RAPORT Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce - Zielona Księga

MINISTERSTWO ZDROWIA

Zesp do przygotowania raportu

Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce Zielona Ksiga

RAPORT

Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce

- Zielona Ksiga

Warszawa, 21 grudnia 2004

2

Sowo wstpne

We wrzeniu 2004 r. Minister Zdrowia Marek Balicki powoa zesp ds. opracowania raportu Zielona Ksiga Finansowania Ochrony Zdrowia w Polsce. Celem raportu, zgodnie z Zarzdzeniem z dnia 3 wrzenia 2004 r., jest przedstawienie kompleksowego obrazu sytuacji w zakresie podstawowych problemw finansowania zwizanych z zalenoci midzy wysokoci rodkw w systemie a kosztami usug medycznych oraz potrzebami zdrowotnymi spoeczestwa.

Koncepcj raportu przygotowaa Stanisawa Golinowska. Ponadto kierowaa pracami zespou oraz zredagowaa dokument kocowy.

Prace nad raportem zostay rozpoczte we wrzeniu a zakoczone w poowie listopada 2004 r. Finaln wersj raportu przygotowaa grupa autorska skadajca si nie tylko z powoanych czonkw zespou, ale take z zaproszonych przez nich ekspertw. W rezultacie grupa autorska skadaa si z nastpujcych osb (podano w kolejnoci zagadnie prezentowanych w raporcie):

Marian Winiewski przychody ze skadki zdrowotnej, bilans i projekcja przychodw,

Jan Sobiech rodki budetu pastwa,

Krzysztof Surwka rodki jednostek samorzdu terytorialnego,

Alina Baran rodki gospodarstw domowych,

Izabela Rydlewska finansowanie ochrony zdrowia przez pracodawcw,

Dorota Kawiorska przychody i wydatki wedug narodowego rachunku zdrowia,

Agnieszka Strzelecka finansowanie ochrony zdrowia w innych krajach,

Christoph Sowada koszty w ochronie zdrowia, metody finansowania wiadczeniodawcw,

Katarzyna Kissimowa Skarbek koszty w ochronie zdrowia, koszty pobytu pacjenta,

Adam Kozierkiewicz koszty wynagrodze personelu medycznego,

Andrzej Cylwik rynek farmaceutyczny i koszty lekw,

Witold Poniko koszty utrzymania infrastruktury technicznej,

Justyna Rj metody finansowania wiadczeniodawcw,

Agnieszka Sowa korzystanie ze wiadcze zdrowotnych, prognoza dugookresowa,

Sylwia Nieszporska wydatki w ujciu regionalnym,

Jadwiga Suchecka krtkookresowa prognoza wydatkw,

Ewa Kocot dugookresowa prognoza przychodw i wydatkw ubezpieczenia zdrowotnego,

Stanisawa Golinowska bilans, wydatki publiczne wedug COFOG, wydatki indywidualne,

Cezary W. Wodarczyk konsultacje i wewntrzne recenzje.

3

Ponadto w pracach zespou brali udzia: Marcin Ajewski oraz Mateusz Winiarz.

Sekretarzem zespou by Bartosz Tyrawski, a pomoc asystenck Przewodniczcej Zespou suya Agnieszka Sowa i Ewa Kocot.

Prace Zespou byy wspierane przez Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia - Wacaw Wojtal oraz pracownikw Departamentu Budetu, Finansw i Inwestycji.

Wyliczenia i szacunki sporzdzone na potrzeby Zielonej Ksigi wymagay dostpu do bardzo licznych rde informacji. Autorzy raportu, zbierajc te informacje we wszystkich instytucjach, do ktrych si zwrcili, spotkali si ze zrozumieniem i pomoc, mimo e niejednokrotnie przeszkadzao to pracownikom tych instytucji w ich wasnej pracy. To zrozumienie i pomoc, take od pojedynczych wiadczeniodawcw, stymulowao autorw do ogromnego wysiku. Praca zostaa bowiem wykonana w cigu 1,5 miesica nadzwyczajnym nakadem czasu i energii. Autorzy s przekonani, e przedstawiony raport zapocztkuje systematyczne prace nad bilansem finansowania systemu ochrony zdrowia, doprowadzajc do monitorowania wielu obszarw funkcjonowania systemu, ktre nie podlegaj dostatecznemu ogldowi ze strony wadz publicznych.

W dugookresowej prognozie przychodw i wydatkw ubezpieczenia zdrowotnego wykorzystany zosta aktuarialny model Midzynarodowej Organizacji Pracy. Szefowi departamentu zabezpieczenia spoecznego w tej organizacji Michaelowi Cichonowi oraz jego wsppracownikowi - Krzysztofowi Hagemejerowi bardzo dzikujemy za seminarium szkoleniowe oraz pomoc udzielon na miejscu w Krakowie. Nota bene to w krakowskim Instytucie Zdrowia Publicznego Wydziau Ochrony Zdrowia Collegium Medicum UJ wykonano wikszo mudnych szacunkw i wylicze.

Stanisawa Golinowska

4

SOWO WSTPNE ................................................................................................................ 2

WYKAZ SKRTW .............................................................................................................. 8

WPROWADZENIE CEL PRZYGOTOWANIA RAPORTU .......................................... 9

ROZDZIA I. KONCEPCJA ANALIZY, ZAKRES I INFORMACJE........................... 10

1. Koncepcja analizy finansowania ochrony zdrowia ......................................................... 10

2. Zakres i przekroje analizy................................................................................................. 10

3. rda informacji ............................................................................................................... 12

ROZDZIA II. ANALIZA POZIOMU I RODZAJW POZYSKIWANYCH RODKW NA OCHRON ZDROWIA ........................................................................... 14

1. Przychody ze skadek ......................................................................................................... 14 rda informacji o skadkach na ubezpieczenie zdrowotne ............................................... 15 Ocena przychodw ze skadek na podstawie danych podatkowych .................................... 17 Wnioski z analizy ksztatowania si przychodw ze skadki............................................... 22

2. Finansowanie ochrony zdrowia z budetu pastwa........................................................ 23 Przewidywane wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia na lata 2004-2007 .............. 25 Wnioski dotyczce wydatkw budetu pastwa na ochron zdrowia ................................. 26

3. rodki samorzdw terytorialnych w finansowaniu ochrony zdrowia......................... 26

4. Finansowanie z dochodw indywidualnych ludnoci...................................................... 31 Szacunek wydatkw bezporednich gospodarstw domowych na ochron zdrowia ............ 32 Zrnicowanie rodkw gospodarstw domowych przeznaczanych na ochron zdrowia .... 34 Przewidywania dotyczce indywidualnych wydatkw na ochron zdrowia ....................... 37 Uwagi i wnioski ................................................................................................................... 38

5. Finansowanie ochrony zdrowia przez pracodawcw...................................................... 39 Przedmiotowy zakres finansowania ..................................................................................... 39 rda i dostpno informacji statystycznej ....................................................................... 40 Finansowanie dziaalnoci profilaktycznej metoda szacowania ....................................... 41 Finansowanie pakietw profilaktyczno - leczniczych ......................................................... 42 Szacunek wydatkw pracodawcw na ochron zdrowia - podsumowanie.......................... 43

6. Cakowite (skonsolidowane) przychody ochrony zdrowia ............................................. 43

7. Finansowanie ochrony zdrowia ze rodkw publicznych w ujciu narodowych rachunkw zdrowia................................................................................................................ 46 rda informacji.................................................................................................................. 48 Wydatki publiczne wg klasyfikacji rde finansowania..................................................... 48 Wydatki publiczne wedug klasyfikacji dostawcw dbr i usug. ....................................... 50

5

Wydatki publiczne wedug dostawcw dbr i usug oraz rde finansowania................... 53 Wnioski dotyczce ksztatowania si rodkw publicznych na ochron zdrowia wynikajce z narodowego rachunku zdrowia.......................................................................................... 56

8. Poziom finansowania ochrony zdrowia w Polsce w porwnaniu z innymi krajami .... 56 Uwagi metodologiczne......................................................................................................... 56 Wydatki cakowite na ochron zdrowia w Polsce i w innych krajach ................................. 57 Udzia wydatkw na ochron zdrowia w PKB .................................................................... 58 Wydatki publiczne na ochron zdrowia ............................................................................... 60 Wydatki prywatne na ochron zdrowia................................................................................ 62 Wnioski wynikajce z porwna midzynarodowych......................................................... 64

ROZDZIA III. KOSZTY WYTWARZANIA USUG W OCHRONIE ZDROWIA... 66

1. Szacunki kosztw w systemie ochrony zdrowia .............................................................. 67 Szacunek kosztw wedug klasyfikacji podmiotowej.......................................................... 67 Wyniki szacunku kosztw na podstawie klasyfikacji podmiotowej .................................... 70 Szacunek kosztw wedug rodzajowej klasyfikacji kosztw............................................... 72 Wnioski wynikajce z oszacowania kosztw systemu ochrony zdrowia ............................ 78

2. Koszty wynagrodze personelu medycznego................................................................... 81 rda informacji.................................................................................................................. 81 Personel medyczny w ochronie zdrowia: dane i szacunki ................................................... 83 Wynagrodzenia w ochronie zdrowia: dane i szacunki ......................................................... 90 Szacunek kosztw pracy personelu medycznego w ochronie zdrowia................................ 95

3. Koszty lekw ....................................................................................................................... 98 Rynek farmaceutyczny......................................................................................................... 98 Koszty lekw w systemie ochrony zdrowia....................................................................... 104 Szacunek kosztw lekw w systemie ochrony zdrowia..................................................... 106 Wnioski wynikajce z analizy rozwoju rynku lekw i ich kosztw w systemie ochrony zdrowia ............................................................................................................................... 106

4. Koszty niemedyczne pobytu pacjentw w placwkach ochrony zdrowia................... 107 rda informacji i zaoenia szacunkw........................................................................... 107 Koszty niemedyczne pobytu pacjentw w publicznych sp zoz ......................................... 109 Koszty niemedyczne pobytu pacjentw w niepublicznych placwkach ochrony zdrowia 112 Wnioski dotyczce ksztatowania si kosztw niemedycznych pobytu pacjenta .............. 113

5. Koszty utrzymania infrastruktury technicznej w ochronie zdrowia........................... 114 Kategorie, informacje i metoda szacowania kosztw infrastruktury w ochronie zdrowia 114 Oszacowanie kosztu utrzymania zasobw ......................................................................... 118 Cakowite koszty utrzymania infrastruktury technicznej................................................... 131

6. Metody finansowania wiadczeniodawcw a koszty ich funkcjonowania .................. 136 Metody finansowania opieki ambulatoryjnej ..................................................................... 136 Metody finansowania opieki stacjonarnej.......................................................................... 138 Analiza zmian metod finansowania opieki stacjonarnej w Polsce wyniki badania empirycznego ..................................................................................................................... 139 Wnioski dotyczce wpywu metod finansowania na koszty.............................................. 143

6

7. Wnioski wynikajce z analizy kosztw w ochronie zdrowia ........................................ 144

ROZDZIA IV. ANALIZA KORZYSTANIA Z USUG ZDROWOTNYCH ORAZ WYDATKW NA OCHRON ZDROWIA..................................................................... 147

1. Korzystanie z usug zdrowotnych ................................................................................... 147 Wprowadzenie.................................................................................................................... 147 rda informacji oraz metody analizy .............................................................................. 147 Korzystanie z usug opieki ambulatoryjnej ........................................................................ 148 Korzystanie z usug opieki szpitalnej................................................................................. 150 Czynniki korzystania z usug opieki zdrowotnej ............................................................... 153 Wnioski wynikajce z analizy korzystania ze wiadcze zdrowotnych ............................ 157

2. Konsumpcja usug zdrowotnych przez ludno w instytucjach................................... 157 Wprowadzenie.................................................................................................................... 157 Informacje i metody analizy............................................................................................... 158 Korzystanie z opieki dugookresowej ................................................................................ 158 Czynniki korzystania z opieki dugookresowej ................................................................. 159 Wnioski wynikajce z analizy korzystania ze wiadcze zdrowotnych w instytucjach .... 163

3. Ksztatowanie si wydatkw na ochron zdrowia......................................................... 164 Regionalne zrnicowanie wydatkw publicznych na wiadczenia zdrowotne ................ 165 Wydatki ludnoci na ochron zdrowia z dochodw indywidualnych................................ 171

4. Krtkookresowa prognoza wydatkw na ochron zdrowia......................................... 174 Wprowadzenie.................................................................................................................... 174 Wpyw PKB na ksztatowanie si wydatkw publicznych na ochron zdrowia. .............. 174 Zaoenia prognozy ............................................................................................................ 175 Projekcja wydatkw cakowitych na ochron zdrowia ...................................................... 177 Warianty projekcji.............................................................................................................. 179 Wnioski .............................................................................................................................. 181

5. Dugookresowa prognoza wydatkw na ochron zdrowia na podstawie modelu aktuarialnego ILO................................................................................................................ 182

Metodologia modelowania przychodw i wydatkw w systemie opieki zdrowotnej ....... 182 Zakres i rda danych wykorzystywanych w projekcji .................................................... 184 Dodatkowe zaoenia i porednie wyniki analizy .............................................................. 186 Wyniki projekcji dotyczce ksztatowania si wydatkw.................................................. 187

6. Wnioski wynikajce z analizy korzystania z usug zdrowotnych, ksztatowania si wydatkw na ochron zdrowia oraz ich prognoz.............................................................. 190

ROZDZIA V. NIERWNOWAGA FINANSOWA SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA ............................................................................................... 192

1. Przychody i koszty............................................................................................................ 192

2.Koszty i wydatki ................................................................................................................ 194

3. Przychody i wydatki......................................................................................................... 195

7

4. Zaduenie placwek opieki zdrowotnej ........................................................................ 200 rda informacji o zadueniu placwek zdrowotnych .................................................... 200 Skala, dynamika i struktura zaduenia.............................................................................. 200

5. Dekapitalizacja infrastruktury ochrony zdrowia.......................................................... 204

6. Niedopacanie pracy personelu medycznego ................................................................. 205

7. Przyczyny nierwnowagi i zaduania si placwek ..................................................... 206

8. Wnioski.............................................................................................................................. 208

9. Kierunki dziaa rwnowacych................................................................................... 209

LITERATURA ..................................................................................................................... 213

Materiay, dokumenty, raporty ..215

SPIS TABEL............................................................................................... ..222

SPIS WYKRESW.............................................................................................................. 226

Zaczniki.......228

1. Recenzje 2. Zarzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 wrzenia 2004 r. w sprawie powoania

Zespou do przygotowania raportu Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce Zielona Ksiga

8

Wykaz skrtw

BBGD badania budetw gospodarstw domowych

BMGD badanie moduowe gospodarstw domowych

CBOS Centrum Badania Opinii Spoecznej

COFOG Classification of the Functions of Government

CSIwOZ Centrum Systemw Informacyjnych w Ochronie Zdrowia

GUS Gwny Urzd Statystyczny

KRUS Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spoecznego

ICHA Midzynarodowa Klasyfikacja dla Rachunkw Zdrowia

ICHA - HF klasyfikacja rde finansowania w ICHA

ICHA HP klasyfikacja dostawcw dbr i usug w ICHA

ILO International Labour Office

IMP Instytut Medycyny Pracy

JST jednostki samorzdu terytorialnego

NDS najwysze dopuszczalne stenie

NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia

OECD Organization for Economic Co-operation and Development

OTC leki w otwartej sprzeday , nie na recept

PIP Pastwowa Inspekcja Pracy

PIT Personal Income Tax

PKB Produkt Krajowy Brutto

PKBP Produkt Krajowy Brutto w cenach biecych

POZ podstawowa opieka zdrowotna

puz Powszechne Ubezpieczenie Zdrowotne

PZH Pastwowy Zakad Higieny

SHA System Rachunkw Zdrowia

sp zoz samodzielny publiczny zakad opieki zdrowotnej

UE Unia Europejska

WOMP wojewdzkie orodki medycyny pracy

ZOZ zakad opieki zdrowotnej

OZ ochrona zdrowia

US ubezpieczenie spoeczne

9

Wprowadzenie cel przygotowania raportu

Celem przygotowania raportu na temat finansowania systemu ochrony zdrowia jest uzyskanie kompleksowego obrazu sytuacji w zakresie podstawowych problemw finansowych zwizanych z relacj midzy poziomem rodkw wystpujcych w systemie (istniejcym i moliwym do uzyskania), popytem ludnoci na wiadczenia zdrowotne a kosztami wytwarzania usug zdrowotnych. Wiedza na ten temat jest niedostateczna i/lub fragmentaryczna, bo obejmujca tylko niektre elementy finansowania. Wynika to take z licznych brakw informacji finansowej, a szczeglnie dotyczcej ksztatowania si kosztw. Braki wiedzy i informacji w tym zakresie przyczyniaj si do podstawowych trudnoci w efektywniejszym zarzdzaniu systemem ochrony zdrowia w Polsce.

10

Rozdzia I. Koncepcja analizy, zakres i informacje

1. Koncepcja analizy finansowania ochrony zdrowia

Kompleksowy obraz finansowania systemu ochrony zdrowia powinien obj trzy gwne wymiary klasycznej analizy w tej dziedzinie1 (Mossialos 2002).

Po pierwsze analiz rde i mechanizmw pozyskiwania rodkw na ochron zdrowia oraz ocen aktualnego i prognozowanego poziomu nakadw.

Po drugie analiz kosztw produkcji wiadcze ochrony zdrowia, uwzgldniajc ich rodzaje, zmiany struktury i dynamiki, a take poziom i metody finansowania kosztw wiadcze ogem i wedug rodzajw kosztw.

Po trzecie analiz popytu na usugi zdrowotne, uwzgldniajc korzystanie ze wiadcze oraz poziom i struktur wydatkw na ochron zdrowia. Analiza korzystania ze wiadcze oraz analiza wydatkw na wiadczenia stanowi tylko pewne przyblienie analizy popytu; dotyczy popytu efektywnego (zrealizowanego). Nawet jednak w tej postaci, uwzgldniajc struktur przedmiotow i zrnicowanie wydatkw, wyniki analizy pozwalaj suy wyjanieniu gwnych rde dysproporcji prowadzcych do trudnoci w bilansowaniu przychodw z kosztami.

Przyjta w Zielonej Ksidze regua bilansowania finansw systemu ochrony zdrowia zostaa wic zmodyfikowana w stosunku do reguy podrcznikowej. Dotyczyo to gwnie strony popytowej, ktra generalnie jest trudna do prostej identyfikacji w systemie nierynkowym, a w warunkach polskich, wystpowania wielu luk informacyjnych, jest trudna szczeglnie.

Trjdzielny schemat analizy pozwala na ocen stopnia zrwnowaenia (niezrwnowaenia finansw ochrony zdrowia) oraz na wskazanie podstawowego miejsca (rda) nierwnowagi.

2. Zakres i przekroje analizy

Analiza finansowania dotyczy dziau ochrony zdrowia, ktry obejmuje trzy nastpujce obszary aktywnoci: opiek zdrowotn, zdrowie publiczne oraz opiek spoeczn.

W ramach opieki zdrowotnej mieszcz si usugi suby zdrowia adresowane do pacjentw, osb dotknitych ju schorzeniem. Jest to ta cz sektora zdrowotnego, ktr konwencjonalnie okrela si mianem medycyny naprawczej.

Drugi obszar obejmuje zdrowie publiczne. Jest to cz dziau ochrony zdrowia, ktrej dziaania zaadresowane s do caej populacji w celu prewencji przed zagroeniami zdrowia. Obejmuje promocj zdrowia i profilaktyk oraz wszelkie dziaania do tego niezbdne.

Trzeci obszar to opieka spoeczna, ktrej dziaania dotycz osb trwale wymagajcych zarwno wiadcze socjalnych, jak i zdrowotnych, tj. przede wszystkim osb niepenosprawnych oraz chronicznie chorych.

1 Rwnanie bilansowe P (podatki) + S (skadki na ubezpieczenie zdrowotne) + O (opaty ludnoci za usugi)

+ Sp (skadki w ubezpieczeniach prywatnych) = C (stawki/ceny wiadcze) x Q (ilo wiadcze) = K (koszty /nakady ponoszone na wytwarzanie wiadcze)

11

Trzy wyodrbnione obszary dziau ochrony zdrowia maj swe czci wsplne oznaczone na poniszym rysunku kolejnymi numerami.

1. Obszar wsplny opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego dotyczy dziaa z zakresu promocji zdrowia i prewencji wobec pacjentw.

2. Obszar wsplny zdrowia publicznego i opieki spoecznej dotyczy dziaa promocji zdrowia i prewencji wobec objtych ochron socjaln.

3. Obszar wsplny opieki zdrowotnej i opieki spoecznej dotyczy pacjentw, ktrzy jednoczenie wymagaj ochrony socjalnej.

4. Obszar wsplny trzech zbiorw: opieki zdrowotnej, opieki spoecznej i zdrowia publicznego dotyczy jednoczenie dziaa z zakresu zdrowia publicznego, ukierunkowanych na pacjentw oraz osoby wymagajce ochrony socjalnej.

Adresat Niepenosprawni, chronicznie chorzy,

Zdrowie Publiczne Opieka Zdrowotna

4

Adresat - Populacja Adresat - Pacjenci

Opieka Spoeczna

1

3 2

12

Analiza finansowania dziaa w ramach ochrony zdrowia powinna uwzgldnia w miar moliwoci nastpujce podziay:

wedug miejsca udzielanych usug: opieka ambulatoryjna, opieka szpitalna,

wedug rodzajw wiadczeniodawcw:

85.11 85.11.Z Szpitalnictwo

85.12 85.12.Z Praktyka lekarska

85.13 85.13.Z Praktyka stomatologiczna

85.14 Pozostaa dziaalno zwizana z ochron zdrowia ludzkiego

85.14.A Dziaalno fizjoterapeutyczna

85.14.B Dziaalno ambulansw wypadkowych

85.14.C Dziaalno pielgniarek i poonych

85.14.D Dziaalno psychologiczna i psychoterapeutyczna

85.14.E Dziaalno paramedyczna

85.14.F Dziaalno zwizana z ochron zdrowia ludzkiego pozostaa, gdzie indziej niesklasyfikowana

wedug sektorw wasnoci: publiczna, niepubliczna,

wedug funkcji: zdrowie publiczne, podstawowa opieka zdrowotna, diagnostyka, ratownictwo, lecznictwo specjalistyczne ambulatoryjne, lecznictwo stacjonarne, rehabilitacja, opieka spoeczna itd.,

wedug wojewdztw,

wedug gwnych schorze; choroby kreniowe, nowotworowe, psychiczne, itd.

3. rda informacji

Raport powsta w bardzo krtkim czasie, co oznacza, e nie byo moliwe przeprowadzenie bada podstawowych w zakresie finansowania. Wykorzystane zostay oficjalne informacje podstawowych instytucji systemu ochrony zdrowia oraz wyniki dotychczas prowadzonych prac w gwnych orodkach badawczych w Polsce.

Do sporzdzenia dugookresowej projekcji wykorzystany zosta aktuarialny model ksztatowania wydatkw na zdrowie zaproponowany przez Departament Zabezpieczenia Spoecznego Midzynarodowej Organizacji Pracy (ang. ILO).

W przygotowaniu Zielonej Ksigi wykorzystano dane pochodzce z nastpujcych instytucji oraz wyniki bada pochodzcych z nastpujcych placwek badawczych:

Gwnego Urzdu Statystycznego - dane sprawozdawcze oraz wyniki bada reprezentatywnych,

Ministerstwa Finansw - sprawozdania budetu pastwa, informacje o zaduaniu placwek, informacje o wydatkach publicznych wg CEFOG,

13

Ministerstwa Zdrowia informacje zbierane od wojewodw dotyczce placwek zdrowotnych,

Narodowego Funduszu Zdrowia plany i sprawozdania rzeczowe oraz finansowe placwek zdrowotnych,

Centrum Systemw Informacyjnych MZ -identyfikacja placwek opieki zdrowotnej,

Ministerstwa Polityki Spoecznej dane dotyczce wiadcze pomocy spoecznej,

ZUS ubezpieczeni w ZUS,

KRUS ubezpieczeni w KRUS,

Ministerstwa Gospodarki i Pracy dane oraz prognozy makroekonomiczne,

Pastwowego Urzdu Nadzoru Ubezpiecze zbiorcze zestawienie wykonania planu wydatkw,

Instytutu Medycyny Pracy w odzi dane o finansowaniu jednostek suby medycyny pracy szczebla wojewdzkiego za lata: 1999, 2000, 2001,

Pastwowego Zakadu Higieny w Warszawie dane epidemiologiczne,

Instytutu Zdrowia Publicznego Wydziau Ochrony Zdrowia w Collegium Medicum UJ w Krakowie wyniki bada na temat funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, finansowania systemu i placwek zdrowotnych oraz kosztw, pac i infrastruktury w ochronie zdrowia,

Centrum Analiz Spoeczno Ekonomicznych wyniki bada nad polityk zdrowotn oraz systemem funkcjonowania ochrony zdrowia, modele analiz i prognoz systemu, w tym wyniki projektu Aging, Health Status and Determinants of Health Expenditure realizowanego w ramach VI Programu Ramowego Komisji Europejskiej oraz wyniki bada projektu realizowanego przez CASE Doradcy Funding Solutions for the Polish Healthcare Systems,

Uniwersytetu Warszawskiego, Wydzia Nauk Ekonomicznych wyniki bada nad przychodami systemu; metody analiz i prognoz w tym zakresie,

Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, Wydzia Zarzdzania, Katedra Finansw Przedsibiorstw wyniki bada na temat finansowania ochrony zdrowia,

Akademii Ekonomicznej w Krakowie, Wydzia Ekonomii i Stosunkw Mdzynarodowych, Katedra Teorii Ekonomii wyniki bada narodowego rachunku zdrowia,

Uniwersytetu dzkiego, Wydzia Ekonomiczno-Socjologiczny wyniki bada w zakresie modelowania i prognozowania sfery ochrony zdrowia oraz modelowania i prognozowania struktury konsumpcji,

Kamsoft Sp. z o.o. i IMS wyniki bada dotyczcych rynku farmaceutycznego i kosztw lekw,

OECD wyniki bada porwnawczych w zakresie publicznego i prywatnego finansowania ochrony zdrowia.

14

Rozdzia II. Analiza poziomu i rodzajw pozyskiwanych rodkw na ochron zdrowia

Ochrona zdrowia zasilana jest z kilku rde rodkw finansowych, tak publicznych, jak i prywatnych.

Najwikszym z nich s przychody ze skadki na ubezpieczenie zdrowotne, ktra ma charakter podatku celowego. rodki gromadzone s w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ).

Drugim pod wzgldem wielkoci rdem publicznego zasilania w rodki jest budet pastwa, gromadzony przy zastosowaniu zrnicowanych instrumentw fiskalnych a przede wszystkim z podatkw oglnych.

Take budety jednostek samorzdu terytorialnego, ktrych dochody pochodz z podatkw i opat lokalnych, z transferw z budetu pastwa oraz pozabudetowych funduszw celowych (parabudetw: takich jak Fundusz Pracy i Fundusz Ubezpiecze Spoecznych) oraz w pewnej niewielkiej skali ze rodkw organizacji spoecznych (stowarzysze, fundacji, innych), dostarczaj rodkw systemowi ochrony zdrowia.

Wrd prywatnych rde finansowania ochrony zdrowia istotne znaczenie maj rodki gospodarstw domowych, fundusze zakadw pracy (pracodawcw), fundusze prywatnych ubezpiecze zdrowotnych oraz fundusze organizacji charytatywnych (nie dotowanych z funduszw publicznych).

Niewielk rol odgrywaj fundusze pochodzce z pomocy zagranicznej przeznaczanej na ochron zdrowia.

Celem niej przedstawionej analizy jest identyfikacja rde pozyskiwania rodkw na ochron zdrowia, ocena wielkoci rodkw z poszczeglnych rde oraz przedstawienie redniookresowej perspektywy ksztatowania si wielkoci pozyskiwanych rodkw.

1. Przychody ze skadek

Skadki na ubezpieczenie zdrowotne s od 1999 r. gwnym i silnie dominujcym rdem dopywu rodkw do sektora ochrony zdrowia i z tego wzgldu zasuguj na szczegln uwag. Skadki wpywaj decydujco na przychodow stron sytuacji finansowej sektora zdrowia. redniookresowe prognozy skadek umoliwiaj dynamiczne podejcie do biecych problemw finansowych i ocen perspektyw ich rozwizania.

Skadki s wanym elementem finansowania ochrony zdrowia take z tego wzgldu, e s uznawane za najbardziej elastyczny, a wic decyzyjny, parametr caego systemu. Kady przejaw trudnoci finansowych w ochronie zdrowia prowadzi nieuchronnie do wskazywania rozwiza polegajcych na wzrocie skadki. Skadce (dokadniej stopie skadki) przypisuje si zatem funkcj czynnika dostosowujcego stron przychodow do stosunkowo sztywnych ogranicze systemu po stronie wydatkw. Stopa skadki przejmuje zatem gwn odpowiedzialno za rwnowag w systemie. Przeciwstawny pogld przypisuje znaczn sztywno stopie skadki, co prowadzi do wniosku, e rwnowaga wymaga dostosowania innych rde zasilania systemu i przede wszystkim dostosowania po stronie wydatkw.

Wprowadzenie skadki na ubezpieczenie zdrowotne byo oczywist konsekwencj ustanowienia systemu Kas Chorych. Nie byo rwnie kontrowersji dotyczcych utrzymania skadki w systemie Narodowego Funduszu Zdrowia, mimo e nie peni ju ona funkcji alokacyjnej, tak istotnej w ukadzie Kas Chorych. Skadka realizuje formuowany od wielu lat postulat uniezalenienia przychodw ochrony zdrowia od arbitralnych, doranych i trudno

15

przewidywalnych decyzji o podziale rodkw w budecie pastwa i innych funduszach publicznych. Skadka uniezalenia sektor od arbitralnoci i daje gwarancje dopywu rodkw na poziomie, ktry jest przewidywalny w horyzoncie kilku lat. Antycypujc nacisk sektora zdrowia na wzrost skadki, wprowadzono od samego pocztku zasad chronic finanse publiczne przed ewentualnym wzrostem skadki. Po drobnych zmianach zasada ta zacza praktycznie dziaa od 2003 roku: kady wzrost stopy skadki powyej 7,75% jest finansowany z dochodw netto podatnika. Regua ta realizuje wic ide, e arbitra o podwyszenie skadki, prowadzony midzy pastwem a sektorem zdrowia, powinien by rozstrzygany przy udziale podatnikw, oceniajcych zasadno da finansowych. Zasada ta znaczco usztywnia mechanizm finansowania ochrony zdrowia poprzez skadki.

Analizujc w niniejszym opracowaniu przychody ze skadek na ubezpieczenie zdrowotne, chcemy zwrci szczegln uwag na to, kto ponosi ciar skadek, a wic dokona oddzielenia kosztw pokrywanych ze rodkw publicznych od kosztw obciajcych dochody prywatne. Podzia ten jest bardzo dynamicznym elementem systemu finansowania zdrowia i kwestia zaangaowania dochodw prywatnych w finansowanie skadki mie bdzie rosnce znaczenie.

Innym wanym zagadnieniem jest ocena reakcji przychodw ze skadek na wzrost PKB. Wzrost gospodarczy jest najlepszym i bezkonfliktowym rdem pozyskiwania dodatkowych rodkw na ochron zdrowia, warto zatem zna kryjcy si w nim potencja.

rda informacji o skadkach na ubezpieczenie zdrowotne Wydawa si moe, e analiza przychodw ze skadek na ubezpieczenie zdrowotne jest

spraw stosunkowo prost, zwaszcza po powoaniu Narodowego Funduszu Zdrowia, znoszcego znaczenie regionalnych zrnicowa w dopywie skadek. Przypis skadki jest wykazywany w sprawozdawczoci finansowej kas chorych lub NFZ. Spraw upraszcza rwnie fakt, e wszystkie skadki dopywaj do sektora zdrowia jedynie poprzez dwie instytucje poredniczce: ZUS oraz KRUS. Ponadto NFZ, podobnie jak kiedy Kasy Chorych, ma ustawowy obowizek kroczcego prognozowania skadek na nastpne trzy lata. Mamy zatem kompletny system informacji finansowej w odniesieniu do przeszoci, system biecego (comiesicznego) monitorowania dopywu skadek oraz system cigego prognozowania z trzyletnim horyzontem.

Sprawa si jednak istotnie komplikuje, jeli chcemy wnikn w mechanizm kreowania przychodw ze skadek.

Po pierwsze, mechanizm naliczania skadek jest bardzo zoony. Uregulowania dotyczce skadki zdrowotnej przejmuj gwne zasady stosowane w ubezpieczeniu spoecznym, jednak denie do objcia ubezpieczeniem zdrowotnym caej populacji kraju nieuchronnie prowadzi do uszczegowienia zasad naliczania skadki. Ustawa wyrnia kilkadziesit kategorii osb podlegajcych obowizkowi ubezpieczenia, kilkanacie rde przychodw zaliczanych do podstawy wymiaru skadki oraz kilka umownych, ryczatowych przychodw tworzcych w szczeglnych przypadkach podstaw wymiaru skadki (np. cena poowy kwintala yta na hektar przeliczeniowy w przypadku rolnikw, warto wiadczenia opiekuczego lub kwota minimalnego wynagrodzenia dla wielu innych kategorii osb). Wszystko to skada si na skomplikowany i mao przejrzysty system obciania dochodw poszczeglnych osb skadk na ubezpieczenie zdrowotne.

Po drugie, pobr skadki na ubezpieczenie zdrowotne odbywa si w dynamicznie zmieniajcym si rodowisku ekonomicznym. Przychody ze skadek zale w sensie oglnym od wzrostu gospodarczego, decydujce znaczenie ma jednak dynamika poszczeglnych kategorii skadajcych si produkt krajowy brutto (przychody z wynagrodze, emerytur i rent,

16

z dziaalnoci na wasny rachunek itp.), zmiany w aktywnoci zawodowej ludnoci (bezrobotni z zasikiem i bez, rone formy aktywnoci zawodowej w rolnictwie i poza rolnictwem), a nawet zmiany statusu podatkowego osb (osoby pacce podatki PIT na zasadzie oglnej, w formie ryczatu, w formie karty podatkowej). Przypis skadki jest wic efektem dziaania wielowymiarowego ukadu gospodarczo-spoecznego, znajdujcego si w nieustannym ruchu.

Po trzecie, zmienia si sama stopa skadki, a wic stopa obcie przychodu skadk na ubezpieczenie zdrowotne. Wraz z ni zmienia si rwnie moliwo odliczania skadki od nalenego podatku dochodowego. W odniesieniu do dominujcej grupy ubezpieczonych (18,5 mln osb spord 25,5 mln osb paccych skadk) zmiany te przedstawia ponisza tabela.

Tabela 1: Podstawowa stopa skadki na ubezpieczenie zdrowotne w latach 1999-2008

Rok Skadka ogem Skadka odliczana od PIT 1999 7,50% 7,50%

2000 7,50% 7,50%

2001 7,75% 7,75%

2002 7,75% 7,75%

2003 8,00% 7,75%

2004 8,25% 7,75%

2005 8,50% 7,75%

2006 8,75% 7,75%

2007 9,00% 7,75%

2008 9,00% 7,75%

Podstawowa stopa skadki na ubezpieczenie zdrowotne systematycznie ronie od 1999 r., a do przewidzianego w Ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ puapu 9% w 2007 roku. Jednoczenie od 2003 roku koszt finansowania skadki zacz w znaczcym stopniu obcia dochody osobiste ludnoci2. Ustawa przewiduje rwnie wzrost skadki dla tych kategorii ubezpieczonych, dla ktrych podstaw wymiaru jest kwota wiadczenia pielgnacyjnego (m.in. bezrobotni bez zasiku i bez ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytuu) wzrost od 40% wiadczenia pielgnacyjnego w 2004 r. do 80% w 2008 r. Zmiany te obciaj budet pastwa i bd mie mniejszy wpyw na przychody NFZ ze skadek.

Wszystkie trzy rda komplikacji maj istotne znaczenie wtedy, gdy prbujemy zrozumie mechanizm zmian poziomu skadki w przeszoci oraz dokona prognozy przyszych przychodw ze skadek.

Sprawozdawczo finansowa NFZ jest funkcjonalnie podporzdkowana metodzie rejestrowania przez ZUS i KRUS przypisu skadki na ubezpieczenie zdrowotne. ZUS rejestruje skadk pacon przez patnikw na rzecz 22 619 tys. osb i wyodrbnia 14 kategorii tych osb (wrd nich 8 919 tys. pracownikw, 7 831 tys. emerytw i rencistw, 2 Nie oznacza to, e przed 2003 rokiem skadki byy zawsze odliczane od podatku. Tylko osoby uzyskujce

dochody z pracy najemnej oraz emerytur i rent i nie prowadzce jednoczenie dziaalnoci gospodarczej na wasny rachunek miay zagwarantowane pene odliczenie skadki. Wszyscy prowadzcy wasn dziaalno gospodarcz lub czcy j z prac, emerytur bd rent mogli znale si w sytuacji (np. strata na dziaalnoci gospodarczej), w ktrej pene odliczenie skadek nie byo moliwe.

17

1 957 tys. bezrobotnych bez prawa do zasiku, 1 481 tys. osb prowadzcych pozarolnicz dziaalno gospodarcz). KRUS przekazuje skadk pacon na rzecz 2 884 tys. Osb i wyodrbnia 5 ich kategorii (wrd nich 1 732 tys. emerytw i rencistw, 869 tys. rolnikw z gospodarstwem powyej 1 ha, 110 tys. rolnikw z gospodarstwem poniej 1 ha oraz 145 tys. domownikw)3. W sumie informacje finansowe umoliwiaj zdezagregowanie przypisu skadki do poziomu 19 kategorii ubezpieczonych. Zawarto danych decyduje o sposobie prognozowania skadki. Dla kadej z 19 kategorii ustalane s na podstawie projekcji makroekonomicznych (zwykle s to zaoenia do projektw budetu pastwa) dwa wskaniki dynamiki: pierwszy opisuje zmiany iloci osb, a drugi zmiany wiodcej dla danej grupy osb kategorii przychodw (pac, emerytur, itp.).

Tabela 2: Skadka na ubezpieczenie zdrowotne wedug danych Kas Chorych / NFZ (w tys. z)

Skadka Wyszczeglnienie Ogem ZUS KRUS

2000 23 499 779 21 409 311 2 090 467 2001 26 348 096 23 869 144 2 478 952 2002 26 185 086 23 674 740 2 510 347 2003 28 512 541 25 977 429 2 535 112 2004 warto dolna 30 848 937 28 070 554 2 778 383 2004 warto grna 31 176 563 28 398 180 2 778 383 2005 warto dolna 32 899 956 29 929 214 2 970 741 2005 warto grna 33 917 480 30 854 860 3 062 620 2006 warto dolna 35 753 300 33 024 101 2 729 199 2006 warto grna 36 859 072 34 045 465 2 813 607

Uwaga: Dla roku 2004 wielkoci planowane, dla lat 2005-2006 prognozowane4.

Jeli wemiemy pod uwag rol, jak spenia w zbieraniu skadki ZUS i KRUS, to nie moe dziwi, e w NFZ ukad informacji o przypisie skadki odpowiada organizacji danych w ZUS i KRUS. S jednak niedogodnoci zwizane z takim ukadem danych. Dosy trudno jest obserwowa zwizki midzy podstawowymi kategoriami makroekonomicznymi (wynagrodzenia, emerytury i renty, przychody z dziaalnoci gospodarczej itp.) a przypisem skadki, jeszcze trudniej jest rozdziela w przypisie skadki efekty wzrostu gospodarczego od efektw uzyskanych dziki wzrostowi stopy skadki. Prognozowanie wymaga szczegowych projekcji dla licznych kategorii ubezpieczonych i moe by w wielu przypadkach zawodne. Wreszcie, cakowicie nieobserwowalne s prywatne koszty finansowania skadek, czyli skadki nie odliczone od podatku dochodowego.

Z powyszych wzgldw podejmiemy tutaj prb skoordynowania danych pochodzcych z NFZ z danymi ze rde podatkowych (podatek dochodowy od osb fizycznych), uzupenionymi o inne dane makroekonomiczne.

Ocena przychodw ze skadek na podstawie danych podatkowych rdem informacji dotyczcych rozliczenia podatku dochodowego od osb fizycznych

jest Ministerstwo Finansw. W Biuletynach skarbowych prezentowane s regularnie dane dotyczce osb opodatkowanych na oglnych zasadach, a wic dominujcej kategorii 3 Informacje o iloci paccych skadk wedug stanu w pierwszym proczu 2004 r. 4 Dolny i grny przedzia wielkoci planowanej lub prognozowanej okrelono na podstawie pozycji Planowany

odpis aktualizujcy skadk nalen, bdcej rezerw na wypadek przeszacowania prognozy skadek.

18

podatnikw. Na yczenie dostpne s rwnie dane obejmujce osoby pacce podatek w formie ryczatu oraz karty podatkowej, a take rozliczenie skadek zapaconych i odliczonych od podatku przez osoby duchowne. Wymienione rda informacji podatkowej, rozszerzone o wpaty skadek finansowanych przez budet pastwa oraz budety jednostek samorzdu terytorialnego, obejmuj swym zasigiem wszystkie osoby uczestniczce w ubezpieczeniu zdrowotnym w formie przymusowej i dobrowolnej.

Zalet informacji podatkowej jest to, e operuje ona duymi, makroekonomicznymi agregatami przychodw (wynagrodzenia, emerytury itp.), atwo identyfikowalnymi z kategoriami statystyki makroekonomicznej oraz kategoriami projekcji makroekonomicznych, przygotowywanych w trakcie prac nad projektami budetu pastwa. Zalet danych podatkowych jest rwnie to, e identyfikuj one dokonane przez podatnikw odliczenia skadki od podatku, a w niektrych przypadkach (ryczat podatkowy, karta podatkowa, osoby duchowne) take skadki zapacone, lecz nie odliczone od podatku. Skadki nie odliczone od podatku osb nie prowadzcych pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej mog by z du dokadnoci oszacowane na podstawie okrelanych przez przepisy puapw odliczania skadki. Jedynie w przypadku osb prowadzcych dziaalno gospodarcz poza rolnictwem i opodatkowanych na zasadach oglnych niezbdne jest oszacowanie skadki nie odliczonej od podatku metod poredni.

Koordynacja danych z Kas Chorych i NFZ z danymi ze rde podatkowych wymaga powizania skadek obserwowanych w danych podatkowych z instytucj zbierajc skadki, tj. z ZUS oraz KRUS. Jest to wykonalne, poniewa w danych podatkowych wystpuj tylko dwa rda dochodw zwizanych z KRUS (emerytury i renty rolnicze oraz przychody z dziaw specjalnych produkcji rolnej). Znane s rwnie wpaty do ZUS oraz KRUS tych skadek, dla ktrych patnikiem jest budet pastwa lub budety jednostek samorzdu terytorialnego. W ten sposb powstaje niezalena od danych Kas/NFZ ocena strumienia skadek pyncych za porednictwem ZUS oraz KRUS i moliwe jest porwnanie ze sob wielkoci uzyskanych z obydwu rde.

Pewnym problemem przy konfrontacji obydwu rde danych jest pojawiajca si od 2003 roku rnica metody ewidencji danych. Dane NFZ maj charakter kasowy, podczas gdy dane podatkowe odpowiadaj w wikszym stopniu podejciu memoriaowemu. Efekt przesunicia w czasie strumienia skadek w obydwu rdach danych oszacowano przy zaoeniu, e w latach 2001-2002 efekt rnicy podej by poprawnie identyfikowany w sprawozdaniach finansowych Kas Chorych w pozycji Przychody ze skadek z lat ubiegych.

Po penym uzgodnieniu obydwu rde dokonano prognozy przypisu skadki na lata 2004 2006. Prognoza ma te same zaoenia makroekonomiczne, co prognoza przygotowana przez NFZ. Odmienno wynikw jest rezultatem odmiennoci metody prognozowania: podstaw przeprowadzonej tutaj prognozy byy agregatowe kategorie przychodw i odpowiadajce im stopy skadki.

Zgodno wynikw przeprowadzonego badania z danymi historycznymi oraz prognoz NFZ prezentuje tabela 3.

19

Tabela 3: Porwnanie wynikw z danymi ze sprawozdawczoci Kas / NFZ

rda danych 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Przychody ze skadek Kas / NFZ 23 499 779 26 348 09626 185 086 28 512 541 30 848 937 32 899 956 35 753 300

w tym: ZUS 21 409 311 23 869 14423 674 740 25 977 429 28 070 554 29 929 214 33 024 101

KRUS 2 090 467 2 478 952 2 510 347 2 535 112 2 778 383 2 970 741 2 729 199

Wyliczona skadka na ubezpieczenie

zdrowotne 23 496 401 26 339 22326 195 140 28 512 347 30 839 013 33 345 041 36 341 706

w tym: ZUS 21 409 300 23 869 10923 674 720 25 977 234 28 064 037 30 406 768 33 235 043

KRUS 2 087 101 2 470 114 2 520 420 2 535 112 2 774 977 2 938 273 3 106 663

Uwaga: dla danych NFZ z lat 2004 2006 podano doln granic przedziau prognozy skadki.

Uzyskane wyniki wykazuj wysok zbieno z danymi Kas i NFZ dla okresw przeszych. W przypadku prognoz s one bliskie dolnego przedziau prognoz dokonanych przez NFZ: w roku 2004 trafiaj w dolny prg prognozy, a w latach 2005-2006 le poniej rodka przedziau grnej i dolnej wartoci prognozy.

Kolejne tabele 4, 5 i 6 ukazuj rda finansowania skadki oraz dynamik skadki i jej gwnych skadnikw.

Tabela 4: Skadka na ubezpieczenie zdrowotne 2000-2006 na podstawie zintegrowanych rde danych (wedug instytucji zbierajcych skadk oraz rde finansowania)

Wyszczeglnienie 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Skadka na ubezpieczenia zdrowotne ogem 23 496 401 26 339 223 26 195 140 28 512 347 30 839 013 33 345 041 36 341 706

skadka pacona poprzez ZUS 21 409 300 23 869 109 23 674 720 25 977 234 28 064 037 30 406 768 33 235 043

od osb paccych PIT 20 637 492 22 418 294 23 070 786 25 336 613 27 316 732 29 633 952 32 439 042

w tym: nie odliczana od podatku PIT 165 839 233 755 321 645 1 124 417 1 990 382 2 950 085 4 060 307

od osb niepaccych PIT 771 808 1 450 815 603 934 640 621 747 305 772 816 796 000

skadka pacona poprzez KRUS 2 087 101 2 470 114 2 520 420 2 535 112 2 774 977 2 938 273 3 106 663

od osb paccych PIT 915 069 1 042 076 1 054 512 1 089 636 1 146 168 1 165 875 1 190 676

w tym: nie odliczana od podatku PIT 0 0 0 34 051 69 465 102 871 136 077

od osb niepaccych PIT 1 172 032 1 428 038 1 465 908 1 445 476 1 628 809 1 772 398 1 915 987

Skadka wedug rde finansowania:

skadka pokrywana z PIT 21 386 722 23 226 615 23 803 653 25 267 782 26 403 053 27 746 871 29 433 334

skadka pokrywana z innych f. publ. 1 943 840 2 878 853 2 069 842 2 086 097 2 376 114 2 545 214 2 711 987

skadka pokrywana z dochodw ludnoci 165 839 233 755 321 645 1 158 468 2 059 847 3 052 956 4 196 385

20

Tabela 5: Dynamika skadki i zmiany w jej finansowaniu

Wyszczeglnienie 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Rok poprzedni =100 PKB (w cenach biecych) 105,1% 102,7% 104,3% 108,6% 107,7% 108,4%Skadka ogem 112,1% 99,5% 108,8% 108,2% 108,1% 109,0%Skadka pokrywana z PIT 108,6% 102,5% 106,2% 104,5% 105,1% 106,1%Skadka pokrywana z innych f. publicznych 148,1% 71,9% 100,8% 113,9% 107,1% 106,6%Skadka pokrywana z dochodw ludnoci 141,0% 137,6% 360,2% 177,8% 148,2% 137,5%Rok 2000 =100 PKB (w cenach biecych) 105,1% 107,9% 112,5% 122,2% 131,6% 142,6%Skadka ogem 112,1% 111,5% 121,3% 131,2% 141,9% 154,7%Skadka pokrywana z PIT 108,6% 111,3% 118,1% 123,5% 129,7% 137,6%Skadka pokrywana z innych f. publicznych 148,1% 106,5% 107,3% 122,2% 130,9% 139,5%Skadka pokrywana z dochodw ludnoci 141,0% 194,0% 698,6% 1242,1% 1840,9% 2530,4%Struktura skadki Skadka pokrywana z PIT 88,2% 90,9% 88,6% 85,6% 83,2% 81,0% Skadka pokrywana z innych f. publicznych 12,1% 8,7% 8,0% 8,5% 8,4% 8,2% Skadka pokrywana z dochodw ludnoci 1,0% 1,4% 4,6% 7,5% 10,3% 12,9%

Tabela 6: rednie tempo wzrostu skadki na ubezpieczenie zdrowotne w porwnaniu z tempem PKB

rednie roczne tempo wzrostu: 2000 - 2003 2003 - 2006 2000 - 2006

PKB (w cenach biecych) 4,02% 8,21% 6,09%

Skadki na ubezpieczenie zdrowotne 6,66% 8,42% 7,54%

z ZUS 6,66% 8,56% 7,60%

z KRUS 6,70% 7,01% 6,85%

Narzuca si wniosek, e rodki dopywajce do sektora zdrowia w formie skadek odznaczaj si w obecnej dekadzie stosunkowo wysokim tempem wzrostu. Stwierdzenie to dotyczy zarwno okresu przeszego, jak i przewidywa na lata 2004-2006. W latach 2000-2003 skadka na ubezpieczenie zdrowotne rosa w tempie 6,7% rocznie, wyprzedzajc o 2,5 punktu procentowego bardzo niski w tym okresie wzrost PKB. Szybszego wzrostu skadki ni PKB spodziewa si rwnie naley w trzyleciu 2004-2006, aczkolwiek przewaga dynamiki skadki nad dynamik PKB bdzie mniejsza. W caym siedmioleciu 2000-2006 skadka ronie o 1,45 punktu procentowego szybciej ni PKB, co daje znaczcy efekt czny: w 2006 r. skadka powinna by o 55% wysza od poziomu z roku 2000, podczas gdy PKB tylko o 43%5.

5 Wszystkie podane tutaj tempa i przyrosty odnosz si do wielkoci nominalnych, a zatem nie oddaj realnego

wzrostu przychodw ze skadek. Ukadem odniesienia jest tutaj PKB, rwnie ujmowany w wartociach nominalnych.

21

Abstrahujc od potrzeb sektora ochrony zdrowia moemy zatem stwierdzi, e obecnej dekadzie wkada si duy wysiek w zwikszenie strumienia rodkw dopywajcych do sektora zdrowia w formie skadki. Niezalenie od skali potrzeb w sektorze ochrony zdrowia musimy uzna, e rodki rosy szybciej ni dobrobyt spoeczny i z tego wzgldu ponoszonych przez spoeczestwo kosztw realokacji rodkw nie naley bagatelizowa.

Zwraca uwag bardzo szybki wzrost finansowania skadki z prywatnych dochodw dyspozycyjnych. Do roku 2003 finansowanie skadki z dochodw prywatnych miao ograniczony zasig (okoo 200-300 mln z rocznie) i wizao si ze stratami ponoszonymi na dziaalnoci gospodarczej. Od 2003 roku zasada wspfinansowania skadki staa si regu systemow i obja wszystkich ubezpieczonych paccych podatek dochodowy. Wzrost stopy skadki jest od 2003 roku w caoci pokrywany z prywatnych dochodw netto. Zwrmy uwag, e skadka nie odliczona od podatku nie jest rwnie odliczana od podstawy opodatkowania, a wic jest pacona z dochodw netto podatnika!

Przyjte reguy wspfinansowania skadki przesdzaj o tym, e znaczna cz wzrostu skadki przypada na dochody prywatne. Z funduszy publicznych finansowana jest przede wszystkim ta cz wzrostu skadki, ktra jest efektem wzrostu gospodarczego w ujciu nominalnym, a wic wzrostu poziomu przychodw tworzcych podstaw wymiaru skadki. Dochody dyspozycyjne ludnoci obciaj natomiast skutki rosncej stopy skadki powyej puapu 7,75%. W rezultacie obserwujemy gwatowny wzrost zaangaowania dochodw prywatnych w finansowaniu skadki na ubezpieczenie zdrowotne. W roku 2000 udzia dochodw prywatnych w skadce zdrowotnej by na poziomie 1%, w roku 2003 wzrs do 4,6% i w nastpnych latach bdzie rs o prawie 3 punkty procentowe do poziomu 12,9% w 2006 roku, by przekroczy puap 15% w 2007 roku, kiedy to wygasn skutki podjtych wczeniej decyzji o wzrocie stopy skadki do poziomu 9%.

Wzrost zaangaowania dochodw prywatnych uzewntrznia si w niebagatelnym wzrocie kwot obciajcych dochody. W 2004 roku bdzie to kwota 2 mld z i bdzie ona rosn o kolejny miliard a do 2007 roku. Wydaje si, i obecnie wiadomo tego faktu jestniska, lecz mona si spodziewa, e bdzie ona narasta wraz z upywem czasu i wywoywa coraz bardziej niechtne reakcje. Jest pewne, e zapowied podniesienia stopy podatkowej w pierwszym przedziale podatkowym z 19% do 20,25% wywoaaby burzliw dyskusj i spotkaaby si z niechtnym odbiorem spoecznym. Spokj spoeczny w sprawie rosncego ciaru skadek na ubezpieczenie zdrowotne moe wiadczy o zrozumieniu dla potrzeb ochrony zdrowia, zapewne jest jednak w znacznym stopniu wynikiem niezrozumienia lub niedostrzegania dziaajcej od 2003 roku zasady wspfinansowania skadki. Sytuacja moe si jednak zmienia w miar kumulacji skutkw zasady wspfinansowania. Skoro efektywne obcienia dochodu podatnika z pierwszej klasy podatkowej siga 12,76%6, to wzrost tych obcie o 1,25 punktu procentowego odpowiada zwikszeniu obcie fiskalnych o okoo 10%.

Mona postawi hipotez, e zblianie si skadki do ustalonego ju puapu 9% moe napotka barier akceptacji spoecznej. Jeszcze bardziej prawdopodobna jest hipoteza, e dalszy wzrost skadki powyej puapu 9% bdzie moliwy tylko wtedy, jeli zostanie on sfinansowany z funduszy publicznych, czyli bdzie odliczany od podatku dochodowego. Obydwie hipotezy wymagaj weryfikacji w badaniach opinii publicznej powtarzanych w najbliszych latach, gdy dojrzej ju kumulujce si skutki zasady zrnicowanego finansowania skadki. Z ca pewnoci jednak warunki dalszego wzrostu skadki powyej puapu 9% bd o wiele trudniejsze od tych, ktre wystpoway w 2000 r., gdy decydowano 6 Dla 2003 roku, na podstawie informacji Ministerstwa Finansw o rozliczeniu podatku dochodowego osb

fizycznych opodatkowanych na oglnych zasadach.

22

o przekroczeniu ustalonego pierwotnie puapu 7,5%. Mwic inaczej rozsdnie byoby przyj, e wzrost skadki powyej 9% jest w tej chwili mao prawdopodobny, i to tylko wtedy, gdy zostanie on sfinansowany z funduszy publicznych.

Powysze oznacza, e najbardziej prawdopodobnym, i najmniej konfliktowym, rdem dalszego wzrostu skadki jest wzrost gospodarczy7. Zwrmy w zwizku z tym uwag na to, jaki jest wpyw obydwu czynnikw wzrostu stopy skadki oraz wzrostu PKB - na przychody ze skadek. Dane na ten temat przedstawia tabela 7.

Tabela 7: Symulacja wraliwoci przychodw ze skadek na zmiany stopy skadki oraz wzrost PKB (w warunkach 2004 roku) w tys. z

Skadka rne moliwoci Przychody Przyrost Przyrost w %

Skadka w warunkach obecnych 30 839 013

Skadka przy wyszej stopie skadki o 0,25 punktu (8,50% zamiast 8,25) 31 674 896 835 883 2,71%

Skadka przy PKB wyszym o 1 punkt procentowy 30 982 372 143 359 0,46%

Skadka przy obydwu zmianach jednoczenie 31 822 141 983 127 3,19%

Wzrost stopy skadki jest bardzo wydajnym rdem wzrostu przychodw ze skadek. W warunkach 2004 r. wzrost stopy skadki o 0,25 punktu procentowego wywouje wzrost przychodw ze skadek o okoo 835 mln z. Kwota ta ronie do okoo 950 mln z w warunkach roku 2006. Na tym tle efekty wzrostu gospodarczego wydawa si mog nieznaczne. Nominalny wzrost PKB o 1 punkt procentowy przynosi dodatkowy wzrost przychodw ze skadek o 0,46 punktu procentowego, co w warunkach 2004 roku odpowiada kwocie 143 mln z. Wydaje si to mao znaczc wielkoci, trzeba jednak pamita, e nominalne przyrosty PKB atwo przekraczaj puap 5 punktw procentowych, a w czasach dobrej koniunktury dochodz do 8-10 punktw procentowych. Daje to znaczce przyrosty przypisu skadki, a przy inflacji na poziomie 2% take znaczcy wzrost realnego poziomu skadek8. Ju 6 punktowy wzrost PKB przynosi wyszy wzrost przychodw ni podwyszenie stopy skadki o 0,25 punktu procentowego. Najwaniejsze jest jednak to, e wzrost gospodarczy nie wywouje tych napi, do ktrych nieuchronnie prowadzi wzrost stopy skadki.

Wnioski z analizy ksztatowania si przychodw ze skadki Gwne wnioski wypywajce z tej czci raportu s nastpujce.

Skadki na ubezpieczenie zdrowotne rosn w biecej dekadzie szybciej ni PKB oraz dobrobyt spoeczny. wiadczy to o znacznym wysiku woonym przez spoeczestwo w popraw finansowania ochrony zdrowia. Fakt ten powinien by zauwaony, nawet jeli wysiek ten nie spenia oczekiwa sektora zdrowia.

7 Wzrost gospodarczy w Polsce przebiega w warunkach ograniczonego wpywu na wzrost zatrudnienia

(joblessgrowth), co powoduje, e jego pozytywne dziaanie na wzrost przychodw ze skadek jest ograniczone.

8 Problem realnej wartoci skadek jest o wiele bardziej zoony i oglny indeks cen jest bardzo niedoskona miar wzrostu kosztw dostarczania wiadcze zdrowotnych.

23

Bardzo szybko ronie udzia dochodw prywatnych w finansowaniu skadki na ubezpieczenie zdrowotne. Przy podjtych ju decyzjach udzia ten zmierza nieuchronnie do puapu 15% w 2007 r, co odpowiada 5,5 mld z.

Okres dziaania zasady wspfinansowania skadki jest zbyt krtki, by wiadomo spoeczna odnotowaa ten fakt z naleyt uwag. Szybko rosnce obcienie dochodw prywatnych moe natrafi na barier akceptacji spoecznej dla rozszerzania zasady finansowania skadki z dochodw netto ludnoci.

Trudno jest dzisiaj rozwaa wzrost skadki powyej puapu 9% bez zaoenia, e zostanie on sfinansowany z funduszy publicznych.

Najbardziej obiecujcym i najmniej konfliktotwrczym czynnikiem zwikszania skadki jest wzrost gospodarczy oraz wzrost stopy pracujcych. Pomylne perspektywy polskiej gospodarki wzmacniaj oczekiwania zwizane z dopywem rodkw z tego rda.

Naley pamita, e skadki s najwaniejszym, lecz nie jedynym rdem przychodw sektora ochrony zdrowia. Relatywnie szybki wzrost skadek nie musi si pokrywa ze wzrostem przychodw z innych rde, np. z budetu pastwa lub jednostek samorzdu terytorialnego.

Paradoksem jest fakt, e wzgldnie szybkiemu wzrostowi rodkw finansowych towarzyszy umacniajce si w sektorze zdrowia przekonanie o kryzysie finansowym. Jeli 2004 r. jest okresem najgbszej zapaci finansowej w ochronie zdrowia, to powstaje pytanie, jak moga ona funkcjonowa w niezbyt odlegym 2000 r.? Paradoks ten moe sugerowa, e znaczna cz obecnych problemw wie si ze spadkiem udziau rodkw publicznych w przychodach uzupeniajcych skadk lub ma natur pozafinansow, zwizan z zaburzeniami systemowymi w ochronie zdrowia.

2. Finansowanie ochrony zdrowia z budetu pastwa

Informacje na temat finansowania ochrony zdrowia z budetu pastwa s powszechnie dostpne ze wzgldu na zasad jawnoci i przejrzystoci budetu. Na ich podstawie przedstawione zostay odpowiednie wielkoci, dodatkowo jeszcze dla potrzeb Zielonej Ksigi - potwierdzone w Ministerstwie Finansw.

W prezentacji danych budetowych przyjto wycznie ujcie kasowe. Zastosowano klasyfikacj budetow, obowizujc w roku, ktrego dane te dotycz. Od 2000 r. odpowiednie dane dotycz dziau 851 Ochrona Zdrowia.

Trudno jest o jednoznaczne wytyczenie zakresu przedmiotowego wydatkw budetowych na ochron zdrowia. W najszerszym zakresie do wydatkw budetowych na ochron zdrowia zalicza si wydatki na opiek zdrowotn, zdrowie publiczne, administrowanie ochron zdrowia i programy polityki zdrowotnej pastwa oraz edukacj (szkolnictwo medyczne). Ostatecznie przyjto zakres wydatkw dziau 851 Ochrona Zdrowia wedug klasyfikacji budetowej, bez wydatkw na szkolnictwo medyczne.

Analiz objto wydatki budetu pastwa ogem oraz wydatki majtkowe (inwestycyjne). Uwzgldnienie zmian form organizacyjno-prawnych wykonywania budetu pastwa, mogcych mie znaczenie dla rozmiarw prezentowanych wydatkw okazao si niemoliwe. Znaczenie tych zmian po 2000 r. nie byo jednak istotne.

24

Tabela 8: Wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia wg zakresu dziau ochrona zdrowia (851) w latach 1999-2003 w mln PLN

Wydatki na ochron zdrowia 1999 2000 2001 2002 2003

Ogem 6 312,6 4 300,0 4 600,8 3 594,1 3 714,5

W tym inwestycyjne 1 451,2 1 286,8 1 021,8 833,3 907,6

Wielkoci skonsolidowane* 2 443,0 3 659,0 2 151,0 2 222,0

Wielkoci oszacowane w MZ 1 793,7 1 936,6 2 872,0 2 069,8 2 101,0

*Po uwzgldnieniu transferw miedzy budetami JST a budetem pastwa i kasami chorych.

rdo: dane Ministerstwa Finansw wg klasyfikacji COFOG.

Od 1999 r. ze rodkw budetu pastwa finansowane byy specjalistyczne procedury medyczne, programy polityki zdrowotnej, ratownictwo medyczne, publiczna suba krwi oraz inspekcja sanitarna. Niektre wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia maj charakter transferowy. Z budetu finansuje si chociaby cz skadek ubezpieczenia zdrowotnego osb nie uzyskujcych dochodw, czyli nie opacajcych skadek. W 1999 r.- w pierwszym roku reformy - przyjto dodatkowe zadania do realizacji przez organy centralne, takie jak: Programy Dziaa Osonowych i Restrukturyzacji w Ochronie Zdrowia9. Realizowane byy rwnie takie programy jak Program Zintegrowane Ratownictwo Medyczne; Program Dofinansowania Ksztacenia Podyplomowego Pielgniarek i Poonych; Pakiet Aktywizacji Zawodowej; Program Restrukturyzacji w Ochronie Zdrowia.

Wydatki budetowe na ochron zdrowia ogem maj wyran tendencj spadkow. Istotne obnienie poziomu wydatkw budetowych wystpio w 2000 r. w stosunku do 1999 r. oraz w 2002 r. w stosunku do 2001 r. Zjawisko to wystpio w rezultacie ograniczenia zakresu finansowania programw polityki zdrowotnej oraz programw osonowych i restrukturyzacyjnych. W 2000 r. nastpio ponadto przesunicie czci zada z zakresu opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego z administracji rzdowej do Kas Chorych. Ponadto w 2002 r. niektre wysoko specjalistyczne procedury medyczne zostay przekazane do finansowania w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Naley zauway, e cz wydatkw budetu pastwa na ochron zdrowia ma charakter transferowy. Poziom finansowania z budetu pastwa zgodnie z rachunkiem skonsolidowanym jest wic odpowiednio niszy.

Struktura wydatkw budetu pastwa na ochron zdrowia w okresie objtym analiz bya zbliona. Od 2002 r. widoczne s jedynie zmiany polegajce na zmniejszaniu udziau wydatkw na opiek zdrowotn i zwikszaniu wydatkw na zdrowie publiczne i programy polityki zdrowotnej.

W analizowanym okresie udzia wydatkw majtkowych w wydatkach budetu pastwa ogem na ochron zdrowia mia tendencj spadkow. W rezultacie wydatki majtkowe

9 www.mz.gov.pl; 03.04.29

25

W y k r e s 1 . W y d a tk i b u d e tu p a s tw a n a o c h r o n z d r o w ia o g e m

0

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3r o k

m ln z

na ochron zdrowia w 2003 r. stanowiy w ujciu nominalnym zaledwie ok. 60% poziomu wydatkw majtkowych poniesionych z budetu pastwa na ten cel w 1999 r.

Wykres 1: Wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia ogem

Przewidywane wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia na lata 2004-2007 Przewidywanie wydatkw budetowych na ochron zdrowia w latach 2004 2007

opiera si na dwch zaoeniach. Dane dotyczce wydatkw w 2004 r. przyjto wedug obowizujcej ustawy budetowej z dotychczas wprowadzonymi zmianami. Wysoko wydatkw w 2005 r. przyjto na podstawie rzdowego projektu ustawy budetowej na ten rok.

W przewidywaniu wydatkw budetowych na lata 2006 - 2007 na ochron zdrowia przyjto zaoenie, i wydatki te maj wzgldnie sztywny charakter i w niewielkim stopniu s zalene od zmiennych decyzji politycznych, podejmowanych w ramach wyboru budetowego. Obecne warunki tego wyboru uniemoliwiaj realny wzrost wydatkw budetu pastwa na sfer spoeczn, a w tym na ochron zdrowia.

Tabela 9: Przewidywane wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia w latach 2004 2007 w mln PLN

2004* 2005 2006 2007 Wydatki ogem na ochron zdrowia

3 899,7 3 019,6 3 155,5 3 297,5

* Stan na dzie 31.10.04r.

26

Wykres 2: Prognozowane wydatki ogem na ochron zdrowia na lata 2004-2007

rdo: dane Ministerstwa Finansw

Wnioski dotyczce wydatkw budetu pastwa na ochron zdrowia Wraz ze wzrostem finansowania ochrony zdrowia ze skadki, nastpuje zmniejszenie

finansowania z budetu pastwa. W okresie 1999 2003 wydatki budetu pastwa na ochron zdrowia obniyy si tylko w ujciu nominalnym o ponad 40%. Mimo tego nie wydaje si moliwe zwikszenie w najbliszych latach udziau finansowania ochrony zdrowia z budetu pastwa ze wzgldu na silny nacisk na prowadzenie polityki ograniczania wzrostu deficytu budetowego.

3. rodki samorzdw terytorialnych w finansowaniu ochrony zdrowia

Dochody jednostek samorzdw terytorialnych (oznaczonych dalej JST) pochodz gwnie z parametrycznie okrelonego udziau w podatkach oglnych, z wasnych opat oraz z dotacji i subwencji budetu pastwa. Inne rda przychodw JST maj mniejsze znaczenie.

Tabela 10: Dochody i wydatki JST w latach 1999 2003 w mld z

Wyszczeglnienie 1999 2000 2001 2002 2003 Dochody JST -- -- 79,6 80,0 79,1 Wydatki JST -- -- 82,7

1,9 83,2 1,8

80,9 1,9

Na ochron zdrowia Udzia %

2,0 2,7 3,5 2,2

2,0 2,1

1,9 2,4

Skonsolidowane* 1,7 2,0 2,3 1,6 Oszacowane w MZ 0,8 0,9 1,0 0,9 1,2

* Po uwzgldnieniu transferw miedzy budetami JST a budetem pastwa wg klasyfikacji COFOG

rdo: Sprawozdanie z dziaalnoci regionalnych izb obrachunkowych i wykonania budetu przez JST w 2003 r. oraz dane Ministerstwa Finansw

Wykres 2. Prognozowane wydatki ogem na ochron zdrowia na lata 2004-2007

2 700

2 800

2 900

3 000

3 100

3 200

3 300

3 400

3 500

3 600

3 700

2004 2005 2006 2007rok

mln z

27

Jak ukazuj dane powyszej tabeli, strumie rodkw JST na ochron zdrowia zmniejsza si. Od 2001 r. tendencja ta dotyczy zarwno wartoci brutto, jak i wartoci netto, po odjciu pozycji transferowych.

Wydatki jednostek samorzdw terytorialnych w dziale ochrony zdrowia obejmuj trzy obszary aktywnoci: opiek zdrowotn, zdrowie publiczne oraz opiek spoeczn. Udzia poszczeglnych JST w finansowaniu tych obszarw jest rny. Oglnie mona stwierdzi, e o ile wydatkowanie rodkw na zdrowie publiczne i opiek spoeczn (zwizan ze zdrowiem) jest zadaniem obligatoryjnym, o tyle finansowanie opieki zdrowotnej ma charakter fakultatywny. Mona nawet powiedzie, e istniej przeszkody prawne w finansowaniu wiadcze zdrowotnych przez samorzdy.

Po wprowadzeniu systemu ubezpiecze zdrowotnych najwiksz odpowiedzialnoci za realizacj zada w dziedzinie ochrony zdrowia, spord wszystkich JST, obcione zostay powiaty i wojewdztwa samorzdowe. Wadze tych samorzdw stay si bowiem organami zaoycielskimi szpitali powiatowych i wojewdzkich.

Zamieszczona niej tabela przedstawia wydatki na ochron zdrowia gmin, miast na prawach powiatw, powiatw, wojewdztw oraz miasta stoecznego Warszawy (oddzielnie ze wzgldu na specjalny status organizacyjny) w latach 1999 2003, wedug przeznaczenia zgodnie z klasyfikacj budetow. Z danych w niej zawartych wynika, e JST w skali okoo 1/3 swych wydatkw finansuj szpitale, a nastpnie programy zwalczania alkoholizmu. Do 2001 r. by to udzia wynoszcy okoo 10%, a w latach 2002-2003 ju 20% - 23%. Inne pozycje, a przede wszystkim wydatki na opiek ambulatoryjn, ktre stanowi kilka procent (7% - 4%) caoci ich wydatkw.

Tabela 11: Wydatki JST na ochron zdrowia w latach 1999 2003 w mln z

Wyszczeglnienie Gminy Miasta na prawach powiatu

Powiaty Wojewdztwa m. st. Warszawa Polska

1999

Ochrona zdrowia

ogem 385,37 545,04 542,02 514,76 59,15 2 046,34

Szpitale oglne 5,53 110,65 299,19 291,08 5,16 711,62

Udzia 1,43% 20,30% 55,20% 56,55% 8,73% 34,78%

Lecznictwo ambulatoryjne 51,75 80,69 4,68 1,79 5,89 144,81

Udzia 13,43% 14,81% 0,86% 0,35% 9,96% 7,08%

Przeciwdziaanie alkoholizmowi 179,95 55,51 0,03 0,69 8,25 244,44

Udzia 46,70% 10,19% 0,01% 0,13% 13,95% 11,95%

Skadki na ubezpieczenie zdrowotne oraz wiadczenia dla osb nieobjtych obowizkiem ubezpieczenia zdrowotnego

54,63 19,61 5,15 0,01 1,89 81,29

Udzia 14,18% 3,60% 0,95% 0,00% 3,20% 3,97%

28



2000

Ochrona zdrowia ogem 363,77 630,87 1 087,87 545,62 69,89 2 698,02

Szpitale oglne 6,54 118,77 377,72 348,04 9,36 860,43

Udzia 1,80% 18,83% 34,72% 63,79% 13,39% 31,89%


Udzia 13,57% 11,71% 1,87% 1,40% 12,61% 5,93%


Udzia 59,00% 11,09% 0,05% 0,21% 13,25% 10,96%


0,01 70,74 422,61 0,01 0 493,37

Udzia 0,00% 11,21% 38,85% 0,00% 0,00% 18,29%

2001

Ochrona zdrowia ogem 328,32 693,04 1 662,51 709,44 80,48 3 473,79

Szpitale oglne 19,62 114,1 480,21 428,93 8,29 1 051,15

Udzia 6,00% 16,50% 28,90% 60,50% 10,30% 30,30%


Udzia 12,30% 8,80% 0,60% 0,70% 17,50% 3,70%


Udzia 70,20% 11,90% 0,00% 0,40% 13,80% 9,40%


0,01 212,83 895,28 0,01 20,13 1 128,26

Udzia 0,00% 30,70% 53,90% 0,00% 25,00% 32,50%

Stae i specjalizacje medyczne 0 0 0 135,24 0 135,24

Udzia 0,00% 0,00% 0,00% 19,06% 0,00% 3,90%

2002

Ochrona zdrowia ogem 360 444,04 634,41 474,09 61,88 1 974,43

Szpitale oglne 26,49 108,33 351,18 231,54 7,19 724,73

Udzia 7,40% 24,40% 55,40% 48,80% 11,60% 36,70%


29



Udzia 9,10% 17,80% 0,80% 0,80% 25,20% 6,90%


Udzia 72,50% 24,60% 0,00% 1,40% 26,20% 19,90%


0 73,21 262,83 0,02 6,14 342,19

Udzia 0,00% 16,50% 41,40% 0,00% 9,90% 17,30%


Udzia 0,00% 0,00% 0,00% 28,10% 0,00% 6,80%

2003

Ochrona zdrowia ogem 344,63 401,79 608,17 501,78 53,58 1 909,95

Szpitale oglne 26 106,26 314,54 231,29 5,58 683,68

Udzia 7,50% 26,40% 51,70% 46,10% 10,40% 35,80%


Udzia 9,10% 8,50% 1,00% 2,00% 2,50% 4,30%


Udzia 77,00% 30,10% 0,10% 4,60% 48,00% 22,80%


0 73,17 253,43 0,03 7,72 334,35

Udzia 0,00% 18,20% 41,70% 0,00% 14,40% 17,50%


Udzia 0,00% 0,00% 0,00% 26,50% 0,00% 7,00%

rdo: dane Regionalnej Izby Obrachunkowej

Spjrzmy na wydatki poszczeglnych szczebli samorzdu terytorialnego.

Gminy na ochron zdrowia przeznaczaj zaledwie 0,9% swoich wydatkw, gwnie na programy przeciwdziaania alkoholizmowi. Na ten cel gminy wydatkoway w analizowanym okresie od okoo 50% w 1999 r. do 77% w 2003 r. wszystkich rodkw na ochron zdrowia. Jest to ich zadanie obligatoryjne (mieszczce si w zakresie zarwno zdrowia publicznego jak i opieki spoecznej), wynikajce z ustawy o wychowaniu w trzewoci i przeciwdziaaniu alkoholizmowi, na ktre otrzymuj one znaczone dochody w postaci opat za zezwolenie na sprzeda napojw alkoholowych. Na zadania zwizane

30

z opiek zdrowotn gminy przeznaczyy w sumie okoo kilkanacie procent ( w 2003 r. byo to 17%) rodkw swego budetu. Mona, wic stwierdzi, e gminny szczebel samorzdu terytorialnego nie jest zaangaowany w finansowanie wiadcze zdrowotnych.10

Wydatki miast na prawach powiatw na ochron zdrowia stanowiy okoo 2% ich wydatkw ogem. Samorzdy te okoo 25% swoich wydatkw przeznaczaj na przeciwdziaanie alkoholizmowi. Natomiast 20% wydatkw stanowi rodki przeznaczone na skadki na ubezpieczenie zdrowotne oraz wiadczenia dla osb nieobjtych obowizkiem ubezpieczenia zdrowotnego. S to zadania ustawowo zlecone powiatom, finansowane z dotacji celowej budetu pastwa. rodki te powiaty i miasta na prawach powiatw przekazuj poprzez ZUS do NFZ jako patnik skadek za osoby, ktre utraciy prawo do zasikw dla bezrobotnych. Zmiana przepisw prawnych w tym zakresie w 2002 r. spowodowaa, e wydatki na ten cel zostay znacznie ograniczone. Skadki na ubezpieczenie zdrowotne za osoby bdce czonkami rodzin osb ubezpieczonych nie s ju od tego czasu opacane z budetu pastwa. Ponadto w 2001 r. wypacone zostay przez powiaty na rzecz NFZ zobowizania za 2000 r., co spowodowao stosunkowo duy udzia (w stosunku do lat 2002 i 2003) ich wydatkw na ochron zdrowia. Pozostae wydatki miast na prawach powiatw wi si z finansowaniem opieki zdrowotnej. S to wydatki na szpitale oglne i lecznictwo ambulatoryjne adresowane do samodzielnych publicznych zakadw opieki zdrowotnej (sp zoz), dla ktrych miasta na prawach powiatw s organami zaoycielskimi. Miasta te na ten cel przeznaczaj okoo 30% wydatkw na ochron zdrowia (w 2003 r. bya to kwota 120 mln z).

Wydatki powiatw na ochron zdrowia stanowi okoo 5% ich wydatkw ogem. Zasadnicz ich cz (okoo 40%) stanowi finansowanie skadek na ubezpieczenie zdrowotne oraz wiadczenia dla osb nieobjtych obowizkiem ubezpieczenia zdrowotnego. Podobnie jak w przypadku miast na prawach powiatw, s to zadania zlecone ustawowo powiatom, za rodki finansowe na ten cel pochodz z budetu pastwa. Pozostaa cz zada powiatw w ochronie zdrowia wie si z finansowaniem wiadcze zdrowotnych (55%). Z budetw powiatw finansowane s przede wszystkim szpitale, dla ktrych powiaty s organem zaoycielskim. W ostatnim okresie mona zaobserwowa zjawisko ograniczenia rodkw finansowych na ten cel, mimo szybkiego zaduania si samorzdowych sp zoz.

Wojewdztwa samorzdowe przeznaczaj na ochron zdrowia okoo 11% swoich wydatkw ogem, tj. rocznie okoo 500 mln z. rodki te przeznaczane s przede wszystkim na finansowanie dziaalnoci sp zoz, dla ktrych samorzd wojewdztwa jest organem zaoycielskim. Na ten cel wydatkuje si rocznie okoo 50% wszystkich rodkw przeznaczonych na ochron zdrowia (okoo 250 mln z). W latach 2001 2003 wydatki te ulegay zmniejszeniu. Wojewdztwa samorzdowe realizuj take inne zadania w dziedzinie ochrony zdrowia, np. finansuj stae i specjalizacje medyczne oraz ratownictwo medyczne.

Wnioski dotyczce finansowania ochrony zdrowia przez samorzd terytorialny Dochody jednostek samorzdu terytorialnego przeznaczane na ochron zdrowia

s niewielkie. Do 2001 r. byo to okoo 7% cakowitych skonsolidowanych wydatkw na ochron zdrowia. Od 2002 r. s to rodki mniejsze okoo 5%. W strukturze wydatkowania tych rodkw znaczny udzia posiadaj wydatki niezwizane z opiek zdrowotn, na ktre samorzd ma specjalne rodki (znaczone opaty albo dotacje z budetu pastwa). Skala rodkw na opiek zdrowotn jest zupenie nieadekwatna do roli samorzdu 10 W ograniczonym zakresie gminy mog dodatkowo wspomaga zakady opieki zdrowotnej (publiczne

i niepubliczne) poprzez zwolnienia i ulgi podatkowe, obnienia opat z tytuu uytkowania wieczystego gruntu, czynszu, najmu i dzierawy.

31

terytorialnego w ochronie zdrowia. Jako organ zaoycielski podstawowej liczby szpitali w Polsce nie posiada w gruncie rzeczy narzdzi do penienia tej funkcji.

4. Finansowanie z dochodw indywidualnych ludnoci

Ocena finansowania ochrony zdrowia z dochodw indywidualnych ludnoci, czyli wydatkw bezporednich (ang. out-of-pocket payments) gospodarstw domowych na ochron zdrowia zostaa sporzdzona na podstawie reprezentacyjnych bada GUS, ktre nale do oficjalnych rde danych statystyki publicznej11 o dochodach i wydatkach ludnoci. S to:

badania budetw gospodarstw domowych12, realizowane corocznie przez Gwny Urzd Statystyczny od ponad 40 lat, zapisywane w skrcie jako BBGD; badania moduowe Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych, zrealizowane w 1995 r. (za 1994 r.), w 1998 r. (za 1997 r.), w 2000 r. (za 1999 r.), w 2003 r. (za 2002/2003 r.), opisywanych jako BMGD.

W Polsce przeprowadzono jeszcze inne badania reprezentacyjne na temat warunkw ycia i ich jakoci, ktre zawieraj oszacowania wydatkw ludnoci na wiele celw, w tym na ochron zdrowia. Wyniki tych bada zostay opublikowane jako Diagnoza spoeczna 2000 i Diagnoza spoeczna 200313, i suyy one autorom Zielonej Ksigi jako wartoci kontrolne wynikw bada oficjalnych oraz sporzdzanych szacunkw.

Wyniki bada budetw gospodarstw domowych s publikowane corocznie jako rednie miesiczne wydatki na osob, sklasyfikowane wedug celw. Od 1998 r. do klasyfikacji wydatkw stosowana jest w tym badaniu czteropoziomowa klasyfikacja spoycia indywidualnego wedug celw (COICOP/HBS).

Na podstawie wynikw bada budetw gospodarstw domowych ustala si i publikuje oceny rednich miesicznych wydatkw na zdrowie (wczeniej ochron zdrowia) przypadajcych na osob w gospodarstwie, bezwzgldne i wzgldne bdy szacunku wyliczanych rednich.

Stosowana w badaniach budetw gospodarstw domowych metoda reprezentacyjna, daje podstawy do uoglnienia wynikw badanych gospodarstw na ca zbiorowo gospodarstw domowych w Polsce, stwarzajc tym samym moliwo oszacowania wydatkw ludnoci w gospodarstwach domowych w skali kraju, take w odniesieniu do wydatkw na ochron zdrowia. Jako wynikw bada budetw gospodarstw domowych obnia wysoki odsetek gospodarstw wylosowanych, ktre odmawiaj udziau w badaniu.

Badania moduowe Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych s badaniami cyklicznie realizowanymi, kolejno w 1995 r. (za 1994 r.), w 1998 r. (za 1997 r.), w 2000 r. (za 1999 r.), w 2003 r. (za 2002 / 2003 r.), rozszerzajcymi zakres informacji pochodzcych

10 Patrz: Program Bada Statystycznych Statystyki Publicznej na rok 2004, GUS, Warszawa, Wrzesie 2003,

Dz.U. Nr. 159, poz. 1538 z dnia 12.09.2003 r. 12 Badania budetw gospodarstw domowych prowadzane s metod reprezentacyjn, dajc podstawy do

uoglnienia wynikw z badania prby losowej gospodarstw na ca zbiorowo gospodarstw domowych w Polsce. Od 1993 r. w badaniu tym stosuje si metod rotacji miesicznej gospodarstw, co oznacza, e w cigu roku podejmuj badanie, w kadym miesicu, inne gospodarstwa. W 2003r. zbadano ponad 32 tys. gospodarstw domowych. Szczegowy opis metody badania, wcznie ze schematem doboru prby znale mona w publikacji: Budety gospodarstw domowych, wydawanej corocznie przez GUS w serii Informacje i opracowania statystyczne.

13 Patrz: Diagnoza Spoeczna 2000, Wysza Szkoa Pedagogiczna Towarzystwa Wiedzy Powszechnej, Warszawa 2001, Diagnoza Spoeczna 2003, Wysza Szkoa Pedagogiczna Towarzystwa Wiedzy Powszechnej, Warszawa 2003.

32

z bada budetw gospodarstw domowych, uwzgldniajc sytuacj zdrowotn, cechy demograficzne i spoeczne czonkw gospodarstw i oraz sytuacj ekonomiczn gospodarstw domowych. Tylko wyniki dwch ostatnich z wymienionych powyej bada reprezentacyjnych moduowych na temat ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych zostay uoglnione na ca zbiorowo gospodarstw domowych w Polsce. Zwracamy zatem uwag na te dwa badania: 2000 r. oraz 2003 r..

Trzecie badanie moduowe ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych, z 2000 r., zostao przeprowadzone w styczniu tego roku na prbie losowej 5616 gospodarstw domowych (17648 osb), a wyniki badania uoglniono na ca zbiorowo gospodarstw domowych w Polsce, poprzez zastosowanie systemu wag, uwzgldniajcego takie cechy ludnoci jak: wiek, pe, miejsce zamieszkania (GUS 2000). Celem badania byo uzyskanie informacji o korzystaniu z usug opieki zdrowotnej przez ludno w nowych uwarunkowaniach w zwizku z wprowadzon reform systemu opieki zdrowotnej. W badaniu tym wydatki na ochron zdrowia sklasyfikowano w dwch podgrupach, przy czym do pierwszej z nich naleay: wydatki na leczenie w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, wydatki na leki i artykuy medyczne oraz pozostae wydatki na ochron zdrowia, z wyczeniem wydatkw na leczenie w szpitalach i innych stacjonarnych zakadach opieki zdrowotnej. Te ostatnie z wymienionych wydatkw tworzyy odrbn podgrup. Pierwsza podgrupa wydatkw dotyczya okresu IV kwartau 1999 r., druga caego 1999 roku. rednie miesiczne wydatki z ostatniego kwartau zostay przeliczone na rednie miesiczne wydatki w caym 1999 r. przy przyjciu odpowiedniego zaoenia odnonie rozkadu wydatkw w cigu roku i uwzgldnieniu inflacji.

Ostatnie badanie moduowe w tym cyklu przeprowadzono w 2003 r. na podprbie gospodarstw domowych uczestniczcych w podstawowym badaniu budetw gospodarstw domowych (4073 gospodarstw domowych), w drugim kwartale tego roku. Z tej grupy w badaniu moduowym Ochrona zdrowia uczestniczyo 4016 gospodarstw domowych. Liczba osb w zbadanych gospodarstwach wyniosa 12337.

Podstawowym celem badania byo uzyskanie informacji o korzystaniu przez ludno z usug i wiadcze zdrowotnych zrealizowanych zarwno w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (PUZ), z podziaem wiadczeniodawcw (dostawcw usug) wedug sektorw (publiczny, prywatny), jak i wiadcze zrealizowanych poza PUZ, usug zrealizowanych w caoci przez wiadczeniodawcw z sektora prywatnego. Zastosowana w badaniu klasyfikacja wiadcze umoliwia m.in. obserwacj stopnia wczenia wiadczeniodawcw niepublicznych w finanse publiczne opieki zdrowotnej. Szacunek wydatkw bezporednich gospodarstw domowych na ochron zdrowia

Oceny rednich miesicznych wydatkw na ochron zdrowia na osob w gospodarstwie domowym, uzyskane na podstawie wynikw badania budetw gospodarstw domowych bd bada moduowych na temat ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych s wykorzystywane do oszacowania oglnej sumy wydatkw bezporednich gospodarstw domowych oraz wydatkw bezporednich ludnoci Polski na ochron zdrowia.

rednie miesiczne wydatki na ochron zdrowia na osob w gospodarstwie domowym, oszacowane na podstawie wynikw badania budetw gospodarstw domowych, wyniosy 30,24 z, natomiast rednie miesiczne wydatki na ochron zdrowia na osob w gospodarstwie domowym oszacowane na podstawie wynikw badania ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych wyniosy 38,80 z. Pierwsza z tych rednich, w odrnieniu od drugiej, nie zawiera tzw. opat nieformalnych, dowodw wdzicznoci itp., czy wydatkw na leczenie osb spoza gospodarstwa domowego. Z kolei druga ze rednich moe by przeszacowana, poniewa zostaa ustalona na podstawie badania retrospektywnego, w ktrym

33

pytano o wydatki z przeszoci (w odrnieniu od wydatkw na bieco rejestrowanych w okresie roku w badaniach budetw gospodarstw domowych), a w tego typu badaniach respondenci wykazuj skonnoci do przeszacowania wydatkw czy innych wielkoci, z powodu tzw. bdw pamici. Z badania moduowego Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2003 r. wynika, e opaty nieformalne w zasadzie dotycz usug w stacjonarnej publicznej opiece zdrowotnej (GUS 2003), a wydatki na usugi stacjonarne stanowiy 2,3% rednich miesicznych wydatkw na zdrowie na osob w gospodarstwie. Zatem opaty nieformalne stanowi mog jedynie niezbyt du cz rnicy pomidzy porwnywanymi rednimi z badania budetw gospodarstw domowych i badania moduowego. Z tych powodw pierwsz ze rednich proponujemy traktowa jako minimaln wysoko wydatkw na ochron zdrowia na osob, a drug jako maksymaln14.

Przyjmujc pierwsz ze rednich i liczb ludnoci w gospodarstwach domowych w 2003 r. rwn 37 680,5 tys. osb15, otrzymujemy oszacowanie sumy wydatkw bezporednich gospodarstw domowych na ochron zdrowia w Polsce w 2003r. w wysokoci 13 673,5 mln z, a przyjmujc drug ze rednich otrzymujemy 17 544,0 mln z. Wielkoci te naley traktowa jako minimaln i maksymaln wysoko wydatkw gospodarstw domowych na ochron zdrowia. W przypadku przyjcia redniej liczby ludnoci Polski (zamiast liczby ludnoci w gospodarstwach domowych) odpowiednie oszacowania wynosz: 13 860,3 mln z16 i 17 783,7 mln z. Przedstawione szacunki naley traktowa ostronie, przytaczajc je cznie z przyjtymi zaoeniami.

Tabela 12: Wydatki (bezporednie) ludnoci na ochron zdrowia na podstawie wynikw bada budetw gospodarstw domowych (BBGD) w okresie 1999 2006 w tys. PLN wyniki

szacunku

Wydatki na zdrowie przecitne miesicznie na osob (z) w cenach

Rok

Biecych z 1999r

Dynamika wzrostu realnie*

1999 = 100

Ludno** Suma wydatkw

nominalnych

Suma wydatkw nominalnych po uwzgldnieniu

wydatkw opieki spoecznej

1999 23,69 23,69 100,0 38 653 625 10 988 453 11 025 560

2000 26,50 23,96 101,1 38 255 945 12 165 391 12 202 116

2001 27,58 23,41 97,7 38 250 790 12 659 481 12 700 792

2002 28,32 22,97 98,1 38 232 301 12 992 865 13 034 156

2003 30,24 24,01 104,5 38 195 177 13 860 266 13 910 683

* Zastosowano wskaniki cen towarw i usug konsumpcyjnych w dziale zdrowie o podstawie 1999 = 1,000

**Ludno z 1999 r. nie zostaa skorygowana wynikami NSP

14 Druga ze rednich jest blisza wynikom badania wydatkw na ochron zdrowia prezentowanym w Diagnozie

Spoecznej 2003. 15 Patrz: Prognoza demograficzna na lata 2003 2030, GUS 2004. 16 Dane o sumie wydatkw bezporednich na ochron zdrowia przekazywane do OECD od kilku lat przez GUS

oszacowane s na podstawie wynikw bada budetw gospodarstw domowych (a nie bada moduowych), poniewa badania budetw s badaniami cigymi, co zapewnia corocznie szacowanie tych wydatkw t sam metod.

34

rednie roczne tempo wzrostu wydatkw w cenach biecych w analizowanym okresie 1999 2003 wynosio 6,3%, za wydatkw w cenach staych z 1999 r. 1,1%.

Tabela 13: Wydatki bezporednie ludnoci na ochron zdrowia na podstawie wynikw bada moduowych Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 1999 i 2003r. (BMGD) -

szacunek

Przecitne miesiczne wydatki na zdrowie w z w

cenach

Rok

biecych z 1999

Dynamika wzrostu

nominalnie

1999 = 100

Dynamika wzrostu realnie*

w cenach 1999r.

Ludno (stan na 30 VI)

Wydatki na ochron zdrowia

nominalne razem

1999 30,89 30,89 100,0 100,0 38 653 625 14 317 005

2003 38,80 30,82 125,6 99,8 38 195 177 17 783 674

* Zastosowano wskaniki cen towarw i usug konsumpcyjnych w dziale zdrowie o podstawie 1999r.= 1,000.

Bezporednie wydatki ludnoci wynoszce co najmniej 13,9 mld z. w 2003r. (wg bada BBGD), stanowiy okoo 30 % ogu wydatkw na ochron zdrowia. Oznacza to, e Polska - w odrnieniu od innych krajw europejskich - naley obecnie do grupy krajw o relatywnie wysokim udziale wydatkw prywatnych w wydatkach cakowitych na ochron zdrowia,. Zwracamy uwag na fakt, e na pocztku lat 90. udzia wydatkw bezporednich gospodarstw domowych na ochron zdrowia w Polsce stanowi ok. 10% ogu wydatkw na ochron zdrowia. Przyjmujc maksymalne oszacowanie wydatkw ludnoci na ochron zdrowia w 2003 r. w wysokoci 17 783,7 mln z stwierdzamy, e stanowi ono 35,7% wydatkw ogem na ochron zdrowia. Tak istotnych zmian w strukturze wydatkw nie zaobserwowano w adnym z krajw OECD, nawet w dugim okresie (lata 1970 2001)17.

Zrnicowanie rodkw gospodarstw domowych przeznaczanych na ochron zdrowia Poziom wydatkw na ochron zdrowia znacznie rni si w poszczeglnych grupach

spoecznych gospodarstw. Najwysze s rednie miesiczne wydatki na ochron zdrowia przypadajce na osob w gospodarstwach domowych emerytw, ktre wedug bada budetw gospodarstw domowych wynosiy w 2003 r. 61,91z (ponad dwukrotnie wicej ni przecitnie w caej populacji gospodarstw domowych), najnisze - w gospodarstwach utrzymujcych si ze rde niezarobkowych, w ktrych wynosiy rednio 14,52 z.

W gospodarstwach emerytw w 2003r. wydatki na zdrowie stanowiy 8,5% wydatkw na towary i usugi konsumpcyjne, wobec 4,9% cznie we wszystkich typach gospodarstw domowych.

W kadej z szeciu podstawowych grup spoeczno-ekonomicznych gospodarstw domowych ze wzrostem poziomu dochodu rozporzdzalnego18 (na osob w gospodarstwie) ronie poziom wydatkw na zdrowie.

17 Na przykad w Czechach w 2001 r. udzia wydatkw publicznych na ochron zdrowia wynis 91,4% , wobec

96,6% w 1970r. Patrz: OECD 2003 Health at a Glance. 18 Dochd rozporzdzalny przeznaczony jest na wydatki i przyrost oszczdnoci i obejmuje on: dochd z pracy

najemnej, z indywidualnego gospodarstwa rolnego (dziaki), z pracy na wasny rachunek poza rolnictwem indywidualnym, z wykonywania wolnego zawodu, z tytuu wasnoci, z wynajmu budynkw i budowli nie zwizanych z prowadzon dziaalnoci gospodarcz, wiadczenia z ubezpieczenia spoecznego, inne wiadczenia socjalne i pozostay dochd.

35

Wykres 3: rednie miesiczne wydatki (na osob) na ochron zdrowia (w tym na leki) w poszczeglnych grupach spoecznych gospodarstw w 1999r.

Wykres 4: rednie miesiczne wydatki (na osob) na ochron zdrowia (w tym na leki) w poszczeglnych grupach spoecznych gospodarstw w 2003 r.

rdo: Obliczenia na podstawie danych moduowego badania GUS: Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2003 r.

Analizujc poziom i zrnicowanie wydatkw ludnoci na ochron zdrowia w poszczeglnych grupach spoeczno-ekonomicznych gospodarstw domowych, uporzdkowanych wedug dochodu rozporzdzalnego, obserwujemy wyrane zwizki poziomu wydatkw na ochron zdrowia z poziomem dochodu na osob (tabela 14). Relatywnie najmniejsze zrnicowanie wydatkw na zdrowie w zalenoci od dochodu wystpuje w gospodarstwach domowych zwizanych z rolnictwem, czyli w gospodarstwach rolnikw i pracownikw uytkujcych gospodarstwo rolne, gdzie w pitej grupie kwintylowej dochodw (najwyszej) wydatki ludnoci na zdrowie s okoo

0

20

40

60

og

em

prac

owni

kw

prac

ow

Documents

RAPORT Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce - Zielona Księga