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Aspectos básicos de radioprotección en radiología intervencionista. Actualización 2015 de los apuntes de conferencias previas sobre el tema.
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Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 1
Apuntes de Intervencionismo- Dosis de radiación en radiología
intervencionista Aníbal J Morillo 2015
Nube Atómica. © AJ Morillo, 1985
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 2
Las técnicas de radiología intervencionista han supuesto un avance definitivo en la
medicina, que cada vez prefiere los procedimientos menos invasivos a las intervenciones
quirúgicas convencionales.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que la radiología intervencionista guiada por
rayos X (fluoroscopia) supone un riesgo que muchas veces no se tiene presente, que es el
de la exposición a la radiación.
Los efectos de la radiación pueden llegar a ser muy importantes, especialmente en
aquellos procedimientos de mayor complejidad, que suponen una larga exposición a los
rayos X, tanto para los pacientes como para todos los que se encuentran en la sala de
procedimientos, el o los intervencionistas, las enfermeras y auxiliares, tecnólogos,
anestesiólogos y otros.
Aunque estos apuntes hacen énfasis en las dosis recibidas por los pacientes y en las
medidas que pueden ayudar a disminuirlas, también se revisarán algunos conceptos
importantes para la protección del personal ocupacionalmente expuesto en estas
intervenciones.
Revisión actualizada en 2015 de los apuntes adaptados de versiones presentadas como
conferencias en el XVI Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo (SIDI), en
Cartagena, Colombia, (agosto de 2011) y en el Segundo Congreso Internacional y Quinto
Congreso Nacional de Tecnólogos en Imágenes Diagnósticas del Programa de Tecnología en
Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Fundación Universitaria del Área Andina, Bogotá,
Colombia (noviembre de 2011).
Presentación
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 3
Si se comparan los niveles de radiación a
los que se exponen los pacientes con
imágenes diagnósticas, definitivamente
los procedimientos que se hacen bajo
fluoroscopia para las diferentes áreas de
la radiología y la cardiología
intervencionista son los que mayores
riesgos tienen de lesiones por radiación.
Las dosis utilizadas en los procedimientos
bajo fluoroscopia suelen alcanzar niveles
que se asocian a sintomatología o a
lesiones, algunas de las cuales pueden
ser muy graves.
Niveles de radiación en imágenes
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 4
Luego de una exposición aguda, en un
procedimiento único o en varios repetidos
en un periodo corto, se pueden producir
manifestaciones como el eritema, a una
dosis de 2 Gy. Las cataratas se asocian a
exposición directa a los ojos, en dosis
igual. La epilación permanente se asocia a
dosis mayores, de 7 Gy. La necrosis
cutánea de aparición tardía puede
requerir de dosis tan altas como los 12
Grays.
Efectos de la exposición aguda
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En la configuración habitual de un equipo
de fluoroscopia para radiología
intervencionista, el tubo de rayos X se
encuentra debajo del paciente.
Por cada 100 fotones que llegan al
paciente, aproximadamente 2 llegan al
intensificador de imagen o detector, 20 se
convierten en radiación dispersa (que es
la que afecta al personal que trabaja en
este tipo de sala), y el resto son
absorbidos por el paciente.
Hay varios factores que intervienen en la
exposición de los pacientes a la radiación
en los procedimientos de radiología
intervencionista. El tiempo total de
fluoroscopia, el número de adquisiciones
o series en un estudio dado, las
dimensiones del paciente, las distancias
entre el tubo de rayos X y el paciente y
entre el paciente y el detector o
intensificador de imagen, el campo de
visión y la colimación o limitación del haz
principal, el sitio por donde ingresan los
rayos al paciente y las barreras de
protección utilizadas.
Cada uno de estos
factores se tratará
por aparte.
Exposición en intervencionismo
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 6
El tiempo total de
fluoroscopia está
relacionado con la
complejidad del
procedimiento, las
dificultades particulares de
cada caso y la experiencia
del operador.
También hay gran
variabilidad en el número
de imágenes que se
adquieren de acuerdo al
tipo de estudio. La gráfica
muestra estudios
angiográficos, que
implican adquisiciones
de varias imágenes por
segundo, a diferencia de
los estudios no
vasculares, en los
cuales se hacen
imágenes únicas, como
es el caso de una
nefrostomía percutánea.
La necesidad de hacer
proyecciones múltiples
es evidente en los
estudios de
neuroangiografía diagnóstica.
Duración y número de imágenes
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Las dimensiones del paciente son
importantes. La dosis cutánea, la
tasa de dosis por unidad de tiempo,
la dosis acumulada y los niveles de
radiación dispersa son
directamente proporcionales a la
talla y peso de cada paciente.
Siempre se debe optimizar la
distancia entre el tubo de rayos X y
el paciente (máxima distancia) y
entre el paciente y el intensificador
de imagen (mínima distancia).
Tamaño del paciente y distancias
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La magnificación aumenta las dosis de radiación. Dependiendo del factor de
magnificación, la dosis recibida por el paciente se incrementa varias veces. De un campo
de visión de 32 cm a uno de 11cm, se puede triplicar la dosis relativa recibida por el
paciente.
Magnificación
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Veamos dos posiciones del tubo en una
proyección lateral, como la que se usa en
neuroangiografía. El intervencionista de la
izquierda (A) está del mismo lado del
tubo, el haz de rayos X se aleja de él. El
otro intervencionista (B) se encuentra del
mismo lado del intensificador de imagen o
detector, el haz de rayos X se dirige hacia
él.
¿Cuál de los dos se irradia más? Sólo hay
tres posibilidades, A se irradia más que B,
B se irradia más que A, o ambos se
irradian igual.
Al solicitar los votos de la audiencia, la
mayoría opina que B>A, pues en esta
configuración el haz primario se dirige
hacia el operador. En realidad, funciona
al revés de lo que podría pensarse de
manera intuitiva. El punto de entrada es
el concepto que determina en cuál lado
hay mayor radiación dispersa.
El radiólogo A se irradia más que el B, por
estar más cerca del punto de entrada del
haz de rayos X.
Posición del tubo y radiación dispersa
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 10
Existe mayor radiación dispersa alrededor
del punto de entrada del haz de rayos X,
lo cual tiene implicaciones para la
protección del operador. El lado que
recibe este haz en forma más cercana es
el que tendrá también mayor dosis
cutánea, donde se esperan mayores
efectos. Este hecho es importante a la
hora de hacer seguimiento clínico en
busca de posibles efectos adversos de la
radiación. En la configuración mostrada,
el lado izquierdo del paciente será el
primero en mostrar efectos como el
eritema o la epilación. En esta misma
configuración, es menor la dosis de
radiación secundaria recibida por el
operador. Es común que muchos
operadores crean que cuando el haz se
dirige hacia elllos, la dosis recibida es
mayor. Esta creencia denota ignorancia
sobre los principios físicos de la
radiación. Lo que determina la dispersión
de la radiación no es la dirección del haz
primario de rayos X, sino el concepto del
punto de entrada del haz.
Posición del tubo y radiación dispersa
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 11
Debido a la gran variabilidad de la
dosis y de los factores técnicos
durante un estudio dinámico, como
lo es cualquier examen bajo
fluoroscopia, el tiempo total de
fluoroscopia no es el único factor a
tener en cuenta. El producto entre
la dosis recibida en Gy y el área
irradiada es el parámetro más
confiable para la predicción de la
aparición de lesiones. Es el DAP,
sigla en inglés del producto entre
dosis y área.
La gráfica muestra la variabilidad en el
producto dosis por área (DAP), de acuerdo
al
procedimiento de radiología
intervencionista.
Producto entre dosis y área
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 12
Los equipos modernos cuentan con
sistemas de reducción de dosis y con la
posibilidad de calcular la dosis
acumulada durante un caso dado. al
finalizar cada procedimiento, se debe
registrar la dosis total recibida por el
paciente. Esta información, junto con el
tiempo de fluoroscopia empleado, se
consignan en el reporte del
procedimiento. La hora de la pausa de
seguridad es otra información relevante,
que es útil al hacer revisiones de la
calidad de la atención de los pacientes.
DAP en neurointervencionismo
Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis área
(DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes en
estudios de neurorradiología intervencionista. Da cuenta de la diferente
complejidad de estos procedimientos.
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DAP en intervencionismo visceral
Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis área
(DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes en
estudios vasculares viscerales. Da cuenta de la diferente complejidad de
estos procedimientos.
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DAP en intervencionismo visceral
Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis área
(DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes en
otros estudios vasculares viscerales. Da cuenta de la diferente
complejidad de estos procedimientos.
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 15
En cuanto se termina un procedimiento,
nuestros tecnólogos y auxiliares de
enfermería están en la obligación de
anotar la información relevante en un
espacio que el radiólogo que va a hacer el
reporte puede encontrar fácilmente. De
esta manera, se pueden consignar en
cada reporte los niveles orientativos de
radiación efectiva, el tiempo de
fluoroscopia y la hora de la pausa de
seguridad, además de cualquier otra
información relevante para el caso, como
alergias, reacciones adversas,
preparaciones especiales, etc.
DAP en intervencionismo no vascular
Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis área
(DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes en
estudios de intervencionismo no vascular y en la derivación
portosistémica intrahepática transyugular. Da cuenta de la diferente
complejidad de estos procedimientos.
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 16
En cineangiografía las dosis son
mucho mayores. Se estima una
dosis de entrada de 70 a 130
microGy por imagen, pero hay que
tener en cuenta que se adquieren
unas 25 imágenes por segundo para
hacer estas adquisiciones de
cineangiografía, lo cual significa que
por cada minuto de cineangiografía,
un paciente recibe una dosis de 150
miligrays.
Usar el tubo de rayos X como una
videocámara tiene un alto costo en
términos de radiación.
Dosis en cineangiografía
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En un minuto de cineangiografía se
alcanza una dosis igual a la
obtenida con quince radiografías de
abdomen. Si se compara la dosis de
un minuto de cineangiografía a 25
imágenes por segundo con la dosis
de una radiografía de tórax, la
equivalencia es con unas 400
radiografías del tórax. Para tratar de
comprender esta comparación,
habría que imaginarse una
situación en la cual a un mismo
paciente se le dice «tome aire, no
respire» cuatrocientas veces seguidas
para exponer el mismo número de
radiografías del tórax en un minuto...
un minuto de cineangiografía
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 18
Aunque existen elementos plomados que se usan como campos quirúrgicos que pueden
esterilizarse o cubrirse con campos quirúrgicos, las barreras se refieren a las personales,
que incluyen las gafas plomadas, el protector de tiroides y el chaleco plomado, además
de otras barreras, como la distancia y la interposición de biombos o cortinas. Todo el
personal que ingresa a la sala de radiología intervencionista debe conocer las ventajas de
usar las barreras, debe usarlas activamente y tener disponibilidad de ellas. También hay
que recordar una medida fácil y económica para disminuir la dosis recibida, que es la de
alejarse del tubo. Dar «un paso atrás» siempre que sea posible hace que se disminuya la
dosis recibida por el personal en forma significativa, cuatro veces por cada unidad de
distancia de que interponga entre el operador y la fuente de radiación dispersa.
Uso de barreras
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 19
Ejemplo de barreras para disminuir la
radiación dispersa, que vienen estériles y
pueden ponerse alrededor del campo de
trabajo, para que el operador reciba menos
radiación dispersa.
También hay elementos similares, desechables,
para uso personal, tanto para la protección de la
glándula tiroides, como para cubrir la cabeza y
disminuir la dosis de radiación recibida por el cerebro
del operador. Los nuevos materiales no usan plomo y
son muy livianos y cómodos de utilizar.
Una imagen fluoroscópica de unas gafas plomadas
muestra la opacidad de los lentes, lo que significa
que son efectivos como barreras para al radiación
dispersa, que representa un pequeño porcentaje de
la dosis recibida por irradiación directa. Pese a mi
interés en estos temas, ocasionalmente me he
sorprendido con la gafas plomadas encima de la
cabeza, en vez de protegiendo mis ojos. Las
barreras son para usarlas…
Uso de barreras
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 20
El radiólogo intervencionista no debería
exponer sus manos al haz primario de
rayos X. Al hacerlo, la exposición es unas
cuatro veces mayor que la radiación
dispersa. Cuando se planea trabajar con
las manos cerca al haz primario, como en
las nefrostomías, drenajes biliares y otras
punciones, algunos recomiendan el uso
de guantes de radioprotección,
frecuentemente fabricados en látex
tratado con metales como el tungsteno.
Hay autores que sugieren que el uso de
este tipo de guantes puede ser
contraproducente, pues pueden dar la
falsa impresión de que las manos se
pueden interponer libre e impunemente
entre el tubo y el paciente. Los guantes
están diseñados para atenuar la radiación
secundaria, y se sugiere su uso cuando
las manos deben estar cerca al haz
primario, no debajo de éste. La efectividad
de su atenuación puede notarse al ver
cómo dejan de verse los huesos de la
mano irradiada y protegida con este tipo
de barrera. Con los sistemas de
exposición automática, es factible que al
interponer una mano con guante de
protección se reciba mayor dosis de
radiación, pues el equipo encuentra una
densidad más alta que compensa con la
emisión de mayor energía.
Uso de barreras
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 21
Varios estudios han mostrado mediciones
a diferentes alturas con respecto a la
mesa, de donde proviene la radiación
dispersa. Las curvas de exposición
confirman que las manos del operador,
que se encuentran cerca del campo de
irradiación directa, están expuestas a
dosis importantes de radiación, aún
cuando no contengan tejidos
especialmente radiosensibles.
Existe en el mercado una barrera de
aplicación tópica, en forma de crema y
basada en óxido de bismuto, cuya
efectividad es similar a la de los guantes,
sin limitaciones para la sensibilidad
requerida por el operador para el manejo
de los materiales. Se aplica en forma
generosa después del lavado de manos y
antes de ponerse los guantes estériles.
También hace desaparecer los huesos
cuando se exponen al haz de rayos X,
aunque no se recomienda esta práctica.
Si las manos están por fuera del campo
de trabajo, esta barrera es bastante
efectiva.
Uso de barreras
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 22
Los guantes con protección están
diseñados para disminuir la exposición a
la radiación secundaria, no la primaria.
En los casos en los que es necesario
avanzar una aguja bajo fluoroscopia, se
recomienda el uso de pinzas u otros
elementos para evitar la irradiación de las
manos. En algunos casos, es imposible
manipular un elemento dado sin
interponer las manos, por lo cual se debe
disminuir al máximo la exposición
durante estas manipulaciones.
El radiólogo intervencionista debe ser
responsable y cuidadoso con el uso de
la fluoroscopia, teniendo siempre en
cuenta los principios básicos de
radioprotección, el uso de las dosis
más bajas posibles, evitando al
máximo la interposición de sus manos
y teniendo presente que en su sala, es
la persona responsable de la
protección radiológica del paciente, del
personal que lo ayuda en sus
procedimientos y de sí mismo.
Uso de barreras
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 23
La
posición del tubo con respecto al operador
es definitiva. En la configuración de un
equipo telecomandado, el tubo se
encuentra por encima de la mesa, con
una dosis de mGy por hora casi del doble
de la obtenida en la configuración de arco
que poseen los equipos diseñados para
radiología o cardiología intervencionista.
En cuanto a la exposición a las piernas
del operador, ésta es mayor en los arcos
que tienen el tubo debajo de la mesa
como los que se suelen usar en radiología
intervencionista. Es el mismo principio
del punto de entrada del haz de rayos X
descrito para las proyecciones laterales,
donde la radiación es mayor cuando el
haz se aleja del operador. Las dosis en
mGy/hr en los equipos de radiología
intervencionista son de un 55% de la
dosis recibida en equipos cuyo diseño
tiene el tubo fijo, por encima de la mesa.
En contraste, la dosis recibida por debajo
de la mesa es un 175% más alta cuando
la fuente de rayos X se encuentra abajo.
Es una buena razón para usar barreras
en forma de cortinas que cuelgan de la
mesa.
Uso de barreras
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 24
En el rango de edad de muchos
intervencionistas, nuestras tibias
contienen médula ósea hematopoyética,
por lo cual es importante usar cortinas
que obstaculicen el paso de la radiación
dispersa a las tibias.
Increíblemente, algunas empresas que
venden equipos de rayos X ofrecen
alternativas de ahorro en la inversión
requerida para adquirir estos equipos,
mediante la eliminación de este tipo de
barreras.
Es una posición irresponsable e
inaceptable, que va en detrimento del
«cliente», precisamente el operador que va
a manejar el equipo que resultó un poco
más barato al eliminar elementos que no
deben ser considerados como accesorios
opcionales. Si un proveedor le ofrece
ahorros con base en menor
radioprotección, ésta sería una buena
razón para buscar un vendedor de
equipos de otra marca.
Uso de barreras
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 25
Sin duda, la mejor configuración para
intervencionismo es la de los equipos con
tubo debajo de la mesa. Hay que recordar
que la radiación cumple con el principio
de atenuación con la distancia. La ley del
cuadrado de la distancia significa que por
cada unidad de distancia, la dosis se
reduce cuatro veces. Es por ello que una
de las principales barreras la constituye
la distancia del paciente.
«Un paso atrás» se refiere a que el
operador debería alejarse un poco del
paciente cuando usa la fluoroscopia. Lo
mismo aplica para el resto de personas
que se pueden encontrar en una sala de
procedimientos. Los intervencionistas
deberían tener cuidado de que los
tecnólogos, anestesiólogos y enfermeras o
auxiliares no tengan que acercarse al
paciente y al tubo durante la fluoroscopia
y que todos cuenten con los elementos de
protección personal.
Un collar tiroideo puede disminuir la
dosis recibida por la glándula tiroides a la
mitad. Es una medida muy sencilla como
para no usarla siempre.
Configuración de equipos y radiación
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 26
Algunos factores importantes en la
exposición laboral tienen que ver con las
dosis estimadas a diferentes alturas con
respecto a la fuente de radiación dispersa.
La estatura del operador cambia la
angulación y la distancia de la fuente. La
posición del tubo y su relación con el
operador es importante, especialmente a
la hora de hacer proyecciones laterales u
otras en las que el sitio de entrada del haz
primario de rayos X debe ubicarse lo más
distante posible del operador. La
disminución del campo irradiado debe
hacerse con base en la colimación, no en
la magnificación. No puede enfatizarse lo
suficiente la importancia de las barreras
personales. Se muestra una imagen de
lámpara de hendidura con opacidades
retrolenticulares secundarias a la
radiación dispersa a la que se expuso un
radiólogo que usaba un equipo cuyo tubo
se encontraba por encima de la mesa.
Estas opacidades son irreversibles, y
pueden aumentar con la exposición.
Factores en la exposición ocupacional
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 27
Volvamos a los efectos de la
radiación sobre los pacientes, que
es el tema central de esta
presentación.
Abajo, un ejemplo de un
procedimiento de
neurointervencionismo para el
manejo de un evento
cerebrovascular isquémico agudo en
una mujer de 60 años. Se hicieron
43 series angiográficas, para un
total de 70 minutos de fluoroscopia.
Aunque no se tiene registro de la
dosis estimada, se demuestra extensa
epilación en el cuero cabelludo, sin
eritema asociado en la cabeza, pero con
eritema importante en el cuello.
Efectos sobre los pacientes
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 28
La reacción tisular a dosis única se
clasifica en cinco «bandas», de acuerdo al
rango de dosis recibida.
La banda A1 corresponde a una dosis de
0 a 2 Gy, no produce efectos detectables
clínicamente.
La banda A2 corresponde al rango de 2 a
5 Gy.
La banda B equivale al rango de 5 a 10
Gy y la banda C corresponde a una
exposición a una dosis entre los 10 a 15
Gy. En una exposición aguda, todas estas
exposiciones agudas producen eritema.
Por encima de 15 Gy (banda D), se puede
presentar además edema y ulceración
cutánea.
Reacción tisular aguda
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 29
Ejemplo de un paciente masculino
de 40 años, sometido a varias
coronariografías con angioplastia.
Seis a ocho semanas después,
presenta eritema con una zona
central más hiperémica,
compatible con isquemia.
En las
siguientes 16
a 21 semanas,
se demuestra
progresión a
una
despigmentación, con un foco central
necrótico.
Más de un año y medio después, no ha
sanado la ulceración, se presenta
importante necrosis con atrofia de los
bordes de la lesión.
Reacción tisular aguda y crónica
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 30
La reacción tisular a dosis única, o a dosis repetidas en periodos relativamente cortos,
tiene entonces una evolución temporal. Existen efectos hiperagudos, tempranos, de
mediano plazo y de largo plazo. Muchos de los efectos tienen una misma manifestación
clínica inicial, como el eritema, pero su evolución depende de la dosis recibida. Las
lesiones como la atrofia dérmica y la ulceración suelen requerir de manejos prolongados
que incluyen intervenciones quirúrgicas.
Reacción tisular
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 31
El Instituto Nacional de Cáncer de los
EE.UU. ha determinado cinco
grados de toxicidad secundarios a la
radiación. A su vez, las reacciones
pueden presentarse en forma aguda,
es decir, a partir de horas después
de la exposición hasta menos de dos
semanas; las reacciones tempranas
son las que se presentan entre las
dos y las ocho semanas, las
llamadas reacciones de término
medio son entre las 6 y 52 semanas
y las tardías aparecen luego de por
lo menos 40 semanas de la exposición.
Con dosis de 2Gy se puede obtener
eritema, secundario a una reacción
inflamatoria aguda y a aumento en
la permeabilidad capilar. No son muy
frecuentes, y cuando se presenta
una reacción muy temprana, se
deben investigar las causas, pues
implica dosis acumuladas muy altas.
Idealmente, estos pacientes deben
tener seguimiento clínico. El
radiólogo intervencionista debe saber
que la piel afectada va a ser la que
está más cerca del tubo de rayos X, la
espalda en muchos procedimientos del
tórax y abdomen, cuando se usa una sala
de intervencionismo con esa disposición
del tubo. Muchos pacientes pueden sentir
prurito, pero el componente eritematoso
puede pasar desapercibido por varios días
o semanas.
Grados de toxicidad a la radiación
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 32
Las reacciones que ocurren entre las 2 y 8
semanas después de la exposición
afectan la capa basal de las células
basales de la epidermis y la región
germinal de los folículos capilares.
Se produce una inhibición de la
proliferación celular, mecanismo
natural de remplazo de las células
epidérmicas que normalmente
mueren semanalmente. La
aparición del efecto depende de la
tasa de recambio celular, no de la
dosis. La gravedad de la lesión sí
depende de la dosis, usualmente entre 5 y
15 Gy, se demuestra disminución en
la síntesis de ADN y se puede asociar
a epilación, la cual puede ser
permanente.
Las reacciones de término medio se
superponen parcialmente en su
aparición, entre 6 semanas a un año
luego de la exposición. Corresponden
a una lesión vascular tardía, se
manifiestan con manchas oscuras
por necrosis dérmica de espesor y
progresión variada. Se encuentra
adelgazamiento de la piel. El efecto es
dependiente de la dosis.
Reacción temprana y de término medio
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 33
Las reacciones tardías también se
superponen en el tiempo, se consideran
cuando aparecen luego de 40 semanas de
la exposición. Presentan mayor
adelgazamiento de la piel, con reducción
en el tamaño del campo, induración
cutánea por atrofia dérmica y de la grasa
subcutánea. Su aparición también es
independiente de la dosis, su gravedad sí
depende de la dosis. La dilatación capilar
de la dermis papilar superficial produce
telangiectasias. Dosis únicas de 10 a
33Gy, se pueden asociar a efectos
estocásticos, como la aparición de
carcinomas, melanoma, sarcoma, con
latencias de más de 20 años.
Reacción tisular tardía
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 34
Lesión por radiación tipo 1 del National
Cancer Institute.
Hombre de 65 años, con dos
procedimientos con intervalo de 6
semanas. Presenta eritema dos semanas
después.
NCI 2. Procedimiento de coronariografía y
stent coronario. Eritema y descamación a
los 2 meses después y 5 meses después
aparecen ulceraciones y despigmentación.
La descamación húmeda es más común
en áreas de pliegues.
NCI 3. Múltiples procedimientos seguidos.
La descamación húmeda se puede
presentar en áreas sin pliegues.
Reacción tisular NCI
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 35
Lesión por radiación tipo 4 del
National Cancer Institute.
Hombre de 60 a. Eritema
persistente, edema y ulceración.
Estado a las 30 semanas y 38
semanas. Necrosis dérmica y
hemorragia espontánea.
El grado 5 NCI corresponde a la muerte.
Se encuentra en accidentes nucleares
mayores (El texto Voces de Chernobil de
1997 se vuelve relevante por ser escrito
por la periodista bielorrusa Svetlana
Alexiévich, galardonada en 2015 con el
premio nobel de literatura. Contiene
descripciones desgarradoreas del efecto
de la exposición masiva a la radiación
ionizante, además de la negligencia del
gobierno para actuar en forma rápida
para controlar dicho accidente).
Reacción tisular NCI
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 36
El conocimiento de los valores de
exposición permite tomar acciones de
advertencia o de seguimiento a los
pacientes. Si se estima que la dosis
recibida (de acuerdo a las tablas de
valores de referencia) está por debajo de 2
Gy, no se requiere informar al paciente ni
hacerle seguimiento.
Entre 2 y 5 Gy es prudente informar al
paciente de la posible aparición de
eritema autolimitado, especialmente hacia
el sitio de entrada de los rayos X. Si no
cede, se recomienda al paciente que
consulte.
Si la dosis estimada se encuentra entre
los 5 y 10 Gy, se considera obligatorio
hacer un seguimiento entre la segunda y
la
décima
semanas.
Puede aparecer prurito y edema además
del eritema. Es posible que se requiera de
una consulta dermatológica, y es
importante que el médico tratante sea
informado de la posibilidad de una
reacción de radiodermatitis.
Algunos pacientes presentan dolor, que
puede requerir de manejo especializado.
A dosis muy altas, por encima de los 15
Gy, el seguimiento es imperativo. La
necrosis suele requerir de manejo
quirúrgico.
Indicación de seguimiento
Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista AJ Morillo 37
El conocimiento de este tipo de reacciones
hace importante establecer comunicación
con el paciente y anotar la posibilidad de
aparición de síntomas en casos en los que
se espera alta dosis. En los casos en los
que se necesita una nueva intervención es
importante considerar la necesidad de
repetir un estudio en un intervalo corto.
Una manera de hacer seguimiento es
llevar un registro de todas las
exposiciones que superen los 3 Gy.
El seguimiento inicial debe hacerse a los
10 a 14 días, en busca de eritema u otras
alteraciones en el sitio de entrada de los
rayos X. En muchos casos esto puede ser
en la espalda del paciente, según la
configuración habitual del tubo en
intervencionismo.
La comunicación debe incluir al médico
tratante. Siempre que se presente un
efecto se debe hacer seguimiento y
manejo especializado.
Indicación de seguimiento
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¿Cómo disminuir la dosis al paciente?
Los métodos para disminuir la radiación incluyen el aumento de la distancia del
tubo, la disminución en la distancia del intensificador, intentar cambiar la
proyección o angulación para disminuir la exposición cutánea de una misma
área. Racionalizar el uso de cineangiografía, tratar de no magnificar cuando no
sea necesario, usar los colimadores y no pararse indefinidamente sobre el pedal
de fluoroscopia.
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Miller DL, Kwon D, Bonavia, GH: Reference levels for patient radiation doses in interventional radiology. Radiology 2009;253: 753-764.
Balter S, Hopewell JW, Miller DL, Wagner LK, Zelefsky MJ: Fluoroscopically guided interventinal procedures: a review of radiation effects on patients’ skin and hair. Radiology 2010; 254(2): 326-341
Vañó E, González L, Fernández JM, Haskal ZJ: Eye lens exposure to radiation in interventional suites: caution is warranted. Radiology 2008;248: 945-953.
Ukisu R, Kushihashi T, Soh I: Skin Injuries caused by fluoroscopically guided interventional procedures: Case-based review and self-assessment module. AJR 2009; 193: S59- S69.
Norbash AM, Busick D, Marks MP: Techniques for reducing interventonal neuroradiologic skin dose: Tube position rotation snd supplemental beam filtration. AJNR 1996; 17: 41-49.
Bibliografía
Los efectos de la radiación sobre los pacientes pueden ser muy importantes. Por ello, es indispensable estar informado de estos temas. He aquí algunas lecturas recomendadas:
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El radiólogo intervencionista debe conocer los riesgos de la radiación sobre sí mismo,
sobre sus colaboradores y sobre sus pacientes.
Los efectos adversos de la radiación pueden hacer que un procedimiento aparentemente
exitoso termine siendo un fracaso.
Caso real, no de la literatura. Lesión cutánea en la espalda del paciente, que cedió después de varias semanas de tratamiento
médico, luego de una derivación portosistémica transyugular difícil, con dosis estimada de 12 Gy.
