Raquel Adriana M. Salinas S. TakegumaOrientador: Dr. Jefferson A. P. Pinheiro

Brasília, 06 de dezembro de 2012www.paulomargotto.com.br

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA

SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

A Leishmaniose visceral, também conhecida como "Febre Negra" ou Calazar é uma doença crônica grave e pode ser fatal se não tratada.

A leishmaniose visceral ocorre predominantemente em crianças e também como infecção oportunista em pacientes imunossuprimidos.

A OMS estima que ocorram 500.000 casos novos de LV anualmente, sendo que, 90% desses casos ocorrem em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão.

Dos casos registrados na América Latina, 90% ocorrem no Brasil.

Nos últimos 10 anos, apesar dos recursos de tratamento intensivo e das rotinas estabelecidas para o tratamento específico da LV, constatou-se ↑na letalidade da doença em diversas regiões do País → diagnóstico tardio.

No BR, epidemias urbanas foram observadas em várias cidades, trazendo um aumento da letalidade de 3,4%, em 1994, para 5,7%, em 2009.

A letalidade média nos últimos quatro anos foi de 5,8%, e o MS, na perspectiva de reduzi-la, tem implementado as ações de vigilância e assistência ao paciente com LV, com modificações dos fatores de prognóstico.

Poucos trabalhos relatam os sinais e sintomas associados à evolução clínica desfavorável de pacientes com LV.

Na avaliação dos fatores associados à possível situação desfavorável de LV, os estudos publicados identificaram fatores clínicos e laboratoriais em análise univariada.

Uma vez que grande proporção dos pacientes com LV apresenta pelo menos uma dessas condições, uma classificação baseada em escores é indicada para definição dos pacientes com > risco de evoluir para óbito.

Identificar sinais ou sintomas associados à evolução clínica desfavorável de pacientes com LV

Validar indicadores de prognóstico para redução de letalidade.

Foi realizada análise da série de casos de LV de Jan/2007 a Ago/2012, compreendendo 119 pacientes na faixa etária pediátrica até menores de 20 anos atendidos no HMIB.

A partir da identificação dos pacientes, foi realizada análise retrospectiva dos elementos contidos no escore publicado pelo MS (2011) e comparados ao desfecho clínico.

A partir destes dados foram calculados valores preditivos negativos e positivos, sensibilidade e especificidade relacionadas a este protocolo.

Foram utilizadas para formatação do artigo as normas do Jornal de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria

Total de pacientes foi de 119. Desses 71% eram do sexo masculino e 29% eram do sexo feminino.

A idade média em torno de quatro anos.

A maioria desses pacientes apresentava queixas comuns à doença como: febre (96%), aumento abdominal (71%), palidez (54%) e emagrecimento (52%).

Detectou-se maior letalidade nos casos em que os pacientes apresentaram quadro de hemorragia e que demonstravam casos clínicos mais duradouros.

Levaram a óbito: sangramento (75%), edema (15%), infecção(13%), icterícia (9%).

Foi aplicado aos pacientes o escore baseado no sistema de pontuação proposto pelo MS através das recomendações clínicas para diminuição da letalidade.

Insatisfatório

Satisfatório

Grupo de Referência

Grupo de Validação

Regras de Prognóstico Resultado

883 pacientes(ago 2005 a set 2008)

548 pacientes(set 2008 a nov 2009)

Sistema único de escores

Tabela de pesos

< 2 anos

Tabela de pesos

> 2 anos

Recomendações clínicas para redução da letalidade (MS 2011)

Variável Peso da variável no modelo clínico

Peso da variável no modelo clínico e laboratorial

Idade2-20 anos - -20-40 anos 1 1>40 anos 2 2

Sangramento1-2 sítios 1 13-4 sítios 2 25-6 sítios 3 3

Aids 2 3Edema 1 1Icterícia 1 1Dispneia 1 1Infecção bacteriana 1 1

Leucócitos abaixo de 1.500/mm3 - 2

Plaquetas abaixo de 50.000/mm3 - 3Insuficiência renal - 3Pontuação máxima 11 20

Recomendações clínicas para redução da letalidade (MS 2011)

Variável Peso da variável no

modelo clínicoPeso da variável no modelo

clínico e laboratorial

Idade< 12 meses 1 1> 12 meses 0 0

Sangramento1-2 sítios 1 13-4 sítios 2 25-6 sítios 4 4

Edema 1 2Icterícia 1 -Dispneia 1 1AST ou ALT acima de 100 UK/L - 3Pontuação máxima 8 11

Na série de casos analisados evidenciamos que o escore sugerido pelo MS demonstrou uma elevada E (98%), S e VPP baixos, alto VPN(88%).

Observou-se dessa forma que o teste mostra-se adequado como mecanismo de triagem.

Verificamos nessa amostra que o principal fator envolvido em pior prognóstico foi o atraso no diagnóstico.

A partir de 2009, o MS passou a distribuir aos laboratórios centrais e as unidades de referência o Teste Rápido como uma ferramenta para ajudar no diagnóstico precoce da LV.

No HRAS/HMIB verificamos desde então uma melhoria no tempo de diagnóstico e na assistência diminuindo progressivamente a necessidade de procedimentos invasivos na população pediátrica, como o mielograma.

Constatamos que este novo escore mostra-se adequado como ferramenta de triagem para determinação de prognóstico e que devemos dar uma importância maior para o diagnóstico precoce visando menor descompensação clínica dos pacientes, sendo o Teste Rápido um excelente método para diagnóstico.

Um diagnóstico preciso é essencial para a determinação do tratamento.