Radyoterapide Kalite Temini(QA)

Genel Kavramlar

Murat OKUTAN PhD.

Radyasyon Tedavisinde KaliteTemininin (QA) Amacı

Kararlaştırılmış radyasyon dozunu bilimsel olarakkabul edilmiş kriterler içinde doğru olarak hastayaverilmesini sağlamaktır.

Radyoterapide Kalite Temini

WHO (Dünya Sağlık Örgütü) 52 ülkede, 56 enstitüye sorduğu sorulardan aldığıcevaplara göre Quality Assurence (QA) programlarının radyoterapi merkezlerindeuygulanması gerekliliğinin nedenlerini aşağıdaki şekilde sıralamıştır.

▪ QA, tedavi planlamasındaki yanlışlıklar minimuma indirir.

▪ QA, ülke içindeki ve uluslararası radyoterapi merkezlerin dozimetri ve tedavi sonuçlarının karşılaştırılmasına izin verir.

▪ QA, verilen dozun geometrik ve dozimetrik kontrolünü sağlar.

▪ QA, istenilen kalitede tedavinin yapılmasını sağlar.

Radyoterapide Hata Kaynakları

▪ Hedef hacim dozundaki % 7 - 10 arasındaki bir değişikliktümör kontrol olasılığında belirgin bir etkiye nedenolmaktadır. Yapılan çalışmalar hedef hacme verilen dozfarklılığının %5 ’in içinde olması gerektiğini göstermiştir.

Radyoterapi Süreci

Hastanın Kabulü

Tedavi kararı

Uygulanacak tedavi protokolü

Tedavi pozisyonu ve sabitleme

Simülasyon, görüntüleme ve hacim tespiti

Planlama

Tedavi bilgilerinin transferi

Hasta set-up

Tedavi doğruluğu ve izleme

Tedavi

Radyoterapi Takımı

Radyasyon Onkoloğu

Radyoterapi Teknikeri

Medikal Fizikçi

Servis Mühendisi

RT

Sorumluluklar

▪ Radyoterapi farklı disiplinleri içeren bir bilim dalıdır.

▪ Sorumluluklar farklı disiplinler arasında paylaşılmalı ve açıkça belirtilmelidir.

▪ Her görevli kendi sorumluluk ve rollerine uygun niteliğe (eğitim, deneyim) sahip olmalıdır.

Radyoterapi Merkezinde QA ProgramlarıAMAÇ QA İŞLEMİ SORUMLU KİŞİProgramın Düzenlenmesi(Kanun ve Düzenleme)

Radyoterapi İşlemleri Radyoterapi Başkanı

Hasta Dozunun Kontrolü Dozimetrik Yanlışlıklar(Makinelerin kontrolü)

Sağlık Fizikçisi

Geometrik yanlışlıklar(Hasta Pozisyonu)

Radyasyon Onkoloğu,Sağlık Fizikçisi,Radyoterapi Teknikeri

Tedavi Planlamasında;1. Hastadan bilgi (Hedef hacim tanımı)2. Doz hesapları3. Hasta bilgilerinin kayıt edilmesi

Radyasyon Onkoloğu, Sağlık FizikçisiSağlık Fizikçisi,Radyasyon Onkoloğu, SağlıkFizikçisi

Hastanın Güvenliği Hedef hacim dışındaki doz Radyasyon Onkoloğu,Sağlık Fizikçisi,Radyoterapi Teknikeri

Mekanik ve elektriksel problemler Sağlık Fizikçisi, Radyoterapi Teknikeri

Hasta monütörü Sağlık Fizikçisi, Radyoterapi Teknikeri

Personel Güvenliği Tedavi odasının radyasyon sızıntısı Sağlık Fizikçisi,

Çalışan personelin aldığı doz Sağlık Fizikçisi,

Elektrik ve mekanik kontroller Sağlık Fizikçisi, Radyoterapi Teknikeri

Kanun ve Düzenlemeler

▪ Radyoterapide QA ile ilgili kanun ve düzenlemeler henüz yapılmamıştır.

▪ Bazı topluluklar bu konuda çıkardıkları raporlarla öneride bulunmaktadırlar.

AAPM; The American Association of Physicists in Medicine

IAEA; International Atomic Energy Agency

ICRP; International Commission on Radiological Protection

ICRU; International Commission on Radiation Units and Measurement

QA Klavuzları• AAPM TG-142: Quality Assurance of Medical Accelerators

• AAPM TG-58: Clinical Use of EPID

• AAPM TG-101: Stereotactic body radiation therapy

• AAPM TG-104: The Role of In-Room kV X-Ray Imaging for Patient Setup and Target Localization

• AAPM TG-179: Quality assurance for image-guided radiation therapy utilizing CT-based technologies.

• AAPM TG-135: Quality assurance for robotic radiosurgery

• AAPM TG-148: QA for helical tomotherapy

• AAPM TG-147: Quality assurance for nonradiographic radiotherapy localization and positioning systems.

• AAPM TG-180: Image Guidance Doses Delivered During Radiotherapy: Quantification, Management, and Reduction

QA Klavuzlar• AAPM TG-154: Quality assurance of Ultrasaund-Guided external

beam radiotherapy for prostate cancer

• Quality assurance for radiation therapy, quality assurance ofradiation therapy: The challenges of advanced technologiessymposium” Int. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. 71, S1–S214 2008.

• J. P. Bissonnette, “Quality assurance of image-guidance technologies”. Semin. Radiat. Oncol. 17, 278–286 2007.

• Yoo et al, A quality assurance program for the on-board imager,Med Phys 2006 (33), 4431

• ESTRO Guidance on 3D CT based in-room image guidance systems, Radiotherapy and Oncology, 2010 (94), 129-144

• Üretici firma önerileri

• Acceptance verileri

Cihazın Kliniğe Kabul Süreci

• Cihaz eğitimlerinin alınması

• Cihazın kabul testlerinin yapılması

• Klinikte cihazın çalışmaya başlaması

• Cihaz için kliniğe uygun QA periyodik testlerin geliştirilmesi

– Günlük

– Haftalık

– Aylık

– Yıllık

• Hastaya özel QA

RT Merkezinde QA Programları

• Cihaz QA

– Güvenlik Testleri

– Mekanik Testler

– Dozimetrik Testler

• Hasta QA

Cihaz QA programı, cihazların kabulü sırasında yapılankontrollerin sürekliliğini sağlamak amacıyla hazırlanır.

▪ Günlük,

▪ Haftalık,

▪ Aylık

▪ Yıllık

periyotlarla yapılacak kontrolleri içerir.

Cihaz QA Programları

Fiziksel ve Teknik QA Program Konuları

▪ Tedavi makinelerin ve simülatörlerin mekanik ve geometrik kontrolleri

▪ Tedavi Planlama Sistemi kontrolleri

▪ Emniyet kontrolleri

▪ Tedavi sırasında kullanılan yardımcı aletlerin fiziksel kontrolleri

▪ sabitleştirici aletlerin kontrolü

▪ mekanik ve optik göstergelerin kontrolü

▪ ışın düzenleyicilerin kontrolü (blok, wedge, bolüs)

Mekanik QA

Mekanik ve geometrik kontroller

GANTRİ AÇI GÖSTERGESİ▪ Gantri 00, 900, 2700 ve 1800 ye ayarlanır.

▪ Su terazisiyle açı kontrol edilir. (10)

KOLİMATÖR AÇI GÖSTERGESİ▪ Gantri 900 , kolimatör 00 e ayarlanır.

▪ Kolimatör açıları değiştirilerek su terazisiyle açı kontrol edilir. (10)

İzomerkez kontrolü

▪ İzomerkezi göstermeli (herbir lazer 2mm doğrulukla)

▪ Çizgi genişliği ince olmalı

▪ İzomerkezin her yönünde en az 20 cm doğruluğu

olmalı

IAEA Training Course: Radiation Protection in Radiotherapy slide 54

Quality Assurance Quality Assurance -- MonthlyMonthly

⚫⚫ Field size indicatorsField size indicators

⚫⚫ Distance measuring indicatorsDistance measuring indicators

⚫⚫ Jaw symmetryJaw symmetry

⚫⚫ Latching of wedges, trays etc.Latching of wedges, trays etc.

⚫⚫ Wedge position (factors etc.)Wedge position (factors etc.)

IAEA Training Course: Radiation Protection in Radiotherapy slide 48

Test of optical componentsTest of optical components

⚫⚫ Used for patientUsed for patient

set-upset-up

⚫⚫ EssentialEssential

⚫⚫ Easy to performEasy to perform

⚫⚫ Jigs availableJigs available

RMI test tool

RMI

Lazerlerin doğruluğu

Kolimatör dönüşü ile merkez kontrolü

▪ Gantry 00 de masa üzerine SADmesafesinde bir film yerleştirilir.

− Kolimatörün üst jawları genişaçılır. Alt jawları kapatılır.

− Mümkün olabilen minimum darince uzun bir alan sağlanır(0.5x30cm).

▪ Film, kolimatör döndürülerek çoksayıda farklı açıda ışınlanır. (2mmçap)

Masa düşey eksen kontrolü

Masanın İzomerkez Rotasyonu

Işın Performansı ve Işıklı Alan Doğruluk Testleri

• TG-142 Günlük

• TG-142 Aylık

• TG-142 Yıllık

Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma

GÜVENLİK TESTLERİ

Beam on-off (çalışıyor/çalışmıyor)

Kapı Klidi (çalışıyor/çalışmıyor)

TV interkom (çalışıyor/çalışmıyor)

MEKANİK TESTLER

Alan kontrolü

(± 2 mm)

Lazer kontrolü (± 2 mm)

DOZ KONTROLÜSSD=90cm, d=10cm, alan 10x10

PTW Unidos elektrometre,

PTW 823 iyon odası

6 MV Okuma (770….786….802)

18 MV Okuma(904….922….940)

SSD=100cm, 10x10 konüs

PTW Roos İyon Odası

6 MeV (d=13mm) Okuma1,044….1,065….1,086

7 MeV (d=15mm) Okuma(1,053…1,074….1,095)

9 Mev (d=20mm) Okuma(1,058….1,080….1,102)

12 MeV(d=27mm) Okuma(1,076….1,098….1,120)

15 MeV(d=35mm)Okuma(1,086….1,108….1,130)

TARİH

KONTROLÜ YAPAN TEKNİSYEN

KONTROLÜ YAPAN FİZİKÇİ

Linaklar için Günlük Kalite Kontrol Formu

20.UKK Radyoterapi Kursu 19 Nisan 2013 ANTALYA

Linaklar için Aylık Kalite Kontrol Formu

20.UKK Radyoterapi Kursu 19 Nisan 2013 ANTALYA

Linaklar için Yıllık Kalite Kontrol Formu

Dozimetrik QA

Radyoterapinin başarısı, özel bir noktaya verilmesi istenendozun ± % 5 doğrulukla verilmesine bağlıdır. Bu nedenleölçümde kullanılan dozimetrelerin ve iyon odaların SSDL’de(Secondary Standards Dosimetry Laboratories) kalibreettirilmeleri gereklidir.

▪ SSD gösterge hatası ± 2 mm ’yi geçmemelidir.

▪ kullanılan ışının enerjisi D20 / D10 = ± % 2 ’yigeçmemelidir.

Bu genel kuralların dışında, kullanılan cihaza özel QAraporları literatürde mevcuttur.

Dozimetri

Hasta QA

Kompleks Tedavi Çeşitleri

Günümüzde;

• SRS (Stereotaktik Radyo Cerrahi, tek fraksiyon)

• SRT (Stereotaktik Radyasyon Tedavi, çok fraksiyon)

• SBRT (Stereotaktik Vücut Radyasyon Tedavisi)

• Helical Tomoterapi

• IMRT (Yoğunluk Ayarlı Radyasyon Tedavisi)

• VMAT (Volümetrik Ayarlı Arc Tedavisi)

tedavileri yapmaktayız….

• TPS’ den elde edilen doz akı haritası ile ölçümden elde edilen doz akı haritalarının uyumlu olmasıdır.

– Hasta QA işleminin tedavinin rutin olarak kullanılabilirliği açısından efektif, ucuz ve kolay olması gerekir. Bu yüzden seçilecek doğrulama yöntemi klinik açısından oldukça önemlidir.

– Hasta QA’yi gerçekleştirmek için geliştirilmiş ve bir, iki ve üç boyutlu ölçümler alabilen birçok dozimetrik cihaz bulunur.

Hastaya özgü yapılan QA in amacı;

• Bir boyutlu ölçüm sistemleri

– İyon odaları✓Nokta doz ölçümü

– TLD✓Nokta doz ölçümü

✓Doku eşdeğeri

✓Ölçüm öncesi hazırlığı uzun

Hasta QA için kullanılan Ölçüm Sistemleri

• İki Boyutlu ölçüm sistemleri

Hasta QA için kullanılan Ölçüm Sistemleri

GAFKROMİK EBT FİLM EPİD

2 D ARRAY

• Üç Boyutlu ölçüm sistemleri

Hasta QA için kullanılan Ölçüm Sistemleri

3D ARRAY

DELTA 4 (Scandidos) ArcCHECK (Sun nuclear)

RW3

Hasta QA için kullanılan Fantomlar

Film , İyon odası ve 2D Array

ölçümlerinde kullanılırlar…

OCTAVIUS

Hasta QA için kullanılan Fantomlar

PTW 2D Array 729 dozimetreler

için kullanılır.

Hasta QA

GÖRÜNTÜ

FANTOM HAZIRLANIR

FANTOM IŞINLANIR

Gama Analiz Yöntemi

Mesafe

Doz Farkı

D. A. Low et al. Med. Phys. 25, 656-661 (1998)

Hesaplanan ve ölçülen doz dağılımları

karşılaştırılır;

−Aynı noktadaki iki doz arasındaki farkı

(Doz farkı )

−Aynı dozu alan iki izodoz arasındaki

uzaklığı analiz eder

(Distance To Agrement, DTA)

Doz farkı için %3, DTA için 3mm ;

Gamma index ≤ 1

Gamma index >1

Gama Analiz Yöntemi

Yüksek doz gradient bölgesinde doz değişimi çok fazladır. Bu bölgeler için limit biraz daha arttırılabilir.

Karşılaştırmanın kabul edilebilirliği ;

Palta et.al., 2003

Özet

• Klinikte çalışanların sorumlulukları belirlenmeli,

• Her cihaz için arıza kayıt defteri tutulmalı,

• Dozimetrik ekipmanların kalibrasyonları zamanında yapılmalı,

• Her klinik kendi cihazına özgü günlük, aylık, yıllık QA test formları oluşturmalı,

– Bu formlara yapılmayacak testler konmamalı

– Bu testler yapıldıktan sonra sorumlu kişi tarafından onaylanmalı

• QA formları arşivlenmelidir.

Teşekkürler…