QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC & CHỐNG ĐỘCbvdktinhthaibinh.vn/User_folder_upload/userfiles/files/QUY TRINH KY...QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA HỒI SỨC

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC & CHỐNG ĐỘC 7

MỤC LỤC

1. Quy trình kỹ thuật đặt nội khí qu n ................................................................... 1

2. Quy trình kỹ thuật thay ng nội khí qu n .......................................................... 7

3. Quy trình kỹ thuật rút nội khí qu n .................................................................. 11

4. Quy trình kỹ thuật m khí qu n cấp cứu ......................................................... 14

5. Quy trình kỹ thuật m khí qu n có chuẩn bị cho ng i b nh nặng trong hồi sức cấp cứu ..................................................................................................... 19

6. Quy trình kỹ thuật thay canul m khí qu n có cửa sổ cho ng i b nh nặng trong hồi sức cấp cứu ..................................................................................... 25

7. Quy trình kỹ thuật rút canuyn m khí qu n ..................................................... 30

8. Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh m ch trung tâm một nòng d i h ng dẫn của siêu âm ..................................................................................................... 33

9. Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh m ch trung tâm bằng catheter ba nòng d i siêu âm ................................................................................................... 39

10. Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh m ch đùi để lọc máu cấp cứu ............... 45

11. Quy trình kỹ thuật rút catheter tĩnh m ch trung tâm ..................................... 48

12. Quy trình m màng phổi t i thiểu hút dẫn l u khí, dịch áp lực âm liên tục . 50

13. Quy trình kỹ thuật chọc hút khí màng phổi .................................................. 52

14. Quy trình kỹ thuật chọc hút dịch màng phổi ................................................. 55

15. Quy trình kỹ thuật chọc hút dịch màng bụng ................................................. 58

16. Qui trình kỹ thuật thay huyết t ơng ............................................................... 60

17. Quy trình lọc máu liên tục tĩnh m ch tĩnh m ch cvvh ................................... 65

18. Nội soi khí phế qu n ng mềm gây tê............................................................ 69

19. Nội soi khí phế qu n ng mềm gây mê ......................................................... 72

20. Quy trình kỹ thuật điều trị thu c tiêu sợi huyết alteplase đ ng tĩnh m ch trong nhồi máu nưo cấp .................................................................................. 75

21. Quy trình kỹ thuật đặt ng thông d dày ....................................................... 79

22. Quy trình kỹ thuật đặt ng thông bàng quang ............................................... 83

23. Quy trình kỹ thuật chọc dò dịch nưo tủy ........................................................ 88


24. Quy trình kỹ thuật thông khí không xâm nhập v i áp lực d ơng liên tục ( cpap ) .............................................................................................................. 92

25. Quy trình kỹ thuật thông khí nhân t o xâm nhập ph ơng thức kiểm soát thể tích (vcv) ......................................................................................................... 96

26. Quy trình kỹ thuật thông khí nhân t o xâm nhập ph ơng thức kiểm soát áp lực (pcv) ....................................................................................................... 101

27. Quy trình kỹ thuật thông khí nhân t o xâm nhập ph ơng thức kiểm soát ngắt quưng đồng thì (simv) .................................................................................. 106

28. Quy trình kỹ thuật thông khí nhân t o xâm nhập ph ơng thức hỗ trợ áp lực ( psv ) ............................................................................................................ 110

29. Quy trình thông khí nhân t o xâm nhập áp lực d ơng liên tục (cpap) ........ 114

30. Quy trình kỹ thuật huy động phế nang bằng ph ơng thức cpap 40 cm H2O trong 40 giây ................................................................................................. 119

31. Quy trình kỹ thuật thông khí nhân t o trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ards) .................................................................................................... 122

32. Quy trình đặt catheter tm ngo i vi ............................................................... 127


1

QUY TRỊNH K THU T Đ T N I KHệ QU N

I. Đ I C NG

Đặt nội khí qu n là vi c luồn ng nội khí qu n qua đ ng mũi hoặc đ ng mi ng vào trong khí qu n. Cho t i nay đây vẫn còn là một ph ơng pháp kiểm soát đ ng th t t nhất và hi u qu nhất. Yêu cầu đ i v i ng i bác sỹ trong thực hành ph i thuần thục kỹ thuật đặt nội khí qu n. Có nhiều ph ơng pháp đặt nội khí qu n trong đó đặt nội khí qu n bằng đèn soi thanh qu n đ ợc coi là ph ơng pháp th ng quy.

II. CH Đ NH

- Tắc đ ng th cấp tính: chấn th ơng, hít ph i, nhi m khuẩn... - Hút chất tiết - B o v đ ng th

- Suy hô hấp cần thông khí nhân t o xâm nhập: ARDS, hen PQ, COPD

III. CH NG CH Đ NH

1. Ch ng ch đ nh đ t NKQ đ ng mi ng

- Chấn th ơng thanh khí qu n

- Chấn th ơng biến d ng hàm mặt - Phẫu thuật hàm họng

- Cứng, sai kh p hàm

2. Ch ng ch đ nh đ t NKQ đ ng mũi - Ngừng th

- Chấn th ơng, biến d ng mũi hàm mặt - Tắc nghẽn cơ học đ ng hô hấp do: chấn th ơng, u, dị vật - Chấn th ơng thanh khí phế qu n

- R i lo n đông máu, gi m tiểu cầu, đang điều trị ch ng đông

- Ch y dịch não tuỷ qua x ơng sàng

- Viêm xoang, phì đ i cu n mũi, polyp mũi


2

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- Bác sĩ: 01 ng i, đ ợc đào t o và nắm vững kỹ thuật đặt nội khí qu n

- Điều d ỡng: 02, đ ợc đào t o về phụ giúp bác sĩ đặt nội khí qu n

2. D ng c

- Dụng cụ, thu c gây tê t i chổ: Lidocain 2%, bơm tiêm 5ml - Găng, mũ, khẩu trang

- Máy theo dõi SpO2

- Đèn soi thanh qu n l ỡi thẳng và co

- Kẹp Magill - Thu c tiền mê: midazolam, propofol - ng nội khí qu n các cỡ, cách chọn nội khí qu n:

+ T ơng đ ơng ngón nhẫn của Ng i b nh. + Nữ 7,5 - 8, nam 8 - 9; trẻ em = 4 + tuổi (năm)/ 4. + ng NKQ đặt đ ng mũi < đ ng mi ng 1mm. + B ng cỡ NKQ v i tuổi:

Tu i Đ ng kính trong c a ng (mm) Ng i l n, trẻ > 14 t 8 - 9

Trẻ 10 6,5

Trẻ 6 t 5,5

Trẻ 4t 5

Trẻ 1 t 4

Trẻ 3 tháng 3,5

Trẻ sơ sinh 3

1. Ng i b nh

- Gi i thích cho về kỹ thuật để gia đình NG I B NH yên tâm, hợp tác

- Đo các chức năng s ng (m ch, nhi t độ, huyết áp, nhịp th , SpO2)

- Đặt Ng i b nh t thế thích hợp, nằm ngửa, cho th oxy hoặc bóp bóng qua mặt n tùy tình tr ng Ng i b nh. Nếu có chấn th ơng cột s ng cổ ph i chọn ph ơng

pháp đặt NKQ cho Ng i b nh chấn th ơng cổ. - Mắc máy theo dõi, hút đ m, dịch d dầy


3

2. H s b nh án

Kiểm tra l i hồ sơ b nh án, giấy ký cam kết đồng ý thực hi n thủ thuật của Ng i b nh hoặc gia đình Ng i b nh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

V. CỄC B C TI N HẨNH

1.Đ t NKQ đ ng mi ng

1.1.Ki m tra h s : Kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và cam kết đồng ý

thực hi n thủ thuật. 1.2. Ki m tra l i Ng i b nh: Kiểm tra l i các chức năng s ng của Ng i b nh

tr c khi tiến hành thủ thuật 1.3. Th c hi n k thu t 1.3.1. Cho Ng i b nh th oxy ho c bóp bóng qua m t n

1.3.2. Dùng an th n, ti n mê

+ Midazolam 0.1-0.4 mg/kg

+ Hoặc Fentanyl 5-7mg/kg

+ Hoặc Ketamine 1.5mg/kg

+ Hoặc Thiopental 3-5 mg/kg

+ Hoặc Propofol 1-2 mg/kg

- Thu c gây bloc thần kinh cơ (thu c dưn cơ): Có thể chỉ định trong một s tr ng hợp cần thiết

+ Succinylcholine 1.5 mg/kg không dùng khi Ng i b nh tăng kali máu

+ Hoặc thay thế bằng Rocuronium 0.6-1mg/kg

1.3.4. Làm nghiêm pháp Sellick, b o v tránh trào ng c

1.3.5. B c l thanh môn

- Tay trái:

+ Cầm đèn soi thanh qu n, luồn l ỡi đèn vào mi ng g t l ỡi từ P qua T

+ Nâng đèn bộc lộ thanh môn và nắp thanh môn

+ Đ a đầu l ỡi đèn sát g c nắp thanh môn đèn l ỡi cong (H2)

+ Hoặc đè lên nắp thanh môn đ i v i đèn l ỡi thẳng (H1)


4

+ Nâng đèn bộc lộ rõ thanh môn không lấy cung răng hàm trên để làm điểm tựa

Luồn ng NKQ

- Tay trái vẫn giữ đèn t thế bộc lộ thanh môn

- Tay ph i cầm đầu ngoài ng NKQ:

+ Luồn ng vào để đầu trong của ng sát vào thanh môn

+ Nếu khó khăn: thủ thuật Sellick, panh Magill, dây dẫn... + Qua thanh môn đẩy ng vào sâu thêm 3- 5 cm

1.3.6. Ki m tra ng

- Đầu NKQ nằm 1/3 giữa của khí qu n TB nữ: 20- 21 cm và nam: 22- 23cm

- Có nhiều cách để xác định vị trí NKQ:

+ Nghe phổi , nghe vùng th ợng vị + Xem hơi th có phụt ng ợc ra không?

+ S vị trí bóng chèn

Hình 1 Hình 2

S n n p TM

Hai dây thanh

Thanh môn


5

+ Đo ET CO2 khí th ra

+ Xquang ngực ... 1.3.7. C đ nh ng

- Bơm bóng (cuff) của NKQ kho ng 20 mmHg

- C định băng dính hoặc bằng dây băng có ngáng mi ng

2. K thu t đ t NKQ đ ng mũi 2.1. Ki m tra h s : Kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và cam kết đồng ý

thực hi n thủ thuật. 2.2. Ki m tra l i Ng i b nh: Kiểm tra l i các chức năng s ng của Ng i b nh

tr c khi tiến hành thủ thuật 2.3. Th c hi n k thu t 2.3.1. Cho Ng i b nh th oxy ho c bóp bóng qua m t n

2.3.2. Dùng an th n, ti n mê

- Có thể áp dụng ph ơng pháp gây tê (GT) t i chỗ: - GT đ ng mũi: khí dung, phun mù...

- GT phần trên hai dây thanh âm, g c l ỡi - GT phần d i hai dây thanh âm

- Không dùng thu c gây bloc thần kinh cơ

2.3.3. Lu n ng qua mũi - Đ a đầu ng vào lỗ mũi tr c, mặt vát quay về phía cu n mũi. - Đẩy ng vuông góc v i mặt NG I B NH, vừa đẩy vừa xoay nhẹ. - Khi đầu ng NKQ đi qua lỗ mũi sau có c m giác nhẹ hẫng tay

2.3.4. Lu n ng vào khí qu n

- Dùng đèn: + Tay trái đặt đèn vào mi ng NG I B NH và bộc lộ thanh môn

+ Tay ph i luồn ng qua thanh môn vào khí qu n t ơng tự nh khi đặt đ ng

mi ng. - Đặt NKQ không dùng đèn (đặt mò):

+ Tay trái: lòng bàn tay đặt vào chẩm ph i hợp v i tay ph i điều chỉnh đầu

trong của ng NKQ

+ Tay ph i: cầm đầu ngoài ng NKQ:

- Dò tìm vị trí có luồng hơi th ra m nh nhất.


6

- Đợi đến đầu thì hít vào, đẩy ng vào sâu thêm kho ng 5 cm.

- ng đi vào qua thanh môn có c m giác nhẹ tay, có hội chứng xâm nhập Ng i b nh ho sặc sụa và có hơi th phụt qua mi ng ng

- ng vào d dầy ng i b nh không ho sặc, không hơi th phụt ra mi ng ng

- ng vào các xoang hai bên thanh môn có c m giác đẩy nặng, v ng ng và không đi sâu đ ợc nữa lúc này nên rút ra vài cm chỉnh lai h ng ng

2.3.5. Ki m tra v trí ng: - T ơng tự đặt đ ng mi ng

- Đặt ng vào sâu hơn đ ng mi ng 3 - 4 cm

2.3.6. C đ nh ng: - T ơng tự đặt đ ng mi ng

VI. TAI BI N VẨ BI N CH NG TRONG KHI Đ T NKQ

- Tổn th ơng cột s ng, tăng áp lực nội sọ. - Hít ph i: dịch d dầy, răng, chất tiết hầu. - Tổn th ơng răng, hầu, thanh qu n, khí qu n. - Đặt nhầm vào thực qu n. - Đặt NKQ vào phế qu n g c ph i. - Ch y máu.

- Thiếu ôxy.

- R i lo n về tim m ch th ng gặp hơn những ng i thiếu máu cơ tim

TÀI LI U THAM KH O

1. Michael Dunham C; Robert D. Barraco et al - Guidelines for emergency

tracheal intubation immediately following trauma injury.

2. Christopher Kabrhel, Todd W. Thomsen, Gary S. Setnik, Ron M. Walls

(2007) - Orotracheal Intubation - N Engl J Med 356;17.


7

QUY TRỊNH K THU T THAY NG N I KHệ QU N

I. Đ I C NG

Đ m b o thông khí qua nội khí qu n cho Ng i b nh là vấn đề cơ b n trong hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên trong một s tình hu ng, ng nội khí qu n không thể đáp

ứng đ ợc yêu cầu về chất l ợng hoặc quá bé, quá to so v i khí qu n Ng i b nh. Tiếp

tục sử dụng ng nội khí qu n này có thể làm nh h ng đến chất l ợng điều trị, thậm chí đe do tử vong cho Ng i b nh. Khi đó chỉ định thay nội khí qu n th ng

đ ợc đặt ra, tiến hành thay nội khí qu n càng s m càng t t. Nội khí qu n hi n nay

chủ yếu đ ợc đặt qua kỹ thuật đ ng mi ng, vì vậy chúng tôi xin gi i thi u về kỹ

thuật thay ng nội khí qu n Ng i b nh đang có ng nội khí qu n đ ng mi ng. HÌNH NH

II. CH Đ NH

Khi Ng i b nh vẫn còn chỉ định duy trì nội khí qu n kèm một trong các dấu hi u sau:


8

- ng nội khí qu n bị rách bóng chèn (cuff)

- ng nội khí qu n quá bé, quá to so v i khí qu n Ng i b nh

- ng nội khí qu n bị tắc hoàn toàn không thể c i thi n bằng hút đ m

- Chấn th ơng cột s ng cổ: Có thể ph i đặt đ ng mũi

III. CH NG CH Đ NH

- Lâm sàng không còn chỉ định nội khí qu n

- Chấn th ơng vùng hàm mặt, khoang mi ng không thể tiếp cận đ ợc đ ng th

IV. CHU N B

1. Ng i b nh

- Đ ợc gi i thích về thủ thuật thay nội khí qu n

- Nhịn ăn tr c 6 gi nếu có chuẩn bị - Nằm ngửa

- Đ ợc hút s ch đ m dãi đ ng th và mi ng họng

2. D ng c

- Oxy

- Bóng Ambu mask có túi

- ng hút, máy hút

- Đèn đặt nội khí qu n hai cỡ đèn khác nhau dài và trung bình

- ng nội khí qu n 3 cỡ khác nhau: 1 ng cỡ hi n t i , 1 ng có đ ng kính nh

hơn và 1 ng có đ ng kính l n hơn 0,5 cm

- Guide có thể u n


9

- Syringe 10 ml bơm cuff

- Kìm Magil

- Gel vô trùng hoặc gel xylocain 2%

- Dụng cụ c định nội khí qu n: băng dính, dây

- Monitor theo dõi nhịp th , nhịp tim, huyết áp

V. CÁC B C TI N HÀNH

1. Bóp bóng qua NKQ cũ v i oxy > 10 lít/phút, đ t SpO2 100%

2. Hút mi ng họng

3. Thay ng hút riêng, để hút đ m dãi và chất tiết qua nội khí qu n

4. Tháo cuff nội khí qu n cũ nếu cuff còn căng

5. Rút nội khí qu n cũ: giữ nguyên xông hút trong lòng nội khí qu n và cùng kéo

c ng nội khí qu n, dừng l i hầu họng để hút dịch còn đọng trên khoang

mi ng trong một vài lần hút.

6. Làm nghi m pháp Sellick, hoặc nghi p pháp BURP (Backward, Upward,

Rightward Pressure: ấn sụn nhẫn về phía sau, lên trên và sang bên ph i).

7. Đặt nội khí qu n m i


10

8. Bơm cuff

9. C định nội khí qu n vị trí đầu d i nội khí qu n cách carina phù hợp là 4cm (v i nam vị trí kho ng 22 cm cung răng tr c, v i nữ kho ng 21 cm cung răng

tr c). 10. Kiểm tra vị trí nội khí qu n

- Sau khi đặt ng Ng i b nh không còn khò khè nữa

- ng nội khí qu n bị m đi vì hơi th của Ng i b nh

- Nghe vị trí d dày không thấy tiếng lọc xọc

- Nghe 2 bên phổi thông khí đều

11. Chụp X.quang phổi thẳng sau c định nội khí qu n: vị trí đầu d i của nội khí

qu n cách carina 4 c

VI. BI N CH NG VẨ TAI BI N

1. Không thấy dây thanh: Cần ngửa cổ t i đa và hút s ch đ m dãi

2. Đặt nội khí qu n vào d dày: Cần kiểm tra kỹ để đặt l i nội khí qu n, b sót biến chứng này Ng i b nh có thể tử vong.

3. Đặt nội khí qu n quá sâu: Th ng bên ph i vì gi i phẫu của khí qu n bên ph i, cần rút b t ra 1-2 cm qua kiểm tra lâm sàng, sau đó kiểm tra bằng X.quang thẳng.

4. Viêm phổi do hít ph i: Cần hút s ch d dày và đ m dãi, làm nghi m pháp Sellick, Burp để h n chế hít ph i

5. Gãy răng: V i các Ng i b nh răng vẩu, răng đái tháo đ ng rất d gưy… khi đặt nội khí qu n tránh tì đèn vào hàm d i. Nếu phát hi n gãy răng cần lấy răng ra ngoài tránh đẩy vào đ ng th .

6. Tràn khí màng phổi: Có thể gặp đặc bi t các Ng i b nh COPD, cần bóp bóng vừa ph i để tránh biến chứng này.

7. Tụt huyết áp: Dùng thu c an thần, tăng áp lực d ơng trong đ ng th khi đặt nội khí qu n có thể gây tụt huyết áp, cần truyền dịch bổ sung.

TÀI LI U THAM KH O

1. Adams Bresnick (2006), ―Oraltracheal intubation‖, Elsevier 2nd edition, p28-38

2. Kristy A Bauman, Scott Manaker, Robert C Hyzy (2013), - Endotracheal tube

management and complications‖, Uptodate .


11

QUY TRỊNH K THU T RÚT N I KHệ QU N

I. Đ I C NG

- Đặt nội khí qu n (NKQ) cho t i nay đây vẫn còn là một ph ơng pháp kiểm

soát đ ng th t t nhất và hi u qu nhất. Tuy nhiên, rút nội khí qu n khi Ng i b nh đư hồi phục có thể có những biến chứng nguy hiểm tính m ng nh co thắt thanh qu n, vì vậy cần có quy trình kỹ thuật và theo dõi chặt chẽ. - Các yếu t nguy cơ chính làm tăng tỷ l co thắt thanh qu n sau rút NKQ: Ng i b nh không tỉnh, đặt NKQ dài ngày.

II. CH Đ NH

- Ng i b nh ho kh c t t. - Ng i b nh tự th t t, không còn suy hô hấp, không s t. - Ng i b nh ngộ độc thu c ngủ: tỉnh, Glasgow ≥ 13 điểm

- Ng i b nh li t cơ do rắn cắn: nâng đ ợc cổ kh i mặt gi ng mà không cần

gồng ng i, ch ng tay.

III. CH NG CH Đ NH

- Không có ch ng chỉ định tuy t đ i - Suy dinh d ỡng h albumin máu, phù thành ngực

- Nhi m khuẩn nặng, đặc bi t viêm phổi b nh vi n (dù ch a suy hô hấp)

VI. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- 1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức, ch ng độc: ra chỉ định, thực hi n kỹ thuật và

theo dõi phát hi n và xử trí biến chứng

- 1 - 2 điều d ỡng phụ giúp bác sỹ. 2. Ph ng ti n

- Dụng cụ: nh đặt nội khí qu n và thêm bộ m khí qu n, ng nội khí qu n v i cỡ nh hơn ng cũ.


12

- Bộ dụng cụ thay băng

- Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

- Bộ dụng cụ b o hộ cá nhân

- Bộ dụng cụ, máy theo dõi

- Thu c: + Methylprednisolon 40 mg.

+ Atropin.

- Ng i b nh: Gi i thích lý do và quy trình tiến hành cho ng i nhà Ng i b nh

hoặc trực tiếp cho Ng i b nh nếu Ng i b nh còn tỉnh táo

- Đặt đ ng truyền tĩnh m ch

- Hút s ch đ m trong họng, mi ng, mũi - Hút đ m trong khí qu n – phế qu n

- Tháo bóng ng nội khí qu n, tháo dây và băng dính c định. 3. H s b nh án

- Ghi chép chỉ định rút nội khí qu n

- Ghi chép đầy đủ quá trình tiến hành rút nội khí qu n, theo dõi và biến chứng

và xử trí nếu có

VI. CÁC B C TI N HÀNH

1. Ki m tra: hồ sơ, Ng i b nh và các xét nghi m. - Chỉ tiến hành khi đư chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và gi i thích cho Ng i b nh

2. Th c hi n k thu t - Thu c:

+ Methylprednisolon 40 mg tiêm TM 1 gi tr c khi rút ng. + Atropin 0,5- 1mg tdd hoặc TM 10 phút tr c khi rút ng. + Cân nhắc: bổ sung calci các Ng i b nh h calci máu, Ng i b nh > 40 tuổi,

m lâu: Calci clorua 0,5g (hoặc Calci gluconat) 1 ng tiêm TM chậm. - Vỗ rung, hút đ m s ch

- Cho Ng i b nh nghỉ 10 phút tr c khi rút ng

- Luồn sâu xông hút đ m vào qua nội khí qu n, đ m b o đầu xông hút đi sau

đầu ng nội khí qu n. - Bật máy hút và từ từ rút ng nội khí qu n ra cùng xông hút.


13

- Quan sát Ng i b nh: sắc mặt, nhịp tim, nhịp th (trên máy theo dõi), tiếng rít

thanh qu n. - Hút s ch đ m mũi mi ng sau khi đư rút ng.

VII. THEO DÕI

- Cho b nh th oxy qua mũi hoặc qua mặt n mặt - Theo dõi:

+ M ch, huyết áp, nhịp th , ý thức, SpO2 15 phút/ lần trong 2 gi đầu

+ Sau đó theo dõi 2-3 gi /lần trong 24 gi

- Khí dung nếu có chỉ định: hydrocortisol, adrenalin

VIII. BI N CH NG VẨ CỄCH X TRệ - Co thắt thanh qu n :

+ Khó th thanh qu n và tím ngay sau rút ng. + Xử trí: . Khí dung Adrenalin

Nếu không kết qu : đặt nội khí qu n hoặc m khí qu n cấp cứu

- Phù nề thanh qu n : + Khó th thanh qu n xuất hi n từ từ, nhiều phút hoặc nhiều gi sau.

+ Xử trí:

Khí dung Adrenalin + hydrocortisone.

Nếu không kết qu : đặt nội khí qu n hoặc m khí qu n

- Hẹp hoặc polyp khí-phế qu n: soi khí-phế qu n điều trị

TÀI LI U THAM KH O

1. Nguy n Đ t Anh, Đặng Qu c Tuấn (2012), ―Đặt nội khí qu n‖, Hồi sức cấp

cứu, Nxb Khoa học kỹ thuật. 2. Irwin RS, Rippe JM (2003), ―Airway management and endotracheal

intubation‖, Intensive Care Medicine 5th, Lippincott Willams & Wilkins.

3. John MW, Joseph EC (2003), ―Tracheal intubation‖, Clinical Procedures in

Emergency Medicine, Saunders Elsevier.


14

QUY TRỊNH K THU T M KHệ QU N C P C U

I. Đ I C NG

- M khí qu n cấp cứu là t o một đ ng th nhân t o qua màng nhẫn giáp

- Là một kỹ thuật khai thông đ ng th nhanh chóng, đặc bi t trong cấp cứu ng t th cấp. - Màng nhẫn giáp có m c gi i phẫu t ơng đ i rõ và d đi vào đ ng th nhất - Có 2 lo i kỹ thuật: chọc màng nhẫn giáp và m màng nhẫn giáp M c gi i phẫu: Màng nhẫn giáp nằm giữa sụn giáp và sụn nhẫn, có cơ nhẫn giáp che phủ

1. Sụn nắp thanh môn 5. Cơ ph u sau

2. Lỗ nhánh trong TK thanh qu n 6. Sụn giáp

3. Màng giáp móng giáp 7. Phần đứng cơ nhẫn

4. Các cơ ph u chéo và ngang giáp 8. Phần chếch cơ nhẫn

9. Khí qu n


15

I. CH Đ NH: các tr ng h p khai thông đ ng th c p c u

- Suy hô hấp cấp, ng t th cấp đặt nội khí qu n thất b i hoặc có ch ng chỉ định

- Ng i b nh bị chấn th ơng hàm mặt, chấn th ơng cột s ng cổ, hoặc đa chấn th ơng

II. CH NG CH Đ NH: không có ch ng chỉ định tuy t đ i - Ng i b nh có các b nh lý thanh qu n nh ung th , viêm sụn nắp thanh qu n

- Thận trọng Ng i b nh có b nh về máu

- Trẻ em d i 10 tuổi do thanh qu n nh có hình ph u mà phần nh nhất là sụn

nhẫn

III. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- Bác sĩ : 02 ng i, đ ợc đào t o, thành th o kỹ thuật. - Điều d ỡng: 02 điều d ỡng phụ giúp bác sĩ, đ ợc đào t o về phụ giúp bác sĩ m khí qu n. 2. Ng i b nh

- Ng i b nh nằm ngửa

- Kê một g i d i cổ hoặc vai, nếu có chấn th ơng cột s ng cổ không kê g i và ph i bất động đầu và cổ Ng i b nh

- Sát trùng t i chổ

- Gây tê t i chổ bằng xylocain 2%

3. D ng c

3.1 Ch c mƠng nh n giáp b ng kim ch c tr c ti p: - Bơm tiêm, trong bơm tiêm hút sẵn 2-3ml Natriclorua 0.9%

- Kim to:

+ kim s 14 (14-gauge) v i ng i l n

+ Kim s 18 (18-gauge) v i trẻ em

- Các dụng cụ khác: găng, sát trùng, gây tê

3.2 M mƠng nh n có r ch da v i b d ng c MINITRACH : - Dao mổ

- Canuyn có đ ng kính trong 4mm

- Nòng dẫn


16

- Kh p n i nội khí qu n

3.3 M mƠng nh n giáp có r ch da v i b d ng c MELKER: - Bơm tiêm hút sẵn 2-3ml Natriclorua 0.9%

- Kim s 18 hoặc catheter - Dao mổ

- Dây dẫn (guidewire) - Que nong da (Curved dilator)

- Canuyn

4. H s b nh án

Gi i thích về kỹ thuật cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

IV. CỄC B C TI N HẨNH

1. Ki m tra l i h s b nh án

Kiểm tra l i hồ sơ b nh án, giấy cam kết đồng ý thực hi n thủ thuật của Ng i b nh, gia đình Ng i b nh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật. 2. Ki m tra l i Ng i b nh

- Đánh giá l i các chức năng s ng của Ng i b nh có an toàn cho thực hi n thủ thuật. 3. Th c hi n k thu t 3.1. Ch c màng nh n giáp b ng kim ch c tr c ti p

- Sát trùng

- Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê qua màng nhẫn giáp

- Chọc kim vào màng nhẫn giáp theo đ ng giữa, chếch một góc 45 độ so v i thân ng i và h ng mũi kim xu ng phía d i - Vừa chọc vừa dùng bơm tiêm hút thăm dò đến khi hút ra khí - Tháo bơm tiêm kh i đ c kim

- Ng i b nh có thể th tự nhiên qua kim

- Hoặc bóp bóng bằng cách lắp kh p nội của nội khí qu n s 3-3.5 vào đ c kim

3.2. M màng nh n có r ch da v i b d ng c MINITRACH

- Sát trùng

- Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê da và gây tê khí qu n qua màng nhẫn giáp


17

- Dùng dao mổ r ch da

- Chọc nòng dẫn (mang theo canuyn) qua đ ng r ch da. Khi vào đến lòng khí qu n thì luồn nòng dẫn thêm vài cm sau đó đẩy canuyn tr ợt theo nòng dẫn vào trong khí

qu n rồi rút nòng dẫn ra. - C định canuyn

3.3. M màng nh n giáp có r ch da v i b d ng c MELKER

- Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê da và gây tê khí qu n qua màng nhẫn giáp

- R ch da thành một đ ng thẳng theo đ ng giữa d i 1-1.5 cm

- Chọc kim có lắp bơm tiêm qua màng nhẫn giáp qua vết r ch da theo một góc 45 độ so v i thân ng i (h ng kim về phía chân Ng i b nh) t i đ ng giữa, vừa chọc vừa hút đến khi ra khí - Tháo bơm tiêm, để l i kim, luồn dây dẫn qua catheter vào đ ng th

- Rút kim, để l i dây dẫn

- Luồn canuyn

- Rút que nong và dây dẫn

- C định

VI. TAI BI N VẨ BI N CH NG

1. Tai bi n vƠ bi n ch ng s m

- Ng t th hoặc tắc nghẽn đ ng th

- Ch y máu t i điểm chọc, r ch da

- Tổn th ơng thanh khí qu n, m ch máu

- Thủng khí qu n, thực qu n hoặc chọc vào trung thất - Tràn khí d i da, tràn khí màng phổi, trung thất - Luồn cauyn, kim không vào đúng khí qu n

- Chấn th ơng dây thanh âm

2. Tai bi n vƠ bi n ch ng mu n

- Hẹp d i sụn giáp và hẹp khí qu n

- Tắc canuyn

- Mất chức năng nu t - Thay đổi giọng nói - Nhi m trúng


18

- Ch y máu muộn

- Dò khí qu n – thực qu n

- Lâu liền chổ m

TÀI LI U THAM KH O

1. Vũ Văn Đính. Kỹ thuật mở khí quản. Chuyên môn kỹ thuật hồi sức cấp cứu.

2. Tr nh Xuân ĐƠn . Giải phẫu thanh quản. Bài giảng Giải phẫu học

3. Aaron E Bair- Emergent surgical cricothyrotomy. Uptodate, 2012

4. Peter A. Walts - Techniques of surgical tracheostomy. Clin Chest Med 24

(2003) 413– 422


19

QUY TRỊNH K THU T M KHệ QU N Cị CHU N B CHO NG I B NH N NG TRONG H I S C C P C U

I. Đ I C NG

Đ nh nghƿa : M khí qu n là một thủ thuật m một đ ng th qua khí qu n, thay

vì không khí từ ngoài phổi qua đ ng hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi qua lỗ m khí qu n. - Mục đích

- Khai thông đ ng th , làm gi m kho ng chết gi i phẫu (50%)

- T o điều ki n chăm sóc d dàng, tăng hi u qu hút đ m

II. CH Đ NH M khí qu n có chuẩn bị: áp dụng trong các tr ng hợp cần HSHH

- Cần thông khí nhân t o dài ngày

- Các Ng i b nh không có kh băng ho kh c, li t hầu họng, trong các tr ng hợp cai th máy khó

III. CH NG CH Đ NH (t ng đ i) - R i lo n đông máu nặng (INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) ch a đ ợc điều chỉnh, đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n: 01 bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, 01 bác sĩ phụ là

chuyên khoa, cao học hoặc nội trú, 01 điều d ỡng đư đ ợc đào t o. 2. D ng c

2.1. V t t tiêu hao Đ n v S l ng

Canula m khí qu n Cái 1

ng nội khí qu n Cái 1


20

ng thông hút đ m vô khuẩn Cái 3

Găng vô trùng Đôi 6

2.1. V t t tiêu hao Đ n v S l ng

Găng khám Đôi 10

Kim lấy thu c Cái 5

L ỡi dao mổ Cái 1

Bơm tiêm 5ml Cái 5

Bơm tiêm 10ml Cái 5

Dây truyền Cái 2

G c N2 Gói 5

Iodine 10% ( lọ 90 ml) Lọ 1

Thu c gi m đau fentanyl 0,1mg Lọ 2

Xylocain 2% ( lo i 2ml) Lọ 3

Natriclorua 0,9% ( lo i chai 500 ml) Chai 2

Adrenalin 1mg ng 1

Hesteril 6% hoặc tetraspan 6% Chai 1

Midazolam 5mg ng 2

Anepol 200mg ng 1

Mũ phẫu thuật Cái 4

Khẩu trang phẫu thuật Cái 4

Chỉ khâu không tiêu Sợi 1

2.2. D ng c c p c u

Dụng cụ ch ng s c

Bóng ambu

Bộ đặt ng nội khí qu n

Máy hút đ m


21

ng xông hút đ m

2.3. Các chi phí khác

Panh có mấu, không mấu

Kéo thẳng

Kéo cong

Kẹp phẫu tích không mấu

Kẹp phẫu tích có mấu

Kẹp cầm máu

Kẹp răng chuột

Kẹp banh Laborde

Sông lòng máng

Banh Farabeuf

Kim cong

Hộp bông còn

Bát kền to

ng cắm panh inox

Săng lỗ vô trùng kích th c 60 x 80 cm

Áo mổ

Dung dịch Anois rửa tay nhanh

Xà phòng rửa tay

Cồn trắng 900

Băng dính y tế

1. Ng i b nh

- Gi i thích cho Ng i b nh (nếu tỉnh) hoặc ng i nhà Ng i b nh lợi ích và nguy

cơ của thủ thuật, cho Ng i b nh hoặc ng i nhà Ng i b nh kí cam kết thủ thuật


22

- Kiểm tra l i các ch ng chỉ định

- Ng i b nh nhịn ăn tr c 3h

- Hút s ch đ m, dãi họng mi ng

- Hút hết dịch d dày. - Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp th , SpO2. - Điều chỉnh máy th , gi m PEEP. Th máy qua ng NKQ v i FiO2 100%

trong th i gian MKQ

- Ng i b nh nằm đầu bằng và kê g i cứng để ỡn cổ để bộc lộ khí qu n

2. H s b nh án

- Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Ng i b nh hoặc ng i đ i di n hợp

pháp

- Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, di n biến và biến chứng

(nếu có).

V. CÁC B C TI N HÀNH

1. Ki m tra h s : kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và giấy cam kết đồng ý

tham gia kỹ thuật. 2. Ki m tra Ng i b nh : kiểm tra các chức năng s ng đ m b o có thể tiến

hành thủ thuật hay không.

3. Th c hi n k thu t: - Phẫu thuật viên đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay và sát khuẩn tay, đi găng vô

trùng, sát khuẩn vùng mổ, tr i săng. - Phẫu thuật viên đứng bên trái, ng i phụ đứng bên ph i - Gây tê t i chỗ từ sụn giáp đến h trên ức. 3.1. Thì 1: PTV dùng tay trái c định khí qu n giữa, tay ph i r ch đ ng r ch da

giữa cổ. Đ ng r ch cách x ơng ức 1 cm lên đến gần sụn giáp. Đ ng r ch dài

kho ng 3 cm. Ng i phụ lấy 2 banh Farabeuf vén mép da cân cơ sang hai bên sao

cho cân bằng để khí qu n c định giữa. 3.2. Thì 2: PTV dùng kéo thẳng chụp khít hai đầu kéo, tay ph i dựng thẳng

đứng góc v i khí qu n, mũi kéo tì sát vào đ ng giữa bóc tách từng l p cân cơ

vùng cổ để bộc lộ thấy sụn khí qu n. Khi lộ tuyến giáp ng i phụ vén eo tuyến giáp

lên trên.


23

3.3. Thì 3: PTV dùng dao rach một đ ng dọc dài kho ng 2 vòng sụn khí qu n kích

th c tuỳ theo cỡ canuyn đ m b o sao cho vừa khít canuyn vào khí qu n theo hình

chữ T, hoặc t o một cửa sổ trên sụn khí qu n bằng cách lấy đi một nửa sụn khí

qu n, hoặc không lấy đi sụn khí qu n mà chỉ t o một của sổ bằng cách cắt đi ba

c nh của cửa sổ một c nh đ ợc giữ l i làm b n lề). Đ ng r ch ph i gọn sắc, không r ch sâu quá 1 cm, tránh r ch vào thành sau khí qu n.

Khi r ch vào khí qu n, điều d ỡng rút nội khí qu n trong tr ng hợp Ng i b nh đư đ ợc đặt nội khí qu n, tránh r ch vào ng nội khí qu n. Sau khi r ch vào khí qu n, khí và dịch phun ra, điều d ỡng dùng ng thông hút s ch đ m dưi, PTV dùng banh Laborde luồn qua vết m banh rộng để đ a canuyn vào khí qu n và bơm bóng chèn (đ m b o áp lực bóng chèn thấp nhất chèn kín đ ng th ) 3.4. Thì 4 : Kết n i l i v i máy th nh tr c , tiếp theo sát khuẩn l i toàn bộ vị trí

m , khâu cầm máu ( nếu cần) và dùng dây băng c định ng MKQ vào cổ Ng i b nh, băng vô trùng vết mổ. Chú ý: vị trí m vào khí qu n quyết định đ ng m khí qu n

- Đ ng m khí qu n cao: r ch vào sụn khí qu n 1, 2 trên eo tuyến giáp

- Đ ng m trung bình: r ch vào sụn khí qu n 3, 4 d i eo tuyến giáp

- M khí qu n thấp: r ch vào sụn khí qu n 5, 6.

VI. THEO DÕI

1. Trong khi ti n hành th thu t: các dấu hi u sinh tồn, tình tr ng ch y máu,

các biến chứng (nh đặt canul m khí qu n tr ợt ra ngoài)

2. Ti p theo

- Theo dõi tình tr ng ch y máu, s l ợng đ m qua ng m khí qu n, tình tr ng

nhi m trùng chân ng m khí qu n. - Theo dõi các dấu hi u sinh tồn : m ch, huyết áp, SPO2 , nhi t độ

- Hút đ m: S lần hút phụ thuộc vào l ợng dịch tiết khí phế qu n. Có thể làm s ch

và loãng đ m bằng cách nh dung dịch NaHCO3 1,4% hoặc NaCl 0,0% vào khí

qu n qua NKQ hoặc MKQ. Mỗi lần nh 3-5 ml.

- Thay băng: phụ thuộc vào mức độ ch y máu và dịch tiết, đ m b o băng t i chỗ luôn khô s ch. - Thay ng MKQ: t i thiểu sau 48 gi v i thay ng lần đầu (th i gian t i thiểu t o


24

đ ng hầm ổn định sau MKQ), khi ng MKQ có dấu hi u bán tắc hay bị tắc. - Theo dõi áp lực bóng chèn ( cuff): đo áp lực cuff 8 gi / lần duy trì áp lực

bóng mức 30 cmH2O.

VII. X TRệ TAI BI N

1. Trong khi m khí qu n

- Ch y máu: do đám r i tĩnh m ch giáp hoặc giáp. Xử trí: băng ép, khâu cầm máu.

- Ngừng tim: do tắc m ch, lo n nhịp tim, đặt sai vị trí ng MKQ gây tràn khí

màng phổi, tràn khí trung thất không phát hi n kịp th i. Xử trí: rút canul, đặt l i nội khí qu n, m màng phổi hút dẫn l u khí.

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Xử trí: m màng phổi, hút dẫn l u khí

- R ch thủng thực qu n, tổn th ơng thần kinh quặt ng ợc

- Đặt sai vị trí ng MKQ. Xử trí: rút ng m khí qu n ngay, bóp bóng ambu, đặt l i ng m khí qu n có thể dùng dây dẫn đ ng. Nếu khó khăn thì ph i đặt l i ng

nội khí qu n để đ m b o an toàn.

2. Trong th i gian l u ng - Ch y máu, tràn khí d i da , tuột ng, nhi m khuẩn, tắc ng, ứ đọng đ m sâu, xẹp phổi. - Tr ng hợp l u ng MKQ lâu ngày có thể gây r i lo n chức năng nu t. - R i lo n đóng m thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong tr ng hợp l u ng NKQ lâu. - Hẹp khí qu n, rò khí qu n - thực qu n. 3. Sau khi rút ng - Phù nề thanh qu n và thanh môn. Rò khí lỗ m khí qu n. - Vết m khí qu n lâu liền hoặc sẹo liền xấu. Khó th do hẹp khí qu n.

TÀI LI U THAM KH O

1. Vũ Văn Đính: M khí qu n. Trong: Hồi sức cấp cứu toàn tập. (Chủ biên: Vũ Văn Đính). Nhà xuất b n y học

2. Chen A.C,(2012): Percutanous Tracheostomy. In: The Washington manual of critical care. (Editors: Kollef M and Isakow W.), Lippincott Wiliams

3. Hyzy R.C (2013): Overview of tracheostomy. Uptodate online [last update: June 6, 2013], Available in: http://www.uptodate.com.

4. Head J.M, (1961): Tracheostomy in the Management of Respiratory Problems. N Engl J Med 264:587-591

http://www.uptodate.com/


25

QUY TRỊNH K THU T THAY CANUL M KHệ QU N Cị C A S CHO NG I B NH N NG TRONG

H I S C C P C U

I. Đ I C NG

Các Ng i b nh tai biến m ch nưo bị di chứng nặng nề, cần chăm sóc lâu dài cần ph i đặt canul có cửa sổ để thuận ti n cho vi c chăm sóc, tránh các biến chứng tắc và có thể áp dụng để tập nói khi tình tr ng b nh hồi phục.

II. CH Đ NH

Thay canul có nòng trong đ ợc chỉ định trong các tr ng hợp sau

- Ng i b nh đư đ ợc m khí qu n, tiên l ợng l u canul lâu dài - Ng i b nh m khí qu n có hồi phục chức năng phát âm, thay để tập nói

III. CH NG CH Đ NH (t ơng đ i) - R i lo n đông máu nặng ( INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) ch a đ ợc điều chỉnh, đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- Ng i thực hi n thực hi n thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu.

- Ng i phụ là bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, bác sỹ cao học, nội trú

- Ng i phụ dụng cụ: Điều d ỡngđư đ ợc đào t o

2. Ph ng ti n d ng c

Hình nh ng m khí qu n (canuyn) : 01 canuyn 2 nòng Shiley s 6.

2.1. V t t tiêu hao


26

V t t tiêu hao

Đ n v S l ng

Canula m khí qu n 2 nòng có cửa sổ 1 Cái

ng thông hút đ m vô khuẩn 3 Cái

Găng vô trùng 6 Đôi Đ n v S l ng

Găng khám 10 Đôi Kim lấy thu c 5 Đôi Bơm tiêm 5ml 5 Đôi Bơm tiêm 10ml 5 Đôi Dây truyền 2 Cái

G c N2 5 Gói

Iodine 10% ( lọ 90 ml) 1 Lọ

Thu c gi m đau fentanyl 0,1mg 2 Lọ

Xylocain 2% ( lo i 2ml) 3 Lọ

Mũ phẫu thuật 4 Cái

Khẩu trang phẫu thuật 4 Cái

2.2. D ng c c p c u

- Bóng ambu

- Máy hút đ m

2.3 Các chi phí khác

- Panh có mấu, không mấu

- Kéo thẳng

- Kéo cong

- Kẹp phẫu tích không mấu

- Kẹp phẫu tích có mấu

- Kẹp cầm máu

- Kẹp răng chuột

- Kẹp banh Laborde

- Sông lòng máng

- Banh Farabeuf


27

- Kim cong

- Chỉ khâu không tiêu

- Hộp bông còn

- Bát kền to

- ng cắm panh inox

- Săng lỗ vô trùng kích th c 60 x 80 cm

- Áo mổ

- Dung dịch Anois rửa tay nhanh

- Xà phòng rửa tay

3. Ng i b nh

- Gi i thích cho Ng i b nh (nếu tỉnh) hoặc ng i nhà Ng i b nh lợi ích và nguy

cơ của thủ thuật, cho Ng i b nh hoặc ng i nhà Ng i b nh kí cam kết thủ thuật

- Kiểm tra l i các ch ng chỉ định

- Nhịn ăn tr c 3h

- Hút s ch đ m, dãi họng mi ng

- Hút hết dịch d dày.

- Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp th , SpO2.

- Điều chỉnh máy th , gi m PEEP. Th máy qua ng NKQ v i FiO2 100% trong

th i gian MKQ

- Ng i b nh nằm đầu bằng và kê gi cứng để ỡn cổ để bộc lộ khí qu n

4. H s b nh án

- Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Ng i b nh hoặc ng i đ i di n hợp

pháp

- Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, di n biến và biến chứng (nếu

có).


1. Ki m tra h s : kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và giấy cam kết đồng ý

tham gia kỹ thuật

2. Ki m tra l i ng i b nh: các chức năng s ng xem có thể tiến hành thủ thuật

đ ợc không

3. Ti n hƠnh k thu t


28

Phẫu thuật viên đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay và sát khuẩn tay, đi găng vô trùng, sát khuẩn vùng mổ, tr i săng, gây tê t i chỗ từ sụn giáp đến h trên ức. Phẫu thuật viên đứng bên trái, ng i phụ đứng bên ph i - Điều d ỡng hút s ch dịch d dày, hút đ m qua m khí qu n cũ

- Kê g i gỗ cứng d i vai để ỡn cổ Ng i b nh

- Cắt dây buộc v sinh vùng cổ bằng dung dịch natriclorua 0.9%, sát khuẩn vùng

xung quanh chân canyun bằng betadin 10%

- Ng i thực hi n kiểm tra canyun m i, bôi dầu parafin phía đầu canuyn. - Rút canuyn cũ, kiểm tra các dấu hi u tắc canuyn, ch y máu nếu có

- Đặt canuyn Shiley s 6, 2 nòng v i nòng trong có thể th máy đ ợc. nếu Ng i b nh đang th máy thì kết n i v i máy th

- Sát khuẩn l i và c định canuyn

VI. THEO DÕI

1. Theo dõi các chỉ s sinh tồn trong và sau thủ thuật

2. Hút đ m: S lần hút phụ thuộc vào l ợng dịch tiết khí phế qu n. Có thể làm s ch

và loưng đ m bằng cách nh dung dịch NaHCO3 1,4% hoặc NaCl 0,9% vào khí

qu n qua NKQ hoặc MKQ. Mỗi lần nh 3-5 ml.

3. Thay băng: phụ thuộc vào mức độ ch y máu và dịch tiết, đ m b o băng t i chỗ

luôn khô sch.

4. Thay ng MKQ: t i thiểu sau 48 gi v i thay ng lần đầu (th i gian t i thiểu t o

đ ng hầm ổn định sau MKQ), khi ng MKQ có dấu hi u bán tắc hay bị tắc.

5. Theo dõi áp lực bóng chèn (cuff): đo áp lực cuff 3 lần / ngày duy trì áp lực bóng

mức 30 cm H2O tránh tổn th ơng gây sẹo hẹp khí qu n


1. Trong khi thay m khí qu n

- Ch y máu:do đám r i tĩnh m ch giáp hoặc giáp

- Ngừng tim: do tắc m ch, lo n nhịp tim, đặt sai vị trí ng MKQ gây tràn khí màng

phổi, tràn khí trung thất không phát hin kịp th i.

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

- Đặt sai vị trí ng MKQ.

- Trào ng ợc


29

2. Trong th i gian l u ng

- Ch y máu, tràn khí d i da , tuột ng, nhi m khuẩn, tắc ng, ứ đọng đ m sâu,

xẹp phổi.

- Tr ng hợp l u ng MKQ lâu ngày có thể gây r i lo n chức năng nu t.

- R i lo n đóng m thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong tr ng hợp l u ng NKQ

lâu.

- Hẹp khí qu n, rò khí qun - thực qu n.

3. Sau khi rút ng

- Phù nề thanh qun và thanh môn. Rò khí lỗ m khí qu n.

- Vết m khí qu n lâu liền hoặc sẹo liền xấu. Khó th do hẹp khí qu n.

TÀI LI U THAM KH O

1. Vũ Văn Đính (2009). M khí qu n. Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nxb y học

2. Chen A.C,(2012): Percutanous Tracheostomy. In: The Washington manual of

critical care. (Editors: Kollef M and Isakow W.), Lippincott Wiliams & Wilkins.

3. Head J.M, (1961): Tracheostomy in the Management of Respiratory Problems. N

Engl J Med 264:587-591.


30

QUY TRỊNH K THU T RÚT CANUYN M KHệ QU N

I. Đ I C NG

M khí qu n (MKQ) là một thủ thuật m một đ ng th qua khí qu n, thay vì không khí từ ngoài phổi qua đ ng hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi qua lỗ m khí qu n. Mục đích th ng là khai thông đ ng th , làm gi m kho ng chết gi i phẫu, t o điều ki n chăm sóc d dàng, tăng hi u qu hút đ m và chỉ định trong các tr ng hợp cần th máy dài ngày.

Một s Ng i b nh có thể ph i mang canuyn MKQ th i gian dài sau khi ra vi n, tuy nhiên đa phần Ng i b nh MKQ đ ợc rút canuyn MKQ khi hết chỉ định, ph n x ho t t.

II. CH Đ NH

- Ng i b nh ho khc t t.

- Ng i b nh tự th t t, không còn suy hô hấp, không có dấu hi u nhi m trùng

III. CH NG CH Đ NH

- Không có chng chỉ định tuy t đ i

- Các biến chứng gây khó th thanh qun: sùi, sập sụn khí qu n, gây hẹp thanh khí

qu n, li t dây thanh, phù nề thanh qun gây m hẹp đóng không kín thanh qu n

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- 01 bác sỹ chuyên ngành hồi sức, ch ng độc: ra chỉ định, thực hi n kỹ thuật và

theo dõi phát hin và xử trí biến chứng. Một s biến chứng cần thêm 1 bác sỹ

chuyên ngành hồi sức, ch ng độc phụ giúp xử trí.

- 01 - 2 điều d ỡng phụ giúp bác sỹ.

2. Ph ng ti n

- Dụng cụ đặt nội khí qu n và bộ m khí qu n, máy hút, h th ng th ôxy, máy

theo dõi SpO2, nhịp tim, huyết áp (monitor), xe dụng cụ cấp cứu


31

- Bộ dụng cụ thay băng



3. Ng i b nh

- Gi i thích lý do và quy trình tiến hành cho ng i nhà Ng i b nh hoặc trực tiếp

cho Ng i b nh nếu Ng i b nh còn tỉnh táo

- Đặt đ ng truyền tĩnh m ch- Hút s ch đ m trong họng, mi ng, mũi - Hút đ m trong khí qun - phế qu n

- Tháo bóng ng canuyn MKQ, tháo dây buộc c định.

4. H s b nh án

- Ghi chép hồ sơ lý do và chỉ định rút canuyn MKQ

- Ghi chép đầy đủ trong hồ sơ quá trình tiến hành rút canuyn MKQ, theo dõi và

biến chứng-xử trí nếu có

V. CỄC B C TI N HÀNH

1. Ki m tra: hồ sơ, Ng i b nh và các xét nghim.

Chỉ tiến hành khi đư chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và Ng i b nh đồng ý

2. Th c hi n k thu t - V sinh, sát trùng da quanh lỗ m khí qu n.

- Rút ng canuyn MKQ.

- Băng g c m ng trên lỗ MKQ.

- Quan sát Ng i b nh: sắc mặt, nhịp tim, nhịp th (trên máy theo dõi), tiếng rít

thanh qun.

VI. THEO DÕI

- Cho b nh th oxy qua mũi hoặc qua mặt n mặt

- Theo dõi:

+ M ch, huyết áp, nhịp th , ý thức, SpO2 15 phút/ lần trong 2gi đầu

+ Sau đó theo dõi 2-3 gi /lần trong 24 gi

- Khí dung nếu có chỉ định

VII. BI N CH NG VẨ CỄCH X TRệ - Khó th thanh qu n có thể x y ra ngay sau khi rút ng do phù nề thanh qu n và


32

thanh môn.

+ Xử trí: . Khí dung Adrenalin, Nếu không kết qu : đặt nội khí qu n hoặc m khí qu n l i

- Nói không rõ và nói khó do rò khí lỗ m khí qu n.

- Vết m khí qu n lâu liền hoặc sẹo liền xấu.

- Khó th do hẹp khí qu n.

- Hẹp hoặc polyp khí-phế qu n: soi khí-phế qu n điều trị

TÀI LI U THAM KH O

1. Nguy n Đ t Anh, Đặng Qu c Tuấn (2012), “M khí qu n qua da”, Hồi sức cấp

cứu, Nxb Khoa học kỹ thuật.

2. Irwin RS, Rippe JM (2003), “Tracheostomy”, Intensive Care Medicine 5th,Lippincott Willams & Wilkins.


33

QUY TRỊNH K THU T Đ T CATHETER TƾNH M CH TRUNG TỂM M T NÒNG D I H NG D N C A SIÊU ÂM

I. Đ I C NG

Đặt catheter tĩnh m ch trung tâm là một thủ thuật cơ b n trong hồi sức cấp cứu bằng cách đ a ng thông một nòng qua da vào tĩnh m ch c nh trong hoặc tĩnh m ch d i đòn.Tuy nhiên kỹ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghi m của bác sỹ thực hi n thủ thuật và vào các m c gi i phẫu của Ng i b nh nhiều khi rất khó thực hi n hoặc không thành công nếu đặt mò.Vi c sử dụng đặt catheter d i h ng dẫn của siêu âm đư làm tăng tỉ l thành công, rút ngắn th i gian làm thủ thuật, gi m biến chứng. - Siêu âm là an toàn cho c phụ nữ có thai và trẻ nh .

II. CH Đ NH: khi có m t trong các ch đ nh sau

1.Theo dõi huyết động: đo và theo dõi áp lực tĩnh m ch trung tâm, theo dõi độ bão

hòa oxyhemoglobin, theo dõi các thông s của tim (qua catheter động m ch phổi)

2.Dùng các thuc vận m ch, thu c hóa trị li u, truyền các lo i dịch có áp lực thấm

thấu cao, nuôi d ỡng Ng i b nh.

3.Truyền dịch, máu trong suy tuần hoàn cấp.

4.Là đ ng cần thiết để đặt thiết bị can thi p qua tĩnh m ch c nh trong nh đặt máy

t o nhịp tim, đặt phin lọc huyết kh i tĩnh m ch, dùng thuc tiêu sợi huyết.

5.Lọc máu

III. CH NG CH Đ NH

- Có huyết kh i tĩnh m ch trung tâm

- Nhi m trùng t i vị trí đặt ng thông. - Thận trọng v i những tr ng hợp mà m c gi i phẫu bị biến d ng do chấn th ơng hoặc dị d ng từ tr c. - Không có các ch ng chỉ định tuy t đ i trong các tr ng hợp r i lo n đông máu


34

hoặc các Ng i b nh có gi m tiểu cầu. Khi tiểu cầu < 50.000/mm3 ph i truyền tiểu cầu > hoặc bằng 50.000 mm3 m i đặt catheter. Nếu tỉ l prothrombin < 50% cần truyền plasma t ơi đông l nh nâng tỉ l prothrombin > 50% m i đặt catheter.

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- 01 Bác sĩ đ ợc đào t o về thủ thuật này

- 01 bác sỹ phụ cầm đầu dò siêu âm

- 01 điều d ỡng

- Khử khuẩn tay, đeo găng, mũ, áo choàng, khẩu trang vô khuẩn

- Đứng đầu hay bên trái Ng i b nh

2. Ph ng ti n

- Bộ catheter 1 nòng: 01 chiếc

- Máy siêu âm v i đầu dò linear: 7,5-10Hz

- Gói dụng cụ tiêu hao



- Bộ dụng cụ, thu c thủ thuật - Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn

- Gói dụng cụ , máy theo dõi 3. Ng i b nh

Ng i b nh tỉnh, bác sỹ gi i thích kỹ về thủ thuật để Ng i b nh hiểu tránh sợ hưi và cùng hợp tác. Ký cam kết đồng ý thực hi n thủ thuật 4. N i ti n hƠnh: t i phòng hồi sức cấp cứu đ m b o tiêu chuẩn vô khuẩn hoặc phòng thủ thuật. 5. H s b nh án: ghi theo quy định


1. Ng i b nh đ t n m ng a, đ u th p 10 đ so v i chơn, kê g i m ng d i vai, đ u nghiêng sang phía đ i di n v i bên ch c kim.

Để mặt Ng i b nh quay sang trái, dùng đầu dò siêu âm ch a vô khuẩn xác định vị trí tĩnh m ch c nh trong (TMC). Có thể để đầu dò theo mặt cắt ngang (hình 1) hoặc mặt cắt dọc (hình 2). Mặt cắt ngang th ng đ ợc a dùng hơn vì d xác định


35

vị trí của tĩnh m ch, đặt ngang so v i chiều của kim. Trên mặt cắt ngang sẽ thấy hình

tĩnh m ch c nh trong, động m ch c nh và tuyến giáp. Đánh giá tình tr ng của tĩnh m ch c nh trong, đ ng kính kho ng 7 mm. Không

đ ợc để hình nh tĩnh m ch và động m ch trùng lên nhau.Tránh để đầu nghiêng quá 30 độ vì d cắt ngang động m ch c nh. Không ấn đầu dò quá m nh sẽ làm xẹp tĩnh m ch. Không đ ợc chọc kim khi ch a thấy rõ c tĩnh m ch, động m ch và tuyến giáp.

Hình 1: M t c t ngang: 1. Tuy n giáp. 2. TMC trong. 3. ĐM c nh

Hình 2: M t c t d c

Nếu không xác định đ ợc tĩnh m ch c nh trong, động m ch và tuyến giáp thì đặt Ng i b nh t thế đầu thấp chân cao hoặc làm nghi m pháp Valsava để bộc lộ rõ tĩnh m ch c nh trong (hình 3).

Hình 3: Hình A: tƿnh m ch c nh (IJV), đ ng m ch c nh (CA). Hình B: Tăng

kích th c tƿnh m ch c nh trong khi làm nghi m pháp Valsava.

1 3

2 1

3


36

2. Kh khu n r ng vùng c bên đ t catheter

- Đặt săng có lỗ lên vị trí chọc catheter

Chuẩn bị đầu dò vô khuẩn tr c hoặc sau khi vô khuẩn Ng i b nh. Bôi gen vào đầu dò sau đó dùng túi ni lon vô khuẩn có sẵn trong bộ đặt catheter hoặc dùng găng vô khuẩn bọc ra ngoài đầu dò, không để có không khí giữa đầu dò và găng (hình 4)

Hình 4: chu n b đ u dò vô khu n

- Chọc kim cách đầu dò siêu âm 1 cm, nên để đầu kim giữa đầu dò và chếch v i

góc 30-45 độ (hình 5). Khi kim xuyên qua da bn nhìn thấy kim trên siêu âm. Nếu

không nhìn thấy kim thì không nên tiếp tục đẩy kim vào sâu, mà điều chỉnh đầu dò

hoặc nhẹ nhàng đ a đẩy đầu kim để nhìn thấy kim. Khi nhìn thấy đầu kim tiếp tục

đẩy kim theo tín hiu trên siêu âm, đ m b o kim đư nằm trong lòng mch.

Hình 5: V trí ch c kim


37

- Tháo bơm tiêm, luồn dây dẫn inox cho vào kim rồi m i luồn catheter theo dây

dẫn (ph ơng pháp Seldinger). Tay ph i đ a catheter vào sâu chừng 10- 12 cm tính

từ đầu catheter đến đ c kim là đ ợc, tay trái rút dây dẫn ra (cần tiến hành đồng

th i, tay ph i luồn catheter vào khong 1-1,5 cm tay trái rút dây dẫn ra cũng t ơng đ ơng chiều dài đẩy vào của catheter, nếu đầy catheter vào dài >1,5cm d gây gập

catheter). Chú ý để dây dẫn ra ngoài nòng của cathter từ 3-4 cm (để tránh tuột dây

dẫn vào trong). .Luồn catheter vào sâu chừng 10- 12 cm tính từ đầu catheter đến

đ c kim là đ ợc. N i catheter vi một chai dịch đẳng tr ơng, m khóa cho dịch

ch y nhanh cho đến khi hết máu trong catheter. Sau đó h chai dịch kiểm tra l i

xem thấy máu trào ng ợc l i catheter là đ ợc. Nhấc cao chai để dịch

truyền ch y nhanh đẩy hết máu dây truyền rồi điều chỉnh dịch ch y theo t c độ

đ ợc chỉ định trong bnh án. Khâu c định chân catheter bằng 3 mũi chỉ qua da

theo hình túi. Băng kín chân catheter bằng opside vô khuẩn.

Hình 6: D i h ng d n c a siêu âm kim catheter chc đúng vƠo tƿnh m ch

các v trí khác nhau [1]. CA: là động m ch c nh trong. IJV: là tĩnh m ch c nh trong

VI. THEO DÕI

- Thay băng sau 24 gi sau đặt catheter hoặc khi thấy băng thấm máu, dịch, hoặc băng opside bị bong ra. - Theo dõi tình tr ng ch y máu chỗ chọc, tràn khí màng phổi, nhi m trùng t i chân catheter.


- Nhi m trùng chân catheter, nhi m khuẩn huyết, rút catheter và cấy đầu catheter - Tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi: rút catheter, chọc hút dẫn l u màng phổi nếu không đáp ứng ph i m màng phổi.


38

TÀI LI U THAM KH O

1. Christopher A. Troianos, MD, Gregg S. Hartman (2011), ―Guidelines for Performing Ultrasound Guided VascularCannulation: Recommendations of the

AmericanSociety of Echocardiography and the Society of Cardiovascular

Anesthesiologists‖, (J Am Soc Echocardiogr 2011;24:1291-318.).

2. Rafael Ortega, M.D., Michael Song et al (2010),― Ultrasound-Guided Internal

Jugular Vein Cannulation‖, N Engl J Med 2010;362:e57

3. Susanne Kost, Lauren W Averill, MD (2012), ― Ultrasound-guided vascular

(venous) access ― This topic last updated: thg 5 23, 2012. 4. Ultrasound guided central venous cannulation: an interactive tutorial‖, (2013), Univesity of california Davis medical center, Departement of emegnecy medicine.

5. Vũ Văn Đính và cộng sự (2007), ―Đặt ng thông tĩnh m ch c nh trong theo

đ ng Daily‖, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, trang 565-568.


39

QUY TRỊNH K THU T Đ T CATHETER TƾNH M CH TRUNG TỂM B NG CATHETER BA NÒ NG D I SIểU ỂM

I. Đ NH NGHƾA

Đặt catheter tĩnh m ch trung tâm là thủ thuật cơ b n trong hồi sức cấp cứu bằng cách đ a ng thông có 3 nòng qua da vào tĩnh m ch c nh trong hoặc tĩnh m ch d i đòn. Tuy nhiên kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghi m của bác sỹ thực hi n thủ thuật và vào các m c gi i phẫu của ng i b nh nên thủ thuật này nhiều khi rất khó thực hi n hoặc không thành công nếu đặt mò. T i châu Âu trong nhiều thập kỷ qua tăng sử dụng đặt catheter 3 nòng d i h ng dẫn của siêu âm đư làm tăng tỉ l thành công, rút ngắn th i gian làm thủ thuật và gi m tai biến.

II. CH Đ NH: khi có ≥ 2 chỉ định sau

1. Dùng các thuc vận m ch trong điều trị s c

2. Truyền dịch, máu trong suy tuần hoàn cấp, truyền các lo i dịch có áp lực thấm

thấu cao.

3. Đo và theo dõi áp lực tĩnh m ch trung tâm

4. Nuôi d ỡng ng i b nh

5. Kích thích tim bằng một catheter đi n cực khi có nhịp chậm

6. Lọc máu

III. CH NG CH Đ NH

- Có huyết kh i tĩnh m ch trung tâm

- Nhi m trùng t i vị trí cần đặt ng thông. - Thận trọng v i những tr ng hợp mà m c gi i phẫu bị biến d ng do chấn th ơng hoặc dị d ng từ tr c. - Không có ch ng chỉ định tuy t đ i, trong các tr ng hợp r i lo n đông máu hoặc Ng i b nhcó gi m tiểu cầu. Ng i b nhđ ợc truyền huyết t ơng t ơi đông l nh và/hoặc tiểu cầu để b o tỉ l prothrombin ≥ 50% và tiểu cầu ≥ 50 T/L tr c khi làm


40

thủ thuật. - Siêm âm dùng an toàn cho c phụ nữ có thai và trẻ nh .

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n


- 01 bác sỹ phụ cầm đầu dò siêu âm



- Đứng đầu hay bên trái ng i b nh

2. Ph ng ti n: - Bộ catheter 3 nòng: 01 chiếc

- Máy siêu âm v i đầu dò linear: 7,5-10Hz

- Gói dụng cụ tiêu hao



- Bộ dụng cụ, thu c thủ thuật - Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn

- Gói dụng cụ, máy theo dõi 3. Ng i b nh

Nếu Ng i b nh tỉnh: gi i thích để Ng i b nhhiểu tránh sợ hưi và cùng hợp tác. Nếu Ng i b nhhôn mê gi i thích cho gia đình Ng i b nhvề lợi ích và nguy cơ của thủ thuật. Ký cam kết đồng ý thực hi n thủ thuật. 4. N i ti n hành: t i phòng hồi sức cấp cứu đ m b o tiêu chuẩn vô khuẩn hoặc

phòng thủ thuật.

5. H s b nh án: ghi chỉ định đặt catheter 3 nòng, tình trng Ng i b nhtr c và

sau thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuât, theo dõi trong và sau thủ thuật về tai

biến, biến chứng.


1. Ng i b nh đ t n m ng a, đ u th p 100 so v i chơn, kê g i m ng d i vai, đ u nghiêng sang phía đ i di n v i bên ch c kim.

Để mặt Ng i b nh quay sang trái, dùng đầu dò siêu âm ch a vô khuẩn xác định


41

vị trí tĩnh m ch c nh trong (TMC). Có thể để đầu dò theo mặt cắt ngang (hình 1) hoặc mặt cắt dọc (hình 2). Mặt cắt ngang đ ợc dùng nhiều hơn vì d xác định vị trí của tĩnh m ch (đặt ngang so v i chiều của kim). Trên mặt cắt ngang sẽ thấy hình tĩnh m ch c nh trong, động m ch c nh và tuyến giáp.

Đánh giá tình tr ng của tĩnh m ch c nh trong, đ ng kính kho ng 7 mm. Không đ ợc để hình nh tĩnh m ch và động m ch trùng lên nhau.Tránh để đầu nghiêng quá 30 độ vì d cắt ngang động m ch c nh. Không ấn đầu dò quá m nh sẽ làm xẹp tĩnh m ch. Không đ ợc chọc kim khi ch a thấy rõ c tĩnh m ch, động m ch và tuyến giáp.

Hình 1: M t c t ngang: 1. Tuy n giáp. 2. TMC trong. 3. ĐM c nh

Hình 2: M t c t d c

Nếu không xác định đ ợc tĩnh m ch c nh trong, động m ch và tuyến giáp thì đặt Ng i b nh t thế đầu thấp chân cao hoặc làm nghi m pháp Valsava để bộc lộ rõ tĩnh m ch c nh trong (hình 3).

2 1

3


42

Hình 3: Hình A: tƿnh m ch c nh (IJV), đ ng m ch c nh (CA). Hình B: Tăng kích th c tƿnh m ch c nh trong trong khi làm nghi m pháp Valsava.


- Đặt săng có lỗ lên vị trí chọc catheter Chuẩn bị đầu dò vô khuẩn tr c hoặc sau khi vô khuẩn ng i b nh. Bôi gen vào

đầu dò sau đó dùng túi ni lon vô khuẩn có sẵn trong bộ đặt catheter hoặc dùng găng vô khuẩn bọc ra ngoài đầu dò, không để có không khí giữa đầu dò và găng (hình 4).

Hình 4: chu n b đ u dò vô khu n

- Chọc kim cách đầu dò siêu âm 1 cm, nên để đầu kim giữa đầu dò và chếch v i góc 30-45 độ (hình 5). Khi kim xuyên qua da b n nhìn thấy kim trên siêu âm. Nếu không nhìn thấy kim thì không nên tiếp tục đẩy kim vào sâu, mà điều chỉnh đầu dò hoặc nhẹ nhàng đ a đẩy đầu kim để nhìn thấy kim. Khi nhìn thấy đầu kim tiếp tục đẩy kim theo tín hi u trên siêu âm, đ m b o kim đư nằm trong lòng m ch.


43

Hình 5: V trí ch c kim

Tháo bơm tiêm, luồn dây dẫn inox cho vào kim rồi m i luồn catheter theo dây dẫn (ph ơng pháp Seldinger). Tay ph i đ a catheter vào sâu chừng 10- 12 cm tính từ đầu catheter đến đ c kim là đ ợc, tay trái rút dây dẫn ra (cần tiến hành đồng th i, tay ph i luồn catheter vào kho ng 1-1,5 cm tay trái rút dây dẫn ra cũng t ơng đ ơng chiều dài đẩy vào của catheter, nếu đầy catheter vào dài >1,5cm d gây gập catheter). Chú ý để dây dẫn ra ngoài nòng của catheter từ 3-4 cm (để tránh tuột dây dẫn vào trong). Có 3 nòng, một nòng gần (proximal) một nòng giữa (middle) và một nòng xa (distal). Mỗi nòng có một khóa. Kiểm tra nòng nào thì m khóa của nòng đó, dùng bơm tiêm hút máu của từng nòng một. N i catheter v i một chai dịch đẳng tr ơng, m khóa cho dịch ch y nhanh cho đến khi hết máu trong catheter. Sau đó h chai dịch kiểm tra l i xem thấy máu trào ng ợc l i catheter là đ ợc. Nhấc cao chai để dịch truyền ch y nhanh đẩy hết máu dây truyền rồi điều chỉnh dịch ch y theo t c độ đ ợc chỉ định trong b nh án. Hai nòng còn l i cũng kiểm tra lần l ợt từng nòng bằng cách lấy bơm tiêm hút máu ra, sau đó bơm đầy nòng bằng n c mu i sinh lý. Nếu nòng nào ch a sử dụng thì t m th i dùng khóa khóa l i.Khâu c định chân catheter bằng 3 mũi chỉ qua da theo hình túi. Băng kín chân catheter bằng opside vô khuẩn.

Hình 6: D i h ng d n c a siêu âm kim catheter chc đúng vƠo tƿnh m ch

các v trí khác nhau [1].

CA: là động m ch c nh trong. IJV: là tĩnh m ch c nh trong


44

VI. THEO DÕI

- Theo dõi: thay băng sau 24 gi sau đặt catheter hoặc khi thấy băng thấm máu, dịch, hoặc băng opside bị bong ra. - Theo dõi tình tr ng ch y máu chỗ chọc, tràn khí màng phổi, nhi m trùng t i chân catheter.

VII.X TRệ TAI BI N

- Chọc vào động m ch: rút kim ra và băng ép 5 phút - Tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi: rút catheter, chọc hút dẫn l u màng phổi

nếu không đáp ứng ph i m màng phổi.

- Nhi m trùng chân catheter, nhim khuẩn huyết, rút catheter và cấy đầu catheter

TÀI LI U THAM KH O

1. Christopher A. Troianos, MD, Gregg S. Hartman (2011), ―Guidelines for Performing Ultrasound Guided VascularCannulation: Recommendations of the AmericanSociety of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists‖, (J Am Soc Echocardiogr 2011;24:1291-318.). 2. Rafael Ortega, M.D., Michael Song et al (2010),― Ultrasound-Guided 3. Internal Jugular Vein Cannulation‖, N Engl J Med 2010;362:e57 4. Susanne Kost, Lauren W Averill, MD (2012), ― Ultrasound-guided vascular (venous) access ― This topic last updated: thg 5 23, 2012. 5. Ultrasound guided central venous cannulation: an interactive tutorial‖, (2013), Univesity of california Davis medical center, Departement of emegnecy medicine. 6. Vũ Văn Đính và cộng sự (2007), ―Đặt ng thông tĩnh m ch c nh trong theo đ ng Daily‖, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, trang 565-568.


45

QUY TRỊNH K THU TĐ T CATHETER TƾNH M CH ĐỐI Đ L C MỄU C P C U

I . Đ NH NGHƾA:

Đặt catheter tĩnh m ch đùi để lọc máu cấp cứu là một kỹ thuật y khoa đ ợc thực hi n để t o lập một đ ng dẫn máu đủ l n liên kết v i h th ng lọc máu.

II. CH Đ NH: Cho các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể bao gồm: Lọc máu ngắt quưng (Thận nhân t o), lọc máu liên tục, thay huyết t ơng, lọc máu hấp phụ...

III. CH NG CH Đ NH:

1. Tiểu cầu < 50.000/mm3

2. R i lo n ch y máu quá nặng

3. Nhi m trùng, chấn th ơng, bất th ng gi i phâu vùng chọc. 4. Ng i b nh không hợp tác.

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- 01 bác sỹ chuyên khoa đ ợc đào t o về thủ thuật. - 01 điều d ỡng đư đ ợc đào t o về phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật. 2. Ng i b nh

- Ng i b nh nếu còn tỉnh hoặc ng i nhà Ng i b nh đ ợc gi i thích kỹ về lợi ích và nguy cơ của kỹ thuật, ký giấy cam kết làm thủ thuật. - T thế nằm ngửa, đầu bằng, d ng chân, bàn chân xoay ra ngoài. Bộc lộ vùng bẹn đủ rộng. Nếu gi ng lõm kê g i d i mông. - Đánh dấu vị trí chọc, điểm chọc là điểm cách đ ng thẳng song song v i động m ch đùi 1 cm và cách nếp lằn bẹn kho ng 2 cm phía trong động m ch đùi. 3. Ph ng ti n


46

- Gói dụng cụ rửa tay sát khuẩn


- Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn

- Bộ dụng cụ, thu c thủ thuật - Catheter tĩnh m ch lo i chuyên dùng để lọc máu (Gồm có: Bơm tiêm dẫn đ ng, catheter tĩnh m ch trung tâm, dây dẫn đ ng, kim nong, dao phâu thuật). 4. N i lƠm th thu t

Buồng b nh dành cho lọc máu đư khử khuẩn.


Bác sỹ thực hi n, điều d ỡng ph i hợp theo các b c sau: 1. B c ki m tra

- Kiểm tra Ng i b nh bao gồm chỉ định, ch ng chỉ định. - Kiểm tra hồ sơ b nh án, giấy cam kết. 2. Các b c ti n hƠnh

2.1. Bác s : đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. 2.2. Kh khu n vùng ch c: tr i săng vô khuẩn có lỗ, chỉ để h vùng chọc. 2.3. Chu n b catheter tƿnh m ch trung tâm: làm đầy dịch vào catheter, chú ý không để khí lọt vào catheter. 2.4. Xác đ nh v trí ch c:

Tr c đó, có thể dùng máy siêu âm v i đầu dò linear để định h ng vị trí chọc (đ m b o Quy trình vô khuẩn). Gây tê t i chỗ chọc bằng Lidocain. 2.5. Ch c b m tiêm

Dẫn đ ng vào vị trí đư đ ợc định h ng. Nếu không có siêu âm h ng dẫn có thể dùng kim thăm dò. Đ m b o bơm tiêm dẫn đ ng vào trong lòng tĩnh m ch (thấy máu màu thâm, ch y ra từ từ). 2.6. Lu n dơy d n

Đ ng trong nòng bơm tiêm dẫn đ ng đư chọc đến vị trí phù hợp, sau đó rút bơm tiêm dẫn đ ng đồng th i giữ nguyên vị trí dây dẫn đ ng, dùng dao phâu thuật trích và nong da và tổ chức d i da bằng kim nong. 2.7. Lu n catheter tƿnh m ch

Trung tâm theo dây dẫn đ ng đến vị trí phù hợp, rút dây dẫn đ ng ra ngoài.


47

Kiểm tra sự l u thông máu của catheter để đ m b o l u thông t t. 2.8. Khơu c đ nh catheter: sát khuẩn và dán băng dính vào vị trí chọc, ch ng đông cho catheter bằng cách tiêm vào mỗi nhánh catheter 1,2 mL heparin. 2.9. Ghi h s b nh án.

VI. THEO DÕI

- Tình tr ng catheter và vết chọc hàng ngày và trong quá trình lọc máu để phát hi n các bất th ng nh : nhi m trùng, ch y máu, tắc ng thông.


- Nhi m khuẩn nơi chọc và nhi m khuẩn huyết: rút ng thông, cấy đầu ng, dùng kháng sinh.

- Tắc ng thông: thông bằng bơm hút máu ra ngoài, không bơm vào để tránh tắc m ch và nguy cơ nhi m trùng. - Tắc m ch do hơi, không khí lọt và ng thông: nằm đầu d c, nghiêng trái. - Máu tụ: băng ép, cầm máu, truyền chế phẩm máu nếu cần. - Dò động tĩnh m ch: xử trí ngo i khoa.

TẨI LI U THAM KH O

1. Bộ Y tế (1999), H ng dẫn Quy trình kỹ thuật b nh vi n, Tập I, Nhà xuất b n Y học, Hà Nội. 2. Ph m Du , Đặng Qu c Tuấn (2012), “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng”, Đề tài cấp Bộ Y tế.


48

QUY TRỊNH K THU T RÚT CATHETER TƾNH M CH TRUNG TÂM

I. Đ I C NG

Rút catheter tĩnh m ch trung tâm (TMTT) là một thủ thuật cơ b n trong hồi sức cấp cứu bằng cách rút ng thông ra kh i tĩnh m ch m ch c nh trong hoặc tĩnh m ch d i đòn.

II. CH Đ NH

1. Sau khi đư hồi sức cho ng i b nh ổn định

2. Biến chứng nhi m trùng, tràn khí, tràn máu màng phổi, nguyên nhân TMTT gây ra

3. Để lâu ngày

III . CH NG CH Đ NH

- Không có ch ng chỉ định

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n




- Đứng đầu hay bên trái ng i b nh

2. Ph ng ti n



- Bộ dụng cụ, thu c thủ thuật - Bộ dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn

- Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn


49

3. Ng i b nh

Nếu ng i b nh tỉnh đ ợc gi i thích kỹ để ng i b nh hiểu tránh sợ hưi và cùng hợp tác. - Nơi tiến hành: t i phòng hồi sức cấp cứu đ m b o tiêu chuẩn vô khuẩn hoặc phòng thủ thuật. - Hồ sơ b nh án: ghi theo qui định



2. Đ t săng có l lên v trí ch c catheter

- Ng i b nh đặt nằm ngửa, đầu quay về phía bên đ i di n v i bên đặt catheter - Cắt chỉ chân catheter chỗ khâu hình túi, đồng th i rút catheter ra. - Cấy đầu catheter - Sát khuẩn cồn iode l i - Băng g c vô khuẩn

VI. THEO DẪI VẨ X TRệ TAI BI N

Theo dõi

- Theo dõi tình tr ng ch y máu sau rút, cắt đứt catheter chui vào tĩnh m ch. Xử trí

- Nếu ch y máu thì băng ép trong 5 phút, kiểm tra l i tình tr ng đông máu của ng i b nh nếu sau 5 phút máu không cầm. - Nếu catheter bị đứt chui vào tĩnh m ch c nh trong: phẫu thuật để lấy ra.

TÀI LI U THAM KH O

1. Christopher A. Troianos, MD, Gregg S. Hartman (2011), ―Guidelines for Performing Ultrasound Guided VascularCannulation: Recommendations of the AmericanSociety of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists‖, (J Am Soc Echocardiogr 2011;24:1291-318.). 2. Rafael Ortega, M.D., Michael Song et al (2010),― Ultrasound-Guided 3. Internal Jugular Vein Cannulation‖, N Engl J Med 2010;362:e57 4. Susanne Kost, Lauren W Averill, MD (2012), ― Ultrasound-guided vascular (venous) access -This topic last updated: thg 5 23, 2012. 5. Vũ Văn Đính và cộng sự (2007), ―Đặt ng thông tĩnh m ch c nh trong theo đ ng Daily‖, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, trang 565-568.


50

QUY TRỊNH M MẨNG PH I T I THI U HÚT D N L U KHệ, D CH ỄP L C ỂM LIểN T C

I. CH Đ NH

- Tràn khí màng phổi. - Tràn dịch, tràn máu, mủ màng phổi.

II. CH NG CH Đ NH

- Không có ch ng chỉ định tuy t đ i - R i lo n đông máu nặng, tiểu cầu < 60.000/mm3.

III. CHU N B

1. Cán b chuyên khoa

- 01 bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu

- 01 điều d ỡng phụ, chuẩn bị dụng cụ. 2. D ng c

- Bộ dụng cụ m màng phổi t i thiểu. - ng dẫn l u: Drain Tube With Hole Size 7 mm. - Dao mổ. - ng n i v i bình dẫn l u và máy hút áp lực âm. - Chỉ liền kim 1.0. - Bơm tiêm 10 ml. - Thu c gây tê: lidocain 2%

- Oxy nếu b nh nhân ch a th máy. - G c cầu, g c 10x10, cồn iod. - Monitor theo dõi: m ch, huyết áp, nhịp tim, SPO2. 3. Ng i b nh

- Gi i thích cho ng i b nh nếu tỉnh, cho ng i nhà nếu b nh nhân hôn mê. Viết cam đoan, làm thủ thuật.


51

- T thế b nh nhân đầu cao hoặc Fowler 450. - Xem hồ sơ b nh án, phim X-quang phổi hoặc cắt l p vi tính lồng ngực.

IV. CỄC B C TI N HẨNH

- Xác định vị trí m : khoang liên s n 4, 5 đ ng nách giữa. - Khử khuẩn da, tr i xăng, gây tê t i chỗ. - R ch da 2 cm theo b trên của x ơng s n d i. - Bóc tách tổ chức d i da, cân cơ, cơ liên s n. - Dùng Pank phá lá thành của khoang màng phổi. - Dùng ngón tay để xác định chính xác đư vào khoang màng phổi. - Dùng Pank dài kẹp đầu ng dẫn l u để đ a ng dẫn l u vào khoang màng phổi (đ a đầu ng lên đỉnh phổi nếu dẫn l u khí, đ a đầu ng xu ng đáy phổi nếu dẫn l u dịch và máu.) - N i đầu ngoài của ng dẫn l u v i bình dẫn l u và chỉnh áp lực hút: -15 đến -20

cm H2O, có khí hoặc dịch hoặc máu ra bình dẫn l u là đ t yêu cầu. - C định ng dẫn l u và khâu chỉ ch bằng mũi chữ U. - Sát khuẩn l i chân ng dẫn l u và băng vô khuẩn.

V. THEO DẪI VẨ X Lụ TAI BI N

1. Theo dõi

- Khi làm thủ thuật: + B nh nhân đau nhiều do gây tê ch a t t hoặc pank chọc vào phổi. Cần cho

gi m đau đ ng tĩnh m ch. + Ch y máu.

- Sau khi đặt ng + Đ m b o áp lực hút liên tục, đ ng dẫn l u ph i kín. + Theo dõi đ m b o ng dẫn l u không bị tắc. + Chụp X-quang phổi kiểm tra vị trí đầu ng đư đúng ch a.

2.X lỦ - Tắc ng dẫn l u:

+ Do vị trí không đúng, do gập ng. Cần đặt l i dẫn l u. + Do máu đông hoặc mủ đặc: bơm rửa màng phổi bằng dung dịch NaCl 0,9%

đến khi dịch trong. - Tràn khí d i da: Kiểm tra áp lực hút có đủ không, có h đ ng ng dẫn l u đến

bình không. - Nhi m khuẩn: Vô khuẩn t i chỗ t t, dùng kháng sinh.


52

QUY TRỊNH K THU T CH C HÚT KHệ MẨNG PH I

I. Đ I C NG

- Tràn khí màng phổi (TKMP) là hi n t ợng có khí trong khoang màng phổi. - Chọc hút khí màng phổi là một trong các ph ơng pháp điều trị TKMP nhằm hút hết khí trong khoang màng phổi, lập l i áp lực âm trong khoang màng phổi.

II. CH Đ NH

Tràn khí màng phổi kín

III. CH NG CH Đ NH

- Không có ch ng chỉ định tuy t đ i - Cần chú ý khi chọc hút khi trong những tr ng hợp sau:

+ Tổn th ơng da t i chỗ định chọc

+ Có r i lo n đông - cầm máu nặng.

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- 01 Bác sỹ đư làm thành th o kỹ thuật chọc hút khí màng phổi. - 01 Điều d ỡng đư đ ợc đào t o phụ giúp chọc hút khí màng phổi. 2. Ph ng ti n

- Bộ dụng cụ sát khuẩn (khay vô khuẩn, bát đựng cồn, panh...) - Găng tay vô khuẩn: 01 đôi - Bơm tiêm 20ml, 50ml - Kim luồn 16G

- Ch c ba

- Thu c gây tê t i chỗ lidocain 2%: 02 ng, atropin 0,25 mg: 2 ng

3. Ng i b nh

- Kí vào giấy chấp nhận thủ thuật sau khi nghe bác sĩ gi i thích.


53

4. H s b nh án

- Bác sĩ tiến hành thủ thuật ghi đầy đủ về chẩn đoán, chỉ định và cách thức chọc hút khí màng phổi.


1. Ki m tra h s

- Chỉ định làm thủ thuật của bác sĩ: vị trí chọc, xét nghi m đông cầm máu của ng i b nh. - Giấy chấp nhận thủ thuật của ng i b nh hoặc ng i nhà. 2. Ki m tra ng i b nh

Bác sĩ thực hi n thủ thuật khám l i ng i b nh để xác định bên tràn khí, vị trí định chọc hút. 3. Th c hi n k thu t - Cần đo áp lực màng phổi để có chỉ định chọc hút, dẫn l u hay soi màng phổi. - Ng i b nh t thế ngồi hoặc nằm ngửa, kê g i để nửa thân trên cao 300

- Ng i thực hi n rửa tay, đi găng vô khuẩn. - Điều d ỡng sát khuẩn vùng định chọc: Khoang liên s n 2 đ ng giữa đòn, hoặc vị trí nhiều khí nhất. - Ng i thực hi n tiến hành gây tê từng l p bằng lidocain 2% cho t i khoang màng phổi bằng kim 24G. - Sau khi thăm dò ra khí, thay kim gây tê bằng kim luồn 16G vào khoang màng phổi. Khi hút ra khí một tay đẩy v kim vào sâu trong khoang màng phổi, một tay rút nòng sắt ra kh i v kim. Sau đó lắp l i bơm tiêm vào đ c kim, hút thử nếu ra khí, lắp ch c ba vào đầu kim luồn. - Dùng ch c ba và bơm 50ml để hút khí ra kh i khoang màng phổi cho đến không hút thêm đ ợc nữa. Nếu hút đ ợc 4 lít không khí mà vẫn d dàng hút tiếp đ ợc thì nên đánh giá l i xét m màng phổi dẫn l u liên tục.

VI. THEO DÕI

Theo dõi toàn tr ng và mức độ suy hô hấp của ng i b nh trong quá trình làm thủ thuật.

VII. TAI BI N VẨ X TRệ


54

- C ng phế vị: đặt ng i b nh nằm đầu thấp, gác chân lên cao,tiêm một ng Atropin 1/4mg pha loưng v i 2 ml Natriclorua 0,9% tĩnh m ch hoặc 01 ng tiêm d i da. - Tràn khí màng phổi tăng lên: th oxy, m màng phổi dẫn l u khí. - Tràn máu màng phổi: m màng phổi dẫn l u, nếu nặng truyền máu, chuyển ngo i khoa can thi p phẫu thuật. - Nhi m trùng vị trí chọc, tràn mủ màng phổi: lấy b nh phẩm nhuộm soi, nuôi cấy tìm căn nguyên vi khuẩn, dùng thu c kháng sinh, m màng phổi dẫn l u mủ, bơm rửa khoang màng phổi.


55

QUY TRỊNH K THU T CH C HÚT D CH MẨNG PH I

I . M C ĐệCH

Chọc hút dịch màng phổi nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị

II . CH Đ NH

1. Ch n đoán

- Chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi - Chẩn đoán căn nguyên: dựa vào tính chất vật lý, xét nghi m sinh hóa, tế bào, vi

sinh vật dịch màng phổi. 2. Đi u tr

- Hút dịch điều trị các tri u chứng do tràn dịch màng phổi gây ra nh đau ngực, khó th (chủ yếu làm gi m khó th ). - Kết hợp v i thu c điều trị căn nguyên, hút dịch cho đến khi hết dịch trong khoang

màng phổi. - Bơm rửa và đ a thu c vào trong khoang màng phổi để gây dính màng phổi, trong tràn mủ màng phổi, ung th màng phổi. 3. Ch ng ch đ nh

- Không có ch ng chỉ định tuy t đ i. Cân nhắc giữa lợi ích chọc dịch và các tai biến trong các tr ng hợp sau:

+ R i lo n đông máu, ch y máu

+ B nh lý tim m ch: lo n nhịp tim, nhồi máu cơ tim…

+ B nh nhân quá sợ hưi hoặc suy hô hấp nặng. 4. Chu n b d ng c thu c men

- Bơm tiêm 5ml – 10ml, kim tiêm

- Máy hút dịch hoặc bơm tiêm 50ml để hút dịch

- Kim chọc dò: lo i kim chuyên bi t có van 3 chiều. Nếu không có kim chuyên bi t thì có thể lắp một đo n cao su đ c kim và dùng kìm Kocher để m thay cho van, đ m b o hút kín.


56

- Khăn mổ có lỗ, khay đựng dịch, ng nghi m, bông và cồn sát trùng (cồn Iod 1% và cồn 700).

Lidocain 0,25 x 5 – 10ml; Atropin 1/4mg; Seduxen 10mg và các thu c cấp cứu khác: Depersolon 30mg, Adrenalin 10/00 … túi th Oxy, 5. Chu n b b nh nhơn

- Gi i thích động viên b nh nhân

- Chụp Xquang phổi thẳng, nghiêng. - Thử ph n ứng thu c Lidocain; đo m ch, nhi t độ, huyết áp. 30 phút tr c khi chọc dịch, có thể tiêm tiền tê Atropin 1/4mg x 1 – 2 ng; Sedexen 5mg 1 ng (nếu b nh nhân bình tĩnh, sức khoẻ cho phép, có thể không dùng thu c tiền tê). 6. K thu t - T thế b nh nhân: b nh nhân ngồi kiểu c ỡi ngựa trên 1 ghế tựa, khoanh 2 tay đặt lên chỗ tựa của ghế, trán đặt vào 2 tay, l ng u n cong. - Xác định vị trí chọc kim (th ng khoang liên s n 8 – 9 đ ng nách sau). - Sát trùng rộng vùng chọc kim bằng cồn Iod và cồn 700.

- Tr i khăn lỗ

- Gây tê bằng Lidocain từng l p t i điểm chọc kim: từ da, tổ chức d i da, đến màng phổi thành. - Chọc kim t i điểm gây tê, vuông góc v i thành ngực, sát b trên x ơng s n. Khi kim vào t i khoang màng phổi sẽ có c m giác sựt và nhẹ tay, hút thử kiểm tra và giữ c định kim sát thành ngực. - Hút bằng máy hút hoặc bơm tiêm 50ml, đ m b o nguyên tắc hút kín, lần hút đầu tiên lấy 30ml cho vào 3 ng nghi m gửi ngay đến labo để xét nghi m sinh hoá, tế bào, vi sinh vật. Mỗi lần hút không quá 800ml. Nếu cần có thể hút l i lần II sau 12 gi . - Khi hút dịch xong, rút kim, sát khuẩn vùng chọc kim và băng l i, cho b nh nhân nằm nghỉ, lấy m ch, nhi t độ, huyết áp. 7. Tai bi n vƠ x trí - Dị ứng thu c. Cần ph i thử ph n ứng thu c tê tr c khi làm thủ thuật - Ch y máu: do chọc vào động m ch gian s n. Đau do đâm ph i thần kinh liên s n. - Choáng do lo sợ, cơ thể yếu, hoặc do ph n x phó giao c m. Tuỳ theo mức độ có


57

thể để b nh nhân nằm đầu thấp, u ng n c chè đ ng, th Oxy,Depessolon 30mg x 1 ng tiêm tĩnh m ch, nâng huyết áp bằng tráng Adrenalin tĩnh m ch, hoặc Dopamin và các can thi p hồi sức tích cực khác. - Tràn khí màng phổi do chọc kim làm thủng phổi, hoặc có thể do khí lọt vào qua d c kim. Cần hút hết không khí ra. - Bội nhi m gây mủ màng phổi. Cần thực hi n các b c hết sức vô trùng. - Phù phổi cấp: do hút quá nhanh và quá nhiều. Xử trí nh đ i v i phù phổi cấp. - Một s tai biến khác nh : tắc khí m nh, chọc nhầm vào các phủ t ng cũng có thể x y ra.


58

QUY TRỊNH K THU T CH C HÚT D CH MẨNG B NG

I . M C ĐệCH

Chọc hút dịch màng bụng nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị

II . CH Đ NH

1. Ch n đoán

- Chẩn đoán xác định có tràn dịch màng bụng. - Chẩn đoán căn nguyên: dựa vào tính chất vật lý, xét nghi m sinh hóa, tế bào, vi sinh vật dịch màng bụng. 2. Đi u tr

- Hút dịch điều trị các tri u chứng do tràn dịch màng bụng gây ra đau -tức bụng.Th ng kết hợp v i truyền bù Albumin.

III. CH NG CH Đ NH

- Không có ch ng chỉ định tuy t đ i. Cân nhắc giữa lợi ích chọc dịch và các tai biến trong các tr ng hợp sau:

+ R i lo n đông máu, ch y máu

+ B nh lý tim m ch: lo n nhịp tim, nhồi máu cơ tim…

+ B nh nhân quá sợ hưi.

IV . CHU N B D NG C - Bơm tiêm 5ml – 10ml, kim tiêm

- Máy hút dịch hoặc bơm tiêm 50ml để hút dịch

- Kim chọc dò: lo i kim chuyên bi t có van 3 chiều. Nếu không có kim chuyên bi t thì có thể lắp một đo n cao su đ c kim và dùng kìm Kocher để m thay cho van, đ m b o hút kín. - Khăn mổ có lỗ, khay đựng dịch, ng nghi m, bông và cồn sát trùng (cồn Iod 1% và cồn 700).


59

Lidocain 0,25 x 5 – 10ml; Atropin 1/4mg; Seduxen 10mg và các thu c cấp cứu khác: Depersolon 30mg, Adrenalin 10/00 … túi th Oxy,

V. CHU N B B NH NHỂN

- Gi i thích động viên b nh nhân

- Siêu âm ổ bụng... - Thử ph n ứng thu c Lidocain; đo m ch, nhi t độ, huyết áp. 30 phút tr c khi chọc dịch, có thể tiêm tiền tê Atropin 1/4mg x 1 – 2 ng; Sedexen 5mg 1 ng (nếu b nh nhân bình tĩnh, sức khoẻ cho phép, có thể không dùng thu c tiền tê).

VI . K THU T

- T thế b nh nhân: B nh nhân nằm ngửa,2 chân co - Xác định vị trí chọc kim (th ng điểm n i 1/3 ngoài và 2/3 trong đ ng n i từ r n t i gai chậu tr c bên T) - Sát trùng rộng vùng chọc kim bằng cồn Iod và cồn 700. - Tr i khăn lỗ - Gây tê bằng Lidocain từng l p t i điểm chọc kim: từ da, tổ chức d i da, đến màng bụng thành. - Chọc kim t i điểm gây tê, vuông góc v i thành bụng. Khi kim vào t i khoang màng bụng sẽ có c m giác sựt và nhẹ tay, hút thử kiểm tra và giữ c định kim sát thành bụng. - Hút bằng bơm tiêm 50ml, đ m b o nguyên tắc hút kín, lần hút đầu tiên lấy 30ml cho vào 3 ng nghi m gửi ngay đến labo để xét nghi m sinh hoá, tế bào, vi sinh vật. Mỗi lần hút không quá 2000ml. Nếu cần có thể hút l i lần II sau 24-48 gi . - Khi hút dịch xong, rút kim, sát khuẩn vùng chọc kim và băng l i, cho b nh nhân nằm nghỉ, lấy m ch, nhi t độ, huyết áp.

VII . TAI BI N VẨ X TRệ - Dị ứng thu c. Cần ph i thử ph n ứng thu c tê tr c khi làm thủ thuật. - Choáng do lo sợ, cơ thể yếu, hoặc do ph n x phó giao c m. Tuỳ theo mức độ có thể để b nh nhân nằm đầu thấp, u ng n c chè đ ng, th Oxy, Depessolon 30mg x 1 ng tiêm tĩnh m ch, nâng huyết áp bằng tráng Adrenalin tĩnh m ch, hoặc Dopamin và các can thi p hồi sức tích cực khác. - Bội nhi m gây mủ màng bụng. Cần thực hi n các b c hết sức vô trùng. - Một s tai biến khác nh : Chọc nhầm vào các phủ t ng cũng có thể x y ra


60

QUI TRỊNH K THU T THAY HUY T T NG

I. Đ I C NG

Thay huyết t ơng (Plasma exchange - PEX) là ph ơng pháp lo i b các chất có trọng l ợng phân tử l n hơn 15.000 daltons (kháng thể tự mi n, phức hợp mi n dịch, cryoglobulin, các chất gắn vào protein, nội độc t , cac đôc chât ma không đap ng vơi liêu phap điều trị thông th ơng) ra kh i cơ thể cùng v i huyết t ơng của b nh nhân (bn) và đ ợc thay thế bằng huyết t ơng m i hoặc dịch thay thế khác v i thể tích t ơng đ ơng huyết t ơng bị lo i b . Do đó làm c i thi n tình tr ng b nh và giúp cho bn đ ợc hồi phục nhanh chóng.

II. CH Đ NH

1. Các b nh lỦ có s l u hƠnh kháng th trong máu

- B nh lý viêm đa r thần kinh mất myelin cấp và mưn. - B nh lý đa dây mất myelin có IgG và IgA. - Hội chứng Guillain-Barré

- B nh viêm mất myelin cấp tính h thần kinh trung ơng. - Nh ợc cơ

- Hội chứng nh ợc cơ Lambert-Eaton.

- Hội chứng Goodpasture's - Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

- Ban xuất huyết sau truyền máu

- Tan máu sơ sinh

- B nh ng ng kết l nh

- Những chất ức chế yếu t đông máu. - Viêm cầu th n tiến triển nhanh. - Lupus ban đ h th ng

- Hội chứng Raynaud's - Xơ cứng đa ổ tiến triển


61

- Xơ cứng h th ng tiến triển

- Thiếu máu do tan máu tự mi n

- Viêm m ch

2. Các ch đ nh khác

- Suy gan cấp

- Tăng bilirubin máu nặng… mà có nguy cơ đe dọa tính m ng bn

- Tình tr ng r i lo n đông máu nặng do gi m các yếu t đông máu

- Cơn bưo giáp

- Ngộ độc hoặc quá liều thu c

- B nh ứ đọng axit phytanic

- Tăng cholesterol, lipoprotein máu

- Hội chứng tăng độ nh t máu

- Suy thận cấp do b nh đa u tủy x ơng

- Hội chứng tan máu do urê huyết

III. CH NG CH Đ NH

- Không có ch ng chỉ định. - Thận trọng trong một s tr ng hợp sau: - Bn dị ứng v i dịch thay thế (hay gặp khi xử dụng plasma t ơi đông l nh làm dịch thay thế) - Bn đang h huyết áp: ph i nâng huyết áp về giá trị bình th ng của bn tr c khi tiến hành thủ thuật - Bn đang có r i lo n đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt catheter tĩnh m ch (TM) để lọc máu.

IV. CHU N B

1. Nhơn viên y t

- 1 bác sĩ và 2 điều d ỡng đư đ ợc đào t o về thực hành PEX. - Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn

- Điêu d ỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật 2. Ph ng ti n

- May loc mau có chức năng thay huyết t ơng của các hưng nh : B/Braun, Gambro, Asahi kasei...


62

- Dich thay thê: tùy thuộc vào từng b nh lý cụ thể

+ Huyết t ơng t ơi đông l nh

+ Hoặc albumin 5%

+ Hoặc albumin 5% kết hợp v i 500 ml dịch cao phân tử

- Thể tích dịch thay thế cho 1 đơn vị thể tích PEX đ ơc tốnh theo công th c Vdịch thay thế = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)

+ Hoăc ơc tốnh 40ml/Kg/lân cho 1 đơn vị thể tích thay thế

+ Tổng s l ợng huyết t ơng cho 1 lần thay thế tùy thuộc vào từng b nh lý cụ thể (xin xem kỹ thuật PEX của từng b nh lý) - Dịch để kh i động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000ml

- Bộ túi, dây, qu tách huyết t ơng - Bàn làm thủ thuật.

- Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn

- Găng tay vô khuẩn: 4 đôi - Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc

- Betadin 10%: 50 ml

- Máy monitor theo dõi chức năng s ng: nhịp tim, SpO2, nhịp th , huyết áp.

- Cac thiêt bi và thu c câp c u: bong ambu, may thơ, ông nôi khố quan, adrenalin1mg, dimedron, methylpresnisolon 40mg...

- Thu c:

+ Ch ng đông heparin: 50.000 đơn vị + Canxiclorua 2gram (tiêm TM 1gram sau vào PEX 30 phut va ngay tr c khi

kêt thuc PEX 30 phut). + Methylpresnisolon 80 mg tiêm TM tr c khi tiến hành PEX 30 phút v i mục

đích dự phòng ph n ứng dị ứng. 3. B nh nhơn

- Gi i thích cho bn, gia đình bn biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX.

- Bn nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có h huyết áp).

- Chân bên đặt catheter TM: duỗi thẳng & xoay ra ngoài.

- Nếu đặt TM c nh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đ i di n.

4. H s b nh án

- Gia đình hoặc bn ký cam kết làm thủ thuật.


63

- Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết t ơng, t c độ máu, t c độ dịch thay thế, liều ch ng đông heparin. - Ghi hồ sơ b nh án: s l ợng dịch thay thế, th i gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng s ng (m ch, HA, nhịp th ...) trong quá trình PEX.


B c 1: đặt catheter TM (xin xem bài đặt catheter TM để lọc máu)

B c 2: thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bât nguôn điên, chon ph ơng th c điêu tri “Plasma Exchange”, sau đo lăp mang loc tach huyêt t ơng va dây dân mau theo chố dân. - Đuôi khố co trong mang loc va dây dân, th ơng dung dung dich natriclorua 0,9% co pha heparin 5000UI / 1000ml.

- Kiêm tra toan bô hê thông an toan cua vong tuân hoan ngoai cơ thê (cac khoa, đâu tiêp nôi cua may). B c 3: nôi đ ơng mau ra (ông thông mau đo) vơi tuân hoan ngoai cơ thê, mơ bơm mau tôc đô khoang 60 - 70 ml/ phut, bơm liêu đâu heparin 20 đvị/kg rôi duy trố heparin 10 đvi/kg/giơ, khi mau đên 1/3 qua loc thố ng ng bơm mau va nôi tuân hoan ngoai cơ thê vơi đ ơng tốnh mach (ông thông mau xanh) va tăng dân tôc đô mau lên đên khoang 100 - 120 ml/phut. B ơc 4: đăt cac thông sô cho may hoat đông. - L u l ơng mau khoang 100 -120 ml / phut (phu thuôc huyêt ap) - Liêu heparin liêu đâu 20 đvị/kg, liêu duy trố 10 đvị/kg/giơ. (thận trọng và điều chỉnh liều khi bn có r i lo n đông máu) - L u l ơng huyêt t ơng cân tach bo 20ml / phut. - Lam âm huyêt t ơng hoăc dich thay thê ơ nhiêt đô 37oC. B c 5: sau khi PEX xong phai r a sach hai nong catheter TM băng NaCl 0,9% sau đo bơm vao môi bên 12.500 đơn vị heparin nhăm muc đốch không bi tăc catheter TM đê l u qua lân loc sau. Cân sat khuân ky catheter băng dung dich betadin, sau đo băng kốn lai.

VI. THEO DOI Lâm sang:


64

- Ý th c, mach, nhiêt đô, huyêt ap, nhip thơ, SpO2. - Cac thông sô may thơ. ( nếu b nh nhân đang th máy)

- Cac phan ng di ng: mân ng a, mê đay, kho thơ, sôc phan vê. - Cac biên ch ng chay mau: chay mau d ơi da, niêm mac, đ ơng tiêu hoa, hô hâp, nao, chân ông thông TM. Kiêm tra liêu heparin. Theo doi cac thông sô trên may loc huyêt t ơng. - Áp l c đ ơng đông mach (ap l c vao may). - Áp l c đ ơng tốnh mach (ap l c trơ vê bn). - Áp l c tr ơc mang, Áp l c xuyên mang.

VII. X TRệ CAC BIểN CỌ KHI PEX (co thê phai d ng cuôc loc). - Dị ứng: Dimedron 10 mg tiêm bắp

- Sôc phan vê: bắt buộc ph i dừng quá trình PEX. Tiêm Adrenalin 1/3 ng tiêm

TM, tiêm nhắc l i nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí s c ph n v )

- Đông mang va bâu bây khố, vỡ màng: dừng cuộc lọc

- Tăc hay tuôt catheter TM: đặt l i catheter TM

- Khố lot vao tuân hoan ngoai cơ thê: gi m tôc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ

bầu bầy khí.

- Ch y máu: hiếm x y ra vì th i gian PEX ngắn (kho ng 2 gi ), chỉ phát hi n đ ợc

trên xét nghim. Th i gian hết tác dụng của heperin trong 6 gi, nên không có biểu

hi n ch y máu trên lâm sàng.

Chú ý: Nếu sử dụng albumin 5% hoặc albumin 5% kết hợp v i 500 ml dịch cao

phân tử làm dịch thay thế. Để h n chế r i lo n đông máu nên: - Thay huyết t ơng cách ngày (Tùy thuộc vào tính trng b nh nhân)

- Truyền 500 ml plasma t ơi đông l nh sau mỗi lần PEX.


65

QUY TRỊNH L C MỄU LIểN T C TƾNH M CH

TƾNH M CH CVVH

I. Đ I C NG

- Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) tĩnh m ch-tĩnh m ch CVVH là kỹ thuật lọc máu cho phép đào th i ra kh i máu b nh nhân một cách liên tục (> 12 gi ) n c và các chất hòa tan có trọng l ợng phân d i 50000 dalton, đặc bi t v i thể tích dịch thay thế l n (≥ 35ml/kg/gi ) thông qua cơ chế đ i l u giúp đào th i t t các chất hòa tan có trọng l ợng phân tử trung bình t ơng tự v i trọng l ợng của các chất tiền viêm.

- Mục đích của kỹ thuật nhằm điều chỉnh các r i lo n n c, đi n gi i, thăng bằng toan kiềm và an toàn cho các b nh nhân có huyết động không ổn định thông qua cơ chế đ i l u và siêu lọc.

II. CH Đ NH

- B nh suy đa t ng - Viêm tụy cấp nặng - Nhi m khuẩn nặng và s c nhi m

- B nh nhân ARDS nặng

- Tr ng hợp tăng dị hóa nh suy thận tiêu cơ vân cấp nặng

- Quá t i thể tích trong các tr ng hợp: s c tim có suy đa t ng, suy tim nặng có suy thận vô ni u, hội chứng thận h phù to b nh nhân có huyết động không ổn định và vô ni u.…

- Ngộ độc một s chất formaldehyte, methanol…

III. CH NG CH Đ NH

- Dị ứng v i màng lọc

- Không nâng đ ợc huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg bằng các bi n pháp truyền dịch và


66

thu c vận m ch (ch ng chỉ định t ơng đ i)

IV. CHU N B

1. Chu n b nhơn l c: M t bác s vƠ 02 đi u d ng đư đ c đƠo t o v k thu t l c máu liên t c. 2. Chu n b d ng c

- 01 máy lọc máu có chức năng lọc liên tục

- 01 bộ dây và qu lọc M100 và 01 túi đựng dịch th i - 20 túi dịch lọc Hemosol - 60 ng kaliclorua ng lo i ng 5ml/ 0,5g - 10 gói g c vô khuẩn và 100 ml cồn 70o và 100 ml dung dịch sát khuẩn Betadin, - 04 chai natriclorua 0,9% lo i 1000ml hoặc 8 chai natriclorua0,9% lo i 500 ml - 03 lọ heparin 25000 đơn vị, 01 catheter 02 nòng tĩnh m ch cỡ 12F, lắp h th ng giây, qu vào máy lọc máu, mồi dịch và test máy

3. Chu n b b nh nhơn

- Gi i thích cho b nh nhân và ng i nhà b nh nhân. - B nh nhân nằm đầu cao 30o nếu không có ch ng chỉ định

- Đặt catheter 02 nòng tĩnh m ch bẹn hoặc catheter tĩnh m ch c nh trong - Đ m b o hô hấp và huyết động tr c lọc máu

4. H s b nh án

Gi i thích về kỹ thuật cho b nh nhân, gia đình b nh nhân và kí cam kết đồng ý kỹ thuật.


Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật và khám l i b nh nhân: dấu hi u s ng nh m ch, huyết áp, nhịp th , SpO2, thu c vận m ch, khám vị trí đặt catheter tĩnh m ch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục. 1. K t n i vƠ v n hƠnh các b m - Kết n i h th ng tuần hoàn của máy lọc máu liên tục v i tĩnh m ch của bênh nhân thông qua catheter 2 nòng đư đ ợc chuẩn bị tr c

- Vận hành các bơm: + Bơm máu: tr ng hợp huyết động ổn định bắt đầu t c độ 100ml/h tăng dần


67

mỗi 5 phút 20 ml đến khi đ t t c độ đích, tr ng hợp huyết động không ổn định bắt t c độ 60 ml/phút, tăng dần mỗ 5 phút 20 ml đến khi đ t t c độ đích (chú ý nếu

huyết áp tụt sau mỗi lần tăng ph i ch cho huyết áp ổn định m i tăng tiếp) + Các thông s đích cần cài đặt: t c độ máu 180 - 200 ml/phút, t c độ dịch thay

thế ≥ 35 ml/kg/phút, t c độ bơm siêu lọc phụ thuộc vào mức độ thừa dịch của b nh nhân (0 – 500ml/h)

- Sử dụng ch ng đông trong su t quá trình lọc máu liên tục (xem thêm quy trình

dùng ch ng đông trong lọc máu liên tục) - Th i gian sử dụng của 1 qu lọc trung bình từ 6 – 24 gi , nếu qu lọc bị tắc tr c th i h n hoặc quá th i h n cần xem xét l i chỉ định lọc máu liên tục để thay qu tiếp theo

- Tiêu chuẩn ng ng lọc máu: tùy theo từng chỉ định lọc máu trong b nh c nh cụ thể 2. K t thúc l c máu

- Ngừng ch ng đông (nếu có) 30 phút tr c khi kết thúc

- Ngừng các bơm dịch thay thế và siêu lọc

- Gi m dần t c độ máu về 100 ml/gi

- Dồn máu tr l i cơ thể bằng cách kết n i v i 500 ml dung dịch 0,9%

VI . THEO DÕI

Theo dõi trong quá trình lọc máu: theo dõi thông s máy lọc máu nh áp lực hút máu, áp lực máu tr về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu và cu i qu lọc 1gi /lần; theo dõi các dấu hi u s ng và cân bằng dịch vào ra 3 gi /lần, cân b nh nhân 1 ngày 1 lần; các xét nghi m th ng quy theo dõi lọc máu liên tục 6 gi 1 lần: đông máu cơ b n, đi n gi i đồ, theo dõi công thức máu 12 gi 1 lần

VII . X TRệ TAI BI N

- Ch y máu: có thể do r i lo n đông máu trong b nh c nh nhi m khuẩn hoặc do quá liều thu c ch ng đông hoặc ph i hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều ch ng đông ph i điều chỉnh l i liều ch ng đông thậm chí dùng thêm protamin sulfat. - Tắc qu lọc: th ng do sử dụng ch ng đông ch a phù hợp cần điều chỉnh liều thu c ch ng đông - R i lo n đi n gi i: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghi m định kỳ để phát


68

hi n các r i lo n về đi n gi i để điều chỉnh kịp th i. - Tan máu: do cô đặc máu, t c độ dõng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc. - H thân nhi t: do dịch thay thế có nhi t độ thấp hơn nhi t độ của máu và máu ra kh i cơ thể bị mất nhi t. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu tr c khi máu tr về cơ thể. - Các biến chứng khác nhi m khuẩn: nhi m khuẩn t i vị trí đặt catheter. Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật. - Các biến chứng khác nh : vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay qu qu lọc.


69

N I SOI KHệ PH QU N NG M M GỂY Tể

I. Đ I C NG

- Soi phế qu n là đ a một dụng cụ có thể quan sát đ ợc trong lòng phế qu n, nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn th ơng trong lòng khí - phế qu n. - Để lấy b nh phẩm tìm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,tế bào l … cần làm các ph ơng pháp nh hút rửa phế qu n, rửa phế nang. Rửa phế nang v i thể tích từ 50 - 150ml dùng để xét nghi m tế bào, chẩn đoán vi sinh học

- Xẹp phổi là biến chứng th ng gặp b nh nhân th máy nguyên nhân th ng do nút đ m,cục máu đông…,dẫn đến gi m trao đổi khí phổi làm tình tr ng b nh nhân nặng lên và không cai đ ợc máy th . Soi hút phế qu n là bi n pháp t t để gi i quyết tình tr ng xẹp phổi

II. CH Đ NH 1. Xẹp ph i nguyên nhơn do nút đ m,c c máu đông

2. Hít ph i d v t 3. Đ t n i khí qu n: - H ng dẫn dặt nội khí qu n trong những tr ng hợp khó

- Đánh gía các tổn th ơng do đặt nội khí qu n

- Xác định chính xác vị trí đặt ng nội khí qu n

4. TrƠn d ch mƠng ph i ch a rõ nguyên nhơn

5. Xác đ nh nguyên nhơn vƠ v trí ch y máu ph qu n ph i 6. L y b nh ph m lƠm xét nghi m ch n đoán vi sinh v t - Viêm phổi do vi khuẩn,virut,lao nấm ,đơn bào,ký sinh trùng…

- Tổn th ơng phổi kẽ ch a rõ căn nguyên

7. L y b nh ph m lƠm xét nghi m t bƠo h c trong các b nh ác tính

- Nghi ung th phế qu n, phổi, u trung thất

- Các tổn th ơng phổi, phế qu n ch a rõ căn nguyên


70

III. CH NG CH Đ NH - Gia đình b nh nhân không đồng ý làm thủ thuật.

- Thận trọng trong các tr ng hợp oxy gi m thấp : SpO2 d i 90%,Pa O2 d i 50 mmHg, r i lo n nhịp tim( nhịp tim trên 120 hoặc d i 50 nhịp /phút)

IV. CHU N B 1. Ng i th c hi n k thu t n i soi - 02 bác sỹ :một ng i làm nội soi , một ng i theo dõi bnh nhân và xử trí

- 02 điều d ỡng:một ng i làm nội soi , một ng i theo dõi bnh nhân và xử trí

( ng i làm nội soi đư đ ợc đào t o về kỹ thuật nội soi phế qu n)

2. Ph ng ti n: - H th ng nội soi phế qu n: ng soi bằng 2/3 đ ng kính trong ng nội khí qu n,

nguồn sáng, kìm sinh thiết, dụng cụ lấy dị vật , ng n i mềm giữa ng máy th .

- H th ng theo dõi bnh nhân: mch, HA, th , SpO2, đi n tim

- Thu c đề phòng phn x ngừng tim và gi m đau tiền mê: Atropin 1/4 mg x 02

ng; lidocain 2% x 05 ng; fentanyl 0,1mg x 01 ng; midazolam 5mg x 03 ng;

adrenalin 1mg x 02 ng; natriclorua 0,9% x 500ml.

- Các dụng cụ khác: bơm tiêm 50ml; 10ml dây truyền dịch; kim tiêm, bông, cồn,

g c vô trùng, găng vô trùng; săng vô trùng; áo mổ; hộp ch ng s c; máy hút; bóng;

ambu; lam kính; dung dịch c định b nh phẩm; ng đựng b nh phẩm.

3. Ng i b nh: - Ng i b nh hoặc gia đình b nh nhân đư đ ợc gi i thích mục đích của thủ thuật,

các tai biến trong quá trình làm thủ thuật và đồng ý đ ợc làm thủ thuật có giấy cam

kết kèm theo.

- B nh nhân đ ợc khám đánh giá các chức năng s ng m ch, HA, nhi t độ, SpO2

(hoặc khí máu động m ch).

- Phim chụp Xquang phổi, CLVT nếu có, các xét nghim CTM, đông máu cơ b n,

HIV,soi đ m tìm lao

- Hồ sơ b nh án của b nh nhân đang điều trị nội trú t i khoa ( kèm theo phiếu cam

kết nội soi phế qu n và phiếu thủ thuật soi phế qu n)

V. CỄC B C TI N HẨNH - Kiểm tra l i hồ sơ b nh án, chỉ định soi phế qu n


71

- Thăm khám ng i b nh: các chức năng sinh tồn: m ch, HA, th , nhi t độ, ý thức,

SpO2, hot động của máy th , ho t động của máy theo dõi bnh nhân.

- Để chế độ thông khí nhân toVCV, oxy 100%. Dùng thuc an thần, giưn cơ nếu

cần

- Gây tê khí phế qu n v i lidocain 1% bơm qua ng nội khí qu n hoặc canun m

khí qu n.

- Lắp đo n ng n i mềm giữa ng máy th và ng nội khí qu n hoặc canun m khí

qu n có lỗ để đ a ng soi qua đ m b o thông khí nhân to trong quá trình soi.

- Dùng ng soi phế qu n mềm có đ ng kính ngoài - 2/3 đ ng kính trong của ng

nội khí qu n hoặc canun m khí qu n để đ m b o thông khí liên tục trong quá trình

- Rửa phế qu n phế nang: Đ a ng soi đến phân thùy định tiến hành rửa phế qu n

phế nang, đẩy ng soi xu ng sao cho ng soi bịt kín phế qu n định rửa, nh ng không đẩy quá mnh làm tổn th ơng thành phế qu n. Bơm từ từ 50 ml dung dịch

natriclorrua 0,9% vào trong lòng phế qu n, vừa bơm vừa quan sát. Giữ nguyên ng

soi, hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch rửa ra. Bơm kho ng 3 lần, tổng l ợng dịch

kho ng 150 ml. Để riêng 20ml dịch hút ban đầu. Dịch rửa phế qu n phế nang đ ợc

sử dụng để làm các xét nghim

VI. THEO DÕI

- Trong quá trình soi cần theo dõi liên tục: m ch, HA, th , SpO2, đi n tim trên máy theo dõi.

- Theo dõi các thông s máy th trong quá trình soi: áp lực đỉnh,tần s th ...

VII. TAI BI N VẨ X TRệ - SpO2 < 80% cần dừng soi để tiếp tục th máy khi SpO2 ≥ 90% có thể tiếp tục soi. - Lo n nhịp tim (nhịp nhanh > 140 lần hoặc < 60 lần/phút, rung thất, block nhĩ thất cấp II, cấp III. - Ch y máu: cầm máu qua nội soi không kết qu cần tiến hành đặt nội khí qu n 2 nòng bơm cuff chèn để cầm máu, tiến hành hội chẩn phẫu thuật cấp cứu nếu cần thiết. - Tràn khí màng phổi: dẫn l u khí màng phổi - Tràn khí trung thất: theo dõi, nếu nặng có biểu hi n chèn ép trung thất cần dẫn l u.


72

N I SOI KHệ PH QU N NG M M GỂY Mể

I. Đ I C NG

- Soi phế qu n là đ a một dụng cụ có thể quan sát đ ợc trong lòng phế qu n,

nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn th ơng trong lòng khí - phế qu n.

- Để lấy b nh phẩm tìm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,tế bào l … cần làm các

ph ơng pháp nh hút rửa phế qu n, rửa phế nang. Rửa phế nang v i thể tích từ 50 -

150ml dùng để xét nghi m tế bào, chẩn đoán vi sinh học

- Xẹp phổi là biến chứng th ng gặp b nh nhân th máy nguyên nhân th ng do

nút đ m,cục máu đông…,dẫn đến gi m trao đổi khí phổi làm tình tr ng b nh

nhân nặng lên và không cai đ ợc máy th . Soi hút phế qu n là bi n pháp t t để gi i

quyết tình tr ng xẹp phổi

II. CH Đ NH 1. Xẹp ph i nguyên nhơn do nút đ m, c c máu đông

2. Hít ph i d v t 3. Đ t n i khí qu n: - H ng dẫn dặt nội khí qu n trong những tr ng hợp khó

- Đánh gía các tổn th ơng do đặt nội khí qu n

- Xác định chính xác vị trí đặt ng nội khí qu n

4. TrƠn d ch mƠng ph i ch a rõ nguyên nhơn

5. Xác đ nh nguyên nhơn vƠ v trí ch y máu ph qu n ph i 6. L y b nh ph m lƠm xét nghi m ch n đoán vi sinh v t - Viêm phổi do vi khuẩn,virut,lao nấm ,đơn bào,ký sinh trùng…

- Tổn th ơng phổi kẽ ch a rõ căn nguyên

7. L y b nh ph m lƠm xét nghi m t bƠo h c trong các b nh ác tính

- Nghi ung th phế qu n, phổi, u trung thất - Các tổn th ơng phổi, phế qu n ch a rõ căn nguyên


73

III. CH NG CH Đ NH - Gia đình b nh nhân không đồng ý làm thủ thuật.

- Thận trọng trong các tr ng hợp oxy gi m thấp : SpO2 d i 90%,Pa O2 d i 50

mmHg, r i lo n nhịp tim( nhịp tim trên 120 hoặc d i 50 nhịp /phút)

IV. CHU N B 1. Ng i th c hi n k thu t n i soi - 02 bác sỹ :một ng i làm nội soi , một ng i theo dõi bnh nhân và xử trí

- 02 điều d ỡng:một ng i làm nội soi , một ng i theo dõi bnh nhân và xử trí

( ng i làm nội soi đư đ ợc đào t o về kỹ thuật nội soi phế qu n )

2. Ph ng ti n: - H th ng nội soi phế qu n: ng soi bằng 2/3 đ ng kính trong ng nội khí qu n,

nguồn sáng, kìm sinh thiết, dụng cụ lấy dị vật , ng n i mềm giữa ng máy th .

- H th ng theo dõi bnh nhân: mch, HA, th , SpO2, đi n tim

- Thu c đề phòng phn x ngừng tim và gi m đau tiền mê: Atropin 1/4 mg x 02

ng; lidocain 2% x 05 ng; adrenalin 1mg x 2 ng, propofol 200 mg x 1 ng

- Các dụng cụ khác: bơm tiêm 50ml; 10ml dây truyền dịch; kim tiêm, bông, cồn,

g c vô trùng, găng vô trùng; săng vô trùng; áo mổ; hộp ch ng s c; máy hút; bóng;

ambu; lam kính; dung dịch c định b nh phẩm; ng đựng b nh phẩm.

3. Ng i b nh: - Ng i b nh hoặc gia đình b nh nhân đư đ ợc gi i thích mục đích của thủ thuật,

các tai biến trong quá trình làm thủ thuật và đồng ý đ ợc làm thủ thuật có giấy cam

kết kèm theo.

- B nh nhân đ ợc khám đánh giá các chức năng s ng m ch, HA, nhi t độ, SpO2

(hoặc khí máu động m ch).

- Phim chụp Xquang phổi, CLVT nếu có, các xét nghim CTM, đông máu cơ b n,

HIV,soi đ m tìm lao

- Hồ sơ b nh án của b nh nhân đang điều trị nội trú t i khoa ( kèm theo phiếu cam

kết nội soi phế qu n và phiếu thủ thuật soi phế qu n )

V. CỄC B C TI N HẨNH - Kiểm tra l i hồ sơ b nh án, chỉ định soi phế qu n - Thăm khám ng i b nh: các chức năng sinh tồn: m ch, HA, th , nhi t độ, ý thức,


74

SpO2, ho t động của máy th , ho t động của máy theo dõi b nh nhân. - Để chế độ thông khí nhân t oVCV, oxy 100%. - Nếu b nh nhân đư đ ợc gây mê để th máy thì tiến hành soi luôn. Nếu b nh nhân còn tỉnh thì bắt đầu gây mê propofol v i liều 0,1mg/kg, có thể tăng liều cao hơn để đ t mục tiêu. - Lắp đo n ng n i mềm giữa ng máy th và ng nội khí qu n hoặc canun m khí qu n có lỗ để đ a ng soi qua đ m b o thông khí nhân t o trong quá trình soi.

- Dùng ng soi phế qu n mềm có đ ng kính ngoài - 2/3 đ ng kính trong của ng nội khí qu n hoặc canun m khí qu n để đ m b o thông khí liên tục trong quá trình soi.

- Rửa phế qu n phế nang: Đ a ng soi đến phân thùy định tiến hành rửa phế qu n phế nang, đẩy ng soi xu ng sao cho ng soi bịt kín phế qu n định rửa, nh ng không đẩy quá m nh làm tổn th ơng thành phế qu n. Bơm từ từ 50 ml dung dịch natriclorrua 0,9% vào trong lòng phế qu n, vừa bơm vừa quan sát. Giữ nguyên ng soi, hút nhẹ nhàng để lấy dung dịch rửa ra. Bơm kho ng 3 lần, tổng l ợng dịch kho ng 150 ml. Để riêng 20ml dịch hút ban đầu. Dịch rửa phế qu n phế nang đ ợc

sử dụng để làm các xét nghi m

VI. THEO DÕI

- Trong quá trình soi cần theo dõi liên tục: m ch, HA, th , SpO2, đi n tim trên máy

theo dõi.

- Theo dõi các thông s máy th trong quá trình soi: áp lực đỉnh,tần s th ...

VII. TAI BI N VẨ X TRệ - SpO2 < 80% cần dừng soi để tiếp tục th máy khi SpO2 ≥ 90% có thể tiếp tục soi.

- Lo n nhịp tim (nhịp nhanh > 140 lần hoặc < 60 lần/phút, rung thất, block nhĩ thất

cấp II, cấp III.

- Ch y máu: cầm máu qua nội soi không kết qu cần tiến hành đặt nội khí qu n 2

nòng bơm cuff chèn để cầm máu, tiến hành hội chẩn phẫu thuật cấp cứu nếu cần

thiết.

- Tràn khí màng phổi: dẫn l u khí màng phổi

- Tràn khí trung thất: theo dõi, nếu nặng có biểu hi n chèn ép trung thất cần dẫn

l u.


75

QUY TRỊNH K THU T ĐI U TR THU C TIểU S I HUY T ALTEPLASE Đ NG TƾNH M CH TRONG

NH I MỄU NẩO C P

I. Đ I C NG

Kỹ thuật điều trị thu c tiêu huyết kh i đ ng tĩnh m ch là một trong những kỹ thuật điều trị tri t để đ i v i ng i b nh đột quỵ nhồi máu nưo cấp trong 4,5 gi đầu. Đây là một bi n pháp điều trị đư làm c i thi n kết cục lâm sàng của ng i b nh sau 3 tháng thêm ít nhất 13%, có thể thực hi n d dàng, nhanh chóng và không đòi h i nhiều ph ơng ti n chẩn đoán đắt tiền.

II. CH Đ NH Ng i b nh đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi của ng i b nh trên 18 tuổi và d i 80 tuổi;

- Các tri u chứng kh i phát của đột quỵ rõ ràng d i 4,5h tr c khi dùng thuc

Alteplase;

- Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính v i các dấu hi u thiếu sót về thần kinh rõ ràng

và định l ợng đ ợc dựa trên bng điểm NIHSS;

- Các thành viên của gia đình ng i b nh và/hoặc ng i b nh đồng ý dùng thuc.

III. CH NG CH Đ NH Ng i b nh có bất kỳ ≥ 1 các tiêu chuẩn sau:

- Các tri u chứng kh i phát của đột quỵ nưo trên 4,5h tính đến th i điểm bắt đầu

dùng thuc Alteplase hoặc không xác định chính xác thi gian.

- Các tri u chứng của đột quỵ não nhẹ, đơn thuần hoặc c i thi n nhanh chóng.

- Kh i phát có dấu hi u co giật.

- Không chụp cắt l p vi tính sọ não không cn quang và/hoặc chụp cộng h ng từ

sọ não hoặc có bằng chứng ch y máu não trên chụp cắt l p vi tính sọ não và/hoặc


76

chụp cộng h ng từ sọ não.

- Các tri u chứng đột quỵ não gợi ý đến ch y máu d i nh n mặc dù kết qu chụp

cắt l p vi tính sọ não và/hoặc cộng h ng từ sọ nưo bình th ng.

- Hình nh chụp cắt l p vi tính sọ não và/hoặc cộng h ng từ sọ não có nhồi máu

não di n rộng (trên 1/3 din chi ph i động m ch não giữa).

- Khi điểm NIHSS trên 24

- Chấn th ơng hoặc ch y máu tiến triển.

- Tiền sử đột quỵ não, chấn th ơng đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu

thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây. - Tiền sử ch y máu não.

- Tiền sử ch y máu đ ng tiêu hóa hoặc đ ng tiết ni u trong vòng 21 ngày gần

đây. - Tiền sử chấn th ơng l n hoặc phẫu thuật l n trong vòng 14 ngày gần đây. - Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò động m ch những nơi không thể ép đ ợc

trong vòng 7 ngày gần đây. - Có b nh lý trong sọ (u tân sinh, dị d ng động-tĩnh m ch não, túi phình mch não).

- Có bất th ng về đ ng huyết ( d i 2,8 mmo/l hoặc trên 22,2 mmol/l).

- S l ợng tiểu cầu d i 100,000/mm3.

- Huyết áp không kiểm soát đ ợc (huyết áp tâm thu trên 185 mmHg hoặc huyết áp

tâm tr ơng trên 110 mmHg). - Điều trị thu c ch ng đông gần đây v i tỷ l INR trên 1,5 lần chứng.

IV. CHU N B 1. Ph ng ti n, d ng c - Kim luồn cỡ s 18 gauge (2 chiếc)

- Bộ dây truyền (2 bộ)

- Natriclorua 0,9% 500ml , 2 chai

- Bông, g c, găng - Dây th oxy gọng kính

- Monitor theo dõi liên tục

- ng thông d dày

- ng thông tiểu


77

- Cân nặng ng i b nh

- Bơm tiêm đi n

- Thu c Alteplase (bit d ợc Actilyse) lọ 50mg, kèm theo lọ n c cất pha 50ml

- Thu c Nicardipine 10mg

2. Ng i b nh Ng i b nhđột quỵ nưo cấp đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không có bất

kỳ một tiêu chuẩn ch ng chỉ định nào. 3. H s b nh án

Gi i thích về kỹ thuật cho ng i b nh, gia đình ng i b nh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

V. CỄC B C TI N HẨNH - Cân nặng ng i b nh.

- Ng i b nh đ ợc lắp máy theo dõi để theo dõi liên tục các thông s: huyết áp, nhịp

tim.

- Đặt ng thông d dày.

- Đặt ng thông tiểu.

- Đặt đ ng truyền tĩnh m ch chắc chắn (có thể đư đặt khi lấy máu làm xét nghim).

- Cho ng i b nh th oxy qua kính mũi 3 lít/ phút. - Sử dụng thu c Alteplase theo liều điều trị: - Cách tính liều thu c: cân nặng thực tế của ng i b nh x 0,6 mg/kg, liều t i đa không quá 90 mg.

- Cách dùng: tiêm liều n p 15% tổng liều trong 1 phút, 85% tổng liều còn l i truyền

tĩnh m ch liên tục trong 60 phút.

VI. THEO DÕI

- Đánh giá các dấu hi u thần kinh cách 15 phút một lần trong khi truyền, sau đó cách 30 phút một lần trong 6 gi và tiếp theo cách 1 gi một lần cho đến đủ 24 gi .

- Đo huyết áp cách 15 phút một lần trong khi truyền, sau đó cách 30 phút một lần

trong 6 gi và tiếp theo cách 1 gi một lần cho đến đủ 24 gi .

- Nếu ng i b nh đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn hoặc nôn phi

dừng truyền ngay lập tức và cho ng i b nh đi chụp cắt l p vi tính sọ não không

c n quang để kiểm tra.


78

- Nếu huyết áp tâm thu tăng trên 180 mmHg hoặc huyết áp tâm tr ơng tăng trên 105 mmHg, phi theo dõi chặt chẽ và điều trị ngay để duy trì huyết áp d i

185/110 mmHg.

VII. BI N CH NG VẨ TAI BI N 1. Ch y máu trong s - Những ng i b nh đang hoặc sau khi đ ợc truyền thu c tiêu sợi huyết Alteplase

đột ngột có thay đổi ý thức, đau đầu m i xuất hi n, buồn nôn, nôn mửa hoặc huyết

áp đột ngột tăng cao đặc bi t trong vòng 24 gi đầu của điều trị cần nghi ng ng i

b nh có thể có ch y máu trong sọ. Trong tr ng hợp này phi dừng truyền

Alteplase ngay lập tức, chụp cắt l p vi tính sọ não không tiêm thuc c n quang

ngay cho ng i b nh, đồng th i lấy máu định nhóm máu, xét nghim công thức

máu đánh giá tiểu cầu, đông máu toàn bộ đanh giá fibrinogen. - Nếu ng i b nhcó chy máu trong sọ trên chụp cắt l p vi tính sọ não cần xem xét

điều trị: - Truyền 10 đơn vị Cryo để làm tăng nồng độ fibrinogen và yếu t VIII.

- Truyền kh i tiểu cầu tùy theo mức độ.

2.Phù m ch - Rất hiếm gặp phù nề gây tắc nghẽn đ ng th và cần xử trí cấp cứu đ ng th

ngay lập tức bằng dừng truyền thu c, cho thuc kháng histamin , corticoid, đặt ng

nội khí qu n nếu có rít thanh qun.


79

QUY TRỊNH K THU T Đ T NG THỌNG D DẨY

I. Đ I C NG

Đặt ng thông d dày là luồn một ng thông vào trong d dày qua đ ng mũi, hoặc đ ng mi ng, để theo dõi, hút dịch, rửa d dày hoặc nuôi d ỡng ng i b nh.

II. CH Đ NH - Rửa d dày cho ng i b nh ngộ độc qua đ ng tiêu hóa đến s m

- Theo dõi tình trng ch y máu trong xuất huyết d dày.

- Hút dịch, hơi d dày

- Nuôi d ỡng ng i b nh nặng không tự ăn đ ợc

III. CH NG CH Đ NH U ng các chất gây ăn mòn: a xít, kiềm m nh gây tổn th ơng mũi, mi ng, hầu

họng.

IV . CHU N B 1. Ng i th c hi n - 01 Điều d ỡng, ph i là ng i đư đ ợc đào t o kỹ thuật đặt ng thông d dày, cần

ph i đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay s ch.

- Khi ng i b nh cần ph i bóp bóng thì thêm điều d ỡng thứ hai.

2. Ph ng ti n - ng thông Faucher băng chất dẻo, đầu tù, có nhiều lỗ c nh, dùng để đặt đ ng

mi ng, rửa d dày trong tr ng hợp d dày có nhiều thức ăn, có các cỡ sau:

+ S 10 đ ng kính trong 4 mm.



- ng thông cho ăn đ ợc làm từ nhựa PVC (Stomach Tube) không độc h i, đư đ ợc

khử khuẩn, th ng dùng đặt qua đ ng mũi cho ng i b nh có các kích th c sau:


80

ng i l n:

- ng s 18 (đ ng kính trong 6 mm) dài 125cm

- ng s 16 (đ ng kính trong 5 mm) dài 125 cm

Có 4 v ch chuẩn:

- V ch 1 cách đầu ng thông 45 cm




* trẻ em:

ng s Đ ng kính trong ng thông

12 3 mm

10 2,5 mm

8 2 mm

6 1,5 mm

4 1 mm

* Gói dụng cụ tiêu hao



- Bộ dụng cụ , thu c thủ thuật:

- Bộ dụng cụ, thu c cấp cứu khi làm thủ thuật

3. Ng i b nh:

- Nếu ng i b nh tỉnh: gi i thích để ng i b nh hợp tác

- T thế ng i b nh: nằm ngửa, đầu thấp. trên ngực đặt một săng nh s ch

- Hồ sơ b nh án: ghi chỉ định đặt ng thông d dày, tình trng ng i b nh tr c và

sau khi làm thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuật, theo dõi trong và sau thủ thuật

về tai biến và biến chứng.

IV. CỄC B C TI N HẨNH 1. Ch n l a ng thông: tùy theo mục đích, ng i b nh ( ng i l n, trẻ em), đặt

đ ng mi ng dùng ng thông to, đặt đ ng mũi dùng ng thông nh (lo i ng


81

thông dùng một lần)

1.1. Đ t mò: - Bôi trơn đầu ng thông bằng g c thấm parafin vô khuẩn.

- Đặt đ ng mũi: + Đ a ng thông vào mũi ng i b nh một cách từ từ, đẩy ng thẳng góc v i mặt,

khi vào đến họng, gập đầu ng i b nh vào ngực, tiếp tục đẩy ng thông đến v ch

thứ nhất (45 cm) vừa đẩy vào vừa b o ng i b nh nu t. Khi đầu ng thông vào đến

d dày thấy có dịch và thức ăn ch y ra trong lòng ng thông.

+ Chiều sâu của ng thông: 45 cm nếu để cho ng i b nh ăn; 55cm nếu để theo

dõi ch y máu

- Đặt đ ng mi ng:

+ Chỉ định cho ng i b nh ch y máu mũi do b nh máu, r i lo n đông máu, viêm mũi....,

+ B o ng i b nh há ming nếu ng i b nh tỉnh, hợp tác. Nếu cần thiết dùng

dụng cụ m mi ng, sau đó luồn canun Guedel vào rồi rút dụng cụ m mi ng ra.

+ Đ a ng thông vào ming ng i b nh một cách từ từ, khi đến họng thì b o

ng i b nh nu t đồng th i đẩy ng thông vào.Các thao tác tiếp theo cũng gi ng

nh đặt đ ng mũi. 1.2. Đ t ng thông b ng đèn đ t n i khí qu n: - Khi không đặt đ ợc ng thông bằng đ ng mò

- Luồn ng thông vào mũi, qua lỗ mũi sau, đến họng, dùng đèn đặt nội khí qu n xác

định vị trí thực qu n, sau đó dùng kẹp Magill gắp đầu ng thông đ a vào lỗ thực

qu n đồng th i một ng i khác đẩy phần ngoài ng thông vào d dày ng i b nh.

- Khi có nội khí qu n cần tháo bóng chèn tr c khi đặt ng thông, sau đó bơm bóng

chèn tr c khi rửa d dày.

2. Ki m tra: - Dịch vị và thức ăn có thể ch y ra ng thông.

- Đặt ng nghe vùng th ợng vị của ng i b nh, dùng bơm 50ml bơm vào ng

thông sẽ nghe thấy tiếng lọc sọc th ợng vị. 3. C đ nh: - Mục đích để ng thông khi tuột,

- Dán băng dính trên môi ngoài lỗ mũi, hoặc c định vào ng nội khí qu n


82

VI. THEO DÕI

- Theo dõi toàn trng: Ý thức, m ch, huyết áp, nhịp th , SpO2, nhit độ.

- Theo dõi các tai biến sau làm thủ thuật: nôn, chy máu, chấn th ơng phù nề thanh

môn, tổn th ơng niêm m c thực qu n, d dày, r i lo n n c đi n gi i (Natri, kali)

VII. X TRệ TAI BI N 1. Nôn: do ph n x nhất là trẻ em, nguyên nhân đầu ng thông kích thích họng làm

ng i b nh lo sợ. Vì vậy cần ph i gi i thích để ng i b nh hợp tác.

2. Ch n th ng vùng thanh môn: gây phù nề thanh môn, hoặc ph n x gây co

thắt thanh môn do đầu ng thông đi vào đ ng khí qun, đặt thô b o.

- Biểu hi n: Ng i b nh có c m giác đau vùng họng, nói khó, khàn tiếng. Nặng có khó th thanh qu n có thể gây ng t th cấp. Nếu không xử trí kịp th i ng i b nh có thể tử vong. - Điều trị:

+ Nhẹ: Cho ng i b nh khí dung corticoid. + Nặng: Đặt nội khí qu n, nếu không đ ợc ph i m khí qu n một thì

3. Ch y máu - Hay gặp ch y máu mũi khi đặt ng thông đ ng mũi do niêm m c mũi nhiều m ch máu nông, ng thông to, không bôi trơn dầu parafin, đặt thô b o. Ch y máu mi ng ít gặp hơn chủ yếu ch y máu chân răng khi khó m mi ng ng i b nh, ng i b nh dưy giụa khi đặt ng thông. Ch y máu thực qu n d dày gặp khi dùng

ng thông có đầu cứng, đ a vào quá sâu. - Phòng: Ph i gi i thích để ng i b nh hợp tác, làm đúng động tác, nhẹ nhàng đầu

ng thông không vát c nh và cứng. - Điều trị: Ch y máu nhẹ th ng tự cầm nếu ng i b nh không có r i lo n đông máu. Nặng có thể dùng adrenalin pha nồng độ 1/10.000 rồi nh vào chỗ ch y máu khi ng i b nh không có ch ng chỉ định dùng adrenalin. Nếu không đỡ có thể ph i đặt nút g c lỗ mũi. T t nhất nên m i chuyên khoa Tai Mũi Họng để cầm máu. Trong tr ng hợp ch y máu d dày nặng ph i soi d dày để cầm máu, có khi ph i truyền máu khi có tình tr ng mất máu nặng.


83

QUY TRỊNH K THU T Đ T NG THỌNG BẨNG QUANG

I. Đ I C NG

- Đặt thông tiểu là ph ơng pháp đ a ng thông qua đ ng ni u đ o vào bàng quang

lấy n c tiểu ra ngoài nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị. - Làm gi m sự khó chịu và căng quá mức do ứ đọng n c tiểu trong bàng quang.

- Đo l ng kh i l ợng và tính chất n c tiểu l u trú trong bàng quang. - Lấy mẫu n c tiểu để xét nghi m.

- Làm s ch bàng quang trong những tr ng hợp cần thiết nh tr c và sau phẫu

thuật

- Theo dõi l ợng n c tiểu liên tục ngƣ i b nh nặng nằm t i các khoa Hồi sức

tích cực: suy thận cấp, s c, ngộ độc, b ng nặng…

II. CH Đ NH

- Tr ng hợp ng i b nh bí tiểu do nhiều nguyên nhân (bnh lý li t cơ vòng cổ

bàng quang, do dùng thuc an thần, dưn cơ..) - R i lo n tiểu kéo dài: tiểu không tự chủ

- Vết th ơng loét, nhi m trùng nặng vùng hậu môn trực tràng, âm đ o.

- Tr c và sau các phẫu thuật.

- Lấy n c tiểu làm xét nghim giúp chẩn đoán và điều trị. - Theo dõi s l ợng n c tiểu trong các tr ng hợp s c, suy thận cấp, ng i b nh

dùng an thần giưn cơ ….

III. CH NG CH Đ NH

- Chấn th ơng ni u đ o nh dập, rách, đứt ni u đ o, nhi m khuẩn ni u đ o mủ. - U xơ tiền li t tuyến gây bí tiểu hoàn toàn

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n: Bác sỹ, điều d ỡng đư đ ợc đào t o chuyên khoa Hồi sức cấp


84

cứu.

- Rửa tay bằng dung dịch cồn sát khuẩn tay nhanh

- Đội mũ, đeo khẩu trang.

- Đi găng s ch để v sinh, làm sch lông bộ sinh dục, kê bô dẹt, v sinh n c xà

phòng bộ phận sinh dục cho ng i b nh.

- Rửa tay bằng xà phòng dit khuẩn đúng quy trình kỹ thuật.

2. Ph ng ti n, D ng c

2.1.V t t tiêu hao

- ng thông bàng quang kích cỡ phù hợp : 01 cái

- Găng s ch : 01 đôi - Găng vô khuẩn : 01 cái

- Khay qu đậu vô khuẩn

- Panh vô khuẩn

- ng cắm panh

- Khay qu đậu s ch

- Bát kền

- Panh

- Kéo

- Xăng có lỗ : 01 cái

- Túi dẫn lƣu nƣ c tiểu : 01 cái

- G c củ ấu vô khuẩn

- G c miếng vô khuẩn

- Natriclorua 0,9%

- Dung dịch sát khuẩn iode (Povidin) 10%

- Bơm tiêm 20ml : 01 cái - Dầu parafin

- Xà phòng dit khuẩn

- Lƣỡi dao c o

- Bình phong

- ng xét nghim (nếu cần)

- Bô dẹt

- Tấm nilon 40 x 60 cm


85

- Mũ : 02 cái - Khẩu trang : 02 cái

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- Xà phòng dit khuẩn tay

- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ

- Máy theo dõi

- Cáp đi n tim

- Cáp đo SPO2

- Cáp đo huyết áp liên tục

- Bao đo huyết áp

2.2. D ng c c p c u

- Bộ dụng cụ ch ng s c. 3. Ng i b nh

- Thông báo gii thích cho ng i b nh và gia đình về mục địch của vi c đặt ng

thông bàng quang và yêu cầu sự hợp tác của gia đình ng i b nh.

- Che bình phong

- Ng i b nh nằm ngửa, c i quần, bộc lộ vùng lỗ ni u đ o, đắp ga.

- Tr i nilon d i mông, đ ợc v sinh bộ phận sinh dục (nh trên)


1. Ki m tra d ng c , đ a t i gi ng b nh

- Điều d ỡng rửa tay bằng xà phòng tit khuẩn đúng quy trình kỹ thuật.

- Điều d ỡng đội mũ, đeo khẩu trang.

- Đ a dụng cụ đến gi ng để nơi thuận ti n.

- M bộ dụng cụ, đổ dung dịch sát khuẩn iode 10% vào bát kền

- T thế và ng i b nh đư đ ợc chuẩn bị sẵn, m ga đắp để lộ bộ phận sinh dục.

2. Sát khu n v sinh vùng sinh d c ni u đ o

- Điều d ỡng sát khuẩn tay nhanh, đi găng s ch.

- Dùng kìm kẹp g c củ ấu sát khuẩn bộ phận sinh dục và lỗ tiểu từ trên xu ng d i,

từ trong ra ngoài cho đến khi s ch bằng dung dịch Povidin.

- Điều d ỡng tháo b găng s ch, sát khuẩn tay bằng cồn rửa tay nhanh

3. Đ t ng thông ti u vô trùng


86

- Đi găng vô trùng

- Tr i săng có lỗ.

- Lấy bơm tiêm 20 ml hút n c mu i 0,9%

- Đặt khay qu đậu đư hấp ti t khuẩn vào giữa 2 đùi ng i b nh để đựng n c tiểu.

- N i ng thông tiểu v i túi dẫn l u. - Bôi paraphin vào đầu ng thông tiểu 5-6cm

- Một tay trái bộc lộ lỗ ni u đ o

- Sát trùng li lỗ ni u đ o bằng Povidin 10%.

- Tay ph i cầm ng thông và nhẹ nhàng đ a ng thông qua niu đ o vào bàng

quang:

+ Đ i v i ng i b nh nam: Tay phi cầm ng thông, tay trái nâng d ơng vật

thẳng góc v i thành bụng, đ a vào lỗ ni u đ o kho ng 10 cm, thấy v ng h d ơng vật xu ng song song vi thành bụng, tiếp tục đ a vào kho ng 10-15 cm thấy n c

tiểu ra đẩy sâu thêm khong 3-5cm.

+ Đ i v i ng i b nh nữ: Tay trái bộc lộ lỗ ni u đ o, tay phi cầm ng thông

đƣa nhẹ nhàng vào niu đ o 4-5 cm thấy n c tiểu ra đẩy thêm vào 3-5 cm.

- Khi ng thông đư vào sâu trong bàng quang m i đ ợc bơm bóng chèn bằng NaCl

0,9% theo thể tích ghi trên ng thông, kéo nhẹ ra đến khi thấy v ng.

- Dùng g c lau khô bộ phận sinh dục và đầu lỗ ni u đ o.

- B săng

- Dùng g c tẩm Povidin quấn kín vị trí n i giữa ng thông v i túi n c tiểu(đ i v i

ng i b nh nam quấn thêm gc tẩm Povidin quanh đầu d ơng vật)

- Dùng băng dính c định ng thông vào đùi ng i b nh, túi đựng n c tiểu luôn

đặt vị trí thấp hơn gi ng của ng i b nh

- Thu dọn dụng cụ, rửa tay.

- Đặt ng i b nh t thế thích hợp, đắp ga, mặc l i quần áo cho ng i b nh (nếu

cần), ghi ngày đặt thông.

- Ghi b ng theo dõi.

- Tr ng hợp chỉ định rút thông bàng quang ngay: khi n c tiểu ra hết, rút hết n c

bóng chèn, gập đuôi ng thông và vừa rút ra vừa cuộn gọn b vào khay qu đậu

hoặc túi đựng

- Nếu lấy n c tiểu để xét nghi m: b n c tiểu đầu khi m i ch y ra, lấy n c tiểu


87

giữa dòng.

VI. THEO DÕI

1. Trong khi lƠm th thu t - Khi đ a ng thông vào niu đ o thấy v ng chú ý không c đ a vào, báo bác sĩ. - Ch y máu ni u đ o trong khi làm thủ thuật

- ng thông không đi vào bàng quang: dừng thủ thuật baó bác sĩ. - Bàng quang căng quá to không nên tháo ra một lần mà phi tháo ra từ từ tránh gây

xuất huyết.

- Thủng bóng chèn, kiểm tra bằng cách kéo ng thông bt ra t i khi mắc sau bơm bóng

2. Sau ti n hƠnh th thu t - Không nên thông tiểu nhiều lần trong ngày

- Sau 7 ngày đặt thông bàng quang nếu còn chỉ định l u thông báo bác sĩ để thay

ng thông hoặc thay khi có dấu hi u nhi m khuẩn nh cặn mủ, ch y máu.

VII. TAI BI N VẨ X TRÍ

1. Tai bi n trong khi ti n hƠnh th thu t - Ch y máu, chấn th ơng ni u đ o bàng quang: dừng thủ thuật, báo bác sĩ, đánh giá tổn th ơng, theo dõi các dấu hi n sinh tồn và cầu bàng quang, tình trng ch y máu.

2. Tai bi n sau khi ti n hƠnh th thu t - Nhi m khuẩn b nh vi n ng ợc dòng.

- Tắc ng thông do chy máu và cục máu đông

- Chấn th ơng, rách ni u đ o, tổn th ơng bàng quang. - Đứt rách đầu bàng quang do ng i b nh giật rách ng thông


88

QUY TRỊNH K THU T CH C Dọ D CH NẩO T Y

I. Đ I C NG

Dịch nưo tủy đ ợc tiết ra từ các đám r i m ch m c các nưo thất và từ khoang ngoài tế bào của h thần kinh trung ơng. Dịch nưo tủy l u thông từ hai nưo thất bên qua lỗ Monro sang nưo thất III, theo kênh Sylvius đến nưo thất IV, qua lỗ Luschka t i khoang d i nh n sàn nưo, qua lỗ Magendie đến bể chứa tiểu nưo và tủy s ng. Từ các bể đáy dịch nưo tủy đ ợc hấp thụ qua các h t Paccioni vào các xoang tĩnh m ch.

Ng i l n bình th ng có kho ng 150 - 180 ml dịch nưo tủy. Dịch nưo tủy có ba chức năng chính: - B o v h thần kinh trung ơng tr c các sang chấn cơ học.

- Đ m b o sự tuần hoàn của các dịch thần kinh, các hormon, các kháng thể và các

b ch cầu.

- Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng đi n gi i của h thần kinh trung ơng. Khi h thần kinh trung ơng bị tổn th ơng dịch nưo tủy sẽ có những thay đổi t ơng

ứng, xét nghi m dịch nưo tuỷ để phát hi n những thay đổi đó.

II. CH Đ NH

1. Trong ch n đoán các b nh th n kinh

- Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não - tủy, viêm đa r thần kinh, xơ cứng r i rác…

- Hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính.

- Nghi ng ch y máu d i nh n có kết qu chụp cắt l p vi tính bình th ng.

- Các tình trng b nh lý thần kinh ch a xác định nguyên nhân: co giật, tr ng thái

động kinh, r i lo n ý thức…

2. Trong đi u tr (đ a thu c vƠo khoang d i nh n t y s ng) - Các thuc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.

- Các thuc kháng sinh, các thuc ch ng ung th , corticoid… để điều trị các bnh


89

của h thần kinh trung ơng hoặc các bnh dây - r thần kinh.

+ Theo dõi kết qu điều trị (trong các b nh viêm màng nưo, nấm…). + Trong thủ thuật chụp tủy, chụp bao r thần kinh có bơm thu c c n quang.

III. CH NG CH Đ NH

- Tăng áp lực trong sọ.

- Nhi m khuẩn da hoặc mô mềm vùng chọc kim lấy dịch não tủy.

- Nguy cơ ch y máu: bnh lý của máu d gây chy máu, đang dùng thu c ch ng

đông …

- Tình tr ng b nh nặng hoặc đư có chẩn đoán xác định qua chụp cắt l p vi tính,

chụp cộng h ng từ… nh u nưo, ch y máu nưo…

IV. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- 01 bác sĩ và 02 điều d ỡng. 2. Ph ng ti n, d ng c , thu c

2.1. Ph ng ti n, d ng c

- Buồng tiêm vô khuẩn, gi ng thủ thuật, ghế cho thủ thuật viên. - Săng có lỗ, g c, bông cồn, găng tay, kim chuyên dùng, các ng nghi m đựng dịch nưo tủy...). 2.2. Thu c

- Thu c ch ng s c và gây tê. 3. Ng i b nh

- Cho ng i b nh soi đáy mắt hoặc chụp CT sọ nưo, ghi đi n tim, xét nghi m máu đông, máu ch y, thử ph n ứng thu c gây tê. - Chuẩn bị t t ng (gi i thích mục đích thủ thuật, động viên). - T thế ng i b nh nằm nghiêng, l ng quay ra sát thành gi ng, co hai đầu g i sát bụng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu g i, đầu gấp vào ngực, l ng cong t i đa (có nhân viên giữ khi ng i b nh không ph i hợp). 4. H s b nh án

Ghi nhận xét tình tr ng ng i b nh và chỉ định chọc dịch nưo tuỷ.



90

1. Ki m tra h s

2. Ki m tra ng i b nh

3. Th c hi n k thu t 3.1. Xác đ nh v trí vƠ đ ng ch c

- Vị trí: th ng chọc qua các khe gian đ t s ng L3 – L4, L4 – L5, L5 – S1.

- Đ ng chọc th ng đ ợc chọn là đ ng giữa (đ ng n i các m m gai). Trong tr ng hợp không thể sử dụng đ ợc đ ng giữa (các tr ng hợp ng i b nh bị thoái hoá cột s ng nặng nề hoặc ng i b nh không thể nằm co đ ợc...) có thể chọc theo đ ng bên. 3.2. Sát trùng

- Bộc lộ vùng thắt l ng, sát trùng rộng vùng chọc kim, lần đầu bằng cồn i t, sau đó sát trùng l i bằng cồn trắng 2 lần. - Phủ săng có lỗ, để h vùng chọc. Ng i làm thủ thuật ngồi phía sau l ng ng i b nh, tay thuận cùng chiều v i chân ng i b nh. 3.3. Gây tê

Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đ t kể trên) theo 2 thì: thì đầu gây tê trong da, sau đó gây tê theo đ ng chọc kim, có thể bơm thu c liên tục trong khi đ a kim gây tê vào và khi rút kim ra. 3.4. Ti n hƠnh ch c dò

Dùng kim chuyên dụng thực hi n thao tác chọc dò dịch nưo tủy. Thao tác chọc đ ợc tiến hành theo 2 thì: - Thì qua da: đặt chuôi kim trong lòng bàn tay ph i, ngón cái và ngón tr giữ chặt thân kim, mặt vát của kim h ng lên trên song song v i trục cột s ng, mu bàn tay ph i tựa trên da l ng ng i b nh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái xác định l i m c chọc kim và căng da l ng lúc chọc kim qua da. Để kim vuông góc v i mặt da và chọc nhanh qua da. - Thì đ a kim vào khoang d i nh n: h ng mũi kim chếch về phía đầu ng i b nh kho ng 15 độ, đẩy kim thấy rất d dàng (do tổ chức l ng lẻo), chỉ gặp một sức c n rất nh khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một s tr ng hợp, nhất là

ng i già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm v i dây chằng vàng. Khi chọc kim qua dây chằng vàng c m nhận một sức c n l i, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc qua màng cứng c m nhận một sức c n l i thì dừng l i.


91

- Khi đầu kim đư nằm trong khoang d i nh n thì rút từ từ thông nòng của kim, dịch nưo tủy sẽ ch y thành giọt, tiến hành lấy dịch nưo tủy làm xét nghi m. Sau khi lấy dịch nưo tủy xong đóng nòng kim l i và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc

kim. Cho ng i b nh nằm t i gi ng, đầu không g i cao kho ng 3-4 gi . - Ghi nhận xét vào b nh án vị trí chọc dịch, màu sắc và t c độ ch y của dịch nưo tuỷ, tai biến trong quá trình chọc và xử trí.

VI. TAI BI N VẨ X TRệ 1. Đau đ u sau ch c dò d ch nưo t y

- Th ng mất đi trong vòng hai đến tám ngày có thể kèm chóng mặt, ù tai, buồn nôn, nôn… do áp lực gi m vì lấy nhiều hoặc bị dò qua lỗ chọc kim, do đi l i s m. - Xử trí: dùng thu c gi m đau. 2. Đau l ng do kim to, ch m x ng, ch m r th n kinh

- Xử trí: dùng thu c gi m đau. 3. T t kẹt nưo

- Gây nguy hiểm đến tính m ng ng i b nh, đặc bi t ng i b nh có hội chứng tăng áp lực nội sọ. - Xử trí: ch ng phù nưo, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn. 4. Nhi m khu n (áp xe v trí ch c, viêm màng não m...). Xử trí: kháng sinh,

kháng viêm.

5. Ch y máu (gây máu t ngoài màng c ng ho c ch y máu d i nh n)...

- Xử trí: nh trong b nh lý ch y máu nưo. - Tai biến th ng gặp là đau đầu, đau l ng. Các tai biến khác hiếm gặp vì đư lo i trừ các ng i b nh có nguy cơ tai biến (nêu trong phần ch ng chỉ định).

TÀI LI U THAM KH O

1. Lê Quang C ng (2010). Triu chứng học thần kinh. Dịch não tuỷ. Nhà xuất b n Y học. 192 - 201. 2. Gorelick PB, Biller J (1986). Lumbar puncture.Technique, indications, and complications. Postgrad Med; 79:257. 3. Sempere, AP; Berenguer-Ruiz, L; Lezcano-Rodas, M; Mira-Berenguer, F; Waez, M (2007 Oct 1-15). "[Lumbar puncture: its indications, contraindications, complications and technique]". Revista de neurologia 45 (7): 433-6. PMID 17918111.


92

QUY TRỊNH K THU T THỌNG KHệ KHÔNG XÂM NH P V I ỄP L C D NG LIểN T C ( CPAP )

I. Đ NH NGHƾA\ Đ I C NG

- CPAP (continuous positive airway pressure) là ph ơng thức th tự nhiên duy trì 1 áp lực đ ng th d ơng liên tục c thì hít vào và th ra. - Trong th CPAP tần s th , th i gian th vào, th ra do b nh nhân quyết định

II. CH Đ NH

- B nh phổi tắc nghẽn m n tĩnh

+ Khó th trung bình đến nặng, có sử dụng cơ hô hấp phụ và có di động bụng

nghịch th ng.

+ Toan hô hấp vừa đến nặng (pH < 7,3-7,35) và u thán (tăng PaCO2 45-60

mmHg)

+ Th > 25 lần/phút

- Hội chứng ngừng th khi ngủ

- Phù phổi cấp

- Suy hô hấp do nh ợc cơ, Guilan – Barré

- B nh nhân toan chuyển hóa kiềm hô hấp bù trừ có yếu cơ hô hấp và còn tỉnh táo

III. CH NG CH Đ NH

- R i lo n ý thức không hợp tác

- Ngừng th , li t cơ hô hấp

- Hôn mê < 10 điểm, ch y máu tiêu hóa trên nặng, huyết áp không ổn định và r i

lo n nhịp tim không ổn định.

- Biến d ng, phẫu thuật hoặc chấn th ơng đầu, hàm mặt.

- Tắc nghẽn đ ng th : dị vật, đ m

- Không hợp tác v i th không xâm nhập, không có kh năng b o v đ ng th ;

ho kh c kém.


93

- Nhịp th > 40 lần/phút

IV. CHU N B

1. Nhân viên y t : Bác sỹ và điều d ỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đư đ ợc đào t o về th máy.

2. Ph ng ti n: - Máy th có ph ơng thức th CPAP và có bộ phận trigger, đư đ ợc khử khuẩn.

- Mặt n th máy (mặt n mũi mi ng hoặc mặt n mũi) - Dụng cụ tiêu hao: bộ đ ng dẫn khí máy th bằng chất dẻo (dây máy th) vô

khuẩn, ng thông hút đ m thông th ng (dùng 1 lần), ng thông hút đ m kín (thay

hàng ngày).

- H th ng oxy (oxy t ng hoặc bình oxy có van gim áp).

- H th ng khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy th vận hành bằng khí

nén)

- H th ng hút (hoặc máy hút).

- Máy theo dõi liên tục: đi n tim, m ch, huyết áp, SpO2.

- Máy xét nghim khí máu

- Máy chụp Xquang ti gi ng

- Bóng ambu kèm theo mặt n , bộ dụng cụ th oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy,

ng dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt n oxy)

- Bộ m màng phổi cấp cứu, h th ng hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần

hoàn.

- Chuẩn bị máy th :

+ Lắp đ ng dẫn khí vào máy.

+ Cho n c cất vào bình làm ẩm đến đúng mức n c quy định.

+ Cắm đi n, n i các đ ng oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy th.

+ Bật máy, tiến hành test máy theo h ng dẫn sử dụng máy th .

3. B nh nhơn: - Gi i thích cho bnh nhân và gia đình/ng i đ i di n hợp pháp của b nh nhân về

sự cần thiết và các nguy cơ của th máy. B nh nhân/đ i di n của b nh nhân ký cam

kết thực hi n kỹ thuật.

- Làm xét nghim khí trong máu. Đo huyết áp, lấy m ch, nhịp th , SpO2. Đặt máy


94

theo dõi liên tục.

- Cân bnh nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý t ng. Sử dụng cân nặng lý t ng

nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI < 18.

4. H s b nh án: Ghi chép đầy đủ các thông s cần theo dõi. Kiểm tra l i kết qu các xét nghi m.


1. Đ t các thông s máy th ban đ u: - FiO2 100% sau đó gi m dần để duy trì FiO2 ≥ 92%

- CPAP 5cmH2O

2. Đ t các m c gi i h n báo đ ng

Đặt các gi i h n báo động, mức đặt tùy theo tình tr ng b nh lý cụ thể của mỗi b nh nhân. 3. Ti n hƠnh cho b nh nhơn th máy

- N i máy th v i b nh nhân.

- Giữ và c định mặt n cho b nh nhân quen dần trong vòng 5-10 phút sau đó c

định mặt n sao cho đủ khít đ m b o không rò khí nh ng không đ ợc quá chặt.

- Theo dõi SpO2, mch, huyết áp, nhịp th , khí máu.

- Mục tiêu cần đ t đ ợc:

+ SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg

+ PaCO2, pH bình th ng hoặc mức chấp nhận đ ợc (khi thông khí chấp nhận

tăng CO2 b nh nhân ARDS, hen phế qu n, COPD).

+ Nhịp th ≤ 30 lần/phút

4. Đi u ch nh thông s máy th

- Tăng dần mức CPAP ban đầu mỗi 1cmH2O sao cho BN d chịu nhất

- Có thể tăng mức CPAP t i đa 10cmH2O

- Tìm CPAP t i u v i FiO2 < 50% mà SpO2 > 92%, huyết áp ổn định

VI. THEO DÕI

- Ho t động của máy th , các áp lực đ ng th , báo động.

- Tình tr ng ch ng máy: xem bnh nhân có hợp tác v i máy th không. Nếu b nh

nhân không hợp tác gi i thích động viên h ng dẫn cho bnh nhân hợp tác v i

máy th . Trong tr ng hợp thất b i, oxy hóa máu bnh nhân không ci thi n xét đặt


95

nội khí qu n th máy xâm nhập.

- M ch, huyết áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpO2, ý thức th ng xuyên.

- Xét nghi m khí trong máu: làm định kỳ (6 - 12 – 24 gi /lần) tùy theo tình trng

b nh nhân, làm cấp cứu khi có di n biến bất th ng.

- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có di n biến bất th ng.

VII. TAI BI N VẨ X TRệ - Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bnh nhân có tỉnh không ( hôn mê : nguyên nhân

toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu b nh nhân hôn mê, xử trí đặt nội

khí qu n th máy xâm nhập.

- Tụt huyết áp

+ Theo dõi huyết áp.

+ Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận m ch nếu cần.

- Chấn th ơng áp lực (tràn khí màng phổi):

+ Biểu hi n: b nh nhân ch ng máy, SpO2 tụt, tràn khí d i da, khám phổi có dấu hi u tràn khí màng phổi

+ Xử trí: đặt dẫn l u màng phổi cấp cứu. - Nhi m khuẩn liên quan th máy: cần tuân thủ tri t để các nguyên tắc vô khuẩn

b nh vi n để dự phòng. Điều trị kháng sinh sm và theo nguyên tắc xu ng thang

khi xuất hi n nhi m khuẩn.

- Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thu c ức chế bơm proton.

TÀI LI U THAM KH O

1. Nguy n Gia Bình (2012), “Thông khí nhân t o trong hội chứng suy hô hấp tiến

triển ng i l n”, kỹ thuật th máy và hồi sức hô hấp, Nhà xuất b n y học, trang

46-50.

2. Ashfaq Hasan (2010) “The Conventional Modes of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.

3. Ashfaq Hasan (2010) “Ventilator Settings”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 5, 115-140.


96

QUY TRỊNH K THU T THỌNG KHệ NHỂN T O XỂM NH P PH NG TH C KI M SOỄT TH TệCH (VCV)

I. Đ NH NGHƾA/Đ I C NG

Thông khí nhân t o ph ơng thức điều khiển thể tích là ph ơng thức thông khí xâm nhập trong đó b nh nhân th máy v i thể tích l u thông và tần s th đ ợc đặt tr c. Ph ơng thức này kiểm soát đ ợc thông khí phút của b nh nhân nh ng áp lực đ ng th sẽ thay đổi tùy theo tình tr ng cơ học phổi. Khi sử dụng ph ơng thức này, cần ph i cho b nh nhân ngừng hoàn toàn nhịp tự th , do đó phần l n các tr ng hợp ph i sử dụng thu c an thần và giưn cơ.

II. CH Đ NH

- Suy hô hấp cấp: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, cơn hen phế qu n cấp

nặng và nguy kịch.

- Tổn th ơng phổi cấp do chấn th ơng đụng dập phổi, do đu i n c, do hít..

- Các tr ng hợp suy hô hấp nặng có tần s th nhanh hoặc ch ng máy khi th máy

theo ph ơng thức hỗ trợ/điều khiển.

- B nh nhân ngừng th do b nh lý thần kinh cơ, b nh lý thần kinh trung ơng, ngộ

độc.

- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.

III. CH NG CH Đ NH: không có ch ng ch đ nh

IV. Chu n b


2. Ph ng ti n vƠ v t t : - Máy th có ph ơng thức th VCV đư đ ợc khử khuẩn.

- Dụng cụ tiêu hao: bộ đ ng dẫn khí máy th bằng chất dẻo (dây máy th) vô


97


hàng ngày).



nén).



- Máy xét nghim khí máu.

- Máy chụp Xquang ti gi ng.


đ ng dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt n oxy).


hoàn.


+ Lắp đ ng dẫn khí vào máy. + Cho n c cất vào bình làm ẩm đến đúng mức n c quy định. + Cắm đi n, n i các đ ng oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy th . + Bật máy, tiến hành test máy theo h ng dẫn sử dụng máy th .

3. B nh nhơn: - Gi i thích cho bnh nhân (nếu b nh nhân còn tỉnh táo) và gia đình/ng i đ i di n

hợp pháp của b nh nhân về sự cần thiết và các nguy cơ của th máy. B nh nhân/đ i

di n của b nh nhân ký cam kết thực hi n kỹ thuật.




nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI < 18

- Tiến hành đặt ng nội khí qu n nếu b nh nhân ch a đ ợc đặt ng nội khí qu n

hoặc ch a có canun m khí qu n (xem: Quy trình kỹ thuật đặt ng nội khí qu n).

- Bóp bóng có oxy qua ng nội khí qu n trong khi chuẩn bị máy th .



98


1. Đ t các thông s máy th ban đ u: - Thể tích l u thông (Vt):

+ 8 – 10 ml/kg cân nặng lý t ng b nh nhân không có b nh phổi tắc nghẽn hoặc b nh lý gây “phổi nh ” (ARDS, xẹp phổi).

+ B nh nhân có b nh phổi tắc nghẽn hoặc “phổi nh ”: đặt Vt lúc đầu 7 - 8 ml/kg.

- Tần s th : 14 – 16 lần/phút.

- L u l ợng dòng đỉnh: 40 – 60 lít/phút (I/E = 1/3 đ i v i b nh phổi tắc nghẽn, I/E

= 1/2 v i các tr ng hợp khác).

- FiO2 = 1,0.

- PEEP = 5 cmH2O.




- Cho thu c an thần truyền tĩnh m ch liên tục. Nếu b nh nhân vẫn có nhịp tự th :

cho thu c giưn cơ để ức chế hoàn toàn hô hấp của b nh nhân.

- Đo áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên đ ng th sau 15 phút th máy. Theo dõi

SpO2, mch, huyết áp, nhịp th , khí máu.


+ SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg

+ PaCO2, pH bình th ng hoặc mức chấp nhận đ ợc (khi thông khí chấp nhận tăng CO2 b nh nhân ARDS, hen phế qu n).

+ Áp lực cao nguyên (Pplat) < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng (nếu b nh nhân có auto-PEEP).


- Điều chỉnh Vt, tần s :

+ Pplat > 30 cmH2O: gi m Vt đến khi đ a đ ợc Pplat xu ng d i 30 cmH2O. + PaCO2 thấp: gi m Vt hoặc gi m tần s máy th . + PaCO2 cao, pH gi m: tăng Vt (cần theo dõi không để Pplat > 30 cmH2O),

hoặc tăng tần s máy th .


99

- Điều chỉnh FiO2 và PEEP:

+ SpO2, PaO2 thấp: tăng FiO2 hoặc tăng PEEP ( u tiên tăng PEEP nếu FiO2 đư t i 0,6).

+ SpO2, PaO2 cao: gi m FiO2, khi FiO2 xu ng t i 0,4 mà SpO2, PaO2 vẫn cao: gi m dần PEEP.

VI. THEO DÕI


- M ch, huyết áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpO2: th ng xuyên.

- Xét nghi m khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 gi /lần) tùy theo tình trng b nh

nhân, làm cấp cứu khi có di n biến bất th ng.

- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu ki có di n biến bất th ng.

VII. TAI BI N VẨ X TRệ - Tụt huyết áp:

+ Theo dõi huyết áp. + Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận m ch nếu cần.


+ Biểu hi n: áp lực đ ng th tăng, SpO2 tụt, tràn khí d i da, khám phổi có dấu hi u tràn khí màng phổi

+ Xử trí: đặt dẫn l u màng phổi cấp cứu, hút dẫn l u liên tục, gi m Vt, gi m PEEP về 0.

+ Dự phòng: điều chỉnh Vt để giữ Pplat < 30 cmH2O. - Tổn th ơng phổi do th máy:

+ Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O). - Tăng auto-PEEP: gặp b nh nhân bnh phổi tắc nghẽn. Dự phòng và xử trí: dùng

Vt thấp.

- Nhi m khuẩn liên quan th máy: cần tuân thủ tri t để các nguyên tắc vô khuẩn



- Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thu c ức chế bơm proton


100

TÀI LI U THAM KH O



46-50.




101

QUY TRỊNH K THU T THỌNG KHệ NHỂN T O XỂM NH P PH NG TH C KI M SOỄT ỄP L C (PCV)


Thông khí nhân t o ph ơng thức điều khiển áp lực là ph ơng thức thông khí xâm nhập trong đó áp lực đẩy vào, tần s th và th i gian th vào đ ợc đặt tr c. Ph ơng thức này kiểm soát đ ợc áp lực trong phế nang của b nh nhân nh ng thể tích l u thông sẽ thay đổi tùy theo tình tr ng cơ học phổi. Khi sử dụng ph ơng thức này nên để b nh nhân ngừng hoàn toàn nhịp tự th , do đó phần l n các tr ng hợp ph i sử dụng thu c an thần và giưn cơ.

II. CH Đ NH

- Suy hô hấp cấp: PCV có chỉ định trong các tr ng hợp suy hô hấp cấp, nhất là

trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, các tr ng hợp có nguy cơ biến

chứng tràn khí màng phổi..

- Tổn th ơng phổi cấp do chấn th ơng đụng dập phổi, do đu i n c, do hít..

- Các tr ng hợp suy hô hấp nặng có tần s th nhanh hoặc ch ng máy khi th máy

theo ph ơng thức kiểm soát thể tích.

- B nh nhân ngừng th do b nh lý thần kinh cơ, b nh lý thần kinh trung ơng, ngộ

độc.

- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.

III. CH NG CH Đ NH - Không có chng chỉ định tuy t đ i.

- Thận trọng khi chỉ định trong các tr ng hợp b nh lý có thể làm tình tr ng cơ học

phổi thay đổi rất nhanh (VD: cơn hen phế qu n nặng).

IV. CHU N B

1. Nhân viên y t : Bác sỹ và điều d ỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đư


102

đ ợc đào t o về th máy.

2. Ph ng ti n vƠ v t t : - Máy th có ph ơng thức th PCV đư đ ợc khử khuẩn.



hàng ngày).



nén).



- Máy xét nghim khí máu.

- Máy chụp Xquang ti gi ng.




hoàn.









nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI < 18.




103




N i máy th v i b nh nhân, t m th i đặt ph ơng thức th VCV. Sau đó chọn ph ơng thức PCV và đặt các thông s ban đầu. 1. Đ t các thông s máy th ban đ u: - Áp lực đẩy vào (IP, có loi máy dùng từ áp lực điều khiển PC):

+ Mức áp lực đ ợc đặt sao cho đ t đ ợc Vt 8 – 10 ml/kg cân nặng lý t ng b nh nhân không có b nh phổi tắc nghẽn hoặc b nh lý gây “phổi nh ” (ARDS, xẹp phổi).

+ B nh nhân có b nh phổi tắc nghẽn hoặc “phổi nh ”: mức áp lực đ ợc đặt sao cho đ t đ ợc Vt lúc đầu 7 – 8 ml/kg.

L u ý: tổng IP + PEEP không quá 30 cmH2O.

- Tần s th : 14 – 16 lần/phút.

- Th i gian th vào Ti: đặt Ti để có I/E = 1/3 đ i v i b nh phổi tắc nghẽn, I/E = 1/2

v i các tr ng hợp khác.

- FiO2 = 1,0.

- PEEP = 5 cmH2O.


Đặt các gi i h n báo động, mức đặt tùy theo tình tr ng b nh lý cụ thể của mỗi b nh nhân. 3. Ti n hƠnh cho b nh nhơn th máy vƠ đi u ch nh thông s máy th

- Cho thu c an thần truyền tĩnh m ch liên tục. Nếu b nh nhân tự th mà có thể nh

h ng đến vi c duy trì ổn định các thông s th : cho thu c giưn cơ để ức chế hô

hấp của b nh nhân.

- Đo áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên đ ng th sau 15 phút th máy. Theo dõi

SpO2, mch, huyết áp, nhịp th , khí máu.


+ SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg



104

tăng CO2 b nh nhân ARDS, hen phế qu n). + Áp lực cao nguyên (Pplat) < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng (nếu b nh

nhân có auto-PEEP).

Điều chỉnh thông s máy th

- Điều chỉnh IP, tần s :

+ PaCO2 thấp: gi m IP hoặc gi m tần s máy th . + PaCO2 cao, pH gi m: tăng IP (không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O), hoặc

tăng tần s máy th . - Điều chỉnh FiO2 và PEEP:

+ SpO2, PaO2 thấp: tăng FiO2 hoặc tăng PEEP ( u tiên tăng PEEP nếu FiO2 đư t i 0,6). Chú ý không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O.

+ SpO2, PaO2 cao: gi m FiO2, khi FiO2 xu ng t i 0,4 mà SpO2, PaO2 vẫn cao: gi m dần PEEP.

VI. THEO DÕI



- Xét nghi m khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 gi /lần) tùy theo tình trng b nh

nhân, làm cấp cứu khi có di n biến bất th ng.

- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu ki có di n biến bất th ng.

VII. TAI BI N VẨ X TRệ - Thông khí phút gim quá mức: khi sức c n đ ng hô hấp hoặc độ giãn n phổi

tăng nhanh. Xử trí: gi i quyết nguyên nhân. Theo dõi tt b nh nhân để phát hi n

kịp th i.

- Tụt huyết áp:



+ Biểu hi n: Vt tụt, SpO2 tụt, tràn khí d i da, khám phổi có dấu hi u tràn khí màng phổi

+ Xử trí: đặt dẫn l u màng phổi cấp cứu, hút dẫn l u liên tục, gi m IP, gi m PEEP về 0.


105

+ Dự phòng: không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O. - Tổn th ơng phổi do th máy:

+ Dự phòng: dùng Vt thấp. - Tăng auto-PEEP: gặp b nh nhân bnh phổi tắc nghẽn. Dự phòng và xử trí: dùng

Vt thấp (gi m IP).





TÀI LI U THAM KH O



46-50.


106

QUY TRỊNH K THU T THỌNG KHệ NHỂN T O XỂM NH P PH NG TH C KI M SOỄT NG T QUẩNG Đ NG THỊ

(SIMV)


Thông khí nhân t o ph ơng thức điều khiển ngắt quưng đồng thì là ph ơng thức thông khí nhân t o xâm nhập trong đó b nh nhân tự th , trên cơ s đó máy th cung cấp cho b nh nhân một s nhịp th điều khiển v i thể tích l u thông và tần s đ ợc đặt tr c, các nhịp của máy đồng thì v i nhịp th của b nh nhân. Có thể đặt hỗ trợ áp lực (PS) cho các nhịp tự th của b nh nhân.

II. CH Đ NH

- Chỉ định chủ yếu của ph ơng thức SIMV là cai th máy.

III. CH NG CH Đ NH: không có ch ng ch đ nh tuy t đ i.

IV. CHU N B


2. Ph ng ti n vƠ v t t : - Máy th có ph ơng thức th SIMV và có bộ phận trigger, đư đ ợc khử khuẩn.

- Dụng cụ tiêu hao: bộ đ ng dẫn khí máy th bằng chất dẻo (dây máy th ) vô


hàng ngày).



nén)




107






hoàn.

3. B nh nhơn: - Gi i thích cho bnh nhân (nếu b nh nhân tỉnh táo) về sự cần thiết của cai th máy

(xem quy trình Cai th máy).

- Làm xét nghim khí trong máu, đo huyết áp, đếm m ch, nhịp tự th , SpO2 tr c

khi chuyển sang ph ơng thức SIMV. Đặt máy theo dõi liên tục.



Ghi l i đầy đủ các thông s của ph ơng thức th máy đang đ ợc thực hi n tr c khi chuyển sang SIMV. 1. Đ t các thông s máy th ban đ u

- Thể tích l u thông (Vt): đặt bằng Vt của ph ơng thức th máy đang đ ợc thực

hi n tr c khi chuyển sang SIMV.

- Đặt mức trigger: 3 lít/phút (trigger dòng), hoặc -1 cmH2O (trigger áp lực).

- Tần s máy th : đặt thấp hơn tần s của ph ơng thức th máy đang đ ợc thực

hi n tr c khi chuyển sang SIMV 2 – 4 nhịp/phút.

- L u l ợng dòng đỉnh: giữ nguyên nh đang đặt.

- FiO2 giữ nguyên nh đang đặt.

- PEEP = 5 cmH2O.

- Áp lực hỗ trợ (PS) cho các nhịp tự th : 10 – 14 cmH2O.





108


+ SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg

+ PaCO2, pH bình th ng + B nh nhân d chịu, tần s th và tần s tim không tăng so v i khi th ph ơng

thức cũ. 4. Đi u ch nh thông s máy th

- Điều chỉnh tần s : gi m dần tần s máy th mỗi lần 2 nhịp/phút nếu đáp ứng t t,

tăng l i tần s nếu đáp ứng không t t.

- Điều chỉnh PS: gim dần PS mỗi lần 2 cmH2O nếu đáp ứng t t, tăng l i PS nếu

đáp ứng không t t.

- Khi tần s còn 6 nhịp/phút, PS 4 – 5 cmH2O và tình trng b nh nhân tt có thể

xem xét làm thử nghi m CPAP (xem quy trình thử nghi m CPAP) để quyết định b

máy th cho b nh nhân.

VI. THEO DÕI


- Đáp ứng của b nh nhân v i ph ơng thức SIMV:

+ M ch, huyết áp, tần s th đi n tim (trên máy theo dõi), SpO2: th ng xuyên. + Xét nghi m khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 gi /lần) tùy theo tình tr ng

b nh nhân, làm cấp cứu khi có di n biến bất th ng. Nếu đáp ứng của b nh nhân không t t cần tăng tần s và/hoặc PS, nếu di n biến

vẫn không t t lên ph i xem xét chuyển tr l i thông khí điều khiển hoặc hỗ trợ/điều khiển. - X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có di n biến bất th ng.




+ Biểu hi n: b nh nhân ch ng máy, áp lực đ ng th tăng, SpO2 tụt, tràn khí d i da, khám phổi có dấu hi u tràn khí màng phổi

+ Xử trí: đặt dẫn l u màng phổi cấp cứu, hút dẫn l u liên tục, gi m Vt, gi m


109

PEEP về 0. + Dự phòng: điều chỉnh Vt để giữ Pplat < 30 cmH2O.

- Tổn th ơng phổi do th máy:

+ Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O). - Tăng auto-PEEP: gặp b nh nhân bnh phổi tắc nghẽn. Dự phòng và xử trí: dùng

Vt thấp, cân nhắc chuyển sang thông khí điều khiển..





TÀI LI U THAM KH O



46-50.




110

QUY TRỊNH K THU T THỌNG KHệ NHỂN T O XỂM NH P

PH NG TH C H TR ỄP L C ( PSV )

I. Đ NH NGHƾA\Đ I C NG

- PSV là ph ơng thức hỗ trợ áp lực. Trong ph ơng thức th này b nh nhân tự th ,

tần s th , khí máu là do bnh nhân quyết đinh, chế độ th này làm gim công th

của b nh nhân và hỗ trợ 1 phần trong qua trình th tự nhiên của b nh nhân.

II. CH Đ NH

- Chỉ định chủ yếu của ph ơng thức PSV là cai th máy

III. CH NG CH Đ NH

- B nh nhân ngừng th , ngừng tim

- B nh nhân không có kh năng tự th (nh b nh lý thần kinh cơ nặng...)

- Ch a đủ tiêu chuẩn cai th máy

IV. CHU N B

1. Nhân viên y tế: Bác sỹ và điều d ỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đư đ ợc đào t o về th máy.

2. Ph ơng ti n:

- Máy th có ph ơng thức th PSV và có bộ phận trigger, đư đ ợc khử khuẩn.



hàng ngày).



nén)




111






hoàn.

3. B nh nhơn: - Gi i thích cho bnh nhân (nếu b nh nhân tỉnh) sự cần thiết của cai th máy

- Làm xét nghim khí trong máu. Đo huyết áp, lấy m ch, nhịp th , SpO2 tr c khi

chuyển ph ơng thức PSV. Đặt máy theo dõi liên tục.



Ghi l i đầy đủ các thông s của ph ơng thức th máy đang đ ợc thực hi n tr c khi chuyển sang PSV. 1. Đ t các thông s máy th ban đ u: - FiO2 đặt bằng v i FiO2 th tr c đó của BN

- PS (áp lực hỗ trợ) 14-16 cmH2O (hoặc bằng áp lực đỉnh đ ng th của b nh nhân

tr c khi cai th máy - PEEP)

- PEEP 5 cmH2O

- Áp lực đỉnh = PS + PEEP


- Đặt các gi i h n báo động, mức đặt tùy theo tình trng b nh lý cụ thể của mỗi

b nh nhân.

- Cài đặt chế độ quay l i ph ơng thức th kiểm soát (back up) tùy tình trng b nh

lý cụ thể của b nh nhân.

3. Ti n hƠnh cho b nh nhơn th máy



+ SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg



112

tăng CO2 b nh nhân ARDS, hen phế qu n, COPD). + Nhịp th ≤ 30 lần/phút


- PaO2 giam

+ Tăng FiO2 mỗi 10% để đ t SpO2 > 92%. + Tăng PS mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng PS đến 18cmH2O

- PaO2 tăng

+ Giam FiO2 mỗi 10% để đ t SpO2 > 92%

-PaCO2 tăng (pH <7,3) + Tăng PS mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng PS đến 18 cmH2O

- PaCO2 giam (pH>7,45) + Gi m PS mỗi lần 2cmH2O.

- Nhịp th > 30 lần/phút (lo i trừ nguyên nhân tắc đ m, co thắt...) tăng PS mỗi lần

2cmH2O, PS có thể tăng đến 18cmH2O.

- Khi PS 5-8 cmH2O và tình trng b nh nhân tt có thể xem xét làm thử nghi m

CPAP (xem quy trình thử nghi m CPAP) để quyết định b máy th cho b nh nhân.

VI. THEO DÕI




máy th . Trong tr ng hợp thất b i, oxy hóa máu bnh nhân không ci thi n, b nh

nhân th nhanh > 30 lần/phút. Chuyển th ph ơng thức kiểm soát.

- M ch, huyết áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpO2 , ý thức: th ng xuyên.

- Xét nghi m khí máu: làm định kỳ (12 – 24 gi /lần) tùy theo tình trng b nh nhân,

làm cấp cứu khi có di n biến bất th ng.


VII. TAI BI N VẨ X TRÍ

- Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bnh nhân có tỉnh không ( hôn mê : nguyên nhân

toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu b nh nhân hôn mê kiểm tra l i

khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển l i ph ơng thức th kiểm soát.

- Nhịp th : nếu nhịp th > 30 lần/phút, tăng PS. Nếu PS t i đa mà b nh nhân vẫn


113

th nhanh (đư l i trừ nguyên nhân nh tắc đ m, co thắt phế qu n...) chuyển th l i

ph ơng thức th kiểm soát.

- Tụt huyết áp



+ Biểu hi n: b nh nhân ch ng máy, SpO2 tụt, tràn khí d i da, khám phổi có dấu hi u tràn khí màng phổi

+ Xử trí: đặt dẫn l u màng phổi cấp cứu. - Nhi m khuẩn liên quan th máy: cần tuân thủ tri t để các nguyên tắc vô khuẩn




TÀI LI U THAM KH O



46-50.




114

QUY TRỊNH THỌNG KHệ NHỂN T O XỂM NH P ỄP L C D NG LIểN T C (CPAP)


- CPAP (continuous positive airway pressure) là ph ơng thức th tự nhiên duy trì 1

áp lực đ ng th d ơng liên tục c thì hít vào và th ra.

- Trong th CPAP tần s th , th i gian th vào, th ra do bnh nhân quyết định

- CPAP cũng là 1 ph ơng thức cai th máy, những b nh nhân khó cai th máy, đư đ ợc cai máy bằng PSV và SIMV và gim dần hỗ trợ nh ng ch a b đ ợc máy lúc

đó ta sẽ cho b nh nhân th CPAP để gi m tiếp mức hỗ trợ cho b nh nhân.

II. CH Đ NH

- B nh nhân cai th máy bằng PSV và SIMV và đư gi m dần hỗ trợ tuy nhiên

không b đ ợc máy.

III. CH NG CH Đ NH

- R i lo n ý thức không hợp tác

- Ngừng th , li t cơ hô hấp

IV. CHU N B


2. Ph ng ti n: - Máy th có ph ơng thức th CPAP và có bộ phận trigger, đư đ ợc khử khuẩn.



hàng ngày).




115

nén)

- H th ng hút ( hoặc máy hút).







hoàn.

3. B nh nhơn: - Gi i thích cho bnh nhân (nếu b nh nhân tỉnh) sự cần thiết của cai th máy để

b nh nhân hợp tác.

- Làm xét nghim khí trong máu. Đo huyết áp, lấy m ch, nhịp th , SpO2 tr c khi

cai th máy. Đặt máy theo dõi liên tục.



Ghi l i đầy đủ các thông s của ph ơng thức th máy đang đ ợc thực hi n tr c khi chuyển sang ph ơng thức th CPAP. 1. Ti n hƠnh th CPAP

- FiO2 đặt bằng v i FiO2 th tr c đó của BN

- Đặt CPAP 5 ( PS =0 và PEEP=5cmH2O)




+ SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg

+ PaCO2, pH bình th ng hoặc mức chấp nhận đ ợc (khi thông khí chấp nhận tăng CO2 b nh nhân ARDS, hen phế qu n, COPD).

+ Nhịp th ≤ 30 lần/phút 3. Đi u ch nh thông s máy th

- PaO2 giam


116

+ Tăng FiO2 mỗi 10% để đ t SpO2 > 92%.

+ Tăng CPAP mỗi lần 1cmH2O.

- PaO2 tăng

+ Giam FiO2 mỗi 10% để đ t SpO2 > 92%

- PaCO2 tăng (pH <7,3) + Tăng CPAP mỗi lần 1cmH2O.

- PaCO2 giam (pH>7,45) + Gi m CPAP mỗi lần 1cmH2O.

- Nhịp th > 30 lần/phút (lo i trừ nguyên nhân tắc đ m, co thắt...) tăng CPAP mỗi

lần 1cmH2O.

- Nếu b nh nhân ổn định gi m CPAP mỗi 1cmH2O mỗi 12 gi . Khi CPAP =0

cmH2O thì b máy cho bnh nhân.

4. N u b nh nhơn cai máy th t b i: c n đánh giá thêm

- ng NKQ

+ Xem xét ng NKQ có nh không?, Có tắc NKQ không?

- Khí máu

+ Tránh kiềm chuyển hóa

+ BN có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của BN

- Dinh d ỡng

+ Hỗ trợ đủ năng l ợng

+ Tránh r i lo n đi n gi i

+ Tránh thừa năng l ợng

- Đ m

+ Hút s ch đ m

+Tránh mất n c nặng

- Vấn đề thần kinh cơ

+ Tránh sử dụng các thuc làm yếu cơ (thu c giưn cơ, nhóm aminoglycosid,

clindamycin) BN yếu cơ

+ Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.

- Tắc nghẽn đ ng th

+ Lo i trừ dị vật đ ng th

+ Sử dụng thu c giãn phế qu n nếu cần


117

- Ý thức BN

+ Tránh dùng quá liều thu c an thần

- Cai th máy vào buổi sáng

VI. THEO DÕI




máy th . Trong tr ng hợp thất b i, oxy hóa máu bnh nhân không ci thi n, b nh

nhân th nhanh > 30 lần/phút. Chuyển th chế độ th tr c đó.. - M ch, huyết áp, đi n tim (trên máy theo dõi), SpO2 , : th ng xuyên.

- Ý thức b nh nhân so vi tr c khi th CPAP.

- Xét nghi m khí máu: làm sau 1 gi, hàng ngày, làm cấp cứu khi có di n biến bất

th ng.

- X quang phổi: chụp cấp cứu khi có di n biến bất th ng.

VII. TAI BI N VẨ X TRệ - Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bnh nhân có tỉnh không ( hôn mê : nguyên nhân

toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu b nh nhân hôn mê kiểm tra l i

khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển l i ph ơng thức th tr c th CPAP

hoặc chuyển th kiểm soát nếu cần.

- Nhịp th : nếu nhịp th > 30 lần/phút, (đư l i trừ nguyên nhân nh tắc đ m, co thắt

phế qu n...) chuyển th l i ph ơng thức th tr c th CPAP.

- Tụt huyết áp




+ Xử trí: đặt dẫn l u màng phổi cấp cứu. - Nhi m khuẩn liên quan th máy: cần tuân thủ tri t để các nguyên tắc vô khuẩn b nh vi n để dự phòng. Điều trị kháng sinh s m và theo nguyên tắc xu ng thang khi xuất hi n nhi m khuẩn.


118


TÀI LI U THAM KH O



46-50.




119

QUY TRỊNH K THU T HUY Đ NG PH NANG B NG PH NG TH C CPAP 40 CMH2O TRONG 40 GIỂY


- Huy động phế nang (HĐPN) là ph ơng pháp sử dụng mức áp lực đủ cao để m

các phế nang không có thông khí hoặc thông khí kém tham gia vào quá trình trao

đổi khí

- HĐPN bằng CPAP 40/40 bnh nhân (BN) đ ợc th trên nền một áp lực d ơng liên tục 40cmH2O trong một kho ng th i gian 40 giây.

- Ph ơng pháp này đư đ ợc chứng minh có hiu qu c i thi n oxy hóa máu, d thực

hành trên lâm sàng và an toàn.

II. CH Đ NH

- BN tổn th ơng phổi cấp

- BN suy hô hấp cấp tiến triển ARDS

III. CH NG CH Đ NH

- B nh phổi tắc nghẽn m n tính, bnh phổi h n chế.

- Có tràn khí màng phổi.

- Huyết áp trung bình < 60mmHg và không đáp ứng v i các bi n pháp hồi sức.

- Có ch ng chỉ định dùng thuc an thần giưn cơ. - Có tăng áp lực nội sọ.

IV. CHU N B


2. Ph ng ti n: - Máy th có ph ơng thức th VCV , PCV, CPAP cài đặt đ ợc PEEP 40cmH2O,

đư đ ợc khử khuẩn.


120

- Dụng cụ tiêu hao: bộ đ ng dẫn khí máy th bằng chất dẻo (dây máy th ) vô khuẩn, ng thông hút đ m thông th ng (dùng 1 lần), ng thông hút đ m kín (thay hàng ngày).



nén)








hoàn.

3. B nh nhơn: - B nh nhân đang đ ợc thông khí nhân to xâm nhập


theo dõi liên tục



- BN đ ợc thông khí nhân to theo quy trình th máy ALI/ARDS

- BN đ ợc theo dõi huyết áp liên tục trên mornitor

- Khi HATB ≥ 65mmHg, thủ thuật HĐPN đ ợc tiến hành.

- BN đ ợc dùng an thần (midazolam, propofol) và giưn cơ ngắn (Tracrium)

- Khi BN không còn kh năng kh i động nhịp máy th , tiến hành HĐPN bằng

CPAP v i PEEP là 40 cmH2O trong 40 giây.

+ Chuyển chế độ th hi n t i của BN sang chế độ CPAP, đ a áp lực đ ng th lên 40cmH20 trong 40 giây

+ Sau HĐPN chuyển l i ph ơng thức th tr c HĐPN

VI. THEO DÕI


121

- Tr c trong và sau quá trình làm thủ thuật theo dõi liên tục m ch, SpO2 và đi n tim trên máy theo dõi.

- Chụp l i XQ phổi sau tiến hành thủ thuật để kiểm tra biến chứng tràn khí màng

phổi, tràn khí trung thất. Phim đ ợc chụp t i thiểu sau 15 phút kể từ khi làm bi n

pháp HĐPN. - Xét nghi m khí máu tr c, sau 15 phút, sau 3 gi HĐPN

- Ho t động của máy th , các áp lực đ ng th , thể tích,báo động.

VII. TAI BI N VẨ X TRệ - Nhịp chậm < 40 lần/phút hoặc nhịp gi m hơn 20% so v i nhịp tr c khi làm thủ

thuật HĐPN. Xử trí ngừng thủ thuật.

- Xuất hi n lo n nhịp tim đe dọa tính mng BN. Xử trí ngừng thủ thuật.

- SpO2 < 85%. Xử trí ngừng thủ thuật.

- Chấn th ơng áp lực: m màng phổi dẫn l u khí cấp cứu hút d i áp lực âm (xem

quy trình m màng phổi dẫn l u khí) - Tụt HA: th ng x y ra thoáng qua trong quá trình HĐPN, sau HĐPN 2-3 phút

HA tr l i giá trị tr c HĐPN.

TÀI LI U THAM KH O



46-50.




122

QUY TRỊNH K THU T THỌNG KHệ NHỂN T O TRONG H I CH NG SUY HỌ H P C P TI N TRI N (ARDS)


Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Ditress Syndrome -

ARDS) là một hội chứng th ng gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu, di n biến nặng và tỷ l tử vong cao. Ban đầu thông khí nhân t o trong ARDS sử dụng Vt cao, tuy nhiên chiến l ợc thông khí b o v phổi (Vt thấp) ra đ i đư chứng minh gi m đ ợc tỷ l tử vong so v i thông khí nhân t o truyền th ng. Từ đó đến nay chiến l ợc thông khí nhân t o sử dụng Vt thấp theo ARDS netwwork đ ợc u tiên lựa chọn trong điều trị BN ARDS

II. CH Đ NH

- Tổn th ơng phổi cấp

- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

III. CH NG CH Đ NH: không có ch ng ch đ nh tuy t đ i. Cơn nh c b nh nhơn trƠn khí mƠng ph i.

IV. CHU N B


2. Ph ng ti n: - Máy th có ph ơng thức th VCV, PCV và có bộ phận trigger, đư đ ợc khử

khuẩn.



hàng ngày).



123


nén)








hoàn.








- H i cân nặng, đo chiều cao bnh nhân, tính cân nặng lý t ng.






1. Cai đăt ban đơu: - Th VCV

+ Vt 8ml/kg


124

+ FiO2 100% trong gi đầu

+ PEEP điều chỉnh theo bng

+ Tần s < 35 l/ph

- Th PCV

+ PC 30-32 cmH2O

+ FiO2 100% trong gi đầu

+PEEP điều chỉnh theo bng

Cách 1: tăng FiO2 nhanh hơn tăng PEEP

FiO2

0,3

0,9

0,4

1

0,4

0,5

0,5 0,6

0,7

0,7

0,7

0,8

0,9

0,9

PEEP

5

16

5

16

8

8

10

10

10

12

14

14

14

16

Cách 2: tăng PEEP nhanh hơn tăng FiO2

FiO2

0.3

1.0

0.3

1.0

0.3

0.3

0.3

0.4

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

PEEP

5

22

8

24

10

12

14

14

16

16

18

20

22

22


Đặt các gi i h n báo động, mức đặt tùy theo tình tr ng b nh lý cụ thể của mỗi b nh nhân.



- Theo dõi SpO2, đo áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên đ ng th sau 15 phút th

máy. Làm xét nghim khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút th máy.

- Cho thu c an thần truyền tĩnh m ch liên tục, duy trì liều thu c để b nh nhân th

hoàn toàn theo máy.

4. Đi u ch nh thông s máy th (theo m c tiêu)


125

- PaO2 55-80mmHg hoặc SpO2 88-95%

- P-Plateau <30cm H2O

+ Nếu P-plateau >30 gim mỗi lần Vt 1ml/kg (thấp nhất 4ml/kg)

+ Nếu P-plateau <25, Vt <6ml/kg, tăng mỗi lần Vt 1ml/kg (t i đa 8ml/kg) - pH 7,25-7,45

+ Nếu pH 7,15-7,25 tăng tần s duy trì pH>7,25 hoặc PaCO2 <25mmHg (ti đa 35l/ph)

+ Nếu tần s =35 mà pH <7,15 tăng m i lần Vt 1ml/kg, cho thêm NaHCO3

+ Nếu pH > 7,45 gim tần s hoặc Vt mỗi lần 1ml/kg

- I/E = 1/1 đến 1/3

- Chú ý: có thể dùng công thức sau để điều chỉnh pCO2 qua MV (thông khí phút)

+ MVc, PaCO2c: là thông khí phút, PaCO2 mong mun

+ MV, PaCO2 : là thông khí phút, PaCO2 hin t i của b nh nhân

VI. THEO DÕI


- Tình tr ng ch ng máy. Nếu b nh nhân chng máy liên tục, không tìm thấy

nguyên nhân cụ thể để gi i quyết (tắc đ m, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt

phế qu n,…) cần cân nhắc chuyển sang thông khí điều khiển.


- Xét nghi m khí trong máu: làm định kỳ (6 - 12 – 24 gi /lần) tùy theo tình trng

b nh nhân, làm cấp cứu khi có di n biến bất th ng.






+ Xử trí: đặt dẫn l u màng phổi cấp cứu, hút dẫn l u liên tục, gi m Vt, gi m PEEP về 0.


126

- Tổn th ơng phổi do th máy:

+ Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O). - Nhi m khuẩn liên quan th máy: cần tuân thủ tri t để các nguyên tắc vô khuẩn




TÀI LI U THAM KH O


triển ng i l n”, kỹ thuật th máy và hồi sức hô hấp, Nhà xuất b n y học.


127

QUY TRỊNH Đ T CATHETER TM NGO I VI


- Kỹ thuật tiêm truyền tĩnh m ch đ ợc thực hi n bằng kim catheter tĩnh m ch ngo i vi là ph ơng pháp tiêm, truyền tĩnh m ch sử dụng lo i kim làm bằng ng nhựa mềm luồn vào trong lòng tĩnh m ch. - Kim catheter có thể luồn sâu và c định chắc chắn vào trong lòng tĩnh m ch, đầu kim không sắc nhọn nên không có kh năng đâm xuyên qua thành m ch, đặc bi t trong tr ng hợp ng i b nh giưy giụa. Kim catheter tĩnh m ch ngo i vi đ ợc sử dụng trong những tr ng hợp ng i b nh có chỉ định cần ph i tiêm, truyền nhiều lần trong ngày hoặc ph i duy trì tiêm, truyền nhiều ngày. Sử dụng kim catheter tĩnh m ch ngo i vi khắc phục đ ợc nh ợc điểm của kim sắt (gây ch ch ven, xuyên m ch, đau trong quá trình tiêm truyền…).

II. CH Đ NH

- Các tr ng hợp ng i b nh cần hồi sức cấp cứu: s c, trụy m ch, suy hô hấp, hôn

mê, ngừng tuần hoàn…

- Tiêm, truyền thu c qua đ ng tĩnh m ch

- Truyền dịch liên tục

- Truyền dịch ngắt quãng

- Truyền máu và các chế phẩm của máu

- Tr c khi làm thủ thuật, phẫu thuật, các thuc c n quang…

- Các tr ng hợp cần nuôi d ỡng tĩnh m ch ngắn ngày

III. CH NG CH Đ NH

- Vùng tĩnh m ch bị tổn th ơng, bị nhi m khuẩn, bầm tím , b ng …..

IV. CHU N B

1. Nhân viên y t : điều d ỡng viên


128

2. Ph ng ti n: - Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn (2 khay chữ nhật, 2 khay ht đậu, 1 ng cắm

pank, (2 pank, 1 kéo, 1hộp bông)

- Bơm tiêm, kim catheter (cỡ phù hợp v i ng i b nh), kim lấy thu c, dây n i, ba

ch c, dây truyền (nếu cần)

- G i kê tay, kéo, băng dính, dây garo, găng tay vô khuẩn;

- Dung dịch sát trùng: Cồn 700, Betadin 10%, dung dịch khác (Chlorhexidine 4% -

không sử dụng v i trẻ đẻ non d i 28 tuần), dung dịch sát khuẩn tay nhanh, nẹp c

định (nếu cần);

- Hộp ch ng s c, thu c hoặc dịch truyền theo y l nh (nếu có), n c cất, dung dịch

Natriclorid 9%o

- Hộp kháng thủng đựng vật sắc nhọn, xô đựng chất th i y tế.

- Điều d ỡng: thăm h i ng i b nh, gi i thi u tên, chức danh của mình ( đ i v i

BN tỉnh táo)

- Thông báo, gii thích cho ng i b nh hoặc ng i nhà biết về kỹ thuật sắp làm

- Nhận định ng i b nh

- Đo dấu hi u sinh tồn

- T thế ng i b nh thích hợp, thuận ti n cho kỹ thuật.

4. H s b nh án: có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc ng i b nh


1. Đi u d ng r a tay, đ i mũ, đeo kh u trang;

2. Mang d ng c đ n bên gi ng ng i b nh, đ ng viên ng i b nh;

3. L a ch n tƿnh m ch phù h p, tƿnh m ch n i ít di đ ng (có th ch n tay

không thu n c a ng i b nh); Đ t g i kê tay, bu c Garo trên v trí đ nh đ t

kim 5-7cm (3- 5cm đ i v i tr ẻ nhi)

4. Sát khu n tay nhanh, đi găng vô khu n, n i b m tiêm dung d ch Natriclorid

9ề vƠ

ba ch c, ho c dây n i vƠ đ y m t l ng d ch qua.

5. Sát khu n v trí đ t kim 2 l n theo hình xoáy c b ng Betadin 10% (C n Iod

1%)

tr c, c n 70 đ sau.


129

6. Ti n hành k thu t sau 30 giơy (đ i v trí sát khu n khô):

+ Dùng ngón tr và ngón cái tay thuận cầm đ c kim

+ Ngón tr và ngón cái tay còn li căng bề mặt của da t i vị trí đâm kim. + Cầm ngửa mũi vát, đ a kim vào tĩnh m ch chếch 30 độ so v i bề mặt da cho

đến khi thấy máu trào ra.

+ H thấp kim song song vi mặt da, đẩy kim vào sâu thêm khong 0.3cm, đẩy

catheter vào lòng tĩnh m ch. Tháo dây garo.

+ Đặt ngón tay giữa lên đầu mũi catheter. Giữ đ c kim bằng ngón tr .

+ Rút thông nòng ra bằng cách vừa xoay vừa rút ra theo đ ng song song vi

mặt da.

+ B ngay thông nòng vào hộp kháng thủng.

7. N i ba ch c ho c (dây n i) vƠo đ c kim catheter, b m m t l ng nh dung

d ch Natriclorid 9%o (1ml) đ xác đ nh ch c ch n kim vƠo đúng v trí. (N u

ng i b nh có truy n d ch ho c tiêm thu c thì n i dây truy n ho c b m thu c

qua ba ch c). Khóa ba ch c (ho c đ u dây n i) l i.

8. C đ nh đ c kim catheter ch c ch n b ng băng dính. 9. Giúp ng i b nh v t th thích h p, d n ng i b nh nh ng đi u c n thi t.

10. Thu d n d ng c , tháo b găng, r a tay

11. Ghi phi u theo dõi - chăm sóc. - Ghi rõ: ngày, gi , đặt kim lên băng c định . - L u ý: Động viên ng i b nh trong khi thao tác kỹ thuật. 12. Chăm sóc kim catheter hƠng ngƠy

+ Điều d ỡng rửa tay (sát khuẩn tay), đi găng tr c khi chăm sóc kim catheter + Sát khuẩn đầu nút kim Catheter bằng cồn 70 0, để khô trong 30 giây

+ Dùng g c vô khuẩn lót để tháo đầu nút kim.

+ Tháo đầu nút kim và lắp bơm tiêm có 2 -3ml Natriclorid 9%o vào đ c kim.

+ M khóa, hút ng ợc l i nhẹ nhàng và kiểm tra xem máu có trào ng ợc l i

không. (Nếu có cục máu đông trào ra thì b bơm tiêm đi); nếu máu trào ra thì tiếp

tục:

+ Bơm dung dịch Natriclorid 9%o chậm vào tĩnh m ch

+ Quan sát vị trí mũi kim và ng i b nh trong quá trình bơm

+ Khóa ba chc (dây n i) l i và tháo b bơm tiêm


130

+ Nút l i đầu ba chc bằng nút kim m i.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi sắc mặt và di n biến của ng i b nh trong và sau khi thực hi n kỹ thuật

- Chăm sóc kim catheter mỗi 8 gi - 12h/ lần hoặc tùy theo tình trng thực tế

- Kiểm tra vùng đặt kim hàng ngày và s qua băng để xem ng i b nh có bị đau hay c m ứng bất th ng vị trí đặt kim không?

- Không cần thiết ph i thay kim catheter th ng quy tr c 72 gi và không nên để

quá 3 ngày.

- Khi có các dấu hi u: tắc kim, s ng, nề đ , đau dọc theo tĩnh m ch, nhi m khuẩn

hoặc ch y máu t i chỗ ph i rút kim và đặt kim sang vị trí khác.

VII. TAI BI N VẨ X TRệ 1. Tai bi n s m

1.1. Đơm nh m vƠo đ ng m ch. - Xử trí: Rút ngay kim, băng ép t i điểm đâm kim, theo dõi dấu hi u ch y máu t i

chỗ.

1.2. Thoát m ch: do ch ch kim, vỡ tĩnh m ch

- Xử trí: Rút kim truyền, chuyển vị trí truyền sang chi khác, th ng xuyên kiểm tra

bằng bắt m ch và làm dấu hi u làm đầy mao mch. Báo bác sĩ. 1.3. T máu: Do ch y máu vào tổ chức xung quanh hoặc kim xuyên qua mch

máu

- Xử trí: Rút kim truyền, Băng ép quanh nơi tụ máu bằng g c l nh

1.4. Tu t Catheter: Do c định không chắc hoặc do ng i b nh tự rút truyền

- Xử trí: Rút kim truyền

2. Tai bi n mu n

2.1. Viêm tƿnh m ch: Do cục máu đông đầu kim Catheter; l u kim Catheter quá lâu; dịch truyền có độ pH quá cao hoặc quá thấp hoặc dịch u tr ơng. - Xử trí: Rút kim truyền, ch m ấm, báo bác sĩ, ghi chép tình tr ng và những xử trí.

2.2. Nhi m khu n t i ch

- Xử trí: Rút kim truyền, chuyển vị trí truyền sang chi khác, báo bác sĩ, theo dõi chăm sóc vị trí nhi m khuẩn. 2.3. Nhi m khu n toàn thân: do không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn khi thực


131

hi n kỹ thuật/chăm sóc vùng truyền kém/ng i b nh suy gim mi n dịch/l u kim catheter quá lâu/viêm tĩnh m ch kéo dài.

- Xử trí:

+ Báo bác sĩ, dùng thu c theo chỉ định, nuôi cấy vùng truyền và đầu catheter

+ Theo dõi dấu hi u sinh tồn và toàn trng ng i b nh

3. M t s tai bi n khác

3.1. Co th t tƿnh m ch, kích ng t i n i truy n: do truyền dịch/máu l nh; kích

ứng tĩnh m ch do thuc hoặc dịch; t c độ truyền quá nhanh.

- Xử trí: Áp miếng g c ấm lên vùng truyền (Có thể sử dụng máy làm ấm dịch

truyền). Gi m t c độ truyền.

3.2. Quá t i tu n hoàn: do t c đ truy n quá nhanh

- Xử trí:

+ Cho ng i b nh nằm đầu cao 30-45 độ

+ Th oxy nếu cần

+ Báo bác sĩ để có h ng xử trí phù hợp.

3.3. D ng thu c: Ngừng truyền, Ph i hợp v i bác sĩ xử trí s c ph n v theo phác

đồ nếu có.

4. M t s tai bi n ít g p h n: 4.1. T n th ng dơy ch ng, dây th n kinh: do kỹ thuật chọc không đúng hoặc c

định chặt quá.

- Xử trí: Ngừng truyền, báo bác sĩ 4.2. T c m ch do khí

- Xử trí: Ngừng truyền

+ Đặt ng i b nh t thế Trendelenburg

+ Báo bác sĩ, Cho ng i b nh th oxy theo chỉ định

+ Ghi chép các xử trí và can thip đư làm

L U Ý: - Sử dụng g c vô khuẩn, hay băng vô khuẩn, để che vị trí đặt catheter.

- Thay g c, băng th ng quy 24 – 48 gi /lần. Thay ngay khi gc, băng bán thấm

hoặc không còn đ m b o tính nguyên vẹn.

- Cần luân chuyển vị trí đặt kim truyền 48-72 gi /lần.

- Nếu không thể thay đổi vị trí đặt kim truyền thì ph i báo bác sĩ để có h ng xử trí


132

phù hợp.

- Nên rút ngay kim catheter nếu không cần sử dụng.

TÀI LI U THAM KH O

1. Bộ Y tế Vi t Nam Quyết định s 3671/QĐ-BYT H ng dẫn phòng ngừa nhi m khuẩn huyết trên ng i b nh đặt Catheter trong lòng mch năm 2012 2. Bộ Y tế Vi t Nam Quyết định s 3671/QĐ-BYT H ng dẫn tiêm an toàn trong các cơ s khám bnh, chữa b nh ngày 27 tháng 9 năm 2012. 3. Bộ Y tế Vi t Nam Vụ Điều trị công văn s 7517/BYT-ĐTr H ng dẫn rửa tay th ng quy, 2007. 4. Ng.T.T.Hà, Cm Ngọc Ph ơng, Huỳnh Thị Ngọc Di p và cộng sự; Đặc điểm dịch t học nhi m khuẩn huyết trên trẻ sơ sinh t i khoa Hồi sức tăng c ng Sơ sinh B nh vi n Nhi Đồng, Hội nghị khoa học điều d ỡng B nh vi n Nhi Đồng 1, 2007. 5. Tỷ l mắc m i và một s yếu t liên quan của nhi m khuẩn huyết b nh vi n t i các khoa Hồi sức cấp cứu B nh vi n Nhi trung ơng Trần Văn H ng 6. Charlottesville, VA, University of Virginia Health System, EPI Net. EPI Net. Exposure Prevention Information Network, 2006. 7. Elkin, Perry, Potter , Nursing interventions and Clinical skills, Basic IV insetion Techniques, Copyright 1996 8. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, August 9, 2002 / 51(RR10); 1-26. 9. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC,2009 10. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC,2011 11. Replacing a peripheral venous catheter when clinically indicated versus routine replacement April 30, 2013; This version published: 2013; Review content assessed as up- to-date: December 11, 2012. (Thay thế kim catheter khi cần) 12. Taylor’s Clinical Nursing skills, Intermittent Peripheral Venous Access Device, 222 – 227, Copyright 2011. 13. WEINSTEIN, S, Lippincontt/ Raven. New York, Plummers Principles and

Documents

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC & CHỐNG ĐỘCbvdktinhthaibinh.vn/User_folder_upload/userfiles/files/QUY TRINH KY...QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA HỒI SỨC