TERRE D’AZUR

Association médicale à but humanitaire Loi 1901

1904 Route de Pégomas - F 06370 Mouans-Sartoux

Tél. (33) 04.92.28.01.48 Site web : www.terre-dazur.org

RAPPORT DE MISSION

MISSION TERRE D’AZUR A TANGUIETA (Nord Bénin)

du 18 janvier au 10 février 2003

Docteur Jean-Charles LESCUT Gynécologue

ET POUR COMMENCER

- « Bonne Arrivée » c’est la formule traditionnelle d’accueil au Bénin.

Cette salutation se répète comme un bonjour, chaque matin.

- « Les Africains sont la dernière poésie du monde » SITUONS LE BENIN en quelques points de repères…

- ex Dahomey, au cœur de l’Afrique, entre Togo à l’Ouest, Nigeria anglophone à l’est, Burkina- Fasso et Niger au Nord.

- 6 400 000 habitants. Capitale : Porto-Novo. Capitale économique : Cotonou

- Pays classé parmi les états les moins développés du monde.

134ème rang (sur 174) au classement PIB/habitant.

- 46 ethnies - 20 dialectes - (scarifications ethniques du visage) - 1 médecin pour 12 000 habitants, 50% de moins de 15 ans, scolarité Nord Bénin

20%, mortalité infantile 88‰ (en France 6‰), espérance de vie 53 ans.

- Climat : 2 saisons : grande saison sèche de novembre à mars, et saison humide avec pluies abondantes d’avril à octobre, isolant la région de l’Atakora, celle de Tanguieta. Climat chaud et humide avec peu de variations nocturnes. Température moyenne : 30°. Harmatan pendant toute la saison sèche. Religion : catholique 26%, musulmans 21%, animistes 53% : culte des ancêtres divinisés. « c’est au bout de l’ancienne corde qu’il faut tresser la nouvelle, car l’homme qui ignore ses racines ne pourra développer ses branches ». Persistent sorciers, guérisseurs, féticheurs, prêtres voduns, rite d’initiation, sacrifice d’enfants dits sorciers (nés en siège ou face).

- Les vieux détiennent le pouvoir, tout pouvoir : sceller les alliances en donnant les épouses, diriger les affaires. Ils détiennent le savoir et la magie.

- Condition féminine précaire, pratique persistante des « échanges en vue de

mariage » dans les ethnies Niendé et Berba, des « échanges contre corvées agricoles » dans les ethnies Natimba. Excisions rituelles. Mariages forcés, grossesses précoces, d’où dystocie et fistules. Et puis « la femme travaille, l’homme pense la vie ».

- Economie : population très pauvre, se nourrit d’iguanes, de sorgho, riz, haricots, gombo, mangue, papaye. Culture du coton. Elevage de troupeaux.

TANGUIETA NORD BENIN Au pied du massif de l’Atakora. Zone parmi les plus déshéritées d’Afrique. Vastes savanes arbustives. Massifs rocailleux au sol stérile de latérite rouge. Marigots. Baobabs superbes. Un troupeau peulh passe cherchant un point d’eau, suivi de son berger, un bâton en travers des épaules. Tout proche, en bordure de la rivière Pendjiari, le parc animalier de la Pendjiari, un des plus beaux sanctuaires de la faune de l’Afrique de l’Ouest sur 275 000 hectares. Grands mammifères : buffles, éléphants, lions, antilopes, hippopotames etc. Tanguieta est un gros bourg de 20 000 habitants traversé par 3 ou 4 artères en latérite rouge qui vole en poussière entre 2 camions. Très peu touristique. L’habitat est original, en petits châteaux « Tata ». Pays des Tata-Sombas. Les murs des tatas sont réalisés en banco en malaxant de la terre argileuse et de l’eau. Le crépi est obtenu par mélange de terre et de bouse de vache séchée et arrosée par une décoction mélange de noix de karité et d’eau de cuisson de coquilles de néré. Greniers à grains typiques avec jambages. La route goudronnée qui vient du Burkina Fasso se rapproche et va sans doute changer tout cela… L’HOPITAL DE TANGUIETA

Frère jumeau de l’hôpital d’AFAGNAN au TOGO, l’hôpital de TANGUIETA est privé, propriété de l’ordre Hospitalier des Frères de Saint Jean de Dieu.1 Répartition des pavillons en étoile, comportant tous les services : chirurgie, médecine, maternité, pédiatrie, consultation, urgence et bloc opératoire central, labo, radiologie. Le tout est très intelligemment construit, bien entretenu, bien complanté, accueillant et fonctionnel. Une perle pour l’Afrique ! Surprenant. Totalement inattendu après les missions précédentes en Afrique. L’hôpital est implanté sur 7 hectares et paraît occuper le ¼ de Tanguieta. Il fait corps avec la petite ville qui paraît s’être développée autour de son hôpital qui lui-même est centré sur sa chapelle et sa communauté religieuse. « A Tanguieta se trouve le meilleur hôpital du Nord Bénin avec personnel et équipement de qualité » (Guide du routard). La réputation extraordinaire de l’hôpital fait qu’il draine à 200-300 Km à la ronde, y compris au Nigeria anglophone. Hôpital « à la Dr Schweitzer » avec zone d’accueil en paillotes pour les familles et campement de transit où les patients peuvent séjourner plusieurs semaines, en attente d’intervention ou en post opératoire. Officiellement 264 lits dont 54 en chirurgie. En fait 400 lits en permanence. Enorme activité surtout chirurgicale : 420 entrées entre le 1er le 20/01/03 ! 6 à 12 interventions par jour + la césarienne de nuit, éventuellement l’hystérectomie d’hémostase en bloc pour la femme enceinte mordue par un serpent (risque de mort par fibrinolyse incontrôlable). - 10 médecins africains francophones dont 2 futurs chirurgiens :

- le Dr Dieudonné du Burkina Fasso - le Dr Jules Kassoumba du Congo

- 1 chirurgien italien : médecin chef : le Frère Florent PRIULI, 55 ans

Moine templier chirurgien de choc, portant à bout de bras cet immense hôpital, en activité permanente. Chirurgien jusqu'au bout des ongles, au diagnostic sûr et aux gestes rapides, dormant 4 heures par nuit,

1 Saint Jean de Dieu : 1495-1550, né au Portugal. Grenade 1537. Ordre religieux laïque, qui cherche à unir dévouement évangélique et souci de progrès thérapeutiques. 150 maisons dans le monde. Les Frères de Saint Jean de Dieu sont présents en Afrique au Sénégal, en Sierra Leone, au Liberia, au Ghana, au Togo, au Bénin, au Cameroun, en Zambie, au Mozambique et au Malawi.

Infatigable, passant de la chapelle au bloc opératoire, tenant à établir avec chaque patient des contacts humains personnels. Assez peu bavard hors du travail. Part du principe que chacun doit trouver tout seul sa juste place. Les journalistes du monde entier, l’O.M.S. montrent son hôpital en exemple. Cette expérience originale qui marche en pleine Afrique intrigue, il en est fier naturellement. Des pontes de la médecine européenne (Professeurs de Rome ou de Milan) le visitent : j’ai vu chaque semaine des spécialistes italiens, suisses, français, belges.

PREPARATION PERSONNELLE ET MOTIVATION POUR LA MISSION

- J’étais en contact depuis environ 2 ans avec le Dr VERGES, urologue en retraite

(coordinateur français des coopérants, amis de TANGUIETA et AFAGNAN). - J’attendais mon heure, très motivé par le problème des fistules vésico-vaginales

(F.V.V.) séquelles d’une mauvaise obstétrique et par le côté désastre humain que ces fistules induisent.

- Et puis j’ai demandé à mon ami Joël COUSIN, échographiste qui effectuait une

mission Terre d’Azur en Novembre 2002, d’explorer les besoins en Gynécologie à l’Hôpital de Tanguieta.

- Et de fil en aiguille, j’ai appris que mon ami Jean-Louis GARBIT, urologue,

retournait pour la 2ème fois à Tanguieta, dans le cadre d’une mission fistule programmée. J’étais partant, très désireux d’apporter la contribution d’un gynécologue à ce programme opératoire.

- Le problème des fistules est assez pointu. Beaucoup d’urologues n’en ont jamais

opéré et peu de gynécologues. Jean-Louis GARBIT fait partie d’un groupe d’urologues passionnés par ce problème de fistules depuis près de 10 ans et opérant au Mali, au Niger…

- Jusqu’à présent, très peu de gynécologues s’étaient joints à eux et pourtant nos spécialités sont frontières (séparées par une mince cloison) et nous pouvons nous compléter (réparation des épisio, lambeaux de grands droits, spéculum ajourés, instruments longs pour chirurgie périnéales…).

- L’amitié a joué, les circonstances aussi : il faut dire qu’installés à Nice dans les

mêmes années, nous avions pris notre retraite la même année, dans la même ville. De plus, nous avons en commun une passion pour la montagne et le vaste monde !

LE DRAME HUMAIN VECU PAR LES FISTULEUSES

- Conséquences désastreuses des accouchements prolongés sans assistance

médicale et d’un taux de césarienne ridiculement bas en Afrique (2 césariennes pour 1 000 accouchements).

- Le profil de la fistuleuse est malheureusement stéréotypé : il s’agit d’une femme

très jeune, 15-17 ans, souvent excisée, au bassin d’adolescente, n’ayant pas les dimensions adultes. L’accouchement prolongé fait que la tête de l’enfant reste bloqué dans le bassin : dystocie osseuse sur bassin immature. Dans l’accouchement dystocique africain, la tête reste engagée plusieurs jours, parfois plus d’une semaine, d’où œdème qui empêche tout miction. La vessie se distend jusqu’à 2 et 3 litres. Les reins sont dilatés puis défaillance rénale aigue. Si la femme survit à cet accouchement prolongé (2-3-4 parfois 7 jours en travail) l’enfant mort est à extraire par voie naturelle (c’est horrible !) ou par césarienne tardive. Une rupture utérine n’est pas rare et l’enfant (parfois encore vivant) est extrait de la masse intestinale !)

- Mais l’enclavement a provoqué des lésions de nécrose tissulaire vésico-vaginale et

rectale responsable de fistules plus ou moins complexes. Donc : femme jeune 16 ans → Travail prolongé → Césarienne pour mort in utero → Fistule dans les suites immédiates.

- Et c’est le drame (véritable calvaire humain) perdant ses urines, jour et nuit, la femme « humide » et stérile est rejetée par son mari, son entourage.

- En marge de la société, ayant perdu toute dignité, honteuse, elle vit en paria, se

regroupe, en attente d’une mission chirurgicale spécialisée. Elle peut attendre des mois, des années, faire 100-200 Km pour arriver à Tanguieta en patientant au campement à côté de l’hôpital.

- Par contre une intervention réussie, une femme « humide » rendue « sèche »

retrouve sa dignité et sa place dans la famille et dans la société. Il faut voir le visage et le sourire d’une femme guérie pour comprendre son bonheur !

DEROULEMENT DE LA MISSION

- Samedi 18 janvier 2003 Départ de Nice - Docteurs LESCUT - Dr GARBIT 11h20. Roissy - Ouagadougou - Arrivée 22 heures. Pris en charge à Ouaga par Ibrahim (au visage impressionnant de scarifications ethniques), chauffeur de l’hôpital St Jean de Dieu.

- Route Dimanche 440 Km 7-14h. Ouaga-Tanguieta. Arrivée à 13h45 à l’hôpital.

- Il est prévu que je reste 3 semaines. Jean-Louis 15 jours.

Il y a priorité absolue pour les fistules. Je me mettrai à l’école de Jean-Louis dans ce domaine. J’aurai personnellement et surtout après le départ de Jean-Louis un programme de gynécologie opératoire : prolapsus - hystérectomie - césariennes.

- Accueil rapide par le Frère Florent car un accident de camion vient d’arriver : une rupture de rate, une fracture ouverte, puis c’est une éclampsie, une césarienne et nous devons programmer les admissions des fistuleuses. Les consultations se déroulent dans la salle d’accouchement réquisitionnée jusqu’à 21h.

- Le programme opératoire commence le lundi matin.

Jean-Louis Garbit et moi-même avons le privilège d’occuper seuls le bloc opératoire de 8 à 17h lundi, mercredi, vendredi, avec Basile comme anesthésiste et Emilie comme instrumentiste.

- Les autres jours nous partagerons le bloc opératoire avec les différents opérateurs. Et puis il y aura les urgences.

- Le bloc opératoire de Tanguieta est très particulier : une grande salle tout en long

avec 2 tables opératoires et 3 ou 4 brancards, permettant à plusieurs équipes d’opérer en même temps : chirurgicale, viscérale, orthopédique, brûlures… Parfois jusqu’à 4 à 5 équipes opératoires. La réserve d’instruments est sous une grande table commune, et l’instrumentiste va piocher à la demande. On participe pleinement à la vie de chaque table opératoire !

- Les opérateurs Dr PRIULI « Frère Florent » Chirurgien – médecin chef de

l’hôpital Dr DIEUDONNÉ Futur chirurgien

Dr Jules KASSOUMBA Futur chirurgien

- Anesthésiste Basile - Dr ASSOA

- Instrumentiste Emilie (le rossignol de Tanguieta) - Infirmiers Pierre et Victor

COMPTE RENDU DES INTERVENTIONS Ont été opérées par Dr GARBIT et Dr LESCUT :

- 10 fistules vésico-vaginales - 1 fistule vésicorectale

- 2 incontinences d’effort sur F.V.V opérées

- 1 lithiase vésicale volumineuse sur F.V.V

- 1 perte de substance urétrale sans F.V.V avec incontinence

+ urologie classique : 1 méga-uretère grave chez un enfant de 15 mois, 1 calcul pyélique, des interventions endoscopiques, 1 tumeur de vessie, 1 maladie de Fournier.

- Interventions sous rachianesthésie ± anesthésie générale à la demande. Nous

avons admiré la merveilleuse dextérité de Basile. - La plupart des fistules étaient des fistules trigonales dont certaines très larges.

Interventions par voie vaginale sauf une par voie mixte.

- Utilisation du greffon de Martius prélevé sur la grande lèvre pour combler des pertes de substances. 1 cas de greffon par grand droit (op. de Le Guyader).

- Durée des interventions : 1h 30 à 4h.

POUR MIEUX COMPRENDRE • Classification des fistules (FALANDRY - CAMEY)

- Les fistules vésicales simples - Les fistules complexes - Les fistules vésicales graves (transsection) - Les fistules vésicales hautes - Les fistules rectales - Les fistules vésicales et rectales

• Compte rendu opératoire type d’une fistule simple : groupe I de Falandry

Fistule siégeant sur la face postérieure de la vessie à distance du col et en tissu souple. Inférieure à 3 cm. Type petite fistule trigonale.

- Nécessité d’une bonne installation : éclairage, trendelenbourg, épisiotomie parfois double, matériel adapté : spéculum ajouré, ciseaux longs et courbes.

- Exploration de la fistule, bonne exposition par sonde de Foley gonflée dans la

vessie que l’on tracte.

- Infiltration périfistule avec Xylo Adrénaline.

- Incision circulaire à la jonction vessie-vagin.

- Trouver le plan de clivage entre vessie et vagin en conservant toute l’épaisseur de la paroi vaginale : Ciseaux coudés – Incision – Dédoublement – Libération de la vessie péri fistuleuse.

- Suture de la vessie à points séparés. Vicryl 3/0 en prenant bien le muscle et la sous muqueuse, en prenant le moins possible de muqueuse.

- Suture verticale ou transversale.

- Epreuve d’étanchéité au Bleu de méthylène, moment d’intense émotion !

- Martius prélevé au niveau grande lèvre et fixé en sous-uréthral. - Fermeture vaginale transversale vicryl 2/0. - SAD 16 - Fermeture d’épisio

Comme je l’ai dit pendant les 15 jours où Jean-Louis Garbit était présent, les fistules ont eu une absolue priorité et je l’ai aidé du mieux possible en apportant mon savoir d’intervention voie basse et les trucs de gynécologues. Jean-Louis me permet d’en effectuer un ou deux en tête. Nous nous sommes parfaitement entendus et avons fait du piano à 4 mains. De mon côté, j’effectue les prolapsus, les césariennes, et les différentes interventions de gynécologie. Malgré tout, je piaffais d’avoir mon programme spécifique de gynécologue et je l’ai eu largement pendant la semaine suivante après son départ : cure de prolapsus, cystocèles, hystérectomies, cure de stérilité, césarienne de nuit ; urgences avec Florent : occlusions intestinales, appendicites. Le clou a été une journée où j’ai eu « ma fête » : 5 laparotomies successives, 1 stérilité, 2 hystérectomies totales dont une pour K, 2 GEU + les pansements de brûlures avec Jules et Dieudonné. Je n’avais jamais eu un tel programme en une seule journée à Nice ! J’ai pu également m’éclater en donnant des cours aux infirmières, cours de 2h-2h30, tellement il y avait des questions. L’école était merveilleusement dirigée par un médecin suisse (Serge), qui est là depuis plus de 2 ans, et s’est fait construire une maison à Tanguieta. Notre confrère suisse avait préparé avec ses élèves une liste de questions, et les cours étaient basés sur ces sujets : fistules vésico-vaginales, maladies sexuellement transmissibles, protocoles antibiotiques. J’ai développé mon thème favori : « Permettre une grossesse volontaire et sans risques ». E je les ai fait franchement rire quand j’ai parlé de la présence (positive) du mari à l’accouchement, et de la prise en main de la contraception par le couple !..

ET POUR TERMINER : BILAN DE MISSION ASSORTI DE PROJETS

A- BILAN - Excellente mission bien préparée.

Merci à Joël Cousin de m’avoir annoncé.

- Merci au Frère FLORENT – sur qui tout repose – et qui a toute mon admiration. Il a donné une priorité absolue pendant 15 jours aux fistuleuses qui avaient été convoquées à cet effet. Il m’a fait confiance en gynécologie. Les césariennes de nuit et en urgence nous ont rapprochés.

- Merci à Basile et Emilie, anesthésiste et instrumentiste qui ont dans la bonne

humeur accepté un surcroît de travail du fait que le bloc fonctionnait tous les jours pendant notre séjour.

- Merci à Dieudonné et Jules pour leur amitié, leur compétence, tout ce qu’ils nous ont appris. Ils sont la relève africaine, l’espoir de l’hôpital. Ce sont d’excellents chirurgiens infatigables et toujours de bonne humeur.

- Merci au Père Benoît et Jean-Claude : directeur de l’hôpital et prieur. - Merci à Sœur Rosana « la mère de tous ».

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Cette mission m’a personnellement demandé un engagement total : une mission chirurgicale c’est autre chose ! J’ai eu parfois la nostalgie des missions médicales en groupe avec mes charmantes infirmières Sophie en Mauritanie, Carole au Sénégal.

- Excellente collaboration avec mon ami Jean-Louis Garbit, urologue rompu au traitement difficile des fistules depuis plus de 10 ans et membre d’un petit cercle d’opérateurs européens qui se sont passionnés pour le sujet au Mali, au Niger, au Bénin et au Togo. Le Docteur ROCHAS, urologue suisse, s’implique particulièrement dans cette mission fistules vésico-vaginales au BENIN.

- Le taux de succès sur les fistules vésico-vaginales a été de 90%. L’objectif principal de la mission est donc atteint : permettre aux femmes porteuses de séquelles d’accouchement prolongé de retrouver leur dignité et leur place dans la famille et dans la société. Ce point est l’essentiel. Le sourire d’une femme de nouveau « sèche » est notre meilleure récompense.

- Par contre (c’était le deuxième point de ma mission) les possibilités d’intervention

de Terre d’Azur dans cette région sont peu probables. Les multiples contacts que j’ai pris avec la direction de l’hôpital de Tanguieta, le frère Florent et le Frère Benoît, m’ont nettement fait comprendre que des missions n’étaient pas utiles ni désirées dans la région sanitaire de Tanguieta. En effet l’hôpital de Tanguieta a créé 14 dispensaires périphériques et un centre de santé à PORGA (ville frontière avec le Burkina Faso) avec une maternité. De plus, les rapports Hôpital de Tanguieta (privé) et les autorités sanitaires (public) sont suffisamment délicats pour ne pas risquer d’initiatives privées qui risqueraient de déstabiliser cet équilibre fragile.

B- PROJETS

- Le projet est d’améliorer la situation obstétricale de la région par la

sensibilisation des futures mères aux risques liés aux accouchements en brousse, par un réseau d’ambulances, la formation des sages femmes, un soutien au démarrage de la maternité de PORGA.

- Notre souhait est d’augmenter le nombre de missions opératoires concernant les

fistules obstétricales de façon à faire de l’hôpital de Tanguieta un centre de formation et de référence sur ce sujet, recrutant à la ronde dans les pays voisins. Faire des maternités de TANGUIETA et de PORGA une référence de qualité par un soutien actif et continu de gynécologues.

En présentant nos visas à la frontière du Burkina Faso, le douanier-chef nous dit : « Vous venez de l’hôpital de Tanguieta : pour nous Saint Jean c’est le deuxième Bon Dieu, toute ma famille lui doit la vie ». Nous venions du paradis ! Paradis victime de son succès et ayant ses difficultés propres (financement – recrutement de médecins africains), l’hôpital Saint Jean de Dieu aura encore besoin longtemps d’intervenants extérieurs spécialement en gynécologie et urologie. Ce contact avec une culture radicalement différente, à l’antipode de nos pays développés, ce brassage, ces échanges médicaux et humains très forts, seront sources d’enrichissement et de compréhension mutuels, au service d’une population très démunie qui attend beaucoup de nous.

Longue vie à Tanguieta : perle fragile au cœur de l’Afrique, à la grâce de Dieu.

TANGUIETA – ATAKORA – TATA SOMBAS J’en avais rêvé…, j’en rêve encore !

ADRESSES UTILES POUR LES FUTURS MISSIONNAIRES

BIBLIOGRAPHIE DE BASE

• Les Amis d’AFAGNAN et de TANGUIETA (Dr VERGES – Dr LACHAND)

Ordre Provincial des Frères de Saint Jean de Dieu 19 rue Oudinot 75007 PARIS Tél. : 01.53.58.31.60/61

• Hôpital Saint Jean de Dieu

BP 7 TANGUIETA (BENIN) Tél. : 00.229.83.00.11 Fax : 00.229.83.00.10

- Frère FLORENT PRIULI - Frère BENOIT LOKOSSOU - Frère JEAN-CLAUDE - Dr ASSOA N’DRAMAN anesthésiste - Dr GUY pédiatre

• « Les fistules obstétricales » - Maurice CAMEY (Labo M.S.D.) • Guide du Routard • Guide du Parc National de la Pendjari • Terre d’Azur email : info@terre-dazur.org Site Web www.terre-dazur.org • Docteur LESCUT Gynécologue 157 avenue de Rimiez 06100 NICE Tél. : 04.93.98.33.04 email : jc.lescut@wanadoo.fr • Docteur GARBIT Urologue 5 avenue Château de la Tour NICE Tél. : 04.93.44.17.48 email : jl.garbit@wanadoo.fr • Docteur ROCHAT Urologue 12 Chemin Beausoleil 1203 GENEVE Tél. : +41.22.347.47.15 • Docteur VERGES Urologue 5 rue Jules Simon 75015 PARIS Tél./Fax : 01.45.33.35.56

• Docteur Joël COUSIN Echographiste Tél. : 06.60.80.30.01 • Docteur Jean-Jo AUBRON Généraliste Tél. : 02.51.70.24.07 email : jjaubron@9online.fr • Docteur Michel (et Edith) BOULET Généraliste 1 avenue Thébaïde 48100 MARVEJOLS Tél. : 04.63.32.16.44