DR. EDGAR ORTEGA PORTILLO

MEDICO INFECTOLOGO

2017

RABIA

CONCEPTO

Enfermedad infecciosa

Zoonosis

Curos letal en humanos no tratados

Pounder D: Avoiding rabies. Br Med J 2005;331:469-470

ETIOLOGÍA

Familia Rhabodviridae

Genero Lyssavirus

7 genotipos

Virus de la Rabia

5 genotipos con murciélago como reservorio

Genotipo 1: Sero-variantes, según reservorio

Warrell MJ, Warrell DA: Rabies and other Lyssavirus diseases. Lancet 2004;363:959-968.

EPIDEMIOLOGÍA

En todos los continentes, excepto antártica

50000 casos nuevos por año

Reservorios: mamíferos grandes y murciélagos insectívoros.

Transmisión por perros a humanos 90%

Pounder D: Avoiding rabies. Br Med J 2005;331:469-470.

TRANSMISIÓN

Virus presente en saliva

Inoculación de saliva en tejido a través de mordida oarañazo.

35 a 50% de personas mordidas x animal infectadoconocido sin Profilaxis post infecciosa contraen rabia.

Inhalación de Excretas de murciélagos en cuevas??

Trasplantes de órganos sin causa específica de muerte

No penetra piel intacta,

pero SI penetra mucosas

Dietzschold B, Koprowski H: Rabies transmission from organ transplants in the

USA. Lancet 2004;364:648-649.

PATOGENIA

musculo

Nervios periféricos

(Receptores nicotínicos

de acetil colina)

Lafon M: Bat rabies-The Achilles heel of a viral killer? Lancet 2005; 366:876-877.

FORMAS CLÍNICAS

Incubación por 1 a 3 meses (5 días a 6 meses)

Forma encefalítica (furiosa):

Fiebre, odinofagia, malestar, cefalea, nausea, vómitos, debilidad.

Parestesias, prurito, depresión, bradipsiquia, convulsiones. Periodosintermitentes de lucidez y depresión.

Hidrofobia, aerofobia

Coma y muerte (2 a 3 semanas)

Fotografía: fragmento de “La rabia humana” de Antonio Alay

Centers for Disease Control and Prevention: Recovery of a patient from clinical rabies-Wisconsin,

2004. MMWR 2004;53:1171-1173

FORMA PARALÍTICA O «TONTA»

Debilidad motora ascendente

Afectan miembros y nervios craneales

Encefalopatía

DATOS EN EL AGRESOR

diez días:

Cambios de conducta(retraimiento, apetitopervertido)

Excitación, agresividad einquietud

Fotofobia y anisocoria

Mirada perdida

Hiperacusia

Parálisis faríngea progresiva

Dificultad en la deglución

Sialorrea

Incoordinación motriz

Temblores

Postración

Muerte

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la rabia, publicada el 25 de enero de 1995 (2000).

DATOS EN EL HUMANO

Cefalea

Fiebre

Dolor radial en lossitios de la agresión

Angustia

Paresias

Hidrofobia

Aerofobia

Fotofobia

Parálisis

Salivación excesiva

Deshidratación

Delirio

Convulsiones

Muerte

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Infecciones cerebrales severas

Guillain-Barré: cursa con afección nerviosa

sensitiva y motora y el paciente conserva el

sensorio intacto.

CLASIFICACIÓN

Exposición sin riesgo: lameduras en piel

intacta; sin lesión o contacto directo de saliva

del animal con mucosas o piel erosionada.

Exposición de riesgo leve: lameduras en piel

erosionada; rasguño; mordedura superficial

que incluya epidermis, dermis y tejido

subcutáneo en tronco y miembros inferiores.

CLASIFICACIÓN

Exposición de riesgo grave: lameduras en

mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital;

lesión transdérmica en cabeza, cuello,

miembros superiores o genitales; mordeduras

múltiples; mordeduras profundas en el cuerpo;

y la agresión de un animal silvestre o de uno no

identificado.

DIAGNÓSTICO

Anticuerpos anti rabia (LCR)

Ac séricos (solo en periodo sintomático)

Si el Paciente recibió Inmunización Ac???

PCR

Cultivo de saliva o encéfalo

PCR reversa

MANEJO SEGÚN N.O.M.

Lavado con detergente.

Desinfectar la herida con agua oxigenada, o

alcohol al 70%, o tintura de yodo, o solución de

yodo al 5% o yoduro de benzalconio al 1%

MANEJO

En los casos que se requiera suturar la herida, procedeprimero la aplicación de inmunoglobulina antirrábicahumana.

Exposición leve, se recurrirá al esquema de vacunaciónantirrábica siguiente:

Una dosis de vacuna, en los días 0, 3, 7, 14 y 28 (30), por víaintramuscular en la región deltoidea en adultos,

Nños pequeños también puede aplicarse en la cara anterolateralexterna del muslo. La primera dosis se cuenta como día cero.

MANEJO

exposición grave, se debe iniciar con la aplicación de inmunoglobulina y lavacuna antirrábica humana, de preferencia el día cero.

La aplicación de inmunoglobulina antirrábica humana, debe hacerse lo máscercano al día de la agresión, de no ser así no importa el intervalotranscurrido, ministrándose en niños y adultos como sigue:

Inyectar inmunoglobulina antirrábica humana, a razón de 20 U.I. por kilogramode peso, como dosis única.

Infiltrar alrededor de la herida, si ésta lo permite por su localización y extensión,la mitad de la dosis total que requiere el paciente.

Aplicar el resto por vía intramuscular.

Sólo se usará suero heterólogo en lugar de inmunoglobulina en aquellos casosextremos en que se carezca de ésta y será aplicado de acuerdo con lasindicaciones del fabricante.

MANEJO

exposición sea grave se optará por el siguiente

esquema de vacunación:

Una dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28 (30) por vía

intramuscular, en la región deltoidea

Niños pequeños: puede aplicarse en la cara

anterolateral externa del muslo.

TRATAMIENTO

IFN gamma, ribavirina, IGIH, vacuna: NOSIRVEN SI LOS SÍNTOMAS SE INSTALAN.

2005: Adolescente con tratamiento con:ribavirina, amantadina, coma farmacológicoinducido ketamina (antagonísta de receptor N-metil-D aspartato)

PREVENCIÓN: no exposición

Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, et al: Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med 2005;352:2508-

2514

INMUNIZACIÓN DE ANIMALES RESERVORIO

Virus atenuado

Glucoproteina de superficie: recombinante.

Vacunas inhaladas y subcutánea.

Rupprecht CE, Gibbons RV: Prophylaxis against rabies. N Engl J Med 2004;351:2626-2635.

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN (PPE)

Mordida, arañazo,

Contacto con mucosa (mamifero)

NO

No PPE

SI

Gato, perro, mono

Murciélago, zorro, coyote,

Si PPE

Rata, ratón, hamster, ardilla,

conejo

American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of

Pediatrics, 2006, p 555.

PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN

Gato, perro, hurón

si

Signos de rabia en 10 días: PPE

No se puede observar: PPE

no

Se puede hacer el test

No: PPE

Test positivo: PPE

American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of

Pediatrics, 2006, p 555.

Centers for Disease Control and Prevention: Human rabies prevention-United States, 1999. MMWR 1999;48:RR-1.

CONSIDERACIONES DE LAS VACUNAS

cultivo de células diploides (HDCV),

células VERO

fibroblastos de embrión de pollo (PCEC).

HDCV, 1 mL.

VERO, 0.5 mL.

PCEC, 1 mL.

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la rabia, publicada el 25 de enero de 1995 (2000).

VACUNAS

3 semanas post esquema, titulación de anticuerpos en suero

alcanzar un mínimo de 0.5 U.I./mL

Menor nivel de Ac: 1 dosis adicional

3 semanas después, se repetirá la titulación.

Si el resultado es todavía inferior a 0.5 U.I./mL, se recomienda que el individuo no labore en actividades con exposición al virus.

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la rabia, publicada el 25 de enero de 1995 (2000).

MANEJO INICIAL

Lavado de herida con agua y jabón abundante

Antibióticos y profilaxis antitetánica

Inmunización pasiva: 20UI/Kg IGHR

Inmunización con vacuna inactivada: 1 mLDeltoides; 0-3-7-14-28

PROFILAXIS PRE EXPOSICIÓN

En sujetos que van a lugares de alto riesgo

3 IM días 0-3 y 21 o 28

La profilaxis post exposición en personas con

profilaxis pre exposición es en 2 dosis (0-3) sin

IGRH.

Wyatt J: Rabies-update on a global disease. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 351-352.

GRACIAS