Parte

1Introduccin

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La imagen radiogrfica

IntroduccinEl uso de rayos X resulta una parte integral de

la odontologa clnica pues la mayora de lospacientes necesita el examen radiogrfico. Porconsiguiente, se suele considerar que las radio-grafas son el principal auxiliar diagnstico delodontlogo.

El rango de conocimiento sobre radiografa yradiologa que se requiere puede dividirse con-venientemente en cuatro secciones: Fsica bsica y equipamiento: la produccin

de rayos X, sus propiedades e interaccionesque genera la imagen radiogrfica

Proteccin radiolgica: la proteccin de lospacientes y el personal odontolgico ante losefectos lesivos de los rayos X

Radiografa: las tcnicas utilizadas para pro-ducir las diversas imgenes radiogrficas

Radiologa: la interpretacin de esas imge-nes radiogrficasEl conocimiento de la imagen radiogrfica es

el centro de la materia. Este captulo ofrece unaintroduccin acerca de la naturaleza de esta ima-gen y de algunos de los factores que afectan sucalidad y percepcin.

Naturaleza de la imagen radiogrfica

Tradicionalmente, la imagen se produca alpasar los rayos X a travs de un objeto (elpaciente) e interactuar con la emulsin radiogr-fica sobre una pelcula, que se ennegreca. Demanera gradual, la pelcula se ha ido reempla-zando por una variedad de sensores digitales y la

creacin de la imagen por un ordenador. Laspartes del sensor digital adonde llegan los rayosX aparecen negras en la imagen generada porordenador. La intensidad con que la emulsin ola imagen generada por computadora se enne-grece depende del nmero de rayos X que llegana la pelcula o al sensor (cada dispositivo puededenominarse receptor de imagen), lo que a suvez depende de la densidad del objeto.

Como quiera que se capture la imagen final,se la puede describir como bidimensional, com-puesta de una variedad de sombras negras, blan-cas y grises superpuestas, a lo que a veces sedenomina sombragrafa (vase Fig. 1.1).

La comprensin de la naturaleza de la som-bragrafa y la interpretacin de la informacinque contiene requiere el conocimiento de: Las sombras radiogrficas Los tejidos anatmicos tridimensionales Limitaciones impuestas por la imagen bidi-

mensional y la superposicin

Sombras radiogrficas

La cantidad de haz de rayos X detenido (ate-nuado) por un objeto determina la radiodensidadde las sombras: Las sombras blancas o radiopacas de una

pelcula representan las diversas estructurasdensas dentro del objeto que detuvieron total-mente el haz de rayos X.

Las sombras negras o radiolcidas represen-tan zonas donde el haz de rayos X atraves elobjeto sin detencin alguna.

Las sombras grises representan zonas dondeel haz de rayos X fue detenido en gradosdiversos.

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1

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4 La imagen radiogrfica

A B C D

(i)

A B C D

(ii)

A B C D

(iii)

Fig. 1.1 Radiografa dental tpica. La imagen presenta las diversas sombras radiogrfi-cas negras, grises y blancas.

Fig. 1.2 (i) Vista frontal y (ii) axial de diversos cilindros deforma similar pero de diferentes materiales: A Yeso de Pars,B Plstico hueco, C Metal, D Madera. (iii) Las radiografasde los cilindros muestran cmo objetos de la misma formapero de diferentes materiales producen imgenes radiogrfi-cas diferentes.

A B C D

(i)

A B C D

(ii)

A B C D

(iii)Fig. 1.3 (i) Vista frontal de cuatro cilindros aparentementesimilares hechos de yeso de Pars. (ii) Las imgenes axialesrevelan que los cilindros poseen diferentes diseos y espeso-res internos. (iii) Las radiografas de los cilindros en apa-riencia similares revelan cmo objetos de forma y materialsimilar, pero de diferentes densidades, producen diferentesimgenes radiogrficas.

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As, la densidad de sombra final de un objetoes afectada por: El tipo especfico de material del cual est

hecho el objeto El espesor o densidad del material La forma del objeto La intensidad del haz de rayos X empleada La posicin del objeto en relacin al haz de

rayos y al receptor de imagen La sensibilidad y el tipo del receptor de ima-

genEl efecto de los diferentes materiales, diferen-

tes espesores o densidades, diferentes formas ydiferentes intensidades del haz de rayos X sobrelas sombras de la imagen radiogrfica se observaen las Figuras 1.2-1.5.

Tejidos anatmicos tridimensionalesLa forma, densidad y espesor de los tejidos

del paciente, principalmente los duros, tambinafectan la imagen radiogrfica. Por ello, cuando

se observan imgenes radiogrficas bidimensio-nales, hay que tomar en cuenta la anatoma tridi-mensional que origina la imagen (vase Fig.1.6). Es obvio que el requisito previo de la inter-pretacin radiogrfica es poseer un conocimien-to anatmico slido (vase Cap. 18).

Limitaciones impuestas por una imagen bidimensional y la superposicin

Las principales limitaciones de la observa-cin de una imagen bidimensional de un objetotridimensional son: Apreciacin de la forma general del objeto Superposicin y valoracin de la localiza-

cin y la forma de estructuras dentro de unobjeto

Naturaleza de la imagen radiogrfica 5

A B C D E

(i)

A B C D E(ii)

A B C D E

(iii)Fig. 1.4 (i) Vista frontal de cuatro cilindros aparentementesimilares hechos de yeso de Pars. (ii) La vista axial revelaque en realidad los objetos son de diferente forma. (iii) Lasradiografas revelan cmo objetos de diferente forma, perohechos del mismo material, producen diferentes imgenesradiogrficas.

A(i)

(ii)

(iii)

B C D

A B C D

Inte

nsid

ad

crec

ient

e

Fig. 1.5 (i) Vista frontal y (ii) vista axial de cuatro cilindroshechos de yeso de Pars pero de diferentes dimetros. (iii)Cuatro radiografas que utilizan haces de rayos X de intensi-dades diferentes causan mayor penetracin del objeto conmenor atenuacin; es por ello que producen sombras menosradiopacas (blancas) especialmente en el cilindro mspequeo.

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6 La imagen radiogrfica

(i)

(ii)

Hueso cortical del alvolo que produce la cortical radiogrfica

Hueso trabecular o esponjoso que produce el patrn trabecular radiogrfico

Hueso compacto denso del borde inferior

Hueso cortical del alvolo

Tabla cortical lingual

Tabla cortical vestibularHueso trabecular o esponjosoConducto dentario inferior

Fig. 1.6 A (i) Cortes sagital y (ii) coronal de una mandbula desecada donde se observa la anatoma del tejido duro y el patrnseo interno.

Espacio del ligamento periodontalCortical alveolar

Patrn trabecular

Fig. 1.6 B Imagen rdiogrfica bidimensional de la anatoma mandibular en tres dimensiones.

A

B

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Apreciacin de la forma general del objetoPara visualizar todos los aspectos de un obje-

to tridimensional, hay que mirarlo desde variasposiciones diferentes. Esto se puede ilustrar siconsideramos un objeto como una casa y lainformacin mnima requerida si un arquitectoha de dibujar todos los lados del edificio tridi-mensional en dos dimensiones (vase la Fig.1.7). Lamentablemente, es muy fcil que elobservador olvide que los dientes y los pacientesson tridimensionales. Esperar que una radiogra-fa proporcione toda la informacin necesariasobre la forma de los dientes o de un paciente es

como pedir que el arquitecto describa la totali-dad de la casa nada ms que con la vista delfrente.

Superposicin y valoracin de la localizaciny la forma de estructuras dentro de un objeto

Las sombras proyectadas por diferentes par-tes de un objeto (o paciente) se superponen unasobre otra en la radiografa final. Por consi-guiente, la imagen provee informacin limitada,o incluso equivocada, sobre dnde se halla unaestructura interna determinada, o sobre suforma, como se observa en la Figura 1.8.

Naturaleza de la imagen radiogrfica 7

Fig. 1.8 Radiografa de cabeza desde el frente (pro-yeccin occipitomentoniana) tomada con la cabezainclinada hacia atrs y el haz de rayos X horizontal.Esta posicin desciende los huesos densos de labase del crneo y asciende los huesos faciales paraevitar la superposicin de unos sobre otros. Sepuede ver (flecha) un objeto radiopaco (blanco) enla base de la cavidad nasal derecha.

Vista frontal Vista lateral Vista axial

Fig. 1.7 Esquema que ilustra tres vistas de una casa. La vista lateral muestra que hay un corredor en la parte trasera de la casaque conduce a una torre alta. La vista axial complementa la informacin de que el techo y la torre alta son redondos y que elcorredor es curvo.

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Adems, una sombra radiopaca densa sobreun lado de la cabeza puede superponerse a unrea radiolcida en la otra, opacndola a la vista,o una sombra radiolcida puede hacer que unasombra radiopaca superpuesta aparezca menosopaca.

Una solucin clnica a estos problemas estomar dos imgenes, perpendiculares entre s(vanse Figs. 1.9 y 1.10). Lamentablemente,hasta dos vistas pueden no ser capaces de pro-porcionar toda la informacin necesaria parahacer un diagnstico (vase Fig. 1.11).

Estas limitaciones de la imagen radiogrficaconvencional pueden tener consecuencias clni-cas importantes y puede ser la razn subyacen-te de un informe radiogrfico negativo. El he-cho de que una caracterstica o lesin no se veaen una radiografa no significa que no exista,slo significa que no se la puede ver. La modali-dad recientemente creada de la tomografa com-putarizada de haz cnico (CBCT, cone beancomputed tomography) fue diseada para tratarde superar alguna de estas limitaciones (vaseel Cap. 16).

8 La imagen radiogrfica

Fig. 1.9 Radiografa de cabeza desde el costado (proyeccin craneal lateral verdadera) del mismo paciente de la Fig. 1.8. Elobjeto (flecha) radiopaco (blanco) ahora aparece dentro del crneo, justo debajo de la base del crneo. En realidad es un bro-che metlico colocado en el aneurisma en una arteria del Crculo de Willis en la base del cerebro. La flecha negra larga indicala direccin del haz de rayos X necesaria para obtener la radiografa de la Fig. 1.8; ilustra cmo puede parecer que un brochemetlico intracraneal se halla en la nariz.

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Calidad de la imagen radiogrfica

La calidad general de la imagen y el detalleque se observa en una radiografa dependen devarios factores, como: Contraste: diferencia visual entre las diversas

sombras negras, blancas y grises Geometra de la imagen: posiciones relativas

del receptor de imagen, objeto y cabezal deltubo de rayos X

Caractersticas del haz de rayos X Nitidez y resolucin de la imagen

Estos factores dependen, a su vez, de varia-bles relacionadas con la densidad del objeto, el

tipo de receptor de imagen y el equipo de rayosX. Se los explica con mayor detalle en elCaptulo 15. Sin embargo, para introducir cmopueden influir en la precisin geomtrica y eldetalle de la imagen final, analizamos a conti-nuacin dos de los factores ms importantes.

Posicin del receptor de imagen, el objeto yel haz de rayos X

La posicin del haz de rayos X, el objeto y elreceptor de imagen debe satisfacer ciertos requi-sitos geomtricos bsicos. Ellos incluyen: El objeto y el receptor de imagen deben estar

en contacto o tan cercanos como sea posible.

Calidad de la imagen radiogrfica 9

Imgenes similares

A

Imgenes diferentes

B

Fig. 1.10 Esquemas que ilustran las limitaciones de una ima-gen bidimensional: A Proyecciones posteroanteriores de unacabeza que contiene una masa variable. La masa aparececomo una imagen opaca de tamao similar en la radiografay no ofrece informacin que diferencia su posicin o suforma. B La proyeccin lateral proporciona una posiblesolucin a los problemas ilustrados en A.

Imgenes similares

Fig. 1.11 Esquema que ilustra los pro-blemas de superposicin. Proyeccioneslaterales de las mismas masas de la Fig.1.10, pero con la superposicin de unobjeto radiopaco (flecha). Esto produceuna imagen similar en cada caso sin quese vea la masa. Ahora, la informacinobtenida previamente est enmascaraday se anula la utilidad de hacer dos pro-yecciones perpendiculares.

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El objeto y el receptor de imagen deben estarparalelos entre s.

La cabeza del tubo de rayos X debe estar enuna posicin tal que el haz sea perpendicularal objeto y al receptor de imagen.Estos requisitos ideales se hallan en el esque-

ma de la Figura 1.12. Los efectos que tiene sobrela imagen final la variacin en la posicin delobjeto, el receptor de imagen o el haz de rayos Xse hallan en la Figura 1.13.

Caractersticas del haz de rayos X

El haz de rayos X ideal usado para imgenesdebe: Poseer la capacidad de penetracin suficiente

que le permita atravesar al paciente y reaccio-

10 La imagen radiogrfica

Haz de rayos X paralelo que pasa perpendicular al objeto y al receptor de imagen

Receptor de imagen y objeto paralelos y en contacto

Fig. 1.12 Esquema que ilustra la relacin geomtrica idealentre objeto, imagen del receptor y haz de rayos X.

Imagen alargada

Posicin no ideal del objetoA

Imagen acortada

Posicin no ideal del receptor de imagen

B

C

Imagen deformada

Posicin no ideal del haz de rayos X

Fig. 1.13 Esquema que ilustra el efecto sobre la imagen final de diferentes posiciones de A el receptor de imagen, B el objetoy C el haz de rayos X.

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nar con la emulsin de la pelcula o el sensordigital y producir buen contraste entre lasdiferentes sombras (Fig. 1.14).

Ser paralelo, eso es, no ser divergente, parano aumentar la imagen.

Generado por una fuente puntiforme, para quelos bordes de la imagen no sean borrosos,fenmeno conocido como efecto de penumbra.Estas caractersticas se analizan ms adelante

en el Captulo 5.

Percepcin de la imagen radiogrfica

El verbo percibir significa aprehender con lamente por uno o ms de los sentidos. La percep-cin es el acto o facultad de percibir. En radio-loga, usamos nuestro sentido de la vista parapercibir la imagen radiogrfica pero, lamenta-blemente, no podemos confiar del todo en loque vemos. La sombragrafa negra, blanca ygris, simple en apariencia, es una forma de ilu-sin ptica (del latn illudere, que significa bur-lar, confundir). As, la imagen radiogrficapuede confundir nuestros sentidos de variasmaneras. Los principales problemas pueden sercausados por los efectos de: Imgenes parciales Contraste Contexto

Efecto de imgenes parciales

Como ya se mencion, la imagen radiogrficaslo provee al profesional una imagen parcialcon informacin limitada en la forma de som-bras de densidad diferente. Para completar el

cuadro, el odontlogo debe llenar los vacos,pero no necesariamente todos lo hacen de lamisma manera y pueden arribar a conclusionesdiferentes. En la Figura 1.15 se muestran tresejemplos no clnicos. Desde el punto de vistaclnico, nuestras percepciones diferentes puedenconducir a diagnsticos diferentes.

Efecto de contraste

La densidad de las sombras circundantespuede afectar considerablemente la densidad deuna sombra radiogrfica. En otras palabras, elcontraste entre estructuras adyacentes puedealterar la densidad percibida de una de ellas o deambas (vase Fig. 1.16). Esto es de particularimportancia en odontologa, cuando restauracio-nes metlicas producen sombras radiopacasblancas densas que pueden afectar la densidadpercibida de los tejidos dentarios adyacentes.Esto se analizar de nuevo en el Captulo 18,relacionado con el diagnstico de caries.

Efecto de contexto

El medio o contexto en el cual vemos unaimagen puede afectar la manera de interpretaresa imagen. En la Figura 1.17 vemos un ejemplono clnico. En odontologa, el medio que puedeafectar nuestra percepcin de las radiografas esel creado por la descripcin que hace el pacientede las molestias. Imaginamos que podemos verciertos cambios radiogrficos porque el pacienteha condicionado nuestro aparato de percepcin.

Estos diversos problemas de percepcin seincluyen simplemente como una advertencia deque la interpretacin radiogrfica no es tan sim-ple como puede parecer.

Percepcin de la imagen radiogrfica 11

A B C

Fig. 1.14 Radiografas de la mismazona con variaciones de contraste: ladiferencia visual en las sombrasnegras, blancas y grises debido a lapenetracin del haz de rayos X. A Mayor exposicin (sobrepenetra-cin). B Exposicin normal. C Me-nor exposicin (subpenetracin).

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Tipos comunes de radiografasdentales

Las diversas imgenes radiogrficas de losdientes, maxilares y crneo se dividen en dosgrandes grupos: Intrabucales: el receptor de imagen se coloca

dentro de la boca del paciente, e incluye: Radiografas periapicales (Cap. 8) Radiografas de aleta mordible (Cap. 9) Radiografas oclusales (Cap. 10)

Extrabucales: el receptor de imagen se colocafuera de la boca del paciente, e incluyen: Radiografas laterales oblicuas (Cap. 11) Radiografas de crneo laterales (Cap. 12)

Radiografas panormicas dentales (Cap. 13)Estas diferentes tcnicas radiogrficas se des-

criben ms adelante, en los captulos sealados.La intencin es que el planteo y el formato adop-tado en estos captulos sobre radiografas seasimple, claro, prctico y con valor clnico basa-do sobre el conocimiento requerido esencial.Ello incluye: POR QU se toma cada proyeccin: esto es,

las indicaciones clnicas principales CMO se toman las proyecciones: esto es,

las posiciones relativas del paciente, el recep-tor de imagen y el tubo de rayos X

CUL es la imagen radiogrfica resultante yqu caractersticas anatmicas deben verse.

12 La imagen radiogrfica

A B C

Fig. 1.15 El problema de las imgenes parciales que requieren que el observador complete los huecos. Obsrvense las tresimgenes no clnicas y qu se percibe. Los objetos son A un perro, B un elefante y C un barco a vapor. Todos vemos las mis-mas imgenes parciales, pero no necesariamente percibimos los mismo objetos. La mayora percibe el perro, algunos percibenel elefante mientras que unos pocos perciben el barco y se convencen de ello. Sealemos que una vez que los observadores hanpercibido los objetos correctos, es imposible volver a mirar la imagen sin percibirlas correctamente. (Figuras de: Coren S,Porac C, Ward LM 1979 Sensation and Perception. Harcourt Brace and Company, reproducido con autorizacin del editor.)

Fig. 1.16 Efecto de contraste. Los cuatro cuadrados internosmenores son, en realidad, del mismo color gris, pero apare-cen como diferentes por el efecto de contraste. Cuando elcuadrado externo es negro, el observador percibe que el cua-drado interno es muy plido, mientras que cuando el cuadra-do externo es gris claro, el observador percibe que el cuadra-do interno es oscuro. (Figuras de: Cornsweet TN 1970Visual Perception. Harcourt Brace and Company, reproduci-do con autorizacin del editor.)Fig. 1.17 Efecto de contexto. Si se pide que se lean las doslneas que se muestran, la mayor parte, si no todos los obser-vadores, leern las letras A, B, C, D, E, F y despus losnmeros 10, 11, 12, 13, 14. El examen ms detenido muestraque la letra B y el nmero 13 son idnticos. Se los percibecomo 13 y B debido al contexto (las letras y los nmeros cir-cundantes) en los que se los ve. (Figuras de: Coren S, PoracC, Ward LM 1979 Sensation and Perception. Harcourt Braceand Company, reproducido con autorizacin del editor.)

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