạm thời (hàm trên) - giới hạn 1 cho 12 tháng liên tiếp bất kỳ

..........$150.00

D5821 Hàm răng giả bán phần tạm thời (hàm dưới) - giới hạn 1 cho 12 tháng liên tiếp bất kỳ $150.00 D5850 ..............................................................................................Theo dõi tình trạng mô, hàm trên $35.00 D5851 Theo dõi tình trạng mô, hàm dưới ............................................................................................

$35.00

D5900-D5999 VII. PHỤC HÌNH HÀM MẶT - Không được bảo hiểm

D6000-D6199 VIII. DỊCH VỤ CẤY GHÉP - Không được bảo hiểm

D6200-D6999 IX. PHỤC HÌNH RĂNG, cố định (mỗi mão gắn và mỗi răng thay thế đều là một chiếc trong một hàm răng giả bán phần cố định [cầu răng]) - Khi số mão và/hoặc răng thay thế vượt quá 6 chiếc trong cùng một chương trình điều trị, Người ghi danh có thể phải trả thêm $100.00 cho mỗi chiếc, sau chiếc thứ 6. - Việc thay thế mão răng, răng thay thế, miếng trám trong đỉnh múi răng (inlay) và miếng trám trùm đỉnh múi răng (onlay) hoặc miếng giảm chấn đòi hỏi cầu hiện tại phải đã được sử dụng trên 5 năm.

D6210 Răng thay thế - đúc kim loại rất quý $495.00

.......................................................................... D6211 Răng thay thế - đúc kim loại thường là chính $350.00 D6212 Răng thay thế - đúc kim loại quý $365.00

....................................................................................

.......................................................................................................... .............................................................................. ................................................................ ...................................................................................

......................................................

........................................................................................

............................................................................................. D6214 Răng thay thế – titan và hợp kim titan $495.00 D6240 Răng thay thế - sứ gắn kim loại rất quý .................................................................................. $570.00 D6241 Răng thay thế - sứ gắn kim loại thường là chính .................................................................... $425.00 D6242 .......................................................................................Răng thay thế - sứ gắn kim loại quý $440.00 D6243 .....................................................................Răng thay thế - sứ gắn titan hoặc hợp kim titan $440.00 D6245 Răng thay thế - sứ/gốm $485.00 D6250 Răng thay thế - nhựa gắn kim loại rất quý $570.00 D6251 Răng thay thế - nhựa gắn kim loại thường là chính $425.00 D6252 Răng thay thế - nhựa gắn kim loại quý $440.00 D6600 Trám trong bộ phận giữ - sứ/gốm, hai bề mặt......................................................................... $330.00 D6601 Trám trong bộ phận giữ - sứ/gốm, ba bề mặt trở lên .............................................................. $355.00 D6602 Trám trong bộ phận giữ - đúc kim loại rất quý, hai bề mặt $360.00 D6603 Trám trong bộ phận giữ - đúc kim loại rất quý, ba bề mặt trở lên ............................................

........................................$395.00

D6604 Trám trong bộ phận giữ - đúc kim loại thường là chính, hai bề mặt $260.00 D6605 ..............................Trám trong bộ phận giữ - đúc kim loại thường là chính, ba bề mặt trở lên

12

$295.00

D6606 ................ ........

........ ........

……..........

........ ........

........ ........

........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........

...................................................Trám trong bộ phận giữ - đúc kim loại quý, hai bề mặt $260.00

. .......................................................

. .............................................

D6607 .........................................Trám trong bộ phận giữ - đúc kim loại quý, ba bề mặt trở lên $295.00 D6608

................................................................Trám ngoài bộ phận giữ - sứ/gốm, hai bề mặt $375.00 D6609 ......................................................Trám ngoài bộ phận giữ - sứ/gốm, ba bề mặt trở lên $410.00 D6610 .............................................Trám ngoài bộ phận giữ - đúc kim loại rất quý, hai bề mặt $375.00 D6611 Trám ngoài bộ phận giữ - đúc kim loại rất quý, ba bề mặt trở lên………………………… $410.00 D6612 ...............................Trám ngoài bộ phận giữ - đúc kim loại thường là chính, hai bề mặt $275.00 D6613 .....................

...................... .............................Trám ngoài bộ phận giữ - đúc kim loại thường là chính, ba bề mặt trở lên $310.00

D6614 Trám ngoài bộ phận giữ - đúc kim loại quý, hai bề mặt $275.00 D6615

........................................Trám ngoài bộ phận giữ - đúc kim loại quý, ba bề mặt trở lên $310.00 D6720 .................................................................Mão bộ phận giữ - nhựa gắn kim loại rất quý $570.00 D6721 Mão bộ phận giữ - nhựa gắn kim loại thường là chính ................................................... $425.00 D6722 .......................................................................Mão bộ phận giữ - nhựa gắn kim loại quý $440.00 D6740 .............................................................................................

........................................................

........................................................

........................................................

........................................................

........................................................

........................................................

................................................................

................................................................ ................................................................

Mão bộ phận giữ - sứ/gốm $480.00 D6750 Mão bộ phận giữ - sứ gắn kim loại rất quý.............. $570.00 D6751 Mão bộ phận giữ - sứ gắn kim loại thường là chính $425.00 D6752 ...................Mão bộ phận giữ - sứ gắn kim loại quý $440.00 D6753 .Mão bộ phận giữ - sứ gắn titan hoặc hợp kim titan $570.00 D6780 Mão bộ phận giữ - đúc ¾ kim loại rất quý............... $495.00 D6781 .Mão bộ phận giữ - đúc ¾ kim loại thường là chính $350.00 D6782 ....................Mão bộ phận giữ - đúc ¾ kim loại quý $365.00 D6784

............Mão bộ phận giữ ¾ – titan và hợp kim titan $570.00 D6790 ......Mão bộ phận giữ - đúc toàn bộ kim loại rất quý $495.00 D6791 ........................................................Mão bộ phận giữ - đúc toàn bộ kim loại thường là chính $350.00 D6792 ...........................................................................Mão bộ phận giữ - đúc toàn bộ kim loại quý $365.00 D6794 ................................................................................Mão bộ phận giữ – titan và hợp kim titan $495.00 D6930 Hàn xi măng hoặc gắn lại hàm răng giả bán phần cố định $45.00 D6940

....................................................................................................................Miếng giảm chấn $155.00 D6980 Sửa hàm răng giả bán phần cố định do hỏng vật liệu phục hình

$85.00

D7000-D7999 X. PHẪU THUẬT MIỆNG VÀ HÀM MẶT - Bao gồm đánh giá tiền phẫu và hậu phẫu và điều trị có gây tê tại chỗ.

D7140 ..........................

Nhổ răng nhú hoặc răng chồi (mở vạt nướu và/hoặc nhổ bằng kềm forceps) $20.00 D7210 Nhổ, răng nhú bằng phẫu thuật cần loại bỏ xương và/hoặc cắt răng, và kể cả mở vạt màng xương nếu được chỉ đ ịnh ..................................................................... ...............

..........................................................................................................................

............................................................................

............ .............................................................

.........................................................................................

$75.00 D7220 ................................................................................................Nhổ răng mọc ngầm - mô mềm $75.00 D7230 Nhổ răng mọc ngầm - kẹt xương bán phần $100.00 D7240 ............................................................ ...............

............... Nhổ răng mọc ngầm - kẹt xương toàn phần $125.00

D7241 Nhổ răng mọc ngầm - kẹt xương toàn phần, có biến chứng phẫu thuật bất thường $150.00 D7250

...........................................................................................Lấy chân răng thừa (thủ thuật cắt) $65.00 D7286 .....................Sinh thiết mô miệng - mềm - không bao gồm các thủ thuật xét nghiệm bệnh học $45.00 D7310 Tạo hình ổ răng kèm nhổ răng - từ bốn răng hoặc khoảng trống răng trở lên,

....................................................................................................................mỗi cung phần tư $125.00 D7311 Tạo hình ổ răng kèm nhổ răng - từ một đến ba răng hoặc khoảng trống răng, mỗi

cung phần tư $125.00 D7320 Tạo hình ổ răng không kèm nhổ răng - từ bốn răng hoặc khoảng trống răng trở lên,

....................................................................................................................mỗi cung phần tư $145.00 D7321 Tạo hình ổ răng không kèm nhổ răng - từ một đến ba răng hoặc khoảng trống răng,

....................................................................................................................mỗi cung phần tư $145.00 D7471 .................................................................Cắt bỏ chồi xương bên (hàm trên hoặc hàm dưới) $125.00 D7510 Rạch và dẫn lưu áp-xe - mô mềm trong miệng $45.00 D7922 Đặt gạc sinh học trong hốc để giúp cầm máu hoặc ổn định cục máu đông, Mỗi vị trí .. Không Mất Phí D7960 Cắt hãm - cũng được gọi là thủ thuật cắt bỏ hãm hoặc cắt loại hãm

............................................... thủ thuật riêng biệt không liên quan đến thủ thuật khác Không Mất Phí D7970

Cắt bỏ mô tăng sản - cho mỗi vòm $125.00

D7971 .....................................................................................................Cắt nướu quanh thân răng

­

13 $125.00

D8000-D8999 XI. CHỈNH HÌNH RĂNG - Tiền đồng trả được liệt kê cho mỗi giai đoạn điều trị chỉnh hình răng (có giới hạn, ngăn ngừa hoặc toàn diện) bảo hiểm tới 24 tháng điều trị tích cực. Sau 24 tháng, có thể sẽ áp dụng một khoản phí bổ sung hàng tháng, không vượt quá $125.00,. - Tiền đồng thanh toán cho việc niềng răng bao gồm các công việc điều chỉnh và/hoặc thăm khám tại văn phòng tối đa 24 tháng. - Hồ sơ và Trước và Sau điều trị cũng như mô hình nghiên cứu bị loại trừ.

D8040 Điều trị chỉnh hình có giới hạn cho bộ răng người lớn - người lớn, kể cả trẻ em lớn phụ thuộc được bảo hiểm ........................................................................................ $1,350.00

D8090 Điều trị chỉnh hình răng toàn diện cho bộ răng người lớn - người lớn, kể cả trẻ em lớn phụ thuộc được bảo hiểm .............................................................................................. $1,800.00

D8660

.......................... Khám trước khi điều trị chỉnh hình răng để theo dõi tăng trưởng và phát triển $25.00 D8670 ................................................................ Thăm khám điều trị chỉnh hình răng định kỳ Không Mất Phí

D8680 .................... Niềng răng chỉnh hình (tháo dụng cụ, làm và đặt niềng răng tháo được) Không Mất Phí D8681 Điều chỉnh niềng răng chỉnh hình tháo được ............................................................... Không Mất Phí D8999 Thủ thuật chỉnh hình răng chưa xác định, theo báo cáo - bao gồm cả phiên

lập kế hoạch điều trị.............................................................................................. ..................$350.00

D9000-D9999 XII. CÁC DỊCH VỤ TỔNG QUÁT PHỤ THÊM .............................................................................Điều trị giảm đau (khẩn cấp) - thủ thuật nhỏ

$35.00 D9211 Gây tê phong bế khu vực ............................................................................................

........................................................................ Không Mất Phí

D9212 Gây tê phong bế dây thần kinh sinh ba Không Mất Phí D9215 ............................................... Gây tê cục bộ đi liền với thủ thuật mổ hoặc phẫu thuật Không Mất Phí

.

........... D9219 Đánh giá để thực hiện an thần trung bình, an thần sâu hoặc gây mê toàn thân Không Mất Phí D9310 Dịch vụ tư vấn - chẩn đoán do nha sĩ hoặc bác sĩ cung cấp khác không phải

là nha sĩ hoặc bác sĩ yêu cầu $65.00 D9311 Tham vấn với chuyên gia chăm sóc sức khỏe y tế ...................................................... Không Mất Phí

..................................................................................................

D9430 Thăm khám tại văn phòng để theo dõi (trong giờ làm việc thông thường) không có dịch vụ nào khác được thực hiện ................................................................................ $8.00

D9440

Thăm khám tại văn phòng - sau giờ làm việc thông thường $50.00 D9450 Trình bày về ca bệnh, lập kế hoạch điều trị chi tiết và mở rộng .......

....... .. .... ............................ Không Mất Phí

D9932

.....................................................

........................ Vệ sinh và kiểm tra toàn bộ răng giả tháo rời được, hàm trên Không Mất Phí D9933 Vệ sinh và kiểm tra toàn bộ răn

D9110

g giả tháo rời được, hàm dưới Không Mất Phí D9934 Vệ sinh và kiểm tra một phần răng giả tháo rời được, hàm trên .................................. Không Mất Phí

....................................

D9935 Vệ sinh và kiểm tra một phần răng giả tháo rời được, hàm dưới Không Mất Phí D9951 Điều chỉnh khớp cắn, có giới hạn ................................................................................

..............................................

............................................................................................. ..............................................................................

$55.00 D9952

Điều chỉnh khớp cắn, toàn phần $105.00 D9986 Bỏ hẹn - mà không thông báo trước 24 giờ $15.00

D9987 Hủy hẹn - mà không thông báo trước 24 giờ .......................................................... ............ ......

..... .................... .....

$15.00 D9990 Dịch vụ dịch thuật hoặc ngôn ngữ ký hiệu được chứng nhận - mỗi lần thăm khám Không Mất Phí D9991 Quản lý hồ sơ răng miệng - giải quyết các rào cản tuân thủ cuộc hẹn Không Mất Phí

D9992 Quản lý hồ sơ răng miệng - điều phối chăm sóc Không Mất Phí D9995 Nha khoa từ xa - đồng bộ, gặp trong thời gian thực..................................................... Không Mất Phí

D9996

..........................................................

Nha khoa từ xa - không đồng bộ; thông tin được lưu trữ và chuyển tiếp đến nha sĩ để xem xét sau đó ............................................................................................ .Không Mất Phí

D9997 ... Quản lý hồ sơ răng miệng – Bệnh nhân có Nhu Cầu Chăm Sóc Sức Khỏe đặc biệt Không Mất Phí

­

Nếu các dịch vụ cho một thủ thuật được liệt kê là do Nha sĩ có Hợp đồng được chỉ định thực hiện, Người ghi danh trả tiền đồng trả theo quy định. Những thủ thuật được liệt kê đòi hỏi Nha sĩ phải cung cấp các Dịch vụ của Chuyên gia, và được Nha sĩ có Hợp đồng giới thiệu đến, phải được Chương trình cho phép. Người ghi danh trả tiền đồng trả theo quy định cho các dịch vụ đó.

14

BẢNG B

Các Giới hạn về Quyền lợi

1. Tần suất của một số Quyền lợi sẽ chỉ có giới hạn. Tất cả các giới hạn về tần suất được liệt kê trong Bảng A, Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả.

2. Nếu Người ghi danh chấp nhận thực hiện một chương trình điều trị của Nha sĩ có Hợp đồng mà chương trình này có dùng bất kỳ bộ vật dụng nào có hơn sáu mão răng, răng thay thế trên cầu răng và/hoặc vật dụng chốt giữ cầu, Người ghi danh có thể sẽ phải trả thêm $100.00 ngoài số Tiền đồng trả liệt kê cho mỗi dịch vụ trong các dịch vụ này sau khi chiếc thứ sáu đã được cung cấp.

3. Chi phí phải trả của Người ghi danh điều trị chỉnh hình răng có bảo hiểm bị hủy bỏ hoặc kết thúc vì bất kỳ lý do nào sẽ được tính theo phí thường dùng của Nha sĩ Chỉnh hình răng có Hợp đồng cho chương trình điều trị đó. Nha sĩ Chỉnh hình răng có Hợp đồng sẽ chia theo tỷ lệ khoản tiền của số tháng còn lại để hoàn tất chương trình điều trị đó. Người ghi danh sẽ thanh toán trực tiếp cho Nha sĩ Chỉnh hình răng có Hợp đồng theo thỏa thuận.

Các Mục Không được hưởng Quyền lợi

1. Bất kỳ thủ thuật nào không được liệt kê cụ thể trong Bảng A, Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả. 2. Bất kỳ thủ thuật nào, mà theo ý kiến chuyên môn của Nha sĩ có Hợp đồng là: a. có tiên lượng xấu khó đạt được kết quả thành công và tuổi thọ hợp lý căn cứ trên tình trạng của chiếc răng

hoặc các răng và/hoặc các cấu trúc ở xung quanh, hoặc b. không phù hợp với các tiêu chuẩn thường được chấp nhận cho nha khoa. 3. Những dịch vụ chỉ dành cho mục đích thẩm mỹ, hoặc cho những tình trạng là kết quả của di truyền hoặc dị

tật phát triển, như hở hàm ếch, dị tật hàm trên và hàm dưới, thiếu răng bẩm sinh và răng xỉn màu hoặc thiếu men răng.

4. Dụng cụ bị mất hoặc bị đánh cắp bao gồm, nhưng không chỉ là, hàm răng giả toàn phần hoặc bán phần, mão răng và hàm răng giả bán phần cố định (cầu răng).

5. Các thủ thuật, dụng cụ hoặc bộ phận phục hình nếu mục đích là để thay đổi kích thước theo chiều dọc, để chẩn đoán hoặc điều trị các tình trạng bất thường của khớp thái dương - hàm dưới ( temporomandibular joint, TMJ).

6. Kim loại quý cho dụng cụ có thể tháo rời, đế răng mềm vĩnh cửu hoặc bằng kim loại cho răng giả toàn phần, răng giả bằng sứ, dụng cụ neo chính xác cho hàm răng giả bán phần tháo rời hoặc toàn phần cố định (miếng trám bọc múi răng - overlay, vật cấy ghép, và các dụng cụ kèm theo), việc chế tạo theo ý muốn cá nhân hoặc thay đổi đặc điểm cho các hàm răng giả bán phần và toàn phần.

7. Các dụng cụ nha khoa và vật dụng kèm theo hỗ trợ việc cấy ghép, cấy ghép, bảo trì, tháo ra và tất cả các dịch vụ khác đi liền với một vật cấy ghép nha khoa.

8. Tư vấn về các quyền lợi không được bảo hiểm. 9. Các dịch vụ nha khoa thực hiện tại bất kỳ cơ sở nha khoa nào khác ngoài Nha sĩ có Hợp đồng được chỉ

định, chuyên gia nha khoa đã được cấp giấy cho phép trước, hoặc Nha sỹ Chỉnh hình răng có Hợp đồng trừ các Dịch vụ Cấp cứu mô tả trong Hợp đồng và/hoặc sổ Quyền lợi.

10. Tất cả các phí liên quan đến việc nhập viện, sử dụng, hoặc lưu trú tại bệnh viện, trung tâm giải phẫu ngoại trú, cơ sở chăm sóc lâu dài, hoặc cơ sở chăm sóc tương tự khác.

11. Thuốc Theo Toa. 12. Các chi phí nha khoa phải chịu liên quan tới bất kỳ thủ thuật nha khoa hoặc chỉnh hình răng nào đã được

tiến hành trước khi Người tham gia đủ tiêu chuẩn để tham gia chương trình DHMO. Các ví dụ gồm có: răng chuẩn bị đặt mão răng, việc rút tủy răng đang tiến hành, hàm răng giả toàn phần hoặc bán phần đã lấy khớp và các công việc chỉnh hình răng.

13. Thay đổi trong việc điều trị chỉnh hình răng do bất kỳ tai nạn nào. 14. Dụng cụ và/hoặc liệu pháp tập cơ để điều chỉnh khớp cắn và điều chỉnh thói quen sai. 15. Các mắc cài bằng nhựa composite hoặc bằng sứ, điều chỉnh phù hợp phần trước của băng chỉnh hình răng

và những lựa chọn thẩm mỹ hoặc đặc biệt khác cho dụng cụ chỉnh hình răng tiêu chuẩn cố định hoặc có thể tháo rời.

16. Nhổ răng, khi răng không có triệu chứng nào/không bị bệnh (không có dấu hiệu hoặc triệu chứng bị bệnh hay bị nhiễm trùng), kể cả, nhưng không chỉ giới hạn ở việc nhổ chiếc răng hàm thứ ba và nhổ răng cho mục đích chỉnh hình.

15

17. Hàm răng giả bán phần tạm thời (stayplate), đi liền với các dụng cụ cố định hoặc tháo rời, được giới hạn cho việc thay răng cửa đã nhổ cho người lớn đang chờ lành vết thương khi chưa thể bổ sung răng đó vào hàm răng giả bán phần hiện tại.

18. Các quyền lợi cho chương trình quản lý mô mềm giới hạn cho những phần đó, được liệt kê là các dịch vụ được bao trả trên Bảng A, Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả. Nếu Người ghi danh từ chối dịch vụ không được bao trả trong chương trình quản lý mô mềm, nó không làm mất đi hoặc thay đổi các quyền lợi được bao trả khác.

19. Điều trị hoặc thiết bị được cung cấp bởi Nha sỹ có chuyên môn về dịch vụ phục hình răng.

16