Upload
hanga
View
236
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
Radiothérapie après mastectomie
Dr S.GUILLERM et Pr HENNEQUIN
Hôpital Saint-Louis, Paris
Questions pour la RTE post mastectomie
1. Pour quelles patientes ?
2. Quels volumes ganglionnaires ?
3. Quelle dose ?
4. Quel fractionnement ?
Récidives locales après mastectomie
N- N+
Fischer, 1990 4% 25%
Valagussa, 1978 8% 27%
Rosenman, 1986 5% 27%
Comparaisons mastectomie ± RT Patientes N+
% de récidives locales Sans RT (n) Avec RT (n)
Cambridge, 1980 30% (1140) 11% (1103)
IGR, 1986 39% (73) 14% (87)
Stockholm, 1986 32% (321) 8% (639)
Oslo, 1986 32% (91) 10% (95)
Récidives locales après mastectomie
≤ 3N ≥ 4 N+
Haagensen, 1984 3% 26% Rao, 1985
5.6% 23.5% Patey+ CMF/L-PAM/TMX Stefanik, 1986 Patey + CMF
9% 36%
Griem, 1987 Patey + CMF
5% 20%
Fowble, 1988 Patey + CMF
7% 15%
Etude observationelle SEER Smith, JCO, 23:1409, 2005
18 038 pts, T1-T2, N+ 2648 RTE (15%) Pas de bénéfice en survie à la RTE dans la population globale Facteurs prédictifs de mortalité
OS Survie spécifique
RT post-op <.0001 <.0001
T. tumeur <.0001 <.0001
Nbre GG + <.0001 <.0001
Nbre GG prélevés <.0001 <.0001
Etude observationelle SEER Smith, JCO, 23:1409, 2005
Facteurs prédictifs de mortalité
Facteurs pronostiques de la survie: Analyse univariée + Age, grade, RH
OS Survie spécifique
RT post-op <.0001 <.0001
T. tumeur <.0001 <.0001
Nbre GG + <.0001 <.0001
Nbre GG prélevés <.0001 <.0001
Etude observationelle SEER Smith, JCO, 23:1409, 2005
Facteurs prédictifs de mortalité
Facteurs pronostiques de la survie: Analyse multivariée + Age, grade, RH
OS Survie spécifique
RT post-op NS NS
T. tumeur <.0001 <.0001
Nbre GG + <.0001 <.0001
Etude observationelle SEER
Récidives locales après mastec + chimio et/ou hormonoT chez les N+
IBCS data base, Wallgren, JCO, 2003 5,352 pts
Pré-ménop.; N+: 2335 pts Facteurs : > 3N+; embols vasc ; grade RLR: 0 facteur: 14%
1 facteur: 19% 2 facteurs: 27% 3 facteurs: 35%
Post-ménop.; N+: 1742 pts Facteur Nbre de N+; Taille T; grade RLR: 0 facteur: 14%
1 facteur: 18% 2 facteurs: 24% 3 facteurs: 34%
Facteurs pronostiques de récidive locale
Ø Statut ganglionnaire (+++) Ø Taille tumorale, grade, embols Ø Atteinte du fascia du pectoral Ø Résection tumorale incomplète Ø Atteinte cutanée étendue Ø Cancers inflammatoires
Influence du type biologique Sur la récidive locale
Voduc, JCO, 28: 1684-1691, 2010
Localisations des récidives loco-régionales après mastectomie et chimiothérapie sans RT
Localisation des récidives (%)
N° pts % RLR Paroi Sus-clav Axill. CMI
NSABP 5 758 19.8 56.9 22.6 11.7 < 1 IBCSG 5 352 21 53 26 13 1
MD Anderson 1 031 19 67 43 11 0
Taghian, JCO, 22: 4247-54, 2004Wallgren, JCO, 21: 1205-13, 2003Strom, IJROBP, 63: 1508-13, 2005
RT post-mastectomie: effet sur la survie ?
Bénéfice sur le contrôle local démontré Méta-analyse de Cukzick (1987) :effet délètère sur la survie Méta-analyse de Cukzick (JCO, 1994)
Pas d’effet délétère sur la survie, mais pas de bénéfice Mortalité spécifique améliorée Mais mortalité cardio-vasculaire augmentée
RT post-mastectomie: effet sur la survie
Analyse de la méta-analyse
• Séries anciennes
• Technique obsolètes (orthovoltage)
• Inclusion de patientes à faible risque de récidive loco-régionale (T1-T2; N-)
• Données de mortalité contestées
NEJM, 1997 1780 pts incluses Pré-ménopausées N+ ou T > 5 cm, ou atteinte cutanée ou atteinte pectorale
RT
No RT CHIR. + CMF
Overgaard, NEJM, 1997
Overgaard,NEJM, 1997
+14% de gain absolu en PFS à 10 ans
Overgaard,NEJM, 1997
+11% de gain absolu en OS à 10 ans
NEJM, 1997
318 pts préménopausées Avec atteinte ganglionnaire
Mastectomie + CMF
No RT
RT
Ragaz, NEJM, 1997
Lancet, 1999; 353: 1641-48
1480 randomiséesPost ménopausées
686 TAM + RT 689 TAM seul
Danish Trial Post-menop DBCG 82c
+12% de gain absolu en PFS et 9 % en OS à 10 ans
Lancet, Mars 2014
Chez les pN0
Chez les pN+
Risque de récidive Loco-régionale après mastectomie chez les patientes N-
¨ Wallgren, Analyse poolée de 7 essais d’ l’IBCS JCO, 21: 1205-1213
¨ Récidive loco-régionale après mastectomie
VI: embols vasculaires
Low Medium/high Veryhigh 6% 13% 15%
Risque de récidive loco-régionale
Récidives locales après mastectomie + chimiothérapie chez les N-
IBCS data base, Analyse poolée de 7 essais d’ l’IBCSWallgren, JCO, 2003, 21: 1205-12135,352 pts
Pré-ménop.; N-: 692 pts
Facteurs:T > 2 cm; embols vasculaires
RLR: 0 facteur: 8%1 facteur: 15%2 facteurs: 19%
Post-ménop.; N-: 583 pts
Facteur:Embols vasculaires
RLR: 0 facteur: 8%1 facteur: 16%
Risque de récidive Loco-régionale après mastectomie chez les N-
¨ Risques de récidive loco-régionale après mastectomie N-: ¤ Emboles vasculaires ¤ Grade 3 ¤ T ≥ 2 cm ¤ Marges de résection limites ¤ Age < 50 ans/pré-ménopause
¨ Risque de récidive loco-régionale selon le nbre de facteurs
Radioth. Oncol., 2009, 23-32
Aucun facteur 1 facteur 2 facteurs < 5% ≤ 10% ≥ 15%
Lancet, Mars 2014
Chez les pN0
¨ N- : 1594 pts ¨ Taux de rechute locorégionale après curage =
1.4% sans RTE. Pas de bénéfice de la RTE sur les rechutes et la survie.
¨ Taux de rechute locorégionale en l’absence de curage = 16,3 % sans RTE. Bénéfice de la RTE sur la rechute LR mais pas la survie
Les ganglions
¨ Chirurgie, Radiothérapie ou les deux ? ¨ Aires ganglionnaires de drainage: - Axillaire - Sus-claviculaire - Mammaire interne
Pourquoi irradier les aires ganglionnaires?
¨ Cliniquement ou radiologiquement atteintes: Ø pour éviter la progression locale
¨ Sinon: Ø pour éviter la récidive locale Ø pour éviter une dissémination à distance Ø DFS, survie
Équivalence des aires ?
Axillaire bas
Axillaire haut
sus claviculaire
CMI
Rechutes LR après mastectomie et CT sans RTE
Taghian, JCO, 22: 4247-54, 2004Wallgren, JCO, 21: 1205-13, 2003Strom, IJROBP, 63: 1508-13, 2005
Localisation des récidives (%)
N° pts % RLR Paroi Sus-
clav Axillaire CMI
NSABP 5 758 19.8 56.9 22.6 11.7 < 1 IBCSG 5 352 21 53 26 13 1
MD Anderson 1 031 19 67 43 11 0
Aires axillaires: Chirurgie ou radiothérapie ?
¨ Chirurgie ¤ Staging ¤ Morbidité ¤ GG sentinelle
¨ Chez les patientes N1b ¤ Le curage est préférable à la RT ¤ 3 à 12% de récidive après RT ¤ Dose élevée nécessaire
Aires axillaires: Chirurgie ou radiothérapie ?
¨ Chez les patientes cN0 ¤ 30 à 40% d’atteinte histologique
¤ Mais peu de récidive axillaire
¤ Chirurgie = radiothérapie
¤ 0 à 5% de récidive axillaire n Quelque soit le traitement
Role de la radioth. Axillaire après curage ¨ Facteurs de risque de récidive ganglionnaire
après curage: ¤ Nbre de gg prélevés
¤ Nbre de gg atteints
¨ Si plus de 10 GG prélevés, le risque de récidive axillaire est < 2%, même si N+
¨ La radiothérapie apparaît inutile même en cas de rupture capsulaire ou d’envahissement massif
Rechutes axillaires chez les patientes irradiées sans curage
Série Chirurgie N0 (%) N1 (%)
NSABP M 3 12
Royal Marsden CS 1 29
Curie CS 2 -
Santiago CS 2 -
Charlebourg CS 1 -
Henri Mondor CS 0 6
Groupe européen
CS 2 4
JCRT CS 1 3
RT axillaire post-curage ? ¨ Ancienne compilation française (JJ Mazeron, 2567
cas) ¤ Récidives axillaires:
n 2% si chir. Seule n 1% si chir. + RT ; Mais morbidité plus importante
¨ Essai randomisé de l’IGR: Curage complet ± RT No RT RT p
Nbre de pts 31 41 5y. Local relapse 15% 10% NS 5 y. distant métas. 11% 39% NS Complications 10% 24% NS
RT sus-claviculaire
Principal facteur de rechute sus-claviculaire: Atteinte axillaire histologique
Si N- 1%
Si N+ 5 à 25%
Si N+ avec RT < 2%
RT de la chaîne mammaire interne (CMI)
¨ Atteinte ganglionnaire de la CMI fonction de: ¤ Atteinte axillaire ¤ Taille tumorale ¤ Localisation dans le sein (T. interne ou centrale)
¨ Intérêt de son irradiation: rôle dans la survie ??? ¤ Le taux de récidive mammaire interne est faible ¤ Veronesi:
n 20.5% d’envahissement histol. n 4% de récidives en l’absence de traitement
Fréquence atteinte CMI
Auteur Nbrepts N+axill.(%)
N-Axill.(%)
N+Axill.EtInt.(%)
N-Axill.EtInt.(%)
Handley 1000 40 11 50 12
Donegan 113 34 6 55 12
Caceres 500 28 6 44 8
Urban&Marjani 725 52 16 65 20
Livingston 583 32 8 59 14
Huang 1679 28 4 32 7
Chen, JCO, 2008: 26:4981-89
RT de la chaîne mammaire interne
French trial EORTC MA-20 (NCIC)
N° pts 1400 4004 1832 Ttt local Mastectomie tum tum Bras contrôle Sus-Clav Pas de RT Pas de RT Bras expérimental
CMI CMI+ Susclav.
CMI+ Susclav + axillaire
Bénéfice OS NON 1.6% 1.6%
RT de la chaîne mammaire interne
¨ Essai français ¤ 1400 pts ¤ Objectif principal : survie globale
Hennequin, Int J Radiation Oncol Biol Phys,
86: 860e866, 2013
Pas de différence en DFS et en rechute locale
RT de la chaîne mammaire interne
Hennequin, IJROBP, 86: 860e866, 2013
Survie à 10 ans. Stratification selon le pN, loc tumorale et CT
NCIC-CTG MA.20 Trial
- Tumorectomie tumeurs N- à haut risque (10%) ou N+
- RTE sein +/- RTE aires ggr (CMI, sus clav et aire axillaire haute) À10ans
N°pts Surviesans
rechuteSurviesans
métaSurvieglobale
RTE 916 82 86.3 82.8PasdeRTE 916 77 82.4 81.8p 0.01 0.03 NS(p=0.38)
Whelan, NEJM 2015
NCIC-CTG MA.20 Trial
EORTC Trial
Toutes T pN+ (55%)ou
Tumeur médiale/centralepN0
RANDOM
RTEggr
PasdeRTE
Poortmans, NEJM 2015
Objectif principal : survie globale
EORTC Trial: résultats
4004 patients
Survie globale à 10 ansPasdeRT
RT HR p
Survieglobale(%) 80.7 82.3 0.87(0.76-1.00) 0.056
RechutelocoR(%) 4.2 2.7 0.04
Métastases(%) 19.6 15.9 0.02
EORTC Trial: résultats
¨ Bénéfice après 10 ans
Conclusion (?)
Certaines patients pourraient bénficier de la RTE ganglionnaire
French trial: pN+ and Medial/central Tumours Canadian ? EORTC:
pN0 pN1HR 0.79 0.89
Adj.CT Adj.HT Adj.CT+HTHR 1.05 0.82 0.72
Irradiation de la CMI
¨ Atteinte CMI (toutes pts): 18.7% ¨ Facteurs pronostiques :
¤ Atteinte axillaire
¤ Taille tumorale
¤ Localisation de la tumeur: n Interne ou centrale
Bevilacqua, Eur J Surg Oncol 2002;28(6):603–14Shimazu, Ann Surg, 237: 390-98, 2003
Irradiation de la CMI Evaluation de la balance
bénéfice risque
Toxicité cardiaque de l’irradiation
¨ Maintenant clairement démontrée ¨ Méta-analyses
¤ Cuzick, EBCTCG ¨ Analyse des registres
¤ Suédois, Américains (SEER), Ontario, … ¨ Apparaît progressivement avec le temps
¤ 15-20 ans ¤ Evaluation des techniques actuelles impossibles
Toxicité cardiaque de l’irradiation
Meta-analyse, EBCTCG, Lancet Dec 2005
Risque relatif p
Décès d’origine cardiovasculaire 1.25 0.0003
Dont pathologie cardiaque 1.27 0.0001
Embolie pulmonaire 1.94 0.02
Cancer du sein
¨ Principale cause de la toxicité cardiaque: ¤ L’irradiation mammaire interne gauche
SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) 1973-1982: Risque CV.: Sein droit 1
Sein gauche 1.98 Sein gauche N+ 2.24
Cancer du sein et mortalité cardiaque: séries modernes
n Follow-up Groupe contrôle
Nixon, JCO, 1998 745 > 12 yrs Sein droit
Rutqvist, IJROBP, 1998 684 9 yrs Mastectomie/No
RT
Vallis, JCO, 2002 2128 10.2 yrs Sein droit
Pas d’augmentation de la toxicité cardiaque
Toxicité cardiaque en fonction du recul
Darby, Lancet Oncol, 2005; 6/ 557-565
Etude épidémiologique récente
¨ Danemark, Suède – 34,825 pts ¨ Comparaison Sein droit – Sein Gauche ¨ Dose moyenne au cœur: 6.3 Gy à G et 2.7 Gy à D ¨ Aucune différence en terme de mortalité ¨ Mais … ì significative de la morbidité cardiaque: RR # 1.1
¤ Angine de poitrine; 1.25 ¤ Infarctus: 1.22 ¤ Péricardite: 1.61 ¤ Valvulopathie: 1.54
¨ Et pas d’amélioration avec le temps: ¤ 1976-1989: RR: 1.08 ¤ 1990-2006: RR: 1.09
Mc Gale, Radioth. Oncol, 2011, 100: 167-175
Etude scandinave
¨ Risque de pathologie cardiaque sévère en fonction de la dose moyenne reçue au cœur
¨ Des doses de l’ordre de 3-4 Gy ont déjà des conséquences importantes
Darby, NEJM, 2013, 368:987-98
Toxicité cardiaque: un problème majoré
¨ Anthracyclines ¨ Paclitaxel ¨ Trastuzumab ¨ Anti-angiogéniques
Rôle de l’irradiation MI dans la toxicité cardiaque
¨ Hautement probable ¨ Etudes dosimétriques:
¤ Dose au cœur accrue en cas de CMI ¤ Même en utilisant des électrons
¨ Etudes rétrospectives ¤ 961 pts (1977 – 1994) – E. Harris, JCO, 24: 4100-106,
2006
RTCMI NON OUIMaladiecoronarienne 7% 18% <0.001Infarctus 3% 9% 0.01
Toxicité cardiaque de la CMI
§ étude épidémiologique hollandaise
§ registre des morbidités
§ 4414 patientes en vie à 10 ans
§ Suivi médian :18 ans
§ Groupe comparateur: population générale ++
§ IDM, ins cardiaque, etc
§ Dossiers techniques revus +++
Hooning, JNCI, 2007; 99: 365-375
Irradiation mammaire interne et toxicité cardiaque Risque relatif d’insuffisance cardiaque
PasdeRT
Sein/ParoiD G
CMIseuleD G D G
CMI+Sein/paroi
1979-1980
1980-1986
Différencesignifica`ve
Effets secondaires de la radiothérapie
Taylor C. et al., EBCTCG, SABCS 2015
§ Excès de RR par Gy: § Cancer du poumon 12%§ Mortalité cardiaque 4%
Cancer du poumon Mortalitécardiaque
Fumeurs
Nonfumeurs
Fumeurs:qques%
5Gy dose pulmonaire moyenne PasdeRT
Nonfumeurs:différence<1%
0,8% 0,5%
2,0%1,8%
Nonfumeurs
8,6%8,0%
Fumeurs
2GydosecardiaquemoyennePasdeRT
Conclusion
¨ RT sus-claviculaire : OUI ¨ RT CMI: à discuter
¤ Mieux définir un sous-groupe de patients pouvant en bénéficier
Recorad 2016
Recorad 2016
Dose/fractionnement
¨ Overgaard: ¤ 50 Gy; 25 séances
¨ Traitement plus léger: ¤ Moins de 45 - 50 Gy ? ¤ Hypofractionnement:
n 10 séances ? n Quelques séances ?
Radiothérapie post-mastectomie - après chimiothérapie néo-adjuvante - chez une patiente N-
Après chimiothérapie néo-adjuvante: ¤ Indications de la radiothérapie en fonction de
la présentation clinique initiale n cN1-2, cT3-T4 n Intérêt du bilan ganglionnaire n TEP-scan 18-FDG
¤ Indications en fonction du reliquat post-CT n pN+; pT3-T4 n R1
Volumes-cibles ganglionnaires Série rétrospective de René Huguenin248 pts pN0 après CT néo-adjuvanteRT ganglionnaire ou pas
Daveau, IJROBP, 78: 337-342, 2010
Récidive loco-régionale Survie globale
Conclusion
¨ RT post-mastectomie: ¤ Diminue le taux de récidive loco-régionale
¤ Et améliore la survie
¨ Chez les patients N+ et/ou T3-T4
¨ Radiothérapie de qualité