81

Radicalii liberi si efectele lor asupra organismului

October 3, 2013 By cesamancam.ro In Articole radicali liberi, Compui duntori

1

Toti traim intr-un mediu toxic. Nu conteaza unde traim sau cat de atenti suntem, nu putem evita substantele toxice din mediul inconjurator. Acestea sunt prezente in aerul pe care il respiram, in mancare si apa si in celelalte lucruri ce ne inconjoara.

Factori de mediu cum ar fi poluarea, radiatiile, fumatul si pesticidele pot produce radicali liberi.

Radicalii liberi sunt produsi atunci cand organismul nostru produce energie si cand suntem expusi anumitor substante poluante cum ar fi fumul de tigara, alcoolul sau pesticidele.

Daca nu ar exista mecanisme de aparare impotriva acestor radicali liberi acestia ar putea distruge foarte repede toate celulele organismului uman.

Radicalii liberi sunt raspunzatori de cresterea riscului de aparitie a bolilor cum ar fi cancerul, cataractele si bolile cardiovasculare si de imbatranirea celulelor si deci de imbatranirea intregului organism.

Radicalii liberi sunt substante chimice instabile ce incerca permanent sa devina stabile. Ele pot deveni stabile atunci cand fura un electron de la o alta substanta din apropiere transformand substanta respectiva intr-un radical liber si impiedicand functionarea corespunzatoare a ei.

Radicalii liberi ne ajuta sa producem energie si sa luptam cu infectiile dar atunci cand sunt in exces acestia produc imbatranirea prematura a celulelor. Actiunea ruginii asupra metalelor este similara cu efectul radicalilor in exces asupra noastra.

Efectele radicalilor liberi asupra organismuluiRadicalii liberi altereaza ADN-ul si ARN-ul din celule pin legarea la lanturile de ADN si astfel viitoarele lanturi de ADN vor contine mutatii si astfel se vor multiplica celule nesanatoase.

In alte cazuri radicalii liberi pot modifica ADN-ul astfel incat acesta sa se multiplice la nesfarsit si foarte rapid. Acest proces produce cancerul.

Cateva cercetari indica radicalii liberi ca fiind un factor important in evolutia Bolii Huntington boala neurodegenerativa.

Stresul oxidativStresul oxidativ este cauzat de un dezechilibru intre cantitatea de oxigen reactiv ce se produce in organism si capacitatea organismului de a elimina acesti produsi sau de a repara pagubele produse de ei.

Stresul oxidativ da o culoare maronie bananelor in cateva zile, si marului in cateva minute. Acelasi lucru se intampla si in celulele noastre.

Nu putem scapa de stresul oxidativ pentru ca acesta este produs la fiecare gura de aer pe care o inspiram.

Efectele oxigenului reactivNu ar trebui sa va ganditi la radicalii de oxigen ca la ceva rau pentru ca dupa cum am spus mai sus acestia sunt produsi in reactii ce ne mentin in viata iar unele celule ale sistemului imunitar elibereaza acesti radicali pentru a lupta impotriva patogenilor. Exista dovezi ca acesti radicali ajuta si la comunicarea intercelulara si intracelulara.

Chiar daca au multe efecte benefice asupra organismului, daca sunt prezenti in exces, au si efecte negative asupra lui.

Prin definitie radicalii sunt foarte reactivi si deci pot altera structura macromoleculelor ca proteinele, lipidele si acizii nucleici (ADN ARN).

Cel mai cunoscut efect al radicalilor liberi este alterarea membranelor celulare printr-un proces numit peroxidarea lipidelor. Principala tinta a radicalilor sunt acizii grasi nesaturati aflati la nivelul membranelor celulare.

Peroxidarea lipidelor din membrane poate avea multe efecte:- cresterea rigiditatii membranelor- scaderea activitatii membranare- scaderea activitatii enzimelor membranare- alterarea permeabilitatii membranelor- alterarea activitatii receptorilor prezenti pe membrane

Radicalii liberi pot ataca direct si proteinele membranare producand schimbari in structura si implicit in activitatea membranelor celulare.

Cum ne putem proteja de actiunea radicalilor liberi?Viata pe pamant a evoluat in prezenta oxigenului si a altor surse de radicali liberi deci a trebuit sa se adapteze si sa faca fata atacului permanent al radicalilor liberi. Antioxidantii sunt substantele ce pot limita cantitatea de radicali liberi din organism si efectele acestora asupra lui.

Antioxidantii ii gasiti in toate legumele si fructele si in caz ca nu mancati legume si fructe sau nu vi le permiteti ar trebui sa apelati la diferitele suplimente nutritive prezente in farmacii.

Consumati alimente bogate in minerale si vitamine.

Stresul mental si emotional poate spori stresul oxidativ iar relaxarea il poate reduce, deci nu va mai stresati.

Inamicul public nr. 1 - radicalii liberisi antidotul impotriva acestora: antioxidantii naturali

In anul 1956, medicul Denham Harman de la Universitatea din Nebraska, a prezentat pentru prima data ceea ce astazi este cunoscut sub numele de "teoria radicalilor liberi in procesul imbatranirii". Acest mare pas in cunoasterea medicala a fost, bineinteles, ignorat timp de doua decenii de comunitatea medicala, pana cand dovezile in sprijinul acestei teorii au devenit evidente, astfel incat ea nu a mai putut fi negata, devenind un fapt incontestabil.

Radicalii liberi sunt molecule inalt reactive cu un electron impar (sau "liber") pe orbitalul extern, conditie de dezechilibru care transforma aceste molecule fragmentate in agenti foarte instabili si periculosi din puncte de vedere biochimic. Compusii chimici complecsi, cum sunt cei din structura fiintei umane, dobandesc stabilitatea prin paritatea electronilor moleculelor. Atunci cand o molecula pierde un electron, ea devine dezechilibrata din punct de vedere electrochimic, instabila biochimic si extrem reactiva, cautand sa-si recapete stabilitatea prin sustragerea violenta a unui electron de la alta molecula.

Radicalii liberi din corpul nostru provin in primul rand de la procesele de oxidare derulate in organism pe fond de stres si stari emotionale negative, dar si de la toxicele de tot felul provenite din exterior si ajunse in corp pe diferite cai (alcool, tutun, medicamente, droguri, poluare, malnutritie).

De fiecare data cand un radical liber (provenind, spre exemplu, de la reziduurile toxice din mediul inconjurator) ataca o molecula normala pentru a-i sustrage un electron, molecula isi modifica in urma acestui proces proprietatile initiale, transformandu-se la randul ei in radical liber. O celula mutilata in acest fel la nivel molecular isi pierde functiile de baza, transformandu-se intr-o sursa de noi radicali liberi, gata sa atace alte celule si denaturandu-le functiile. Se genereaza astfel un lant necontrolat de reactii biochimice daunatoare pentru organism, cu repercursiuni foarte grave in timp.

Doctorul Harman descrie activitatea radicalilor liberi ca pe un fel de "iradiere interna" care ataca si distruge fara crutare celulele si tesuturile, provocand diverse simptome atribuite in mod obisnuit imbatranirii: zbarcirea pielii, pete pigmentare, cataracta, artrita, ingrosarea arterelor, bolile de inima, glaucomul, boala Alzheimer, pierderea memoriei, apoplexie, senilitate, cancer si alte stari degenerative.

Imbatranirea este, prin urmare, nu un proces cronologic cauzat de trecerea timpului, ci mai curand un proces biologic determinat de viteza cu care radicalii liberi sunt asimilati in organism, distrugand celulele, atacand tesuturile si afectand functiile vitale.

Fiintele umane au fost dintotdeauna expuse efectelor daunatoare ale radicalilor liberi, pentru ca acestia sunt si subprodusi naturali ai metabolismului nostru. Exista o categorie de radicali liberi benefici, produsi de propriul organism in slujba sistemului de aparare celulara, acestia distrugand bacteriile si virusurile, descompunand poluantii chimici si neutralizand toxinele. Efectele potential daunatoare ale productiei de radicali liberi din organism sunt tinute sub control de enzimele de curatare, destinate special acestui scop.

Astazi exista insa prea multe surse noi, atat interioare cat si exterioare, de radicali liberi, pe care mecanismele naturale de aparare ale organismului nu le mai pot stapani.

- Sursele interne de radicali liberi sunt procesele de acidoza metabolica declansate in organism ca urmare a stresurilor prelungite si acumularii de emotii negative persistente.

- Sursele externe de radicali liberi includ radiatia nucleara, razele X si microundele, metalele toxice ca Aluminiul si Cadmiul din apa potabila, smogul, aditivii alimentari chimici, fumul de tigara, gazele de esapament (in special compusii cu Plumb) si, poate cea mai semnificativa, uleiurile vegetale hidrogenate omni-prezente in preparate uzuale precum margarina de consum. Aceste grasimi artificiale se oxideaza in clipa in care intra in contact cu aerul si continua acest proces in interiorul organismului, producand un lant de reactii de mutilare la nivel molecular care distrug celulele si functiile vitale cu o viteza superioara capacitatii de aparare a organismului. Toate substanbtele enumerate mai sus produc radicali liberi atunci cand sunt oxidate (combinate cu oxigenul) si descompuse.

In ceea ce priveste alimentatia, toate uleiurile vegetale hidrogenate sunt adevarate bombe cu radicali liberi care explodeaza in momentul in care le consumati. Acestea includ margarina, sosurile imbuteliate pentru salate, uleiurile de gatit, cremele fara lapte. Deoarece temperatura inalta accelereaza procesul de oxidare, toate alimentele indelung tinute pe foc au un continut deosebit de ridicat de radicali liberi. In opinia doctorului Harman si a altor oameni de stiinta, oxidarea grasimilor nesaturate in organismul uman este principala cauza a patologiei celulare asociate procesului de imbatranire.

Dintre toate tesuturile, creierul contine cel mai inalt procent de grasimi nesaturate, astfel ca celulele acestuia sunt cele mai vulnerabile la atacul radicalilor liberi. Dietele artificiale ale zilelor noastre, mai ales in lumea occidentala, au inlocuit multe grasimi naturale cu grasimi nesaturate, produse din uleiuri vegetale hidrogenate alterate din punct de vedere chimic si private de substante nutritive. Organismul uman, care nu poate trai in lipsa grasimilor, este nevoit sa accepte moleculele de grasime nesaturata ca substituent pentru acizii grasi naturali necesari, aceste molecule de grasime artificiala fiind astfel incorporate in matricele celulare, in mod particular in celulele creierului si in globulele albe care manifesta cea mai mare aviditate pentru grasimi. Odata intrate in structura celulara, aceste molecule de grasime denaturata se oxideaza si elibereaza val dupa val radicali liberi corozivi care ataca celulele sanatoase, producand in cele din urma deficiente genetice fie prin uciderea celulei, fie inducandu-i acesteia un comportament aberant. Multi oameni de stiinta considera actualmente ca acesta este unul dintre mecanismele primare ce produc cancerul. Doctorul Ross Pelton, cercetator in domeniul preintampinarii imbatranirii creierului, afirma: "Reactiile grasimilor si ale uleiurilor hidrogenate sunt atat de periculoase si daunatoare sanatatii, incat nu poate fi facut nici un compromis. Grasimile hidrogenate nu trebuie introduse in alimentatia nici unui om sau animal!".

Ce putem face deci pentru a ne apara impotriva acestui atac deosebit de virulent?

- Primul pas este adoptarea unui sistem de raportare interioara la viata si la evenimente lipsit de stres cronic si de aculumare de emotii negative. In felul acesta se evita o multitudine de tensiuni emotionale care nu aduc nimic bun. Pentru mai multe informatii vezi articolul Optimizare personala si eliberarea de suferinta, precum si Despre frica de provocari si curajul de a trai in mod constient.

- Al doilea pas consta in eliminarea pe cat posibil a tuturor surselor de radicali liberi ca: grasimile nesaturate, apa de la robinet, aparatele cu microunde si fumatul.

- Al treilea pas este fortificarea organismului pentru ca acesta sa poata lupta in mod natural cu armele pe care le detine. In acest sens, s-a descoperit ca diverse preparate pe baza de substante nutritive si plante medicinale, atunci cand sunt luate in doze suficiente si in combinatii corecte, neutralizeaza radicalii liberi inainte ca acestia sa produca vatamari cuantificabile. Aceste preparate se numesc antioxidanti sau "curatatori de radicali liberi".

La intrunirea anuala a Asociatiei Americane pentru Dezvoltare Stiintifica din 1992, biologul Michael Ross de la Universitatea California a raportat descoperirea a ceea ce el a denumit "gena anti-imbatranire". Aceasta gena este responsabila pentru reglarea productiei de enzime antioxidante, fara de care tesuturile noastre ar "arde" imediat in "focul" permanent intretinut in organism de radicalii liberi. Multi oameni de stiinta sunt de parere ca procesele de imbatranire sunt un simplu efect secundar al scaderii productiei de enzime antioxidante.

Glutation-peroxidaza si superoxid-dismutaza sunt principalii distrugatori de radicali liberi, iar pentru a putea sa le produca pe cont propriu organismul are nevoie de aporturi importante de minerale si oligo-elemente ca Seleniu si Zinc. Fara Zinc si Seleniu in cantitati suficinete, sinteza acestor doua enzime vitale devine imposibila. Seleniul a disparut aproape complet din alimentatia omului actual, si aceasta din cauza proceselor artifiliale de cultivare si de prelucrare. In plus, cea mai mare parte a populatiei inregistreaza un deficit cronic de zinc. Adaosurile zilnice de zinc si seleniu sunt de aceea esentiale pentru a asigura cantitatile adecvate de enzime antioxidante.

Alaturi de productia interna de antioxidanti a organismului, exista si agenti externi care manifesta activitate antioxidanta atunci cand ajung in sistemul digestiv uman. Printre aceste surse externe de antioxidanti se numara vitaminele A, C, E, B1, B5, B6, Beta-Carotenul (precursorul vitaminei A) si aminoacizii Taurina, Cisteina, Metionina si Glutation.

Asa cum le spune si numele, antioxidantii sunt substante care contracareaza efectul normal, dar periculos al procesului natural de oxidare, proces care are loc in toate tesuturile corpului. Antioxidantii nu sunt altceva decat nutrienti (vitamine si minerale), hormoni si enzime (proteine care asista reactiile chimice din organism). Toti acestia au un rol esential in prevenirea aparitiei cancerului, bolilor de inima, afectiunilor ficatului, artritei reumatismale, cataractei, bolii Alzheimer, precum si accelerarii procesului de imbatranire. Cei care se gasesc in plante si in unele produse animale au eficienta mai mare decat vitaminele si mineralele obisnuite, acestia sunt numiti antioxidanti non-nutrienti si includ fitochimicale cum ar fi: lycopenele din rosii si antocianinii din coacaze. Stresul oxidativ (procesul agresiv si accelerat de oxidare) apare atunci cand producerea de molecule nevinovate, denumite radicali liberi, este mai mare decat capacitatea de protectie oferita de antioxidanti. Practic, radicalii liberi sunt atomi sau fragmente moleculare care au un numar de electroni in plus sau in minus. Din cauza acestor electroni nepereche, ei sapa la propriu prin corpul uman, cautand alti electroni, astfel radicalii liberi distrug celule, proteine si chiar ADN.

Lupta propriu-zisaAntioxidantii blocheaza procesul oxidarii, neutralizand pur si simplu radicalii liberi, insa uneori se intampla ca antioxidantii sa ajunga sa fie oxidati. Din aceasta cauza, trebuie sa ne improspatam constant rezervele de antioxidanti.O data ce antioxidantii sunt cei mai eficienti gardieni contra radicalilor liberi, suntem tentati sa credem ca trebuie sa consumam cat mai multi. Adevarul este ca riscam sa ne imbolnavim mai rau atunci cand consumam cantitati mai mari decat cele prescrise strict de medicul dietetician, dupa cum exista si riscul ca acestia sa interactioneze cu medicamentele de sinteza si, astfel, devin toxici.

Surse de antioxidantiAllium sulfuri usturoi si ceapa

Antocianini coacaze negre, fructe de padure in general, grepfrut si vinete

Catechini vin rosu si ceai verde

Beta-caroten morcovi, mango, caise, spanac si patrunjel

Cupru fructe de mare, carne slaba, nuci

Cryptoxantini ardei iute, chili, dovleac, mango

Flavonoizi ceaiul verde, citrice, vin rosu, ceapa si mere

Indoli broccoli, varza si conopida

Isoflavonoizi soia, tofu, linte, lapte

Lignani seminte de susan, cereale integrale si vegetale

Lycopen rosii, grepfrut roz si pepene rosu

Mangan fructe de mare, cereale integrale, lapte si nuci

Polifenoli cimbru si oregano

Seleniu fructe de mare, cereale integrale, carne rosie

Vitamina C coacaze negre, portocale, lamai, kiwi, mango, spanac, ardei iute, fructe de padure

Vitamina E sau tocoferolul uleiuri vegetale presate la rece, avocado, nuci, seminte, cereale integrale, ciocolata amaruie

Zinc fructe de mare, carne rosie, lapte si nuci

ACTIUNI DISTRUCTIVE ALE RADICALILOR LIBERI IN ORGANISM

Atacul RL asupra principalelor clase de biomolecule

Toate clasele de biomolecule pot fi atacate de RL, dar lipidele sunt cele mai susceptibile. Membranele celulare sunt surse bogate de acizi grasi polinesturati (AGPN), care sunt imediat atacati de RLO. Distructia oxidativa a AGPN, cunoscuta ca peroxidarea lipidelor e in mod particular foarte agresiva deoarece se desfasoara ca o reactie de autointretinere.

LH AGPN tinta

R RL initiator

Oxidarea AGPN genereaza un radical acid gras (L), care rapid va aditiona O2 formand un radical acid gras peroxil (LOO).

LH + R -- L + RH

L + O2 -- LOO

Radicalul peroxil, care este continuatorul lantului de reactii, va oxida mai departe alte molecule de AGPN formand hidroperoxizi lipidici (LOOH). Acestia se pot scinda spre alte specii de radicali si o serie de compusi, mai ales aldehide.

LOO + LH -- LOOH + L

LOOH -- LO, LOO, aldehide

Scindarea peroxizilor lipidici implica deseori catalizatori, ioni ai metalelor tranzitionale, ca in reacitile analoage cu H2O2 formand radicalii lipidici, peroxil si alcoxil.

Aldehidele se formeaza preponderent, multe dintre ele fiind biologic active, mai ales o clasa numita hidroxialchene, al carui component cel mai cunoscut este 4-hidroxi-nonenal. Acesti compusi pot difuza de la locul lor originar de atac si se pot raspandi si in restul celulei.

In concluzie, peroxidarea lipidelor are o semnificatie particulara ca reactie distrugatoare consecutiv producerii RL in celule deoarece:

1) este foarte probabil sa apara datorita disponibilitatii si susceptibilitatii AGPN in membrane;

2) este o reactie foarte agresiva care poate leza direct structura membranei si, indirect, alte componente celulare prin intermediul aldehidelor.

Proteinele si acizii nucleici sunt mai putin susceptibili decat AGPN la atacul RL, posibilitatea progresiei rapide a lantului de reactii distructive fiind mai mica.

Atacul RL asupra proteinelor devine semnificativ in ceea ce priveste viabilitatea celulei, numai cand acestia se acumuleaza (si nu e probabil in majoritatea celulelor) sau daca atacul RL este focalizat asupra situsurilor specifice proteice (de exemplu, daca la situsul proteic se leaga ionul unui metal tranzitional cum ar fi legarea Cu la reziduul de histidina); in acest caz reactia metalului cu H2O2 poate genera OH care va actiona pe sau langa locul de legare al metalului. Acest concept se numeste lezare situs-specifica (site-specific damage).

Mecanismul atacului RL asupra proteinelor a fost un subiect intens discutat in ultimii ani si se stie ca pot apare multe modificari reziduale cu formarea de peroxizi si carbonil, ultimul fiind un marker util al distructiei oxidative proteice. Desi lipseste certitudinea implicarii RL in distructia proteinelor ca mecanism al lezarii tisulare sau ca element patogenic al unor boli, totusi s-a sugerat de mult ca distrugerea oxidativa a cristalinului e implicata in cataracta.

ADN e usor de atacat de RLO daca acestia se formeaza in vecinatatea lui; deci acesta trebuie considerat o tinta importanta, vulnerabila. Ca si in cazul proteinelor, exista o mica posibilitate sa se initieze reactii rapide si pentru ca leziunea sa fie semnificativa e nevoie ca RL sa actioneze focalizat in anumite locuri (site-specific damage) si sa actioneze cu o intensitate crescuta, ducand la clivarea spirelor si la aparitia mutaitilor inainte de replicare si dupa posibilitatea interventiei unor sisteme reparatorii.

Detectarea nucleobazelor oxidate in urina evidentiaza atacul continuu oxidativ asupra ADN. Chiar si cu o eficienta ridicata a sistemelor reparatorii, suficiente perturbari se pot acumula in timpul vietii, ducand la mutatii si astfel la cancer.

Stresul oxidativ

Stresul oxidativ (SO) reprezinta totalitatea deteriorarilor oxidative produse de RLO la nivelul intregului oganism. Deci in acest sens, in sfera SO intra procesele biologice complexe cum sunt inflamatiile, precum si conditii biologice in care se produc depasirea capacitatii antioxidante totale.

SO in inflamatie

In inflamatie RLO stau la baza inducerii celor doua mecanisme principale care determina: cresterea permeabilitatii capilare si leziuni ale membranei celulare.

- cresterea permeabilitatii capilare. Cresterea permeabilitatii vasculare, vasoconstritia arteiolara si extravazarea macro-moleculara au fost observate in cursul proceselor inflamatorii si al activarii fagocitare. S-a aratat experimental eliberarea radicalilor liberi de oxigen formati intracelular in spatiul extracelular. Cea mai spectaculoasa dovada asupra capacitatii RLO de a creste permeabiltatea vaselor a fost obtinuta prin aplicarea unui amestec generator de O2- format din hipoxantina si xantin-oxidaza in punga faciala a hamsterului. Dupa 2 minute incepe extravazarea macromoleculei marcate, cu maxim la 10 minute si revenirea la starea initiala la 60 minute. O dovada suplimentara a constat in blocarea acestui proces prin adaugarea de SOD sau catalaza.

- leziuni ale membranelor celulare. Permeabilitatea vasculara crescuta rezulta dintr-o producere marita de RLO, asa cum are loc in procesele inflamatorii, prin activarea leucocitelor PMN. Acest proces are un caracter reversibil, asigurat si de activarea unor sisteme antioxidante enzimatice, eliberarea de prostaglandine si alti factori.

Unul din evenimentele majore care determina evolutia procesului inflamator sau a actiunii altei noxe cu caracter oxidativ ce creste permeabilitatea vasculara este peroxidarea lipidelor nesaturate. Aceasta consecinta inevitabila apare ca urmare a cresterii calciului ionic intracelular, activarii proteazelor si a fosfolipazelor. Cresterea Ca2+ intracelular duce la o serie de modificari morfopatologice severe, datorita caracterului destabilizator al acestui ion asupra membranei celulare. Dezechilibrul Ca2+ pare a fi etapa comuna a unui numar mare de procese distructive celulare, cu sau fara implicarea RL.

SO in condiii fiziologice ce depasesc capacitatea antioxidanta

Atata timp cat RL sunt mentinuti la nivele fiziologice de catre sistemele AO enzimatice si neenzimatice, concentratiile peroxizilor si aldehidelor derivate din RL initiali sau ai oxigenului sunt mentinute in limite stricte, netoxice in spatiul extracelular. Exista insa anumite situatii in care organismul uman este supus si in care formarea de RL si derivatilor sai depaseste capacitatea AO totala, aparand leziuni morfologice. Aceste stari pot avea un caracter temporar si atunci leziunile sunt limitate, gratie sistemelor AO protectoare, dar in alte cazuri datorita sumarii efectelor RL pe perioade lungi de timp leziunile pot deveni ireversibile.

Stari fiziologice extreme

a) Graviditatea (mai ales in ultimul trimestru) si nou-nascutul

Pot apare cresteri ale peroxizilor; la nou-nascutii icterici cresterea bilirubinei si a peroxizilor poate determina leziuni grave, ireversibile (ence-falopatii).

b) Efortul fizic

Tinind cont de formarea continua de superoxid in cursul respiratiei mitocondriale, accelerarea sa prin efort fizic reprezinta una din principalele surse de RL. De asemenea, s-a observat ca efortul fizic repetat produce o scadere a AO totali, astfel ca se ajunge la o depasire a capacitatii de descompunere a RL. Avand in vedere implicarea RLO in inflamatii nu este de mirare ca la sportivi se produc varicoze, inflamatii cronice ce devin dominante catre sfarsitul carierei lor.

c) Stresul emotional

RL intervin mai ales in stresul emotional dureros (SED); experimental s-a observat ca se produce liza membranara, cu eliberarea catepsinelor acide si a transaminazelor de tip GPT urmand apoi peroxidarea lipidelor si acumularea produsilor rezultati din descompunerea aldehidelor si cetonelor de tip Schiff (lipofuscina). Compensator in SED creste oxidarea acidului glutamic si transformarea GABA in GOBA (acid oxibutiric) care se pare ca inhiba extinderea modificarilor produse, ba chiar si evolutia spre aldehidele si pigmenti de tip lipofuscinic; deci GOBA pare sa fie un factor natural antistres.

Senescenta

Implicarea RL in producerea senescentei este evidenta la celulele care nu se divid, cum sunt neuronii si unele celule musculare; in aceste celule de la o anumita varsta incep sa se depuna pigmenti lipofunscinici in a caror compozitie intra peroxizii lipidici si produsii lor de descompunere, aldehide (de tip baze Schiff). Pigmentii lipofuscinici se cumuleaza liniar cu varsta, mai ales in creier si inima, ajungand si la 6% din volumul celulei miocardice.

Se poate spune ca senescenta provine din impletirea mai multor factori:

- cresterea treptata a formarii RL cu consecintele lor;

- scaderea treptata a AO si a eficientei enzimelor de refacere;

- expunerea la factori prooxidanti din mediu: radiatii, poluanti chimici.

Conditii hiperbare

Ca urmare a inspirarii oxigenului pur (in aviatie, zboruri spatiale, scufundari la adancimi mari, introducerea unor conditii hiperbare cu oxigen in terapeutica), apare o toxicitate cronica a oxigenului manifestata prin formarea in cantitati crescute a RLO.

Hollander & col. au studiat influenta unor conditii ce simuleaza zborul cosmic asupra sistemelor antioxidante la soarece. Ei au concluzionat urmatoarele:

- scaderea semnificativa a catalazei, GSH - reductazei si GSH total hepatic;

- cresterea MDA;

- nemodificarea activitatii CuZn si Mn SOD;

- nemodificarea continutului proteic al ficatului.

Poluarea chimica

Reprezinta actual in toata lumea calea principala de expunere la surse generatoare de RLO. Caracteristica a poluarii este cumularea efectelor RL in timp, cu crearea unor conditii de cancerizare la nivelul organelor susceptibile (carcinogeneza chimica indusa de RL). Perioada foarte latenta de inductie se datoreaza sistemelor protectoare AO care reusesc pentru un timp sa inlature actiunea nociva a poluantilor chimici. inta principala sunt acizii nucleici, ceea ce explica potentialul cancerigen crescut.

SO in boala de iradiere

Reprezinta o identitate aparte in care se produce expunerea organismului la cantitati crescute de radiatii intr-un termen foarte scurt; astfel sistemele protectoare sunt depasite si formarea si propagarea RL nu mai sunt limitate.

Principala tinta a particulelor radiante si indirect a RL produsi prin radioliza este reprezentata de ADN; deteriorarea structurala a ADN explica atat incapacitatea sistemelor biologice de refacere, dar mai ales efectele tardive ale radiatiilor ionizante (mutatii, cancer) ce pot apare si dupa 10 - 15 ani de la expunere. De aceea se si mentioneaza boala acuta de iradiere, pentru a o deosebi de efectele tardive ale radiatiilor, adesea neobservabile clinic.

Implicarea RL in diverse stari patologice

RLO intervin in numeroase procese patologice umane; dovezile care exista sunt:

- directe - se bazeaza pe modele experimentale la animale;

- indirecte:

- reproducerea manifestarilor bolii prin introducerea unor sisteme producatoare de radicali liberi in locusurile celulare incriminate de patologie;

- controlul manifestarilor bolii prin sistemele care indeparteaza RL.

Alte dovezi nu exista deoarece RLO sunt foarte reactivi, au o durata mica de viata si se afla in concentratii foarte scazute.

Esential este insa sa se faca distinctia intre rolul cauzal al RL in producerea bolilor si prezenta lor ca o consecinta a procesului patologic.

Boli hepatice

In domeniul toxicitatii RL, ficatul poate fi considerat organul cheie. O mare parte a RL si peroxizilor se formeaza in microzomii hepatici, iar in insuficienta hepatica de origine etilica si virala s-au gasit valori mari de peroxizi lipidici plasmatici, mai ales in cazurile severe. De asemenea, in ficat se gasesc si cele mai mari concentratii de AO enzimatici si neenzimatici.

Luand in considerare aceste doua aspecte, devine evident ca insuficienta hepatica se instaleaza numai dupa depasirea nivelului hepatic al AO, in special al glutationului.

In toate cazurile unui SO prin metaboliti semichinonici sau a solventilor organici de tip cloroform, tetraclorura de carbon, au fost detectati RL si scaderea GSH hepatic. Glutationul redus reprezinta principalul sistem de aparare celular in SO. Concentratiile locale in GSH si ale oxidantului sunt pricipalii factori care permit activarea sau inhibitia si altor sisteme protectoare cum ar fi vitaminele C si E, care par sa menitna glutationul in stare redusa.

Boli inflamatorii cronice

Inflamatia reprezinta un proces foarte complex, alcatuit dintr-o secventa de reactii biochimice, biologice si hematologice doar partial cunoscute.

Dovada cea mai elocventa a implicarii RL in procesul inflamator, o constituie medicamentele antiinflamatorii. Acestea nu au structuri inrudite si actioneaza prin mai multe mecanisme ce implica procese si reactii foarte variate. Totusi in mod aproape obligatoriu ele actioneaza asupra sintezei sau proprietatilor PG sau LT.

Merita a fi amintita implicarea RLO in patogenia LES. Pe de o parte acumularea de RLO contribuie la cresterea fotosensibilitatii, iar pe de alta parte in monocitele acestor pacienti s-a constatat inhibitia generarii de radical superoxid in cadrul fagocitozei normale. Fragmente de ADN rezultate in urma actiunii RLO asupra lanturilor ADN reprezinta antigenul preferat pentru anticorpii umani anti ADN.La inceputul anilor 1930, chimitii britanici au descoperit rolul pe care-l puteau avea fragmente de atom sau molecule asupra deteriorrii cauciucului... i au trecut mai mult de 70 de ani de cnd tim c anumite molecule - numite radicali liberi - au o influen mare asupra mbtrnirii oricrui organism viu. Nscui dintr-o infim parte de oxigen pe care organismul nostru nu o transform, radicalii liberi atac celulele noastre, cu att mai mult agresivitate cu ct expunerile la soare i la fum de tutun sunt mai frecvente. Putem spune c, pe masur ce organismul nostru arde calorii pentru a produce energie, din acest proces rezult i ap, i radicali liberi.Acetia scap, vor deteriora celulele sntoase i vor crea, n timp, maladiile legate de vrst.

Principiile de baz ale teoriei radicalilor liberi

Oxidarea - este termenul chimic pentru procesul de nlturare a electronilor dintr-un atom sau o molecul. Oxigenul pare s fie bun, n mod special, la separarea electronilor de ali atomi i molecule, i astfel i-a mprumutat numele ntregului proces general. Altfel spus, oxigenul este un agent oxidant bun, dar la fel sunt i alte substane (de exemplu clorul). Oxigenul nsui este caustic i distructiv.Se poate observa acest lucru n cadrul oxidrii sau a ruginirii fierului, cnd un metal solid este transformat ntr-un metal solzos, corodat. Ca s trim, avem nevoie de oxigen, dar n concentraii mari este toxic pentru fiinele vii. Atunci cnd oxigenul i ali ageni de oxidare despart electronii de celelalte molecule organice - cele mari, de care depinde organismul viu - pot s frme moleculele, fcndu-le imperfecte sau inutile. De aceea, organismele vii trebuie s aib mecanisme de aprare mpotriva oxigenului i oxidrii pentru a-i putea proteja componentele de distrugere.Este posibil ca aceste mecanisme de aprare s fi evoluat, la origine, cu un scop diferit : ca protecie mpotriva radiaiei solare, care era mult mai intens n istoria timpurie a planetei noastre. Cnd radiaiile interacioneaz cu apa, o imprtie , producnd oxigen i, pe parcurs, o serie de intermediari instabili numii radicali liberi. Radicalii liberi exist independent - n unele cazuri, pentru puin vreme - i se deosebesc printr-o configuraie electronic instabil : un electron impar. n efortul de a realiza stabilitatea, radicalii liberi reacioneaz cu orice molecul ntlnit, lipsind-o de electroni. Aceasta creaz mai multe molecule instabile, care ulterior i afecteaz vecinii, ntr-o reacie n lan de genul dominoului. Singurele modaliti prin care aceste reacii se pot opri sunt atunci cnd doi radicali reacioneaz ntre ei, astfel nct s formeze o molecul stabil, sau atunci cnd rezultatele reaciei sunt prea slabe pentru a interaciona cu alte molecule.Cnd reacia n lan a radicalilor liberi se diminueaz, e posibil s fi rupt din componentele vitale ale celulelor ca o tornad, cauznd pagube mari. De fapt acesta este exact mecanismul de otrvire cu radiaii. Expunerea la radiaii, fie ele raze X sau explozii nucleare, distruge apa din corpurile noastre, genernd radicalii liberi ce afecteaz ADN-ul, proteinele, membranele celulare i alte structuri vitale. Simptomele otrvirii cu radiaii - distrugere gastrointestinal imediat, pierderea prului i mult mai trziu, apariia cancerului de oase i a leucemiei - sunt consecine ale deteriorrilor cauzate de radicalii liberi.De asemenea, plantele verzi descompun apa i genereaz oxigen ntr-o manier mult mai controlat, folosind energia soarelui. Aceasta este fotosinteza, care d posibilitatea plantelor s capteze energia solara i s produc zahr natural (glucoza) din dioxidul de carbon din aer. i att plantele, ct i animalele, inverseaz acest proces n timpul respiraiei, atunci cnd metabolizeaz (ard) glucoza cu oxigen, producnd apa i dioxid de carbon. n toate aceste procedee biochimice sunt generai aceiai intermediari cu grad ridicat de reactivitate ca i n cazul interaciunilor radiaiei cu ap la organismele nensufleite. Ca i clas, aceste molecule periculoase sunt adesea numite specii reactive de oxigen sau ROS.Dou dintre ele sunt radicali liberi (radicalul hidroxil si radicalul superoxid), iar al treilea este peroxidul de hidrogen, obinuitul nlbitor i dezinfectant ce distruge culorile i omoar microbii prin aciunea sa de oxidare.Cercettorii ne spun c viaa a luat natere n oceane, pe cnd oxigenul era prezent n cantiti foarte mici n atmosfera terestr, iar radiaia solar era mult mai intens, deoarece nu exista stratul de ozon care s o ecraneze. Nu vreau s ne ndeprtm de subiectul nostru abordnd cunotine detaliate despre oxigen, oxidare i alte lucruri din chimie. Celor care doresc s aprofundeze aceste teorii le recomand cartea "Oxygen : The Molecule That Made the World" a lui Nick Lane.Stresul oxidativ este ntreaga povar plasat asupra unui organism n cursul normal al metabolismului de ctre producerea constant de radicali liberi, adugat fiind la oricare alt presiune venit din partea mediului.Ultima include:

radiaia natural i pe cea artificial;

toxinele din aer, mncare i ap;

sursele amestecate de activitate oxidant, cum ar fi fumul de igar, unul din cele mai concentrate sisteme de transmitere a radicalilor liberi.

Radicalii liberi au i cteva avantaje i nu sunt nesemnificative ... din moment ce ei permit celulelor s se apere mpotriva virusurilor sau bacteriilor. De fapt, tocmai cu ajutorul radicalilor liberi, leucocitele scap repede de bacterii i ciuperci i pot neutraliza virusurile.

Se poate face afirmaia c sntatea depinde de echilibrul dintre stresul oxidativ i aprarea mpotriva oxidrii. Senectutea i apariia bolilor batrneii reprezint incapacitatea mecanismului de aprare de a face fa, de-a lungul timpului, stresului oxidativ, cu acumularea constant de defecte n ADN, n proteine i n membrane. Din acest punct de vedere, senectutea i longevitatea nu sunt sinonime. Dac sistemele de aprare mpotriva oxidrii sunt puternice, ar fi posibil o via lung, fr boli. Bineneles c aceasta este i situaia unor centenari care se bucur de o sntate bun pn aproape de sfrit, iar apoi au parte de un declin rapid. Multe persoane ar dori s mbtrneasc astfel, i dac tot mai muli dintre noi am putea face asta, nu s-ar mai ivi probleme legate de consecinele economice ale unei longeviti prelungite. Dac cei mai btrni dintre btrni ar fi relativ fr probleme de sntate, influena lor asupra sistemului de sntate nu ar fi att de mare, chiar dac ar reprezenta o proporie crescut n cadrul populaiei.Dac sntatea depinde de eficiena sistemelor noastre de aprare mpotriva oxidrii, mai ales la btrnee, ce putem face ca s le pstrm ?Dintre diferitele grupe de sisteme de aprare posibile, cel care pare s fie controlat cel mai bine de noi este acela cu "substanele derivate din regimul alimentar". Acele substane includ vitamine, minerale, compui de aprare (fitonutrieni) i chiar cteva toxine, toate de origine vegetal. Deci pasul cel mai practic pe care l putem face pentru a ne apra de distrugerile stresului oxidativ este s mncm mai multe vegetale. Majoritatea oamenilor nu mannc varietatea i cantitatea de mncruri pe baz de plante care ar trebui.

Cum ne putem proteja de radicalii liberi ?Adoptnd o strategie anti-oxidant (cu scopul de a mpiedica formarea radicalilor liberi) care va consta n favorizarea unei alimentaii echilibrate i consumnd n special alimente bogate n vitamina E (prezent n unt, de exemplu) i vitamina C (portocale, grapefruit, kiwi, ...), n caroten (din morcov) i n oligoelemente, precum zinc sau seleniu.Nu uitai c fructele, foarte bogate n polifenoli, sunt cei mai buni antioxidani care exist, deci sfatul "Mncai ct mai multe fructe i legume" este perfect valabil.Pentru a juca perfect rolul lor de antioxidani, ei trebuie s fie integrai ntr-o alimentaie care s conin grsimi bune i un pic de alcool - UN PIC, aa cum sugereaz i regimul cretan.De reinut : se pot consuma, de asemenea, suplimente alimentare antioxidante (mai ales pe baz de zinc i seleniu), disponibile n farmacii. Dac mergei la un magazin cu hran sntoas, la o farmacie sau la un supermarket, vei gsi de vnzare o mulime de suplimente antioxidante, printre care vitaminele C i E, betacarotenul, extracte de ceai verde, resveratrol, curcumina (din ofran indian), pycnogenol (din scoara unui pin) i mycrohidrina.Atenie ns la dozajul recomandat pentru c , luate n exces, aceste substane se pot transforma din antioxidani n prooxidani, avnd efectul invers !

Durerea cronica pelvina la femei

Durerea pelvina este acea durere care afecteaza una sau mai multe zone ale abdomenului inferior si pelvisului. In functie de cauze, durerea poate fi continua sau intermitenta aparand la fiecare ciclu menstrual sau fara avertisment. Durerea pelvina poate varia de la usoara, neplacuta pana la severa, interferand cu activitatile fizice si sexuale, responsabilitatile zilnice, relatiile familiale si cu starea de buna dispozitie. Acest tip de durere este utilizat pentru a descrie o durere pelvina care a durat cel putin 6 luni. Dincolo de aceasta nu exista o singura definitie acceptata pentru durerea cronica pelvina. Unii medici includ durerea cauzata de o problema medicala cunoscuta, in timp ce altii diagnosticheaza durerea cronica pelvina doar cand nu exista o cauza aparenta sau atunci cand persista dupa tratament. Acest tip de durere este un mister medical dificil de rezolvat. Expertii trebuie sa inteleaga toate cauzele posibile ala durerii pelvine, mai ales cand aceasta s-a cronicizat. Cand durerea in sine este problema atunci tratamentul durerii cronice devine necesar. Acesta este diferit de tratamentul unei boli cunoscute ca si endometrioza (boala a endometrului).

- sarcina si nasterea care au afectat spatele si pelvisul, incluzand nasterea unui copil mai mare, nasterea dificila, nasterea cu ajutorul forcepsului sau aspiratorului - abuz fizic sau sexual in copilarie sau la maturitate. Jumatate dintre femeile cu dureri cronice pelvine au raportat un abuz in trecutul lor - boli inflamatorii pelvine in antecedente - terapie cu radiatii sau chirurgie abdominala sau pelvina (incluzand operatii pentru incontinenta vezicala) in antecedente - diagnostic de depresie in trecut sau in prezent. Senzatia de durere si depresia se pare ca sunt legate - abuz de alcool sau droguri - malformatii congenitale (structuri anormale din nastere) ale uterului, colului sau vaginului.

Cauze

Sus

Daca exista o durere pelvina, medicul va lua in considerare o gama larga de cauze posibile. Aceste dureri sunt de obicei cauzate de o disfunctie a organelor reproducatoare, a tractului urinar sau al tractului gastro-intestinal inferior. Unele cauze sunt mereu acute iar altele pot deveni cronice daca nu sunt tratate cu succes. Acest tip de durere este un mister medical dificil de rezolvat. Expertii trebuie sa inteleaga toate cauzele posibile ale durerii pelvine, mai ales cand aceasta s-a cronicizat. Din acest motiv unele femei au dureri cronice pelvine fara o cauza cunoscuta chiar dupa examinari amanuntite. Aceasta nu inseamna ca nu exista o cauza pentru aceste dureri si nici ca nu exista tratament. Durera cronica fara o cauza ce poate fi diagnosticata poate aparea in orice parte a corpului. Mult dupa ce o boala sau o rana s-a vindecat, nervii pot continua sa emita semnale dureroase (neuropatie). Se considera ca este cauzata de o supraincarcare a sistemului nervos datorata unei dureri extreme sau indelungate. Asa se explica cum este posibil ca o durere cronica pelvina sa nu aiba o cauza evidenta. Conditii cauzatoare de durere acuta pelvina sunt: - ovulatia normala care poate cauza un usor disconfort ovarian. Aceasta durere este ciclica, adica are loc odata la fiecare ciclu menstrual normal - sarcina ectopica, care necesita tratament de urgenta - calculi renali (piatra la rinichi), care pot deveni cronici - apendicita, care necesita tratament imediat - chist ovarian functional, care se poate croniciza - infectii ale tractului urinar - bolile inflamatorii pelvine sau abcese tubo-ovariene, care necesita tratament - boli cu transmitere sexuala, se pot croniciza ocazional Conditii cauzatoare de durere cronica pelvina: - endometrioza, cresterea mucoasei ce captuseste peretele uterului (endometru) in afara acestuia, cauzeaza dureri ciclice si sangerari - adenomioza, cresterea tesutului endometrial in muschiul uterin, cauza unor dureri ciclice si sangerari - tumorile benigne (necanceroase) ale uterului precum: - fibroza uterina - polipi endometriali - cicatricile (aderente) abdominale si pelvine, cauzate de boli inflamatorii pelvine, tratament cu radiatii sau chirurgie abdominala-pelvina - probleme intestinale, precum sindromul de intestin iritabil - abuzul fizic sau sexual recent sau nu. (desi putin inteles, trauma emotionala si fizica poate cauza sau inrautati durerea cronica) - problemele tractului urinar precum inflamatia vezicii urinare (cistita cronica interstitiala) - cancerele organelor pelvine - malformatii uterine.

Simptome

Sus

- durere usoara pana la severa - durere nelocalizata pana la intepatura - crampe menstruale (dismenoree) - durere lombara joasa cu 1-2 zile inaintea inceperii perioadei menstruale (sau chiar mai devreme), persistand in timpul acesteia - durere in timpul actului sexual (dispareunia) - mictiuni dureroase - durere rectala - durere in timpul miscarilor intestinale. Simptome ce pot acompania durerea pelvina in functie de cauza: - sange in urina sau scaun - sangerari vaginale dupa actul sexual - sangerari vaginale puternice sau neregulate Simptome de depresie sunt ades legate de durerea cronica. Acestea includ tulburarile de somn, schimbarea apetitului, sentimente de tristete si goliciune, incetinirea reactiilor si a miscarilor corporale. Orice persoana cu simptome de depresie trebuie sa consulte un specialist. Depresia trebuie tratata in acelasi timp cu orice cauza fizica cunoscuta a durerii pentru succesul recuperarii.

Mecanism fiziopatologic

Sus

Expertii trebuie sa inteleaga toate cauzele posibile ala durerii pelvine, mai ales cand aceasta s-a cronicizat. Din acest motiv unele femei au dureri cronice pelvine fara o cauza cunoscuta, chiar dupa examinari amanuntite. Din fericire chiar fara a se cunoaste cauza exista tratament pentru reducerea durerii. Durerea pelvina, fiind rezultatul uneia sai mai multor cauze exista mai multe variante. - cand o cauza este diagnosticata si tratata, precum un chist ovarian, durerea poate disparea - pentru durerea dificila de diagnosticat, medicul poate efectua mai multe investigatii care sa excluda diferite boli. De asemenea, poate incerca diferite tratamente pentru a vedea daca functioneaza, ceea ce va ajuta punerea diagnosticului - cand o cauza este dificil de tratat, precum endometrioza, durerea poate urma un curs imprevizibil - pentru durerea nediagnosticata dupa investigatii indelungate, medicul impreuna cu pacientul pot lua in considerara unele tratamente cunoscute in diminuarea durerii cronice In unele cazuri, durerea persista 4 pana la 6 luni devenind cronica si reprezinta o conditie medicala in sine. Chiar dupa tratarea cauzei, nervii afectati continua sa transmita semnale dureroase. Se numeste neuropatie si este un tip de durere cronica. Odata instalata este posibil ca tratamentul sa tina durera sub control dar sa nu o vindece. Expertii continua cercetarea cauzelor si tratamentelor durerii cronice pelvine. Aproape jumatate din femeile cu durere cronica pelvina au in trecut un abuz sexual sau fizic. Desi nu este bine inteles, abuzul trecut sau prezent este strans legat de durerea cronica pelvina. Oricarei persoane care a suferit un abuz ii este recomandata consilire psihica ca parte a tratamentului durerii.

Consult de specialitate

Sus

O durere cronica pelvina neinvestigata necesita consult medical. Daca a fost evaluata si apar dureri severe insotite sau nu de sangerari vaginale este necesara interventia de specialitate. Asadar este necesar consultul de specialitate in urmatoarele cazuri: - menstrele devin dureroase - durerea determina restrangerea activitatilor zilnice - dureri in timpul actului sexual - mictiuni dureroase, urina de culoare inchisa sau inabilitatea controlului urinarii - sange in scaun sau peristaltica neobisnuita a intestinelor - pentru orice simptome pelvine noi, trebuie consultat un specialist.

Medici specialisti recomandati

Sus

Urmatorii specialisti sunt cei care pot evalua si trata simptomele durerii pelvine dureroase: - medicul de familie - medicul ginecolog - medicul internist - medicul urolog - asistentele medicale Pentru un diagnostic si tratament prin metode avansate, va trebui consultat un medic ginecolog sau urolog care sunt specializati in boli pelvine feminine. Expertii au notat o legatura intre abuz si durerea cronica pelvina. In caz de abuz psihic sau sexual, trauma fizica sau psihica poate fi o cauza a durerii. Din aceasta cauza, e importanta apropierea de un cadru medical cu care sa se poata discuta fara inhibitie despre abuzuri trecute sau prezente, precum si despre simptomele existente. Daca exista o durere pelvina de durata (cronica) fara raspuns la tratament si fara cauze fizice, inseamna ca exista o neuropatie. Daca specialistul diagnosticheaza o neuropatie, tratamentul se va realiza la o clinica specializata.

Expectativa vigilenta

Sus

Este perioada in care impreuna cu cadrul medical, pacientul va tine sub observatie simptomele pelvine dureroase, fara a folosi medicatie. In aceasta perioada se vor tine sub observatie zilnica simptomele, menstrele si orice alte evenimente considerate importante. Aceasta perioada va varia de la cateva zile la cateva saptamani, posibil chiar luni.

Investigatii

Sus

Datorita faptului ca exista o multitudine de cauze a durerii pelvine la femeie, e importanta efectuarea unui consult medical minutios. Cu toate ca diagnosticul se poate pune dupa primul examen, exista si posibilitatea realizarii mai multor teste si examinari. Pentru multe femei cu dureri pelvine, diagnosticarea cauzei se face prin eliminare si atunci este un proces de durata.

Examinarea initiala

Pe cat posibil pacienta trebuie sa aiba o evidenta a simptomelor, ciclului menstrual, activitatilor sexuale si fizice efectuate precum si a altor factori posibil importanti, evenimente stresante sau boli. Aceasta evidenta va fi studiata de medic care va proceda la: - ancheta antecedentelor cu privire la ciclul menstrual, chirurgie pelvina, radioterapie, boli cu transmitere sexuala, sarcini, nasteri - examinarea pelvina pentru depistarea eventualelor malformatii la nivelul aparatului reproducator si poate un tuseu rectal. Medicul efectueaza aceasta examinare minutios, inspectand fiecare arie. De asemenea poate cere examinari complementare ce includ: - testul Papanicolau, care depisteaza cancerul de col uterin si leziunile precanceroase (displazii) - test de sarcina (gonadotropina corionica umana hCG). La o testare pozitiva se procedeaza la ecografie pentru depistarea unei evetuale sarcini ectopice - analize sanguine complete care evidentiaza semnele de infectie, anemie si celulele sangvine anormale - viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) indicator al infectiei - teste pentru boli cu transmitere sexuala: chlamydia, gonoree, herpes genital - examen de urina ce evidentiaza infectii si calculi renali - examenul scaunului pentru verificarea prezentei sangelui.

Testari ulterioare

Daca examenul initial nu a detectat cauza durerii sau daca rezultatele indica o afectiune anume, medicul recomada si alte teste: - ecografia abdominala si/sau transvaginala folosind un dispozitiv (transductor) introdus in vagin. Ecografia joaca un rol major in cautarea cauzelor durerii pelvine. Se pot detecta calculi renali in tractul urinar; hiperplazia endometriala; boli inflamatorii pelvine; formatiuni canceroase sau necanceroase (benigne) precum fibrom, chist, tumori ovariene, ale uterului, colului, ale tubelor uterine - pielografie intravenoasa: injectarea unui lichid colorat si examinarea la raze X pentru a se observa imaginea rinichilor, vezicii, ureterelor si uretrei - laparoscopie, procedura chirurgicala care utilizeaza un instrument fin cu cablu optic (laparoscop) introdus printr-o mica incizie abdominala. Permite vizualizarea pelvisului si gasirea cauzelor durerii: cicatrici, chiste, tumori, malformatii si boli inflamatorii pelvine. Laparoscopia este singura metoda de confirmare a endometriozei. La nevoie, cicatricile si excrescentele pot fi indepartate in cadrul procedurii - tomografia computerizata (CT) a pelvisului, foloseste raze X pentru a crea imagini ale organelor si oaselor - rezonanta magnetica a pelvisului, foloseste campul magnetic si energia undelor radio pentru a crea imagini de organe si oase - cistoscopia, foloseste un instrument de vizualizare introdus prin uretra in vezica, punandu-se in evidenta semne de inflamatie, excrescente si calculi renali in vezica - studii urodinamice, testeaza functionarea vezicii urinare, punand in evidenta daca spasmele vezicii cauzeaza durerea - evidentierea sindromului de intestin iritabil. Durerea cronica afecteaza comportamentul omului si poate face managementul durerii dificil. Medicul poate recomanda evaluarea starii de sanatate mentala. Pacientului i se vor pune intrebari pentru a stabili daca depresia, insomnia, stresul contribuie sau sunt cauza durerii cronice. Pentru cea mai buna recuperare aceste afectiuni se trateaza in paralel cu cauza fizica cunoscuta a durerii.

Tratament

Sus

Tratament - generalitatiTratamentul poate fi abordat in doua moduri: tratarea cauzei specifice, cunoscute sau tratarea durerii ca o conditie medicala. Pe cat posibil, medicul trebuie sa le combine pe cele doua.

Tratamentul unei cauze cunoscute sau suspectate

Pe baza antecedentelor, examinarii pelvine si a rezultatelor testelor medicul poate gasi una sau mai multe cauze pentru durerea pelvina: endometrioza, sindromul de intestin iritabil, fibromul uterin. In functie de cauza tratamentul include: - medicatia pentru controlul sau stoparea ciclului ovulatiei, daca simptomele se agraveaza cu schimbarile ciclului hormonal - medicatia specifica unor boli: antibiotic pentru infectie, medicamente pentru intestinul iritabil - terapia comportamentala si consiliere - chirurgie pentru indepartarea excrescentelor, chistelor sau tumorilor (studiile au aratat ca, indepartarea cicatricilor sau adeziunilor nu scade durerea decat daca adeziunile sunt grave, stadiul IV) - un mod de viata sanatos, exercitii de reducere a stresului si pentru intarirea rezistentei, dispozitiei si sanatatii generale alaturi de dieta (ca si cea recomandata pentru intestinul iritabil).

Tratamentul durerii

Atat pentru durerea acuta cat si pentru cea cronica antiinflamatoarele nesteroidiene sunt prima optiune terapeutica pentru durere si inflamatie. Acestea sunt foarte eficiente si pentru durerile menstruale blocand producerea de prostaglandina responsabila pentru producerea crampelor. Medicul poate recomanda Ibuprofen care se administreaza dupa un program regulat. Diferite tipuri de antiinflamatoare nesteroidiene sunt eficiente pentru unele persoane si ineficiente pentru altele. Daca unul nu functioneaza medicul va recomanda altul. Pentru durerea ciclica produsa sau accentuata de menstruatie, oprirea ovulatiei si controlul nivelului hormonal este recomandata si uneori eficienta. - contraceptivele orale sau dozele mari de progesteron sunt prescrise pentru a reduce durerile menstruale. Acestea se prescriu si in cazul durerii din endometrioza. Cand riscul utilizarii contraceptivelor orale este mic, se incearca pentru cateva luni - agonistii de hormon eliberator de gonadotropina, pot reduce durerea din endometrioza prin stoparea producerii de hormoni ce agraveaza boala. Tratamentul poate reduce durerile ciclice fara legatura cu endometrioza precum si durerea legata de intestinul iritabil. Acest tratament pe termen scurt induce menopauza pe perioada pe care se efectueaza cu efecte secundare ca bufeuri si scaderea densitatii osoase - pentru durerea cronica pelvina tratamentul medical si psihologic sporeste succesul.Medicamente pentru durerea cronica pelvina: - antiinflamatoare nesteroidiene, luate dupa un orar regulat reduc durerea cauzata de inflamatie sau menstruatie. Daca unul nu are efect medicul poate recomanda altul. De asemenea cadrul medical stabileste doza si orarul - antidepresive triciclice, folosite in tratamentul durerii cronice din orice parte a organismului. Studii limitate au demonstrat eficienta terapiei pentru unele femei - narcotice, recomandate doar in ultima instanta, pe termen scurt pentru dureri pelvine severe datorita riscului de dependenta.Consilierea ajuta pacienta sa faca fata durerii si stresului care a cauzat-o. Tipurile recomandate sunt: - terapia comportamentala, focalizata pe schimbarea modului in care pacienta percepe durerea si pe influentarea mentala a modului in care o afecteaza durerea - biofeedback, este controlul constient al functiilor corpului, care in mod normal este controlat de subconstient - consiliere, ca pacienta sa poata face fata evenimentelor din viata sa, stresului si relatiilor cu persoanele din jur.Tratamente alternative ca si acupunctura, stimularea nervoasa transcutanata, hipnoza, imagini artistice dirijate, aromoterapia, meditatia si yoga sunt tratamente cu risc scazut folosite de multe persoane pentru a face fata durerii. Acupunctura si stimularea nervoasa transcutanata au avut succes in indepartarea durerilor menstruale. Acupunctura a fost folosita si ca tratament in durerea cronica pelvina dar nu a fost studiata. Tratamentul chirurgical trebuie limitat la problemele ce pot fi corectate astfel. Chirurgia este folosita pentru tratarea cauzelor specifice ale durerii pelvine (fibroza, endometrioza). Nu s-a demonstrat ca indepartarea chirurgicala a organelor reproducatoare pune capat durerii fara cauza cunoscuta, din contra chiar o poate inrautati. Chirurgia efectuata pentru durere fara o cauza cunoscuta (histerectomie sau rezectia nervilor unei arii pelvine) determina riscul mentinerii si cresterii durerii dupa operatie ca si al efectelor secundare operatiei.

Dupa 4 pana la 6 luni de durere, la unele persoane aceasta se cronicizeaza devenind un caz separat de cel de durere cu cauza cunoscuta. Deoarece acest proces nu este bine inteles tratamentul este dificil. Este normal ca femeile cu acest tip de durere sa incerce mai multe tratamente inaintea gasirii unuia care functioneaza. Deciziile in privinta tratamentului sunt importante si trebuie sa se aiba in vedere urmatoarele: - simptomele sunt atat de suparatoare incat sa necesite tratament - daca pacienta doreste sa aiba copii - s-a descoperit o cauza a durereii sau nu - daca in curand se va instala menopauza - parerea altui cadru medical - parerea unui specialist in boli cronice - daca s-a incercat terapia comportamentala Una din asociatiile americane de specialitate a instituit consultanta pentru pacienti, familii, medici pentru a monitoriza adultii si copii ce iau antidepresive pentru semne de suicid. Aceasta este importanta la inceputul tratamentului cand dozele se schimba. Unele foruri americane sfatuiesc punerea sub observatie a pacientilor cu anxietate, atacuri de panica, agitatie, iritabilitate, cu insomnie, impulsivii, ostilii si maniacii. Este importanta observarea acestor manifestari la copii care nu-si pot controla impulsivitatea ca si la adultii cu risc mare de suicid. Aceste foruri nu au recomandat oprirea folosirii antidepresivelor ci doar monitorizarea celor care le utilizeaza si daca se ivesc probleme intervine medicul.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Poate fi folosit impreuna cu tratamentul medicamentos recomandat. - medicamente care nu necesita reteta, Ibuprofen (Advil sau Nurofen) sau Acetaminofen (Paracetamol) - se ia doza recomandata cand apare disconfortul. Cand pacienta are perioade dureroase se ia medicamentul cu o zi inainte de perioada menstruala - medicamentul se ia in doze bine stabilite pentru a tine durerea sub control. Acesta functioneaza cel mai bine cand se ia dupa un anumit orar - inainte sa se ia medicamente care nu necesita reteta trebuie citit atent prospectul pentru a se intelege cat si cand se administreaza precum si contraindicatiile medicamentului - nu se ia o doza mai mare decat cea recomandata - nu se administreaza aspirina la un pacient cu varsta pana in 20 ani decat daca este recomandat de medic - daca exista posibilitatea ca o femeie sa fie insarcinata, aceasta trebuie sa consulte un doctor inainte de a lua orice medicament - se aplica comprese calde, sticle cu apa calda sau fase incalzite pe abdomenul inferior sau este indicata o baie calda. Caldura creste fluxul sangvin si poate scadea durerea - pentru durerile de spate este indicat ca pacientul sa stea intins cu picioarele ridicate cu ajutorul unei perne plasate sub genunchi. Cand pacientul este culcat pe o parte picioarele trebuie ridicate spre piept - trebuie incercate tehnici de relaxare ca: meditatia, yoga, exercitii de respiratie si relaxarea musculara progresiva - exercitiile fizice imbunatatesc fluxul sangvin si determina secretia de endorfine cu rol in reducerea durerii - activitatea sexuala poate reduce crampele si durerea de spate. Daca durerea este data de endometrioza sexul o poate inrautati.

Optiuni de medicamente

Tratamentul medicamentos nu vindeca durerea pelviana. Dar controlata nu se agraveaza si nu devine cronica. Urmatoarele medicamente reduc simptomele: - antiinflamatoarele nesteroidiene prescrise si administrate dupa un orar regulat combat durerea cauzata de inflamatii sau menstruatie. Daca un medicament nu functioneaza, medicul poate recomanda altul inainte de oprirea acestui tratament - contraceptive orale reduc durerea menstruala si sunt prescrise si pentru durerea din endometrioza - doze mari de progesteron sunt eficace in durerea din endometrioza - agonistii de hormon eliberator de gonadotropina reduc durerea din endometrioza, prin stoparea producerii de hormoni care agraveaza boala. Tratamentul poate reduce durerile ciclice fara legatura cu endometrioza precum si durerea legata de intestinul iritabil. Acest tratament pe termen scurt induce menopauza pe perioada pe care se efectueaza cu efecte secundare ca bufeuri si scaderea densitatii osoase. - antidepresive triciclice, folosite in tratamentul durerii cronice din orice zona a organismului. Studii limitate au demonstrat eficienta terapiei pentru unele femei - narcotice, recomandate doar in ultima instanta, pe termen scurt pentru dureri pelvine severe datorita riscului de dependenta.Recomandari de medicamenteUn singur medicament nu trateaza cu succes durerea cronica pelvina la toate femeile. Tratamentul medicamentos este preferat celui chirurgical. Acesta fiind recomandat cand trebuie corectata o cauza cunoscuta si chiar in acest caz nu sunt garantii ca durerea va inceta si nu vor mai fi probleme in viitor. Simptomele durerii cronice pelvine pot inceta la menopauza. O pacienta aproape de aceasta perioada poate pune simptomele pe seama dezechilibrelor hormonale si indicat ar fi tratamentul ambulator.

Tratament chirurgical

Se poate folosi atat pentru diagnostic cat si pentru tratament. Este eficienta cand se practica pentru o cauza stiuta (fibroza, endometrioza). Nu s-a demonstrat ca indepartarea chirurgicala a organelor reproducatoare pune capat durerii fara cauza cunoscuta ci din contra, chiar o poate inrautati. Chirurgia efectuata pentru durerea fara o cauza stiuta (histerectomie sau suprimarea nervilor unei arii pelvine) prezinta riscul mentinerii si cresterii durerii dupa operatie ca si al efectelor secundare operatiei.

Alternative chirurgicale

Laparoscopia (incizie mica) sau laparotomia (incizie abdominala mai mare) pot fi folosite in procedurile de tratament. Histerectomia, indepartarea chirurgicala a uterului, folosita ca ultima solutie pentru dureri cronice, severe. In functie de cauza, histerectomia poate fi eficienta in unele situatii. Studiile arata ca indepartarea tesutului cicatricial rezultat in urma unor operatii anterioare sau in urma unor boli inflamatorii pelvine nu diminueaza durerea decat daca adeziunile sunt severe (stadiul IV).

Recomandari

Laparoscopia diagnostica se efectueaza inaintea tratamentului medicamentos (exceptie contraceptivele orale) si interventiei chirurgicale. Unele zone ale endometriozei sau cicatricile (adeziuni) pot fi indepartate sau distruse prin laparoscopie. Histerectomia este recomandata in cazul anumitor boli ale organelor pelviene in care exista o afectiune corectabila chirurgical. Efectuata doar pentru durere poate avea rezultate nesatisfacatoare. Chirurgia poate duce la complicatii precum durere, disconfort, infectii sau cicatrici. Simptomele durerii cronice pelvine dispar fara tratament cand apare menopauza si inceteaza variatiile hormonale. De aceea se poate realiza controlarea simptomelor prin tratament ambulator, medicamentos pana la menopauza. Simptomele durerii cronice pot sa reapara, daca pacienta foloseste terapie hormonala pentru simptome datorate perioadei de menopauza. Tratamentul durerii pelvine poate fi imbunatatit prin consiliere, antrenament mental, relaxare si exercitii fizice.

Alte optiuni terapeutice

Consilierea ajuta pacienta pentru ca aceasta sa faca fata durerii si stresului care a cauzat-o. Tipurile recomandate sunt: - terapia comportamentala, focalizata pe schimbarea modului in care pacienta percepe durerea si pe influentarea mentala a modului in care o afecteaza durerea - biofeedback reprezinta controlul constient al functiilor corpului care in mod normal este inconstient controlat - consiliere, pacienta sa poata face fata evenimentelor din viata sa, stresului si relatiilor cu persoanele din jur. Exercitiile fizice cresc forta anumitor grupe musculare, se imbunatateste postura, mersul si tonusul muscular. Tratamentele alternative nu sunt bine studiate dar sunt considerate ca fiind de ajutor pentru a se face fata stresului si durerii. Acupunctura si stimularea nervoasa transcutanata au fost eficiente in combaterea durerii din perioadele menstruale. Acupunctura s-a utilizat si pentru durerea cronica nelegata de menstruatie. Alte alternative de tratament cu risc scazut cuprind: - relaxarea si exercitiile de respiratie, tratament demonstrat pentru durerea cronica - hipnoza - imagini artistice sugestive - aromoterapia - meditatia - yoga - masajul.

Profilaxie

Sus

Diagnosticul precoce si tratamentul previne dezvoltarea durerii cronice pelvine. O cauza poate fi boala inflamatorie pelvina care poate fi prevenita prin protejarea de bolile cu transmitere sexuala (sexul protejat sau abstinenta). Profilaxia bolilor cu transmitere sexuala: - discutia intre parteneri despre aceste boli inaintea inceperii relatiilor sexuale pentru a se depista daca unul din ei poete fi un factor de risc. Se poate ca unul din parteneri sa fie infectat dar el sa nu aiba cunostinta despre acest lucru (testele pentru HIV au nevoie de existenta pentru minim 6 luni a bolii, pentru detectarea acesteia) - evitarea contactului sexual atunci cand exista semne ale unei boli ce poate fi astfel transmisa sau cand se urmeaza un tratament pentru ea. - evitarea contactului sexual cu cineva care are imptomele sau a fost expus - partener stabil, riscul creste atunci cand exista parteneri multipli - abstinenta.

REZUMAT Durerea cronic pelvin reprezint o patologie care pune probleme de diagnostic i tratament att pentru paciente ct i pentru medic.Durerea cronic pelvin poate avea o etiologie divers, la unele femei neputndu-se identifica o cauz specific, dar reprezint o problem ginecologic estimat a avea o inciden de 38 la 1000 femei cu vrsta cuprins ntre 15 73 ani, un procent comparabil doar cu astmul (37/1000). O abordare multidisciplinar poate fi benefic.Durerea cronic pelvin reprezint o patologie des ntlnit dar nc insuficient studiat.

CUVINTE CHEIE durere pelvina, cronic, abordare multidisciplinar

ABSTRACT Chronic pelvic pain is a pathology that poses diagnostic and management challenges for doctors and their patients. Chronic pelvic pain may be due to one or several aetiologies, while in some women no specific cause is identified but is a common gynaecological problem with an estimated prevalence of 38 per 1000 in women aged 15-73, a rate comparable with that of asthma (37/1000). A multidisciplinary approach can be beneficial. Chronic pelvic pain is a common disabling condition that has been poorly studied

KEY WORDS pelvic pain, chronic, multidisciplinary approach

Introducere

Durerea cronic pelvin la femei att la vrsta reproductiv ct i la grupul femeilor menopauzate determina un disconfort fizic i psihic semnificativ. Patogenia acestui sindrom nu este nc bine pus la punct i insuficient investigat. Excluznd laparoscopia care poate stabili un diagnostic i decela o cauz , la restul cazurilor se poate doar suspiciona o serie de alte afeciuni : sindrom Bowell nedecelabil clinic,varice peliviene, etc. Deoarece fiziopatologia sindromului durerii cronice pelvine nu este nc bine pus la punct, nici tratamentul nu este satisfctor i este nc limitat.

Caracteristicile clinice ale sindromului durerii cronice pelvine

Sunt prezente urmtoarele caracteristici :

durerea este prezent timp de 6 luni sau mai mult, episodic sau continu

durerea nu este proporional cu injuria tisular sau cu severitatea unei patologii asociate, poate varia ca intensitate, dar nu este absent niciodat

prezena simptomelor de depresie, modificri ale somnului, constipaie, etc.

este prezent limitarea activitii fizice

afectarea rolului emoional n familie ca mam, soie, partener

Se estimeaz c 15% - 40% dintre femeile cu sindrom dureros pelvin primesc un tratament primar simptomatic, iar costurile estimate pentru consultaii i tratament sunt destul de ridicate.

Etiologia i fiziopatologia durerii cronice pelvine

Durerea cronic pelvin reprezint o patologie avnd o etiologie ginecologic, gastrointestinal, genitourinar.

Procedurile terapeutice medicale i chirurgicale pot fi aplicate, dar trebuie inut cont c fiecare terapie trebuie individualizat n funcie de etiologia care de cele mai multe ori poate fi multipl.

Diagnosticul diferenial al durerii cronice pelvine poate include cauze ginecologice, urologice, nuerologice, psihologice. In cazul unei etiologii genitale, cel mai frecvent este ntlnit endometrioza, validat de laparoscopie n 31% din cazuri ( ). Alte cauze incriminate pot fi reprezentate de boala inflamatorie pelvin, fibromul uterin, dismenoreea, sindromul de congestie pelvin, stenoza cervical, dispareunia, tumorile anexiale. In cazul bolii inflamatorii pelvine, 18% - 35% dintre paciente ajung s aib o durere cronic pelvin, tratamentul neavn o influen foarte mare asupra evoluiei durerii cronice pelvine.

In ceea ce privete etiologia gastrointestinal putem include sindromul de iritaie peritoneal, constipaia, aderenele pelvine,diverticulita, 25% -

Conf. Univ. Dr. Liliana Novac, Disciplina Obstetric Ginecologie, UMF din Craiova 270 Craiova Medical Vol 9, Nr2 , 2007

50% dintre aceste femei avnd mai mult de un singur diagnostic.

Etiologia urologic se refer mai ales la cistita interstiial, n 38% pn la 85% dintre paciente, la litiaza urinar, diverticulul uretral cistita interstiial, neoplasmul vezical.Etiologia de natur psihic poate fi luat n discuie dup ce cauzele organice au fost eliminate.

Mecanismul producerii durerii cronice pelvine reprezint un model modern multidimensional reprezentat de asocierea mai multor mecanisme reprezentate de procesele patologice cronice la nivelul structurilor somatice, disfuncia prelungit sau permanent a sistemului nervos periferic sau central, mecanisme psihologice.

Modelul somatic al percepiei durerii se explic prin lezarea esuturilor periferice care determin stimularea receptorilor durerii localizai la nivelul terminaiilor nervoase de la nivelul organelor pelvine care nu sunt reprezentate numai de organele genitale interne, ci se refer i la apendice, colon, uretere.

Diagnosticul durerii cronice pelvine

Metoda clasic de diagnosticare a durerii cronice pelvine este de a diviza caracterul durerii n durere ciclic i nonciclic.Pentru identificarea durerii ciclice este necesar s se utilizeze un calendar al durerii care s includ momentul apariiei menstruaiei n fiecare lun precum i simptomele asociate.Durerea ciclic este asociat mai frecvent cu patologia genital : dismenoreea, stenoza cervical, endometrioza sunt legate de durerea menstrual.

Durerea nonciclic este caracteristic cistitei interstiiale, bolii inflamatorii pelvine, congestiei pelvine, durerii abdominale difuze sau durerii de cauz psihogen.

In stabilirea diagnosticului trebuie luate n consideraie i simptomele asociate. De exemplu, atunci cnd durerea cronic pelvin are o cauz ginecologic ( fibrom, adenomioz, dismenoree, endometrioz, endometrit tumori anexiale), ea se asociaz cu tulburri ale ciclului menstrual, infertilitate, leucoree patologic. Patologia digestiv se asociaz cu diaree, constipaie, balonare, vrsturi, tenesme, durere la defecaie. Patologia urinar are ca simptome asociate disuria, polakiuria, hematuria

Examinarea general trebuie s cuprind un examen general pe aparate i sisteme, teste neurologice i evaluare psihologic.

Examinarea genital trebuie s aib n vedere prezena leziunilor vulvare i genitale ( condiloame, herpes, infecii vulvo-vaginale), endometrioza cervical sau vaginal, poziia, mobilitatea, mrimea i sensibilitatea uterin i ovarian, prezena unor nodoziti la nivelul ligamentelor

Examinarea paraclinic include ca investigaii de baz un test de sarcin, VSH, hemoleucograma, examene bacteriologice ale secreiei vaginale, examen sumar de urin, urocultur.

Ecografia transvaginal i abdominal este utilizat pentru depistarea tumorilor anexiale, a fibroamelor sau hidrosalpinxului.Senzitivitatea ecografiei transvaginale este de 62% - 84% iar specificitatea este de 90% - 98%. Ecografia transvaginal asociat cu studiul Doppler este benefic pentru diagnosticarea endometrioamelor, a congestiei pelvine i a neoplasmului ovarian.

RMN i CT sunt mai puin fiabile avnd o senzitivitate de 71% i o specificitate de 82%.RMN are o acuratee mai mare n depistarea stadiului neoplasmului ovarian i n localizarea endometriozei i a chisturilor mici.CT este mai mult utilizat pentru diagnosticarea leziunilor endometriozice, a metastazelor ovariene peritoneale, a tumorilor anexiale, uterine, a diverticulitei

Laparoscopia are cel mai nalt grad de acuratee n stabilirea diagnosticului i a principiilor terapeutice, deoarece n afar de rolul diagnostic are i un rol terapeutic prin ablaia focarelor de endometrioz, efectuarea adeziolizei, a ablaiei chisturilor ovariene, rezecia nervului presacrat.

Investigaiile paraclinice n funcie de diagnosticul etiologic sunt prezentate n Dar stabilirea unui singur diagnostic pentru o pacient cu durere cronic pelvin este greu de fcut din cauza etiologiei de cele mai multe ori asociate i a percepiei multidimensionale a durerii, iar la 50% dintre cazuri nu se stabilete niciodat un diagnostic etiologic.

Tratament

Odat diagnosticul etiologic stabilit, tratamentul se face n funcie de acesta.Dac dup toate investigaiile paraclinice efctuate diagnosticul etiologic nu a putut fi pus, se recomand nceperea unui tratament multidisciplinar bazat pe diagnosticul clinic.

Tratamentul medicamentos se bazeaz pe medicamente cu aciune periferic (antiinflamatoarele nonsteroidiene) i pe cele cu aciune central ( analgezice, antidepresoare).

Consilierea psihologic asociat cu antidepresivele pot duce la creterea calitii vieii.Antibioterapia se poate folosi la pacientele care au avut episoade subclinice de boal inflamatorie pelvin i la cele care prezint o

271 Liliana Novac i colab: Sindromul durerii cronice pelvine

patologie tumoral anexial, sau procese inflamatorii uterine.

Utilizarea contraceptivelor orale din pcate are efect numai n dismenoreea primar. Diagnostic

Simptome

Durerea ciclic

Dismenoree

Durere menstrual ciclic, vrsturi, diaree

Endometrioza

Durere nainte i dup menstruaie, infertilitate

Durerea aciclic

Aderene

Istoric intervenii chirurgicale,durere abdominal difuz, balonare

Tumori anexiale

Durere nonciclic, infertilitate, tulburri menstruale,

Endometrit cronic

Durere nonciclic asociat cu leucoree patologic i/sau menoragie, DIU

Dispareunie

Durere asociat actului sexual, examen fizic normal

Sindrom colon iritabil

Durere abdominal difuz la palpare, depresie, anxietate

Cistit interstiial

Poalkiurie, disurie, hematurie,

Sindromul ovarului restant

Absena simptomelor menopauzale dup efectuarea ovarectomiei bilaterale

Sindromul de congestie pelvin

Durere la ortostatism prelungit, varice vulvare

Fibrom uterin

Menometroragie, infertilitate,

Durerea psihogen

Depresie, anxietate, disfuncie sexual

Bibliografie

1. Bordman R, Jackson B, Below the belt: approach to chronic pelvic pain, Can Fam Physician. 2006 Dec;52(12):1556-62

2. Dick ML, Chronic pelvic pain in women. Assessment and management, Australian Family Physician Vol. 33, No. 12, December 2004

3. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al: Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005 Dec 5; 118(3): 289-305

4. Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, Scialli AR, Winkel CA.Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert panel consensus process. Fertil Steril 2002;78:961972.

5. Jarrell JF: The weight of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can 2004 May; 26(5): 453-4

6. Kalish GM, Patel MD, Gunn ML, Dubinsky TJ. Computed Tomographic and Magnetic Resonance Features of Gynecologic Abnormalities in Women Presenting With Acute or Chronic Abdominal Pain., Ultrasound Q. 2007 Sep;23(3):167-175.

7. Moore J, Kennedy S. Causes of chronic pelvic pain. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:389402.

8. Paulson JD, Delgado M., The relationship between interstitial cystitis and endometriosis in patients with chronic pelvic pain, JSLS. 2007 Apr-Jun;11(2):175-81

9. Sand PK: Chronic pain syndromes of gynecologic origin. J Reprod Med 2004 Mar; 49(3 Suppl): 230-4

10. Song AH, Advincula AP, Adolescent chronic pelvic pain, J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005 Dec;18(6):371-7

11. Zondervan K, Barlow DH. Epidemiology of chronic pelvic pain.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:403414.

12. Williams RE, Hartmann KE, Steege JF. Documenting the current definitions of chronic pelvic pain: implications for research. Obstet Gynecol 2004;103:686691. 13. Wise TN, Arnold LM, Maletic V: Management of painful physical symptoms associated with depression and mood disorders. CNS Spectr 2005 Dec; 10(12 Suppl 19): 1-13

Introducere. Sindromul dureros pelvin este o cauz important pentru care pacientele se adreseaz serviciilor de ginecologie, dei cauza poate s fie i o sufe-rin a aparatului urinar sau a tractului digestiv. n Romnia exist puine date privitoare la prevalena i incidena sindromului dureros pelvin, precum i a impactului socio-profesional al acestuia.

Obiectiv. Obiectivul studiului este acela de a evalua incidena i profilul clinic al sindromului dureros pelvin, ntlnit la pacientele care se adreseaz unui serviciu de urologie cu adresabilitate naional.

Material i metod. ntre ianuarie 2006-decembrie 2010, a fost realizat un studiu observaional prospectiv, care a inclus 3498 femei cu vrsta ntre 18 i 65 de ani, care s-au adresat ICUTR Cluj-Napoca pentru consult de specialitate. A fost utilizat un chestionar detaliat care s surprind principalele caracteristici clinice ale sindromului dureros pelvin, principalele asocieri cu patologia urologic sau ginecologic, precum i impactul asupra calitii vieii.

Rezultate. Au rspuns chestionarului: 2469 paciente, dintre care 2310 (93,56%) s-au adresat pentru patologie urologic. Sindromul dureros pelvin a fost prezent la 28,5% din paciente. Pacientele percep problema dureroas ca fiind cea mai important, situaie care le afecteaz capacitatea de a munci i relaiile sociale.

Concluzii. Sindromul dureros pelvin este o afeciune relativ frecvent asociat bolilor urologice, cu implicaii socio-profesionale majore.

Cuvinte cheie: sindrom dureros pelvin, tract urinar.

The incidence and clinical profile of chronic

pelvicpain in women in a urology unit

Abstract

Introduction. Chronic pelvic pain is a major cause for the patients presen-

ting for a gynecological examination. However, the etiology may be related to urinary tract or digestive system. In Romania, there is a lack of data regarding the incidence and prevalence of the chronic pelvic pain and also of its socio-professional impact.

Aim. The aim of the study was to assess the incidence and clinical profile of chronic pelvic pain in female patients seen in a urology unit.

Material and method. Between January 2006-December 2010 a prospective observational study on 3498 female patients with age between 18 to 65 years old was conducted; patients came to our unit for consultation. A detailed questionnaire was used covering clinical data, the main association with urologic or gynecological disease and the impact on life quality.

Results. The response rate was 70,58% (2469 patients). Out of them, 2310 (93,56%) had urological pathology. Chronic pelvic pain was present in 28,5% of the patients. The pain is considered the most significant problem which affects their

Urologie

230

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

ability to work and their social relations.

Conclusion. Chronic pelvic pain is relatively frequently associated with urological diseases, with major socio-profesional consequences.

Keywords: chronic pelvic pain, urinary tract.

Introducere

Sindromul dureros pelvin sau durerea cronic pelvin este considerat n mod tradiional ca fiind o afec-iune predominant de cauz ginecologic. Este definit de prezena durerii cu durat mai mare de 6 luni i localizare sub nivelul ombilicului, durere care produce un anumit grad de dizabilitate funcional sau necesit intervenie medicamentoas sau chirurgical.

Un studiu efectuat n Marea Britanie a gsit c sindromul dureros pelvin afecteaz 3,8% din femeile cu vrsta cuprins ntre 15 i 73 de ani, care se adreseaz medi-cului de familie [1], similar cu astmul bronic i durerile lombare. Datorit localizrii durerii i a unor similitudini cu cea resimit n cursul unor condiii fiziologice: menstra, sarcina, pacientele se adreseaz n primul rnd serviciilor de ginecologie. Unele studii estimeaz c aproximativ o cincime din solicitrile pentru consult de specialitate ginecologic sunt datorate sindromului dureros pelvin [2]. Cu toate c sindromul dureros pelvin pare a fi declanat i ntreinut de diverse afeciuni ginecologice, un numr important de femei prezint afeciuni urologice sau ale tractului digestiv.

n Romnia exist puine date privitoare la preva-lena i incidena sindromului dureros pelvin, precum i a impactului socio-profesional al acestuia.

Obiectiv

Obiectivul studiului este acela de a evalua incidena i profilul clinic al sindromului dureros pelvin ntlnit la pacientele care se adreseaz unui serviciu de urologie cu adresabilitate naional.

Material i metod

A fost realizat un studiu observaional prospectiv, derulat n perioada ianuarie 2006-decembrie 2010, asupra 3498 femei adulte cu vrsta ntre 18 i 65 de ani, care s-au adresat ICUTR Cluj-Napoca pentru consult de specialitate. A fost obinut acordul Comitetului de Etic al ICUTR Cluj-Napoca pentru derularea studiului.

A fost utilizat un chestionar detaliat care s sur-prind principalele caracteristici clinice ale sindromului dureros pelvin, principalele asocieri cu patologia urologic sau ginecologic, precum i modalitile terapeutice utili-zate i impactul asupra calitii vieii.

Sindromul dureros pelvin a fost definit ca orice tip de durere, continu sau intermitent, cu localizare n abdomenul inferior, sub nivelul ombilicului, avnd o durat de cel puin 6 luni i care nu este legat de dismenoree, dispareunie sau sarcin. Dismenoreea a fost considerat durerea pelvin care apare n cursul sau imediat dup menstr. Dispareunia a fost definit ca durerea pelvin aprut n intervalul de 24 de ore dup un contact sexual.

Intensitatea durerii i localizarea acesteia au fost analizate folosind o scal semicantitativ cu 10 puncte, pentru care 0 nseamn absena durerii, iar 10 nseamn cea mai intens durere posibil de imaginat n acord cu ches-tionarul Societii Internaionale pentru Durere Pelvin [3,4]. Au fost evaluate pacientele cu boal inflamatorie pelvin cronic, chiste ovariene i paraovariene, cistit interstiial, adenomioz i endometrioz, infecie cu chlamidia, infecii de tract urinar repetate sau cronice, leiomiom uterin, prolaps genital, litiaz urinar i tumori vezicale.

Analiza statistic a fost realizat folosind analiza univariat de corelaie i analiza multivariat, folosind programul EPi Info 7.

Rezultate

n perioada ianuarie 2006-decembrie 2010 au fost

evaluate 2469 paciente internate n Institutul Clinic de

Urologie i Transplant Renal Cluj-Napoca, care au rs-puns chestionarului privind sindromul dureros pelvin. Majoritatea pacientelor s-au adresat pentru patologie urologic: 2310 (93,56%) i ntr-o mai mic msur pentru patologie ginecologic: 159 (6,44%). Repartiia cazurilor n funcie de patologie este prezentat n tabelul I.

Vrsta medie a pacientelor a fost de 38,9113,05 ani, iar indicele ponderal de 23,52+-4,42. Pacientele sin-gure asociaz mai rar sindromul dureros pelvin, odds ratio: 1,51 (CI: 1,26-1,81), p