Rafael González pdf/parkinson.pdf · PDF fileMANO. DISTÓNICA. ESTRIATAL. Discinesia. ... UMBRAL EN QUE APARECE DISCINESIA. Cuando la ventana terapéutica es ya muy estrecha.

La enfermedad de Parkinson

Rafael Gonzlez Maldonado

Mster PsicogeriatraGranada, junio 2000

The subject of this case was a man rather than fif-ty years of age, who had industriously followed the business of a gardener, lea-ding a life of remarkable temperance and sobriety.

The commencement of the malady was first

Todos estos procesoscomparten una zona lesional preferente:

SUBSTANTIANIGRA

(locus niger)en mesencfalo

Enfermedad de ParkinsonParkinsonismos (primarios o secundarios)

Enfermedadde Parkinson

ANATOMAPATOLGICA

SUBSTANTIANIGRA

(zona compacta)

Prdida de neuronas (con gliosis)Depigmentacin (macroscpica)Cuerpos de Lewy (inclusiones eosinfilas)

LOCUS CERULEUS

MDULA (asta lateral)SIST. AUTNOMO

NCLEODORSAL VAGO

Gastrointest.

Cutneos

Perceptivos

Metablicos

del Sueo

Cardiovascul.

Urinarios

Sensitivos

Emocionales

Sexuales

MOTORES

Cognitivos

Sntomas de la enfermedad de Parkinson

TEMBLOR DE REPOSO 4 hz T. POSTURAL 7-8 hz

Tpico hacer pldorasentre pulgar e ndice.No si reposo absoluto

Fino e irregular al estirar dedos o coger objeto

(alternan agonistas / antagonistas) (no alternancia)

FACIES HIPOMMICAFalta de expresin facial

Disminuye parpadeo, Ojos muy abiertos

Hipocinesia en la EP

La ACINESIA llega a empaar toda la vida cotidiana

Cara de mscaraParpadeo raro

Escasa deglucinSialorrea

Mastica lentoVoz tenue, montona

MicrografiaNo movimientos asociados

Marcha pequeos pasosNo balancea brazos

El parkinsoniano es un avaro de movimientos

Marcha A PEQUEOS PASOSFalta BALANCEO BRAZOS

El BLOQUEO es un tipo de Acinesia

Duda al iniciar marcha(FALLO IGNICIN DE MARCHA)

Se bloquea (CONGELACIN)con obstculos que constrien

aferencias visuales o propiocept.

Estrs, sueo y fatiga empeoran

Marcha CAUTELOSA o PRECAVIDA

Muy atentosal caminar(no puedenni hablar)

No me distraigasque me caigo

Exploracin de la RIGIDEZ en mueca derecha:es ms evidente si se ordena mover la izquierda

Tono normal

Espasticidad

Rigidez

Rueda dentada

Hipotona

En enf. Parkinson,HIPERTONA PLSTICApredominante en flexores

Actitud en flexinPostura tpica

Rigidez creaRueda dentada

flexin metacarpo-falngicaextensin interfalngica proximal

flexin interfalngica distalMejora con L-Dopa

MANO

DISTNICA

ESTRIATAL

Discinesia

BUCO-

LINGUAL

La coreo-atetosis y otras discinesiasaparecen tras levodopoterapia crnica

ON

OF

ON

OF

ON

OF

Discinesias PICO DE DOSIS

Discinesias EN MESETA

Discinesias BIFSICAS

con el mximo beneficio

en todo el periodo on

comienzo y final de on

CognitivosPerceptivos

EmocionalesDel Sueo

Cardiovasculares

Urinarios

Sexuales

Gastrointestinales

Metablicos

Cutneos

Sensitivos

Adems de los MOTORES:

TemblorHipocinesia

RigidezAlt. R. postura

MUCHOS yDIVERSOSSNTOMASen enfermedadde Parkinson

La DEMENCIA aparece tarde en la EP

EructosReflujo gastroesofgico

Sialorrea

Disfagia (neumona aspirativa)

Vaciado lentodel estmago

EstreimientoObstruccin intestinal

Trastornos cardio-vasculares

en la EP

Arritmias

Livedo reticularis

Hipotensin ortosttica

Edema vespertino

Polaquiuria

Urgencia miccional

Retencin urinaria (hipertona detrusor)

Incontinencia (rara)

Trastornos urinarios en EP

Impotencia coeundi

Eyaculatio precox

Disminucin libido

Hipersexualidad

Alucinaciones sexuales

Trastornos sexualesen la EP

CNYUGE: El sexo es cosa de dos

ARTICULACIONESanquilosis, artralgias

MSCULOSmialgiasrigidez

HUESOSprdida masa sea

PIELaspecto moteado

hiperhidrosis

Otros sntomas en la EP

Trastornos de TERMORREGULACIN en EP

Tolerancia al fro e hipotermia

Hipertermia maligna

Hiperhidrosis (discinesias)

Anhidrosis (rara)

ERRORES DE DIAGNSTICO en la EP

Parkinson yatrgeno

Atrofia multisistmica

Parlisis supranuclear

Deg. crtico-basal

Enf. cuerpos Lewy

Parkinson vascular

Temblor esencial

Largo camino para diagnosticar EP idioptica

Porque muchos Parkinsonismos responden a la levodopa

Qu fer quan la malaltia

de Parkinsones complica molt?

Rafael Gonzlez Maldonado

Terrassa, 12 de maig de 2000

La LEVODOPAha mejorado la

esperanza de vidade parkinsonianos

Viven 7-10 aos ms ycon mejor calidad de vida

Clarke CE. JNNP 1993; 56:690-693Mortality from Parkinson's disease in England and Wales 1921-89

Ms tiempo de complicaciones

ACINESIA MATUTINADETERIORO FIN DOSISFases ON-OFF predeciblesFLUCTUACIONES IMPREDECIBLES

FLUCTUACIONES MOTORAS

Al comienzo de la enfermedadRespuesta de LARGA DURACIN

Dosis nica LD: respuesta de varias horas

Tras varios aos de levodopaRespuesta de CORTA DURACIN

Discutida PATOGENIA de Fluctuaciones

* por la propia ENFERMEDAD

* por la LEVODOPA

Cuando empezar con levodopa?A qu dosis?

reconocidos F. RIESGO de Fluctuaciones

Inicio JOVEN (< 60 aos)GRAVEDAD de enfermedadDOSIS ALTAS de levodopa

AOS de levodopa

Levodopa: TARDE y POCA

SIGNOS QUE ANUNCIAN FLUCTUACIONES MOTORAS

Acinesia matutina

Falta el beneficio de sueo

Sndrome de piernas inquietas

Temblor interno de fin dosis

DETERIORO FIN DE DOSIS WEARING OFF

Dosis de levodopa

Mejoran sntomas

Deterioro albajar niveles

Al morir neuronas el deterioro fin de dosis se produce antes: 3 HORAS, 2, 1 ...

DISTRIBUIR L-DOPA EN MS TOMASL-DOPA RETARDADA

INHIBIDORES DE LA COMTAGONISTAS DOPAMINRGICOS

DETERIORO FIN DE DOSIS WEARING OFF

Dosis de levodopa

Mejoran sntomas

Deterioro albajar niveles

NO ES SLO MOTOR

MOTOR: reaparece hipocinesia y temblor; distona off

PSIQUITRICO: pnico, depresin, alucinaciones, paranoia

SENSITIVO: dolor, parestesias

AUTONMICO: disnea, taquicardia, sudor, eructos

Liberacin CONTROLADA SOSTENIDA

PROLONGADABIFSICA

Preparados L-Dopa cambian LIBERACIN INTESTINAL

- Cubierta entrica- CR1-5: Sinemet CR (4)- Madopar HBS- Madopar Dual

AGONISTAS DOPAMINRGICOS

Obvian via NE

No conversin enzimtica

Vida media estriatal ms larga

No competencia transporte intest. ni BHE

Afinidades electivas receptores

Varias rutas de administracin NEUROPROTECCIN

Estimulacin directa receptores postsinpticos DA

AFINIDADES ELECTIVAS de Agonistas luchan por diferentes receptores

D1

D2D3

D4

D5 AFINIDADPECULIARcada pacientey cada poca

mismo pacienteBENEFICIO

DE CAMBIOS:conmutar

agonistas

ON

OFF

dosis de

levodopa

Aos de evolucin del parkinsonismo

VENTANA TERAPUTICA: espacio entre nivel de levodopaque alivia sntomas (fase on) y umbral que produce discinesia

Ventana teraputicadisminuye con aos

Tras 4-8 aos de levodopaDISCINESIA BUCO-LINGUAL

MOVIMIENTOS COREIFORMES

30 - 80 % de parkinsonianos

con L-dopa hacen DISCINESIAS que varan en espectro, topografa, intensidad

Discinesias y L-DOPA

* Corea, balismo, distona, tics, etc* Mano, pie, cara* Problema esttico o incapacitante

ON

OF

ON

OF

ON

OF

Discinesias PICO DE DOSIS

Discinesias EN MESETA

Discinesias BIFSICAS

con el mximo beneficio

en todo el periodo on

comienzo y final de on

ON

OF

Discinesias PICO DE DOSIS4-6 aos LD

Quitar L-dopa retardQuitar anticolinrgicos, quitar selegilina

L-DOPA SIMPLE ms tomas de menos dosis

Bajar levodopa y subir AGONISTASAl final, al bajar levodopa no hay respuesta: CIRUGA

Discinesias BIFSICAS

Quitar L-dopa retardQuitar anticolinrgicos, quitar selegilina

BIBERN DE L-DOPA

Bajar levodopa y subir AGONISTASAMANTADINE, CLOZAPINA. CIRUGA

ON

OF

ON

OFF

dosis de

levodopa

Aos evolucin parkinsonismo

Al avanzar parkinsonismo

disminuye la ventana teraputica

BAJANDO EL UMBRAL EN QUE

APARECE DISCINESIA

Cuando la ventana teraputica es ya muy estrechapara conseguir fase on hay que admitir discinesias:

Prefiere estar en 0FF o en ON aunque tenga discinesias?

VENTANA TERAPUTICAdisminuye al progresar la enfermedad

Menos capacidad de PRODUCIR, ALMACENAR y LIBERAR LD

2 horas0 6 h 8 h4 h

1400

1200

1000

600

800

400

200

LEV

OD

OPA

(ng/

ml)

Levodopa + tolcaponeLevodopa + placebo

VENTANA TERAPUTICA(Tiempo ON)

Vaciado lento del estmagoNo se absorbe levodopa

FALLO VESPERTINO DE LEVODOPApor la tarde no hace efecto la medicacin

Dar DOMPERIDONA y CISAPRIDE

DETERIORO DE COMIENZO DE DOSIS

Empeoran a los20 minutos de

tomar levodopay se recuperan

algo despus

NO REQUIERE TRATAMIENTO

BLOQUEOS o Congelacin (freezing)

Incapacidad trans