FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir

No. Peserta UN SMP/MTs : - - - - - -

Tahun Kelulusan : Nama Lengkap : Jenis Kelamin *) : Tempat / Tanggal Lahir : Asal Sekolah : Kab/Kota*) : Alamat Rumah : Kab/Kota*) : Nomor Telepon / HP : Nama Orang Tua :

*) coretlah yang tidak diperlukan

Nama Sekolah Pilihan ke-1 : Pilihan ke-2 : Pilihan ke-3 : Pilihan ke-4 : Pilihan ke-5 :

Nama Sekolah Kompetensi Keahlian / Jurusan Pilihan ke-1 : Pilihan ke-2 : Pilihan ke-3 : Pilihan ke-4 : Pilihan ke-5 :

Informasi Nama sekolah,Kompetensi keahlian/jurusan dan Alamat Sekolah dapat lihat di belakang halaman ini

Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN Mata Pelajaran Nilai Akhir B. Indonesia : , B. Inggris : , Matematika : , IPA : ,

Saya yang namanya tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa : 1. Isian Data Pribadi, Pilihan Sekolah dan Nilai adalah benar, maka saya tidak akan melakukan perubahan isian tersebut jika

formulir ini sudah di serahkan kepada petugas pendaftaran PPDB Online di sekolah. 2. Memahami dan mematuhi aturan yang berlaku pada PPDB sistem Online

……………………., Juli 2014 Petugas Pendaftaran,

(_________________________)

Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa,

(_________________________)

Siswa Pendaftar,

(_________________________

DATA PENDAFTAR

/ - - (dd-mm-yyyy)

DATA NILAI

Tulis nomor pada kolom yang tersedia

No. Pendaftaran : (Diisi oleh panitia sesuai print out system )

Laki-laki Perempuan *) Beri tanda (X)

1. PILIHAN SEKOLAH SMA

2. PILIHAN SEKOLAH SMK