Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles · constat fréquent de cet « accident » en lien avec l’âge avancé de nos patients et une ... Lieu de la chute : Chambre

Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles 2007 « Analyse des événements indésirables : les chutes »

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Centre de Soins de Suite et de Réadaptation « La Ch ênaie »

Centre de Soins de Suite et de Réadaptation

Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles

«Analyse des événements indésirables :

les chutes »


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Sommaire

1 Présentation du contexte .......................... ........................................................................ 3

Présentation succincte de l'établissement .................................................................................. 3

2 Objectifs et Motivation ........................... ........................................................................... 4

2.1 Choix du thème : ................................................................................................................. 4

2.2 Objectifs qualités ................................................................................................................. 4

3 Organisation et déroulement de la démarche ........ ......................................................... 5

3.1 Composition du groupe de travail ........................................................................................ 5

3.2 Unités ou services concernés par l’évaluation ..................................................................... 5

3.3 Plan de communication au sein de l'établissement .............................................................. 5

3.4 Calendrier du déroulement du programme EPP .................................................................. 6

3.5 Le tableau GANTT ............................................................................................................... 7

3.6 Calendrier de l'audit ciblé……………………………………………………………………………8

4 Présentation des résultats de la première évaluatio n (tour 1) ....................................... 9

5 Analyse des résultats de la première évaluation (to ur 1) ............................................. 12

6 Plan d’amélioration qualité suite au 1er tour ..... ............................................................ 13

7 Présentation des résultats de la deuxieme évaluati on (tour 2) ................................... 15

8 - Comparaison des 2 tours ......................... .................................................................... 18

9 Plan d’amélioration qualité suite au 1er tour ..... ............................................................ 22

10 Conclusion : impact de la démarche ................ .............................................................. 23

11 Annexes ........................................... ................................................................................ 24

12 Référence Bibliographique ......................... .................................................................... 36


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11 PPRREESSEENNTTAATTIIOONN DDUU CCOONNTTEEXXTTEE

Présentation succincte de l'établissement

Statut de l’établissement de santé (ES) : Etabliss ement géré par l’UGECAM ALPC (Assurance Maladie)

Type d’activité : Soins de Suite et de Réadaptation (81 lits)

Accréditation (visites) : Novembre 2003 (4 recommandations)

Octobre 2007

Chef du projet :

Docteur Laurent MAVEYRAUD

Animateur :

Béatrice LE COZ Assistante qualité


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22 OOBBJJEECCTTIIFFSS EETT MMOOTTIIVVAATTIIOONN

2.1 Choix du thème :

Le centre de Soins de Suite et de Réadaptation « La Chênaie » a souhaité travailler sur l’analyse des événements indésirables « les chutes » liés à la sécurité des patients et à la politique de l’assurance maladie. Ce choix a, de plus, été motivé par le constat fréquent de cet « accident » en lien avec l’âge avancé de nos patients et une perte d’autonomie fréquente lors de l’admission.

2.2 Objectifs qualités

Les objectifs qualités sont les suivants :

� Evaluation de nos pratiques professionnelles au sein de notre établissement avec :

o Une détermination d’un plan d’action d’amélioration avec mise en place d’objectifs et d’indicateurs mesurables.

o Une nouvelle évaluation pour mesurer l’atteinte des objectifs.


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33 OORRGGAANNIISSAATTIIOONN EETT DDEERROOUULLEEMMEENNTT DDEE LLAA DDEEMMAARRCCHHEE

3.1 Composition du groupe de travail

Equipes d’évaluation :

BOTELHO Dalia IDE Membre CARATA Aurore Agent Hôtelier Membre CROUZEVIALLE Stéphanie AS Membre DAVID Marie-Christine AS Membre DE WAUBERT GROSSI Nathalie Kinésithérapeute Membre GAUTHIER Odette AMP Membre JALLET Marie-france cadre de santé Membre LE COZ Béatrice Assistante qualité Animatrice MAURICI Marie-france Aide soignante Membre MAVEYRAUD Laurent Médecin Chef de projet

SPYRKA Michelle Agent Service Hospitalier Membre

3.2 Unités ou services concernés par l’évaluation

81 lits d’hospitalisation SSR

3.3 Plan de communication au sein de l'établissemen t

Thématique proposée par note de service de la Direction (Annexe I) en Décembre 2006 à l’ensemble du personnel pour la constitution d’un groupe de travail sur la base du volontariat.

Une présentation des EPP sur Power Point par le responsable qualité a ensuite été réalisée au membre du groupe d’Evaluation des Pratiques Professionnelles. Chaque membre du groupe a été destinataire de ce document (HAS La conduite de projet).


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3.4 Calendrier du déroulement du programme EPP

Les étapes du programme EPP Dates

Présentation de la méthode Audit Clinique Ciblé (services, CME…) 02/01/2007

Préparation de l’ACC 03/01/2007

Présentation du référentiel aux équipes et aux instances 04/01/2007

Première évaluation 23/01/2007

Traitement 24/01/2007

Analyse des résultats, proposition de plan d’actions d’amélioration 06/02/2007

Actions d’amélioration et suivi 06/02/2007

22/05/2007

Deuxième évaluation 22/05/2007

Traitement des données 23/05/2007

Analyse des résultats et proposition de plan d’actions d’amélioration 05/06/2007

Rapport d’ACC 26/01/2007

15/06/2007

Restitution à l’ES 15/06/2007

31/07/2007

PDCA

Qualité


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- 3.5 Le tableau GANTT

PLANIFICATION DES ETAPES Date début Réalisé

(jours) A faire (jours) Date fin

Présentation de la méthode ACC (services, CME...)

02/01/2007 0 1 03/01/2007

Préparation de l'audit clinique ciblé

03/01/2007 0 1 04/01/2007

Présentation du/des référentiel(s) aux équipes et aux instances

04/01/2007 0 15 26/01/2007

Première évaluation 23/01/2007 0 0 23/01/2007

Traitement 24/01/2007 0 13 06/02/2007

Analyse des résultats, proposition de plan d'actions d'amélioration

06/02/2007 0 0 06/02/2007

Actions d'amélioration et suivi 06/02/2007 0 105 22/05/2007

Refaire la fiche déclaration des chutes

07/02/2007 0 5 12/022007

Faire une procédure de déclaration de chutes

12/02/2007 0 2 14/02/2007

Evaluer le nombre de chute tous les mois

12/02/2007 0 30 13/03/2007

Renforcer l'éducation du patient sur les transferts

06/02/2007 0 90 20/05/2007

Développer les activités les après midi

06/02/2007 0 90 20/05/2007

Retravailler la fiche d'évaluation

06/02/2007 0 90 22/05/2007

Deuxième évaluation 22/05/2007 0 0 22/05/2007

Traitement des données 23/05/2007 0 13 05/06/2007

Analyse des résultats et proposition de plan d'actions d'amélioration

05/06/2007 0 0 05/06/2007

Rapport d'ACC 26/01/2007 0 192 15/06/2007

Restitution à l'ES 15/06/2007 0 45 31/07/2007

Dates début et fin 02/01/2007 31/07/2007


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- 3.6 Calendrier de l’audit clinique

Calendrier de l'Audit Clinique Ciblé (diagramme de Gantt) Groupe Analyse des Chutes Ref 45 b

02-ja

nv-0

7

01-f

évr-

07

03-m

ars-

07

02-a

vr-0

7

02-m

ai-0

7

01-ju

in-0

7

01-ju

il-07

31-ju

il-07

Présentation de la méthode ACC (services, CME...)

Préparation de l'audit clinique ciblé

Présentation du/des référentiel(s) aux équipes et a ux instances

Première évaluation

Traitement

Analyse des résultats, proposition de plan d'action s d'amélioration

Actions d'amélioration et suivi

Refaire la fiche déclaration des chutes

Faire une procédure de déclaration de chutes

Evaluer le nombre de chute tous les mois

renforcer l'éducation du patient sur les transferts

Déveloper les activités les après midi

Retravailler la fiche d'évaluation

Deuxième évaluation

Traitement des données

Analyse des résultats et proposition de plan d'act ions d'amélioration

Rapport d'ACC

Restitution à l'ES

Réalisé (jours) A faire (jours)



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44 PPRREESSEENNTTAATTIIOONN DDEESS RREESSUULLTTAATTSS DDEE LLAA PPRREEMMIIEERREE EEVVAALLUUAATTIIOONN ((TTOOUURR 11))

ETUDE SUR 83 DECLARATIONS DU 01/07/2006 AU 31/12/2006 CELA CONCERNE 71 PATIENTS SUR 644 PRESENTS DANS L 'ETABLISSEMENT DANS CE LAPS DE TEMPS (11% DES PATIENTS ONT CHUTES)

Fonction du déclarant

0

10

20

30

40

50

60

70

AS IDE AUTRE

Heure de la chute

0

2

4

6

8

10

12

14

6/8 H 8/10 H 10/12H

12/14H

14/16H

16/18H

18/20H

20/22H

22/6 H

Chute décrite par le patient

0

10

20

30

40

50

60

oui non

Chute constatée par un tiers

0

5

10

15

20

25

oui non



Personnel présent lors de la chute

0

20

40

60

80

oui non

Lieu de la chute

0

20

40

60

80

Chambre Communs SDB

Circonstance de la chute

0

10

20

30

40

En voulant se lever En voulant secoucher

En voulant s'asseoir

Cause de la chute

1 1

3

0

1

2

3

4

Sol mouillé Freins non bloqués Mauvais chaussage



11/36

Etat cognitif du patient

2 2

30

0

10

20

30

40

Désorientationtemporaire

Désorientationcontinuelle

Cohérence

Gravité de la chute

14

22

10

5

10

15

20

25

Plaie Douleur Déficit fonctionnel

Patients sous traitement

1215

0

5

10

15

20

Traitements morphinique Psychotropes ou myorelaxants



55 AANNAALLYYSSEE DDEESS RREESSUULLTTAATTSS DDEE LLAA PPRREEMMIIEERREE EEVVAALLUUAATTIIOONN ((TTOOUURR 11)) Etude sur 83 déclarations du 01/07/2006 au 31/12/2006. Cela concerne 71 patients sur 644 présents dans l’établissement sur cette période (11% des patients ont chutés). Il est à noter que la cause de la chute ne relève pas d’un problème d’organisation (sol mouillé – le cas cité, en fait, était dû à une souillure par l’urine du patient). Il apparaît des cas de mauvais chaussage. Un autre point noté par le groupe de travail concerne l’état cognitif du patient, en fait, 30 patients étaient cohérents, d’où la possibilité de réaliser une éducation.



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66 PPLLAANN DD’’AAMMEELLIIOORRAATTIIOONN QQUUAALLIITTEE SSUUIITTEE AAUU 11EERR TTOOUURR

Critère Proposition d’actions d’amélioration Référents Délai prévisionnel

Evaluation

Fonction du déclarant : IDE AS Autres

59 21 2

Compléter chaque item de la fiche chute Refaire la fiche

D BOTELHO S CROUZEVIALLE L MAVEYRAUD B LC

3 mois 12/02/2007

22 mai

Heure de la chute : 6/8 8/10 10/12 12/14 14/16 16/18 18/20 20/22 22/6

7 8 5 3 12 6 5 13

Découper la nuit en tranche horaire comme la journée Développer les activités les après midi : lecture, promenade, esthétique, gym douce Pour la nuit éducation du patient à allumer la lumière. Proposition mise en place des barrières en prescription médicale Travailler sur les somnifères

B LC MF MAURICI, M C TARNAUD, S CROUZEVIALLE AS et IDE de nuit N DE WAUBERT L MAVEYRAUD

3 mois

22 mai


4

Lieu de la chute : Chambre Communs SDB

59 9 16

Surveiller les fréquences de chutes

MF JALLET 3 mois

Circonstance de la chute En voulant se lever En voulant se coucher En voulant s’asseoir Avec une aide technique

38 5 1 6

Renforcer l’éducation du patient sur les transferts N DE WAUBERT + kinés

3 mois



Raison de la chute : Mauvais chaussage Freins non bloqués Sol mouillé

3 1 1

Repérer les patients qui ont des chaussures mal adaptées et demander aux familles des chaussures mieux adaptées. Fauteuil avec problème de frein voir avec les agents d’entretien

L’ensemble des AS 3 mois

Etat psychique du patient : Cohérent Désorientation temporaire Désorientation continuelle

30 2 2

Mieux compléter les fiches, pour connaître le profil des patients et leur altération cognitive

D BOTELHO S CROUZEVIALLE L MAVEYRAUD

3 mois

Signe de gravité : Plaie Douleur Déficit fonctionnel

14 22 1

Mieux compléter les fiches D BOTELHO S CROUZEVIALLE L MAVEYRAUD

3 mois

Traitements : Morphinique Psychotropes ou myorelaxants

12 15

La chute a entraînée des lésions traumatiques immédiates

9

La chute n’a pas entraînée des lésions traumatiques immédiates

3

Ecart de jours entre l’arrivée et la chute : 1 jour après l’arrivée 2 jours après l’arrivée 3 jours après l’arrivée 4 jours après l’arrivée

5 1 3 1

Mieux compléter la fiche et voir les résultats lors de la prochaine évaluation pour mettre des actions d’améliorations.

D BOTELHO S CROUZEVIALLE L MAVEYRAUD

3 mois



15/36

77 PPRREESSEENNTTAATTIIOONN DDEESS RREESSUULLTTAATTSS DDEE LLAA DDEEUUXXIIEEMMEE EEVVAALLUUAATTIIOONN ((TTOOUURR 22))

70 déclarations de chutes pour 568 entrées = 12.32% de patients qui ont chutés.

Fonction du déclarant

15

54

5

AS IDE AUTRE

Heure de la chute

35

8 7

14

10

4 3

16

6/8 H8/10 H

10/12 H

12/14 H

14/16 H

16/18 H

18/20 H

20/22 H22/6 H

Etat mental

5 6 5

42

Altération cognitive Désorientationtemporaire

Désorientationcontinuelle

Cohérent

43

40

Chute décrite par le patient Personnel présent lors dela chute

Familleprésente au momentde la chute



Circonstance de la chute

39

10

En voulant se lever En voulant se coucher

Cause de la chute

6

9

4

Sans aide Avec aide technique Avec moyen de contentionmis (barrière)

Lieu de la chute

45

16

3 5

Dans la chambre Dans la salle debain

Dans la salle àmanger

En un autre lieu

Cause de la chute

2

5

14 14

Chute avec solmouillé

Chute dû à unécvlairage insuff isant

Chute dû à unmauvais chaussage

Chute dû à d'autrescirconstance



17/36

Relevé des constantes

65

3123 28

8

Pressio

n artérie

lle ...

Pouls re

levé

Tempé

rature

relevé

e

Glycémie

respira

toi..

Fréqu

ence

respir

at...

Evaluation clinique

4

13

2 2

12

Signe degravité

Douleur Déficitfonctionnel

Trouble de laconscience

Plaie

Traitement

6

29

Traitement morphinique Traitement psychotrope oumyorelaxant



88 -- CCOOMMPPAARRAAIISSOONN DDEESS 22 TTOOUURRSS

Résultats des 2 tours

1er tour 2ème tour

Déclarant IDE

59 54

Déclarant AS

21 15

Autres déclarants

2 5

Chute entre 6/8

7 3

Chute entre 8/10

8 5

Chute entre 10/12

5 8

Chute entre 12/14

3 7

Chute entre 14/16

12 14

Chute entre 16/18

6 10

Chute entre 18/20

5 4

Chute entre 20/22

6 3

Chute entre 22/6

13 16



19/36

Altération cognitive

5 5

Désorientation temporaire

2 6

Désorientation continuelle

2 5

Cohérent

30 42

Chute en voulant se lever

38 39

Chute en voulant se coucher

5 10

Chute sans aide

6

Chute avec aide technique

6 9

Chute avec moyen de contention mis (barrière)

4

Chute décrite par le patient

52 43


4 4

Famille présente au moment de la chute

0 0

Chute dans la chambre

59 45

Chute dans la salle de bain

16 16

Chute dans la salle à manger

3



Chute en un autre lieu

9 5

Chute avec sol mouillé

1 2

Chute dû à un éclairage insuffisant

5

Chute dû à un mauvais chaussage

3 14

Chute dû à d'autres circonstance

14

Pression artérielle relevée

70 65

Pouls relevé

37 31

Température relevée

23

Glycémie respiratoire relevée

28

Fréquence respiratoire relevée

8

Signe de gravité

22 4

Douleur

22 13

Déficit fonctionnel

1 2

Trouble de la conscience

2 2

Plaie

14 12



21/36

Signe de détresse respiratoire et cardiaque

0 0

Décès

0 0

Traitement morphinique

12 6

Traitement psychotrope ou myorelaxant

15 29

La chute ne semble pas avoir entraîné de lésion traumatique

3 0

La chute a entraîné des lésions traumatiques immédiates

9 3

Analyse :

Suite à la première évaluation la fiche « chute » à été retravaillé par le groupe, ce qui fait apparaître de nouveaux critères. Elle a également été paramétré dans OSIRIS.

A l’identique du 1er tour, les causes des chutes sont sensiblement similaires, (mauvais chaussage, en voulant se lever, dans la chambre, chez des patients cohérents).

Donc, l’éducation pluri disciplinaire doit être un axe majeur dans la prise en charge du patient « à risque » d’où l’élaboration et la mise en œuvre du deuxième plan d’amélioration qualité.



99 PPLLAANN DD’’AAMMEELLIIOORRAATTIIOONN QQUUAALLIITTEE SSUUIITTEE AAUU 22EEMMEE TTOOUURR

Objectifs Actions d’amélioration

Mesures à développer (non exhaustif) Référents et groupe

de travail Délai

prévisionnel Date de mise en

œuvre

100 % des critères seront complétés

- Ajuster la feuille de déclaration de chutes en retirant la notion de fréquence respiratoire et y ajouter la notion de

sensation vertigineuse Marie France JALLET

22/05/2007

22/05/2007

100 % des patients recevront une fiche conseil

sur les transferts

- Information aux patients avec identification et signalement des patients à risque

AS

22/05/2007

01/07/2007

50% des patients auront participé au jeu « Perkichutes ».

- Tracer la participation des patients au jeu dans le dossier de soins.

- Remise du fascicule conseil de l’assurance maladie sur les chutes

- Augmenter le nombre d’animation à la prévention des chutes (Perkichute) à 3 séances par semaine

Odette GAUTHIER

Immédiat 22/05/2007

15% des patients auront eu une rééducation vestibulaire et auront participé à l’atelier

prévention des chutes

- Assurer la prise en charge de 3 patients avec 2 séances par semaine pour la rééducation vestibulaire

- Assurer 3 ateliers de prévention des chutes

Nathalie DE WAUBERT GROSSI



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1100 CCOONNCCLLUUSSIIOONN :: IIMMPPAACCTT DDEE LLAA DDEEMMAARRCCHHEE

� Développement du rôle éducatif des équipes para médicales et sociales.

� Amélioration de la prise en charge pluridisciplinaire des patients

� A permis au groupe une réflexion sur la contention et à l’établissement de se positionner sur cet acte

� Pérennisation de la démarche

Difficultés rencontrées :

� Les limites de l’éducation et de la réceptivité du patient

� Difficulté à « profiler » les patients à risque



1111 AANNNNEEXXEESS

1) Annexe I


Note de service

CCOODDIIFFIICCAATTIIOONN :: NNSS DDIIRR NN°°3344

Date de diffusion : 1/12/2006 Page 24 sur 1

EEmmeetttteeuurr :: NN.. VVIILLLLEEGGEERR

DDeessttiinnaattaaiirree((ss)) :: TToouuss sseecctteeuurrss

LLaa pprrooccéédduurree ddee cceerrttiiffiiccaattiioonn ddee ll’’ééttaabblliisssseemmeenntt ((eexx aaccccrrééddiittaattiioonn)) aauurraa lliieeuu

eenn 22000077 eett ccoommpprreennddrraa ::

-- ll’’aauuttooéévvaalluuaattiioonn ssuurr llaa bbaassee dduu rrééfféérreennttiieell ddee ll’’HHAASS

-- uunnee vviissiittee ddeess eexxppeerrttss,, pprrooggrraammmmééee eenn ooccttoobbrree 22000077..

PPoouurr ccee qquuii ccoonncceerrnnee ll’’aauuttooéévvaalluuaattiioonn,, lleess ggrroouuppeess ddee ttrraavvaaiill eexxiissttaannttss mmiiss eenn

ppllaaccee ddaannss llee ccaaddrree ddee llaa ddéémmaarrcchhee qquuaalliittéé vvoonntt êêttrree ssoolllliicciittéé ;; ddee nnoouuvveeaauuxx ggrroouuppeess

vvoonntt êêttrree ccrrééééss ppoouurr rrééppoonnddrree aauuxx bbeessooiinnss dduu rrééfféérreennttiieell..

IIll aappppaarrttiieenntt àà cchhaaccuunn ddee vvaalliiddeerr ssaa ppaarrttiicciippaattiioonn àà llaa pprrooccéédduurree eenn

ss’’aaddrreessssaanntt aauu SSeerrvviiccee QQuuaalliittéé,, aavvaanntt llee 3311 ddéécceemmbbrree 22000066 ;; CC.. CCrroouuzzeevviiaallllee

ddééffiinniirraa aavveecc cchhaaccuunn ssoonn mmooddee ddee ppaarrttiicciippaattiioonn..

TToouutt llee ppeerrssoonnnneell eesstt ccoonncceerrnnéé ::

-- ssooiitt ppaarrccee qquu’’iill aappppaarrttiieenntt ddééjjàà àà uunn ggrroouuppee ddee ttrraavvaaiill

-- ssooiitt ppaarrccee qquu’’iill aa ccoonnvveennuu aavveecc ssoonn ccaaddrree ddee ssaa ffuuttuurree ppaarrttiicciippaattiioonn

àà uunn ggrroouuppee ddee ttrraavvaaiill

-- ssooiitt ppaarrccee qquu’’iill ssoouuhhaaiittee êêttrree uunn mmeemmbbrree aaccttiiff ddee llaa ddéémmaarrcchhee

qquuaalliittéé..

JJee vvoouuss rraappppeellllee qquuee cceettttee pprrooccéédduurree eesstt uunn eennjjeeuu mmaajjeeuurr ppoouurr uunn

ééttaabblliisssseemmeenntt ddee ssaannttéé eett qquuee ssaa rrééuussssiittee rreeppoossee ssuurr ll’’eennggaaggeemmeenntt ddee cchhaaccuunn..

LLaa ppaarrttiicciippaattiioonn aauuxx ggrroouuppeess ddee ttrraavvaaiill eenn ddeehhoorrss ddeess hheeuurreess nnoorrmmaalleemmeenntt

ttrraavvaaiillllééee ffeerraa ll’’oobbjjeett dd’’uunnee rrééccuuppéérraattiioonn iinnttééggrraallee..

VVoouuss rreemmeerrcciiaanntt ddee vvoottrree ccoollllaabboorraattiioonn..

NN.. VVIILLLLEEGGEERR



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2) Annexe II

Réf V2 : 45 b Rédigée le 18/02/2007 Fiche n°6 Validé par : Comité de pilotage

Titre du projet (Thème)

Analyse des évènements indésirables : les chutes

Responsable du projet

MAVEYRAUD Laurent Médecin Responsable projet

Acteurs du projet

BOTELHO Dalia IDE Membre CARATA Aurore Agent Hôtelier Membre CROUZEVIALLE Stéphanie AS Membre DAVID Marie-Christine AS Membre DE WAUBERT GROSSI Nathalie Kinésithérapeute Membre GAUTHIER Odette AMP Membre JALLET Marie-france cadre de santé Membre LE COZ Béatrice Technicienne qualité Animatrice MAURICI Marie-france Aide soignante Membre SPYRKA Michelle Agent Service Hospitalier Membre

Objectif Diminuer le nombre de chutes par la détermination, l’analyse des facteurs de risques et la mise en place d’actions préventives et correctives

Critères de choix (sécurité, réglementation,

priorité interne…)

Sécurité du patient Politique de l’assurance maladie

RBP à utiliser Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée (HAS)

1 ère Approche

COMPARAISON PROCESSUS PROBLEME Autres

Audit

Enquête de pratique

Revue de pertinence

Analyse de processus

AMDEC

Méthode de résolution de problème

RMM

…………………

2 ème Approche

COMPARAISON PROCESSUS PROBLEME Autres

Audit

Enquête de pratique

Revue de pertinence

Analyse de processus

AMDEC

Méthode de résolution de problème

RMM

Suivi d’indicateur…………………

Données initiales Nombre de chutes sur 1 période donnée Ratio nombre de patients/nombre de chutes



3) Annexe III (Grille de recueil audit clinique ciblé)

GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES

EPP : chutes

Date : ………………… Établissement / service : ………………… N° de la grille : ……….. Nom de l’évaluateur : Identification du patient : les 3 premières lettres �� ou étiquette

OBJECTIF : Diminuer le nombre de chutes par la détermination, l’analyse des facteurs de risques et la mise en

place d’actions préventives et correctives

N° CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES

1 Déclarant IDE

2 Déclarant AS

3 Autres déclarant

4 chute entre 6/8

5 Chute entre 8/10

6 Chute entre 10/12

7 Chute entre 12/14

8 Chute entre 14/16

9 Chute entre 16/18

10 Chute entre 18/20

11 Chute entre 20/22

12 Chute entre 22/6

13 Altération cognitive

14 Désorientation temporaire

15 désorientation continuelle

16 Cohérent

17 Chute en voulant se lever

18 Chute en voulant se coucher

19 Chute sans aide

20 Chute avec aide technique

21 Chute avec moyen de contention mis (barrière)

22 Chute décrite par le patient

23 Personnel présent au moment de la chute

24 Famille présente au moment de la chute

25 Chute dans la chambre

26 chute dans la salle de bain



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OBJECTIF : Diminuer le nombre de chutes par la détermination, l’analyse des facteurs de risques et la mise en place d’actions préventives et correctives

N° CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES

27 chute dans la salle à manger

28 chute en un autre lieu

29 Chute avec sol mouillé

30 chute du à un éclairage insuffisant

31 Chute du à un mauvais chaussage

32 Chute dû à d'autres circonstances

33 Pression artérielle relevée

34 Pouls relevé

35 Température relevée

36 Glycémie capillaire relevée

37 Fréquence respiratoire relevée

38 Signe de gravité

39 Douleur

40 Déficit fonctionnel

41 Trouble de la conscience

42 Plaie

43 Signe de détresse respiratoire et cardiaque

44 Décés

45 Traitement morphinique

46 Traitement psychotrope ou myorelaxant

47 La chute ne semble pas avoir entraînée de lésion traumatique

48 La chute a entraîné des lésions traumatiques immédiates



4) Annexe IV (Grille de recueil audit clinique ciblé)

GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL Analyse des chutes

Critère 1 La fiche de déclaration est complétée pa r une IDE La réponse est OUI si le nom et la fonction de l’IDE apparaissent sur la fiche de déclaration. La réponse est NON si ce n’est pas une IDE qui a complétée la fiche. Critère 2 La fiche de déclaration est complétée pa r une AS La réponse est OUI si le nom et la fonction de l’AS apparaissent sur la fiche de déclaration. La réponse est NON si ce n’est pas une AS qui a complétée la fiche. Critère 3 La fiche de déclaration est complétée pa r une autre profession qu’ AS et IDE La réponse est OUI si le nom et la fonction d’une autre catégorie professionnelle que AS et IDE apparaissent sur la fiche de déclaration. La réponse est NON si c’est une AS ou une IDE qui a complétée la fiche. Critère 4 La chute a eu lieu entre 6 et 8 heures. La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 6 et 8 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire Critère 5 La chute a eu lieu entre 8 et 10 heures. La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 8 et 10 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire Critère 6 La chute a eu lieu entre 10 et 12 heures . La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 10 et 12 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire Critère 7 La chute a eu lieu entre 12 et 14 heures . La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 12 et 14 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire Critère 8 La chute a eu lieu entre 14 et 16 heures . La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 14 et 16 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire Critère 9 La chute a eu lieu entre 16 et 18 heures. La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 16 et 18 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire Critère 10 La chute a eu lieu entre 18 et 20 heure s. La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 18 et 20 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire Critère 11 La chute a eu lieu entre 20 et 22 heures . La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 20 et 22 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire Critère 12 La chute a eu lieu entre 22 et 6 heures. La réponse est OUI si la chute a eu lieu entre 22 et 6 La réponse est NON si la chute a eu lieu en dehors de cet horaire



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Critère 13 Le patient présente une altération cogn itive. La réponse est OUI si la case altération cognitive est cochée La réponse est NON si la case altération cognitive n’est pas cochée Critère 14 Le patient présente une désorientation temporaire. La réponse est OUI si la case désorientation temporaire est cochée La réponse est NA si la case désorientation temporaire n’est pas cochée Critère 15 Le patient présente une désorientation continuelle. La réponse est OUI si la case désorientation continuelle est cochée La réponse est NON si la case désorientation continuelle n’est pas cochée Critère 16 Le patient est cohérent. La réponse est OUI si la case, cohérent est cochée La réponse est NON si la case, cohérent n’est pas cochée Critère 17 Le patient a chuté en voulant se lever. La réponse est OUI si la case voulant se lever est cochée La réponse est NON si la case voulant se lever n’est pas cochée Critère 18 Le patient a chuté en voulant se couche r. La réponse est OUI si la case voulant se coucher est cochée La réponse est NON si la case voulant se coucher n’est pas cochée Critère 19 Le patient a chuté en n’ayant aucune ai de. La réponse est OUI si la case sans aide est cochée La réponse est NON si la case sans aide n’est pas cochée Critère 20 Le patient a chuté avec une aide techni que. La réponse est OUI si la case avec une aide technique est cochée La réponse est NON si la case avec une aide technique n’est pas cochée Critère 21 Le patient a chuté alors que des moyens de contentions avaient été mis en place. La réponse est OUI si la case, moyen de contention est cochée La réponse est NON si la case, moyen de contention n’est pas cochée Critère 22 Le patient a décrit sa chute. La réponse est OUI si la case oui, décrite par le patient est cochée La réponse est NON si la case non, décrite par le patient est cochée Critère 23 Le personnel était présent au moment de la chute. La réponse est OUI si la case oui, personnel présent au moment de la chute est cochée La réponse est NON si la case non, personnel présent au moment de la chute est cochée Critère 24 La famille était présente au moment de la chute. La réponse est OUI si la case oui, famille présente au moment de la chute est cochée La réponse est NON si la case non, famille présente au moment de la chute est cochée Critère 25 Le patient a chuté dans sa chambre. La réponse est OUI si la case chambre est cochée, La réponse est NON si la case chambre n’est pas cochée



Critère 26 Le patient a chuté dans la salle de bai n. La réponse est OUI si la case salle de bain est cochée, La réponse est NON si la case salle de bain n’est pas cochée Critère 27 Le patient a chuté dans la salle à mang er. La réponse est OUI si la case salle à manger est cochée, La réponse est NON si la case salle à manger n’est pas cochée Critère 28 Le patient a chuté dans un autre lieu. La réponse est OUI si la case autre est cochée, La réponse est NON si la case autre n’est pas cochée Critère 29 Le patient a chuté à cause du sol mouil lé. La réponse est OUI si la case sol mouillé est cochée, La réponse est NON si la case sol mouillé n’est pas cochée Critère 30 Le patient a chuté à cause de l’éclaira ge insuffisant. La réponse est OUI si la case éclairage insuffisant est cochée, La réponse est NON si la case éclairage insuffisant n’est pas cochée Critère 31 Le patient a chuté à cause d’un mauvais chaussage. La réponse est OUI si la case mauvais chaussage est cochée, La réponse est NON si la case mauvais chaussage n’est pas cochée Critère 32 Le patient a chuté pour d’autres circon stances que nommées ci dessus. La réponse est OUI si la case autre est cochée, La réponse est NON si la case autre n’est pas cochée Critère 33 Relevé des constantes : pression artérie lle. La réponse est OUI si la case pression artérielle est cochée, La réponse est NON si la case pression artérielle n’est pas cochée Critère 34 Relevé des constantes : pouls. La réponse est OUI si la case pouls est cochée, La réponse est NON si la case pouls n’est pas cochée Critère 35 Relevé des constantes : température. La réponse est OUI si la case température est cochée, La réponse est NON si la case température n’est pas cochée Critère 36 Relevé des constantes : glycémie capilla ire. La réponse est OUI si la case glycémie capillaire est cochée, La réponse est NON si la case glycémie capillaire n’est pas cochée Critère 37 Relevé des constantes : fréquence respir atoire. La réponse est OUI si la case fréquence respiratoire est cochée, La réponse est NON si la case fréquence respiratoire n’est pas cochée Critère 38 Evaluation clinique : signe de gravité. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée



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Critère 39 Evaluation clinique : douleur. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée Critère 40 Evaluation clinique : déficit fonctionne l. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée Critère 41 Evaluation clinique : trouble de la cons cience. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée Critère 42 Evaluation clinique : plaie. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée Critère 43 Evaluation clinique : signe de détresse respiratoire et cardiaque. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée Critère 44 Evaluation clinique : décès. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée Critère 45 Le patient est sous traitement morphiniq ue. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée Critère 46 Le patient est sous traitements psychotr opes ou myorelaxants. La réponse est OUI si la case oui est cochée, La réponse est NON si la case non est cochée Critère 47 La chute ne semble pas avoir entraînée d e lésion traumatique. La réponse est OUI si la case « ne semble pas avoir entraîné de lésion » est cochée, La réponse est NON si la case « ne semble pas avoir entraîné de lésion » n’est pas cochée Critère 48 La chute a entraîné des lésions traumati ques immédiates. La réponse est OUI si la case « a entraîné des lésions traumatiques » est cochée, La réponse est NA si la case « a entraîné des lésions traumatiques » est cochée



Centre de Soins de Suite et de Réadaptation - Hébergement Temporaire

Enregistrement qualité Constat de chute

IDENTITE DE LA PERSONNE QUI A CONSTATE LA CHUTE

Nom : Fonction :

Date : …. / …. / ………. Heure :

IDENTITE DU PATIENT ETAT MENTAL

Nom : Prénom : N°chambre : Date d’entrée : Pathologie :

� Altération cognitive � Désorientation temporaire � Désorientation continuelle � Cohérent

CIRCONSTANCES DE LA CHUTE

� En voulant se lever � En voulant se coucher � Sans aide � Avec une aide technique, à préciser : � Moyen de contention (barrières) mis.

- Décrite par le patient : - Personnel présent au moment de la chute : - Famille présente au moment de la chute :

� Oui � Non � Oui � Non � Oui � Non

LIEU DE LA CHUTE

� Chambre � Salle de bain � Salle à manger � Autre, à préciser :

DANGER IDENTIFIE

� Sol mouillé � Eclairage insuffisant � Mauvais chaussage � Sensations vertigineuses � Autre, à préciser :

A- RELEVE DES CONSTANTES (A remplir obligatoirement)


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Pression artérielle : Pouls : Température : Glycémie capillaire :

B- EVALUATION CLINIQUE

Signe de gravité : � Oui � Non Trouble de la conscience : � Oui � Non Douleur : � Oui � Non Plaie : � Oui � Non Localisation Déficit fonctionnel : � Oui � Non Signe de détresse respiratoire et cardiaque : � Oui � Non Décès : � Oui � Non

Si au moins un signe de gravité, appeler un médecin en urgence

CADRE CI-DESSOUS A REMPLIR OBLIGATOIREMENT

MORPHINIQUES � Oui � Non Si oui indiqué le nom du médicament : Dernière heure de prise : PSYCHOTROPES OU MYORELAXANTS � Oui � Non Si oui indiqué le nom du médicament : Dernière heure de prise : Commentaires :

C- CERTIFICAT MEDICAL

Je soussigné(e) Dr …………………………………….. Certifie avoir examiné M., Mme, Mlle : Le à (heure) Victime d’une chute dont les circonstances sont décrites ci-dessus. La chute :

� Ne semble pas avoir entraîné de lésion traumatique immédiate � A entraîné des lésions traumatiques immédiates du type : Cocher les informations nécessaires

Codification : EQ CH GRI 12 version b Date de diffusion : 23/05/07

Tampon du médecin

Fait le : Signature :




Procédure Déclaration de chute

OObbjjeett :: Cette procédure définit les modalités pour compléter la fiche chute et son circuit.

DDoommaaiinnee dd’’ aappppll iiccaattiioonn :: Cette procédure est mise en œuvre par toute personne de l’établissement constatant une chute

DDooccuummeennttss ddee rrééfféérreennccee MMaannuueell ddee cceerrttii ff iiccaattiioonn VV22 cchhaappii ttrree 33,, ccrrii ttèèrree 3300dd

NNoomm eett ffoonnccttiioonn

DDaattee

SSiiggnnaattuurree

RRééddaaccttiioonn GGrroouuppee ddee ttrraavvaaii ll cchhuuttee VVéérrii ff iiccaattiioonn MMaarriiee –– FFrraannccee JJaall lleett -- CCaaddrree ddee SSaannttéé AApppprroobbaattiioonn NNiiccoollee VVii ll llééggeerr :: DDiirreeccttrriiccee dd’’ ééttaabbll iisssseemmeenntt


- 35 -

Transmet la fiche à l’IDE qui relève les constantes obligatoires

Transmet au médecin si nécessaire

Organise la prise en charge médicale avec transfert si nécessaire

Transmet la fiche (sans faire de photocopie) au cadre IDE

LLOOGGIIGGRRAAMMMMEE

ACTEURS ETAPES SUPPORTS

QUI FAIT QUOI COMMENT

ATTENTION : toutes les rubriques doivent être complétées avec rigueur

EQ CH GRI 12 Complète les rubriques de la fiche relevant de ses compétences

Organise une réunion mensuelle pour analyser les fiches et mettre en place d’éventuelles mesures correctives.

En fin de séance, les fiches sont transmises à la secrétaire médicale pour archivage dans le dossier patient

Personnel ayant

constaté ou assisté à la chute

Personnel ayant constaté ou assisté à

la chute

IDE

Médecin

IDE

Cadre IDE



1122 RREEFFEERREENNCCEE BBIIBBLLIIOOGGRRAAPPHHIIQQUUEE

ESTEBE Nicole, Rééducation et prévention des chutes de la personne âgée, Institut National de la Kinésithérapie

Haute Autorité de Santé. L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé. Saint Denis la Plaine : HAS ; 2005.

LABRUNE Claudine, FAUGERON Philippe, GIROL Bernadette, Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée restitution programme EPP Limousin 2006

Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine générale- Haute autorité de Santé. Recommandations pour la pratique clinique. Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. Recommandation / Novembre 2005

Documents

Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles · constat fréquent de cet « accident » en lien avec l’âge avancé de nos patients et une ... Lieu de la chute : Chambre