RAHASIA

STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A Pendidikan : -Umur : 2 tahun 9 bulan Agama : ProtestanJenis Kelamin : Laki-laki Status : Belum MenikahAlamat : Rumbai MRS : 17-06-2015Pekerjaan : - MR : 88-07-72

Ananmnesa : Alloanamnesa.Keluhan Utama : mata kanan semakin bengkak dan menonjol sejak 3 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

- 6 bulan SMRS, ibu pasien mengeluhkan mata anaknya sebelah kanan tidak normal

(jika terkena cahaya mata anaknya seperti mata kucing), mata merah (-), berair-air (-),

belekakan (-), namun pasien tidak mengeluhkan apa-apa, pasien tidak diobati.

- 3 bulan SMRS, ibu pasien sering mengeluhkan anaknya sering kesakitan pada

kepalanya, menangis tiba-tiba, dan mata kanan memerah, dan sedikit menonjol,

kemudia pasien dibawa ke RS Santa Maria dikatakan terdapat kerusakan saraf mata

kanan dan dianjurkan ke RS Eka Hospital, namun pasien dikatakan menderita katarak.

Nafsu makan tidak dikeluhkan, tidak ada penurunan berat badan. Ibu pasien lalu

membawa pasien ke poli mata RSUD AA, dan dikatakan anaknya menderita kanker

mata (Retinoblastoma) dan dianjurkan untuk dilakukan operasi pengangkatan pada

mata kanan anaknya. Namun ibu pasien tidak melanjutkan tindakan yang dokter

anjurkan dan memilih untuk berobat alternatif (minum obat jamu).

- 1 hari SMRS ibu pasien datang kembali ke poli, mengeluhkan anaknya tidak ada

perbaikan Selama berobat alternatif, mata anaknya semakin menonjol, mata merah

(+), berair-air (+), belekan (-), kelopak mata membengkak. Dari hasil pemeriksaan,

dikatakan pasien hanya bisa di oabti dengan cara kemoterapi, untuk tindakan operarif

sudah terlambat.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Pengobatan:

- Pasien dibawa berobat di RS Santa Maria dikatakan kerusakan saraf mata, dan di

anjurkan ke Eka Hospital, dikatakan menderita katarak, dan dilanjukan ke RSUD

AA dikatakn menderita kanker mata, dan di anjurkan operasi pengangkatan bola

mata kanan, namun ibu pasien memilih obat alternatif.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan mata khususnya

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran : KomposmentisVital Sign : TD :

N : 110 x/i RR : 20 x/i S : 36,6 ºC

Pembesaran KGB preauriculer : tidak ditemukan

STATUS OPTHALMOLOGI

OD OS0 Visus Tanpa Koreksi Baik

Tidak dikoreksi Visus Dengan Koreksi Tidak dikoreksiProptosis Posisi Bola Mata Orthoporia

-Gerakan Bola Mata

Baik ke segala arah

Sulit dievauasi Tekanan Bola MataSama dengan mata pemeriksa

(palpasi)Edema Palpebra NormalInjeksi Konjungtiva Injeksi (-)

Kering, erosi Kornea jernihBendungan sklera ( hiperemis),

injeksi (+)Sklera Injeksi (-)

Sulit dievaluasi COA Dalam

Sulit dievaluasi Iris/PupilBulat, sentral, Ø: 2 mm,

leukokoria (-)Sulit dievaluasi Lensa Bening

- Refleks fundus +Sulit dievaluasi Media bening

Tidak dinilai Papila Tidak dinilai

Tidak dinilai Retina Tidak dinilai

Tidak dinilai Makula Tidak dinilai

Gambar

RESUME :

A berusia 2 tahun 9 bulan dengan keluhan mata menonjol dan membesar, merah, dan

berair-air sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat penyakit keganasan pada keluarga (-). Visus mata

kanan 0, proptosis, palpebra edema, konjungtiva hiperemis, kornea tampak kering dan erosi,

pupil sulit dievaluasi.

Diagnosis kerja:Retinoblastoma okuli dektra stadium ektraokuler

Pemeriksaan Penunjang :- CT-Scan kepala dengan kontras dan non kontras :

Kesan : Retinoblastoma okuli dektra, disertai penyebaran retinoblastoma pada nervus

II dan musculus okuli dektra. Tidak tampak metastase ke intrakranial Tidak tampak infark serebri maupun perdarahan intrakranial

Terapi : Pasien dikonsulkan kebagian Hemato-Onkolgi anak untuk tindakan kemoterapi (VCR, Etoposide, Carboplatin)

PrognosisQuo ad vitam : Dubia ad malamQuo ad functionam : Dubia ad malamQuo ad kosmetikum : Dubia ad malam