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Réalités et Perspectives
9ème Congrès national de lutte contre la douleur
24 & 25 Octobre 2013 Constantine
H.Maouche
DEFINITION
Le terme de douleur aiguë renvoie à 3 notions différentes : intensité, brutalité, caractère qualitatif.
La définition retenue est celle adoptée dans la circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11 février 1999 : « La douleur aiguë est une sensation vive et cuisante, qui s’inscrit dans un tableau clinique d’évolution rapide. »
QUE DIRE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AUX URGENCES?
(état des lieux) Monde développé:
La PEC est bien codifiée à partir de recommandations des sociétés savantes.
L’autre Monde :
Très grandes difficultés pour une réelle application des procédures établies
(toutes les enquêtes de pratique le montrent).
En Algérie
La douleur est très peu évaluée,
La prescription des antalgiques est anarchique et insuffisante,
Les protocoles antalgiques sont quasi-absents
Les patients se disent non soulagés.
POURTANT
C’est le principal symptôme qui motive l’orientation vers les urgences.
La D. aigue est « utile et protectrice »?
Signal d’alarme et de sauvegarde de l’intégrité de l’organisme.
Élément important pour l’analyse et la prise de décision.
DOULEUR AIGUE
Diagnostic et traitement antalgique menés
en parallèle.
L’antalgie précoce ne pénalise pas
démarche diagnostique.
L’antalgie permet examen clinique et para
clinique.
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE:
Un besoin de santé publique reconnu comme prioritaire
3 types de douleur se rencontrent aux urgences:
la douleur secondaire à une pathologie aigue dont le
diagnostic est posé.
La douleur secondaire à une pathologie dont le diagnostic
reste à déterminer.
la douleur secondaire liée à une pathologie ou non et dont
la cause reste à déterminer.
MAIS AUSSI
La douleur liée aux gestes invasifs.
La douleur due à la mobilisation, aux changements de
position.
Si le symptôme est utile au diagnostic, il faut une fois
l’évaluation initiale réalisée, traiter rapidement afin
d’éviter les conséquences délétères:
Immédiates (neurologiques, circulatoires, respiratoires
métaboliques).
Tardives (neuroplasticité et mémoire de la douleur).
SIÈGE DE LA DOULEUR
Douleur %
Abdominale 34
Ostéo-articulaire 27
Pelvienne 20
Thoracique 10
ORL 05
Céphalée 04
QUELLE DOULEUR AUX URGENCES ?
3 classes de douleur:
La douleur nociceptive = excès de nociception =
sollicitation du système de transmission.
La douleur neuropathique = défaut du système inhibiteur.
La douleur psychogène
Toutes ces douleurs altèrent le fonctionnement: social, professionnel et personnel.
DOULEUR ET FONCTIONNEMENT DES URGENCES
Douleur origine agitation psychomotrice
Angoisse patient et proches Se transforme en agressivité
La relation de soins ne peut s’établir
correctement
LA DOULEUR À PART ENTIÈRE
Fait partie de la pathologie
Symptôme à prendre en considération
A traiter rapidement
La douleur aggrave la pathologie
RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR
Respiratoire: altère la fonction ventilatoire (polypnée, troubles ventilatoires, atéléctasies…)
Cardiovasculaire: (Stimulations adrénergiques,
Ischémie myocardique, Trouble de rythme grave).
Agitation ,anxiété souvent majeures dans un contexte d’urgence
Neuropsychologique: panique, réaction psychotique…
ET ON OUBLIE…
Qu’elle peut même engager le pronostic vital
Parce que: La réaction adrénergique entraîne une augmentation de la
MVO2 (risque chez le coronarien ).
L’agitation occasionne des déplacements (trauma, Rachis, SDMV…)
La Douleur Renforce l’angoisse (et la sensation de mort imminente):
c’est le psycho-traumatisme
Toute douleur nociceptive intense laisse des traces mnésiques susceptibles de faire le lit d’une douleur
chronique.
LA DOULEUR EST-ELLE DÉLÉTÈRE?
Traumatisme thoracique + douleur = risque de décompensation respiratoire.
Traumatisme crânien + douleur = PIC
Coronarien + douleur = risque d’ischémie
Poly traumatisme + douleur = inexaminable
la réponse est OUI !!!
CONSÉQUENCES DE LA DOULEUR AIGUE
Douleur Aiguë
Psychologique Anxiété Stress
Refus des soins Respiratoire CV 40 à 60%
Atelectasie hypoxie
Cardio Vasculaire Hyperactivité sympathique
HTA Tachycardie
MVO²
Agitation Déplacement des
fractures HIC
Estomac Motilité gastrique
Mobilité Risque thrombo
embolique
Catabolisme protidique Hyperglycémie
Rétention hydrosodée
CAUSES DE L’INSUFFISANCE DE TRAITEMENT
Pourquoi cette oligoanalgésie? Priorité aux détresses vitales?
Les perturbations de l’état de conscience, de l’état hémodynamique et des performances ventilatoires constituent souvent un frein « légitime ».
le traitement de la douleur aigue peut masquer un diagnostic ou une complication ?
Dans l’abdomen aigu douloureux, 89% des chirurgiens pensent que l’analgésie interfère avec le diagnostic alors que cela n’est pas fondé 76% des urgentistes attendent l’avis du chirurgien avant de traiter la maladie
CAUSES DE L’INSUFFISANCE DE TRAITEMENT
Crainte de la dépression respiratoire?
Une bonne connaissance de l’arsenal thérapeutique, conjuguée à une réévaluation judicieuse, prévient généralement la survenue de réactions indésirables.
Crainte de la dépendance physique?
Il n’a pas été démontré que la prescription d’opioïdes pour traiter la douleur aiguë à l’urgence entraîne une accoutumance.
Mythe de la réponse universelle?
La réponse à un analgésique ou à une dose donnée est propre à chaque patient. Il est donc faux de croire que chaque patient devrait recevoir la même dose pour être soulagé.
CAUSES DE L’INSUFFISANCE DE TRAITEMENT
Absence d’analgésiques puissants à disposition?
Sous estimation de l’intensité de la douleur.
Environnement du service d’urgence. (Manque de personnel, charge lourde en soins, manque de temps).
Fatalité » de la douleur en situation d’urgence?
Age et oligoanalgésie? (utilisation moins fréquente des analgésiques).
Facteurs ethniques?
Barrières psychologiques, éducatives, dogmes?
LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EST –ELLE BIEN ENSEIGNEE?
COMMENT MOTIVER LES EQUIPES ET AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR AIGUE EN URGENCE? OBLIGATION LEGALE
Circulaire DGS/DH/DAS 99/84 du 11/2/1999
<<L’amélioration de la prise en charge de la douleur aigue concerne…. notamment les services d’urgences….>>
<<cette démarche repose sur un travail d’équipe formée et sachant utiliser les outils d’évaluation de la douleur>>.
<<……..les personnels doivent agir sur protocoles de soins>>.
la mise en œuvre de ceux-ci peut, dans des conditions prédéterminées, être déclenchée à l’initiative de l’infirmière >>
OBLIGATION LEGALE
CODE DE SANTE PUBLIQUE:
loi n°2005-370 du 22/4/2005,art 1 , art 2
Ainsi tous lés établissements de santé doivent se doter d’un comité de lutte (CLUD) chargé de coordonner l’action en matière de prise en charge de la douleur.
Celle-ci est en effet souvent multifactorielle, et elle requiert une approche pluridisciplinaire tout autant que des réponses adaptés à la situation individuelle de chaque patient.
Il n’y a pas une mais des douleurs
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
La prise en charge de la douleur comprend:
sa reconnaissance
Un traitement adapté
Une réévaluation systématique et régulière
QUELQUES NOTIONS À NE PAS OUBLIER
la douleur est l’affaire de tous
elle doit être évaluée rigoureusement
il ne faut pas oublier les moyens non pharmacologiques pour soulager (immobiliser, confort, rassurer)
l’utilisation de n’importe quelle spécialité impose de bien connaître le produit.
ne pas perdre de vue que la Douleur n’est qu’un symptôme (pathologie s/s jacente potentiellement grave: abcès dentaire, appendicite, hémorragie méningée..) en préciser l’étiologie
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Permet : Améliorer relation soignant – malade.
Examen clinique soigneux.
Examens complémentaires de meilleure
qualité.
PRINCIPES GÉNÉRAUX DE PRESCRIPTION D’ANTALGIQUES
(LES 10 COMMANDEMENTS)
Choisir un antalgique adapté à l’étiologie et au mécanisme de la D.
Adapter la puissance de l’antalgique à l’intensité de la D.
Administrer l’antalgique à horaires fixes et non pas à la demande.
Adapter une posologie suffisante pour avoir un effet.
Adapter la voie d’administration à l’état du malade et au contexte.
personnaliser la prescription aux besoins du malade et au contexte de vie
respecter les contre-indications pour éviter des incidents prévisibles
prévenir les effets secondaires pour éviter le rejet du traitement
ne pas associer des antalgiques de la même famille, respecter les incompatibilités
expliquer le traitement au malade pour améliorer l’observance
NE PAS OUBLIER DE TRAITER LA CAUSE
ÉVALUATION DOULEUR AUX URGENCES
2 points clefs:
Rapidité de l’évaluation suivi d’une action
Travail d’équipe
OBJECTIFS DE L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR
Evaluation de l’intensité de la douleur par des scores adaptés
Prescrire un TRT antalgique adapté à l’intensité de la douleur
Vérifier l’efficacité du TRT antalgique prescrit
Ajuster le TRT antalgique
Surveiller l’apparition d’éventuels effets secondaires et les traiter
INFORMATION QUANTIFIÉE POUVANT FIGURER DOSSIER
PARAMETRES DE L’EVALUATION DE LA DOULEUR
Intensité de la douleur
Circonstances d’apparition
Siege et l’irradiation de la douleur
Périodicité de la douleur
Retentissement de la douleur
Autoévaluation et hétéro-évaluation
QUI DOIT FAIRE L’ÉVALUATION ?
Un membre équipe soignante
QUAND ?
Admission au SAU.
Renouvelée / Traitement
AUTOEVALUATION
Evaluation par le patient lui-même
Echelle visuelle analogique: EVA
Echelle numérique (EN) :scores basés sur une transformation chiffrée de la douleur
Echelle verbale simple (EVS): scores basés sur la description verbale de la douleur (absence de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense, douleur extrêmement intense)
HETERO-EVALUATION
Evaluation de la douleur par le personnel soignant
Questionnaire composé de plusieurs rubriques: composante sensorielle, émotionnelle
Indication: impossibilité d’autoévaluation
Evaluation de la douleur chronique
Plusieurs échelles sont proposées pour l’hétéroévaluation
EXEMPLES D’ECHELLES D’HETEROEVALUATION
Echelle doloplus chez le sujet âgé.
Echelle edin, OPS et CHEOPS chez l’enfant etc…
LE comfort scale chez les patients de réanimation.
REGLES POUR UNE EVALUATION CORRECTE
Croire le patient lorsqu’il dit qu’il a mal.
Ne pas négliger la discussion diagnostique.
Evaluer et suivre l’évolution de la douleur en utilisant les mêmes outils.
Etre aussi globale que possible dans l’évaluation.
Eviter le piège du « tout somatique » contre le « tout psychologique ».
S’assurer que le patient a compris les messages diagnostiques et thérapeutiques.
Etablir avec lui les objectifs de la prise en charge.
INTERPRETATION
Au terme d’une évaluation complète on peut déterminer:
le type de douleur
le mécanisme générateur
le contexte psychique
le contexte socio-économique
On peut alors envisager une stratégie thérapeutique
CONTRAINTES Etablir des protocoles adaptés et validés par les soignants du
service (médicaux et paramédicaux).
Acceptés par toute l’équipe.
Ils permettent notamment une anticipation de l’analgésie par l’infirmier d’accueil du SAU qui pourra débuter rapidement le traitement avec l’accord du médecin.
Il faut envisager dans chaque service d’urgence et de SAMU des protocoles spécifiques des pathologies rencontrées.
Tout cela suppose ou sous entend la nécessité de formation continue de tout le personnel soignant concernant la prise en charge de la douleur.
CRÉER UNE CULTURE <<DOULEUR >> AU SEIN DES EQUIPES SOIGNANTES.
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Fixer avec patient des objectifs réalistes.
Importance d’une bonne information.
Notion de pluridisciplinarité.
Conjugaison de plusieurs modalités thérapeutiques.
ANALGÉSIE AUX URGENCES
Moyens non médicamenteux
Moyens médicamenteux
Anesthésie locale et analgésie locorégionale
• Il n’existe pas de contre-indications à
l’analgésie
MOYENS NON MÉDICAMENTEUX
Approche psychologique:
Écoute empathique, rassurante
attitude calme
explication démarche diagnostic et thérapeutique
assistance psychologique
expression verbale rassurante
un climat de confiance
La qualité de la communication joue un rôle déterminant dans la gestion des problèmes de santé
et le contrôle de la douleur.
MOYENS PHYSIQUES
Sont représentés par:
Immobilisation (attelles ,colliers, traction..)
Le froid; effet inflammatoire local (douleur traumatique, viscérale, brulure)
Le chaud (douleurs spastiques abdominales, contracture musculaire, destruction de venins thermolabiles).
ANESTHÉSIE LOCALE
Réalisation fréquente aux urgences
Méthode d’analgésie efficace et sécuritaire
Rappels basiques:
Infiltrer tissus entourant la plaie et non directement dans les berges
Attendre délai d’action
anesthésie des muqueuses réalisable par spray ou gel
ANALGÉSIE LOCORÉGIONALE
Traumatisme des membres et face
Permet la mobilisation sans douleur
Technique sans retentissement:
respiratoire,
Hémodynamique
Rapport bénéfice / risque de la technique
Formation spécifique
ALR : CONDITIONS DE RÉALISATION
confort et sécurité du malade
respect des contre- indications
connaissance des effets des produits utilisés
connaissance de l’anatomie
connaissance de la technique
voie veineuse et monitorage
ALR doit être enseignée dans les services d’urgences
ALR EN MÉDECINE D’URGENCE
Membre inférieur
Bloc du nerf fémoral, ilio- fascial :
fracture fémur, plaie genou,…
Bloc cheville , avant pied:
plaies , extraction corps étranger,…
Membre supérieur
blocs tronculaires périphériques:
médian ,radial, ulnaire,
Bloc gaine des fléchisseurs , interdigitaux:
gestes sur les doigts
ALR EN MÉDECINE D’URGENCE
Face et cuir chevelu : plaies multiples
bloc supra orbitaire :
paupière sup , front
bloc infra orbitaire: joue , lèvre sup
bloc mentonnier: lèvre inferieure , menton
ANALGÉSIE MÉDICAMENTEUSE
Paliers OMS
pallier I:
analgésiques non morphiniques
Pallier II:
morphiniques faibles
Pallier III:
morphiniques forts
Douleur légère
(1 – 4)
Douleur modérée
(4 – 7)
Douleur sévère
(7 – 10)
Palier III
Palier II
Palier I
PRINCIPES GÉNÉRAUX (OMS)
Prescrire les antalgiques de façon systématique et
à horaires fixes (et non à la demande).
OBJECTIF IMMÉDIAT DU TRAITEMENT ANTALGIQUE
Ramener l’intensité de la douleur
en dessous du seuil de 3/10 sur EVA
AINS: INDICATION PRÉFÉRENTIELLE
Coliques néphrétiques et hépatiques
Algies dentaires
Dysménorrhées
Douleurs pleurales
Fracture osseuse
Kétoprofène (Profénid ) 50 mg x 4 / j
AINS
Effet analgésique
Effet secondaire : dose et durée dépendante
Epargne morphinique avec synergie vraie
Analgésie multimodale
Respect des contre-indications
TITRATION IV DE MORPHINE
Dose de charge
2-3mg IVL, puis
Doses fractionnées
1mg toutes les 5-10 minutes jusqu'à obtenir un soulagement suffisant.
Solution à préparer dans une seringue de 10 ml (1ml = 1mg)
ANALGÉSIE MÉDICAMENTEUSE
Les autres agonistes morphiniques: fentanyl, sufentanyl, alfentanil, remifentanil etc…
Aucune étude n’a démontré leur supériorité à la morphine, ni leur innocuité en situation d’urgence.
Effets secondaires: hémodynamiques (hypovolémie+++) et respiratoires.
Non recommandés chez le patient en ventilation spontanée sans étude clinique (conférences d’experts SFAR 2000).
Fentanyl ou Sufentanil: agonistes de choix chez le patient I V.
ANALGÉSIE MULTIMODALE
A chaque palier on peut associer
Des co-antalgiques
Des traitements non médicamenteux
Des techniques interventionnelles
Association médicamenteuse
palier I
palier I – II
palier I - III
La diversité des molécules disponibles:
un atout pour le traitement de la douleur
Epargne morphinique
ADJUVANTS CO-ANALGÉSIQUES
Ketamine: antagoniste sur les récepteurs NMDA
En post opératoire: une place semble réservée à ce médicament lors de la persistance d’une douleur sévère malgré une titration morphinique bien conduite.
Il permet une diminution de la concentration de morphine et du taux de nausées et de vomissements.
Respect des C I (notamment les antécédents psychiatriques) et les modalités d’administration..
SEDATIFS - ANXIOLYTIQUES
Ne sont pas antalgiques.
Nécessaires si une analgésie efficace laisse persister une angoisse.
Potentialisent la sédation des opioïdes donc utilisation raisonnée et prudente.
Étude de WRIGHT et al: présence de dépressions respiratoires chez 0.5% de patients ayant reçu du Midazolam en association avec du Fentanyl.
SEDATIFS - ANXIOLYTIQUES
Le midazolam (Hypnovel) n’est pas un antalgique mais c’est la benzodiazepine la plus adaptée à la situation d’urgence.
Indications très limitées : agitation persistante malgré une analgésie bien conduite.
Effets secondaires non négligeables et peu prévisibles.
Utilisation par titration de 1mg.
VOIES D’ADMINISTRATION DES ANALGÉSIQUES
Intraveineuse: voie de l’urgence, attention effet « bôlus »
dilution, titration ,injection lente.
Intramusculaire: résorption variable et incertaine
Sous cutanée: évite l’effet bôlus
Sublinguale: effet rapide
Entérale : analgésie retardée mais prolongée
Respiratoire : mélange proto / oxygène =MEOPA
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Éviter « poly pharmacie »
Choisir produit action rapide
Établir protocole adapté et validé
ACCUEIL DES URGENCES SANS DOULEUR
Formation , information
Implication équipe soignante
Procédures
Démarche qualité
ECHEC DE L’ANALGÉSIE
Est-ce le bon niveau analgésique?
Est – ce la bonne posologie ?
Les intervalles sont – ils adéquats ?
La prise ne charge est – elle rationnelle ?
CONCLUSION Douleur fait partie du quotidien aux urgences
Elle n’est ni banale, ni inéluctable.
Douleur: délétère donc à traiter.
Évaluation: incontournable pour l’intensité douloureuse et l ‘efficacité thérapeutique.
Morphine (opiacés) agent référent.
Analgésie multimodale: amélioration efficacité et réduction des effets adverses.
Travail d’équipe avec des procédures et des protocoles de traitement et de surveillance.
Traitement curatif et par anticipation.
CONCLUSION Sans doute, pour placer la douleur au cœur de notre culture médicale et humaniste, faudrait-il
en parler dès le premier jour des études médicales et tout au long de notre formation.
Enfin, on peut également émettre l’hypothèse que la douleur réclame de la sérénité et de la pratique sur le terrain pour savoir au mieux
être reconnue, caractérisée et traitée.