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Alterações Congênitas Alterações Congênitas das Plaquetas: Revisão de das Plaquetas: Revisão de
LiteraturaLiteratura
Residente: Dominique Bastos SasakiOrientador: Jefferson Augusto Piemonte
Pinheiro
Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/ SES DF
Brasília-DFBrasília, 28 de outubro de 2010
www.paulomargotto.com.br
IntroduçãoIntroduçãoAs alterações congênitas das
plaquetas representam um grupo raro e heterogêneo que abrangem alterações tanto qualitativas quanto quantitativas.
Possuem uma grande dificuldade diagnóstica e diferentes estratégias de tratamento.
ObjetivosObjetivosRealizar revisão da literatura
sobre as alterações congênitas das plaquetas visando atualizar as informações aos profissionais de saúde, a fim de melhorar o diagnóstico e manejo da trombocitopenia e trombocitopatia congênitas
Materiais e MétodosMateriais e MétodosRevisão da literatura nacional e
internacional
Bancos de dados: MEDLINE, HIGHWIRE, PUBMED, LILACS-BIREME E COCHRANE
Artigos publicados no últimos 10 anos
Língua inglesa e portuguesa
Formação das PlaquetasFormação das PlaquetasFragmentos citoplasmáticos
anucleados presentes no sangue
Formados na medula óssea a partir dos megacariócitos
70% estão na circulação e 30% no baço
Vida média de 10 dias
Formação das PlaquetasFormação das Plaquetas
Possuem estrutura discóide complexa, com divisão de sua estrutura interna:
FONTE: Castro HC, Ferreira BLA, Nagashima T, Schueler A, Rueff C. Plaquetas: ainda um alvo terapêutico. J Bras Patol Med Lab 2006; 5: 321-332
FisiologiaFisiologia
FONTE: Castro HC, Ferreira BLA, Nagashima T, Schueler A, Rueff C. Plaquetas: ainda um alvo terapêutico. J Bras Patol Med Lab 2006; 5: 321-332
ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES QUALITATIVASQUALITATIVAS
Síndrome de Hermansky-Síndrome de Hermansky-PudlakPudlak
Rara doença autossômica recessiva
Incidência de 1:500.000 a 1:1.000.000 na população mundial
Curiosamente mais prevalente na região norte de Porto Rico (1:1.800)
Tríade◦ Albinismo oculocutâneo◦ Tendência a sangramento◦ Complicações sistêmicas associadas ao
acúmulo de lipofucsina
Síndrome de Hermansky-Síndrome de Hermansky-PudlakPudlak
Falência renal, cardiomiopatia, fibrose pulmonar (complicação mais séria com 50% de morbidade), colite granulomatosa, neutropenia
Contagem plaquetária dentro da normalidade
Diagnóstico definitivo: ausência de grânulos densos na microscopia eletrônica
Síndrome de Bernard-Síndrome de Bernard-SoulierSoulierDoença autossômica recessiva
◦Disfunção plaquetária ◦Macrotrombocitopenia (“plaquetas
gigantes”)◦Sangramento
FONTE: Mhawech P, Saleem A. Inherited giant platelet disorders classification and literature review. American Society of Clinical Pathologists 2000; 113:176-190
Síndrome de Bernard-Síndrome de Bernard-SoulierSoulier
Ausência de glicoproteína Ib/IX/V no receptor de membrana plaquetário responsável pela ligação com o FVW (quantitativamente e qualitativamente normal)
Incidência homozigótica1:1.000.000 e incidência heterozigótica 1:500
Heterozigotos são assintomáticos em sua maioria
Diagnóstico: a citometria de fluxo para a quantificação de glicoproteínas plaquetárias é confirmatório
Tratamento: transfusão plaquetária. Transplante de células tronco?
Síndrome da Plaqueta Síndrome da Plaqueta CinzentaCinzentaRaro distúrbio da hemostasia primária
Inabilidade dos megacariócitos em envolver as enzimas secretórias sintetizadas endogenamente para os grânulos α maduros
Trombocitopenia Diminuição ou ausência de grânulos αAumento do tamanho plaquetário Tendência a sangramento
Síndrome da Plaqueta Síndrome da Plaqueta CinzentaCinzentaDefeito específico na linhagem
megacariocítica e seletivo para os grânulos α
Tempo de sangramento prolongado, de 10 a até mais de 30 minutos
O esfregaço do sangue periférico mostra plaquetas grandes agranulares na coloração de Wright-Giemsa.
Síndrome da Plaqueta Síndrome da Plaqueta CinzentaCinzentaOs grânulos α contém o FVW,
fibrinogênio, fator de crescimento derivado de plaquetas e β tromboglobulina
Tendência ao sangramento
Diagnóstico: a microscopia eletrônica mostra escassez de grânulos α e de vacúolos onde esses grânulos costumam estar localizados. A avaliação da medula óssea pode revelar mielofibrose.
Não são liberados na injúria tecidual
Síndrome de Chediak-Síndrome de Chediak-HigashiHigashiDoença autossômica recessiva
Comumente diagnosticada em torno de 5 anos de idade
Achados:◦Albinismo oculocutâneo parcial◦Sangramento excessivo◦Infecções bacterianas recorrentes◦Fase acelerada ou sd. Hemofagocítica
Síndrome de Chediak-Síndrome de Chediak-HigashiHigashiImunodeficiência causada por mutações
em um gene regulador do tráfico lisossomal (LYST) ou gene CHS1
Diminuição do número de grânulos densos com número de plaquetas normal
Achados neurológicos por infiltrados linfohistiocíticos do sistema nervoso
Infecções recorrentes: predominantemente por S. aureus e Streptococcus β-hemolítico
Síndrome de Chediak-Síndrome de Chediak-HigashiHigashiA maioria dos pacientes que não se
submetem a transplante de medula óssea morrem de sd. Linfoproliferativa
Fase acelerada: acometimento difuso dos órgãos encontrada em 85% dos casos
Diagnóstico: confirmado pela demonstração de grânulos peroxidase-positivos em diferentes linhas celulares
Diagnóstico precoce: amniocentese com amostra de vilo coriônico, e por meio de biópsias de couro cabeludo
Síndrome de Paris-Síndrome de Paris-TrousseauTrousseauSíndrome autossômica dominante
Achados:◦Trombocitopenia◦Grânulos α gigantes◦Dismegacariopoiese ◦Sangramento geralmente leve
Comprometimento na liberação do conteúdo do grânulo α nas células com grânulos gigantes
Síndrome de Paris-Síndrome de Paris-TrousseauTrousseauCardiopatias, trigonocefalia,
dismorfismos faciais, baixa estatura, retardo mental, infecções respiratórias, atraso no desenvolvimento e mal funcionamento de múltiplos órgãos
Síndrome de QuebecSíndrome de QuebecDoença autossômica dominante
Aumento da expressão megacariocítica
Armazenamento de ativador de plasminogênio uroquinase-like (u-PA). O u-PA gera plasmina, gerando degradação do fibrinogênio plaquetário e de outras proteínas dos grânulos α importantes para a homeostase
Síndrome de QuebecSíndrome de QuebecContagem plaquetária normal ou
reduzida Adequado
armazenamento de
proteínas plaquetárias
Alta concentração
de u-PA
Proteólise
precoce
Hemorragia
Síndrome de QuebecSíndrome de QuebecDiagnóstico: avaliação direta das
proteínas plaquetárias pelo ELISA
Diferentemente das outras doenças relacionadas aos grânulos α, os pacientes não tem o sangramento resolvido através da transfusão plaquetária, mas respondem bem a inibidores fibrinolíticos
Trombastenia GlanzmannTrombastenia GlanzmannDoença autossômica recessiva
Deficiência de glicoproteína IIb/IIIa
Número de plaquetas normal, assim como sua estrutura e meia-vida
Defeito na agregação plaquetári
a
Trombastenia de Trombastenia de GlanzmannGlanzmann
Classificada de acordo com a quantidade e qualidade de glicoproteína presente (tipo I mais grave, com menos de 5% de glicoproteína normal presente)
Diagnóstico: análise proteica por citometria de fluxo e Western Blot ou análise genética direta
Tratamento: transfusão de plaquetas ou fator recombinante VIIa
ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES QUANTITATIVASQUANTITATIVAS
Desordens relacionadas ao Desordens relacionadas ao MYH9MYH9Grupo de macrotrombocitopenias
autossômicas dominantes, com uma base genética comum
Desordens relacionadas ao Desordens relacionadas ao MYH9MYH9Todas envolvem mutações no gene
MYH9
O sangramento não é frequente e raramente leva ao risco de morte, sendo muitas vezes desproporcional a trombocitopenia
Diagnóstico: quadro clínico, esfregaço periférico, identificação da mutação no gene MYH9
Síndrome de Wiskott-Síndrome de Wiskott-AldrichAldrich
Doença recessiva de imunodeficiência primária ligada ao X
Causada por mutações no gene WASP (citoesqueleto de actina)
Incidência estimada de 10:1.000.000 de nascidos vivos, sendo que na população européia é de 1:250.000
Síndrome de Wiskott-Síndrome de Wiskott-AldrichAldrich
Comprometimento das imunidades celular e humoral
Complicações auto-imunes ou inflamatórias: anemia hemolítica, neutropenia, artrite, vasculite da pele, vasculite cerebral, doença inflamatória intestinal, doença renal
Sobrevida média de 14,5 anos
- Risco de infecções bacterianas, virais e fúngicas- Predisposição ao surgimento de eczema- Doença proliferativa
Síndrome de Wiskott-Síndrome de Wiskott-AldrichAldrichSe desenvolvimento de auto-
imunidade, considerar o transplante de medula óssea
Diagnóstico: clínica, contagem plaquetária inferior a 70x109/L, redução do volume da plaqueta (metade do normal), citometria de fluxo e anticorpos anti-WASP
Tratamento: transfusão de plaquetas, transplante de células-tronco
Trombocitopenias Trombocitopenias amegacariocíticasamegacariocíticasTrombocitopenias congênitas graves
que se manifestam nos primeiros dias de vida
Aspirado de medula óssea e biópsia mostram ausência ou redução significativa da produção megacariocítica
Síndrome de trombocitope
nia com ausência de rádio (TARS)
Trombocitopenia
amegacariocítica
congênita (CAMT)
TARSTARSDoença autossômica recessiva
Trombocitopenia: grave apenas no primeiro ano de vida, a partir de quando verifica-se o aumento progressivo do número de plaquetas
Anomalias dos membros: ausência ou hipoplasia bilateral do rádio em 100% dos casos, podendo associar-se a hipoplasia do cúbito, defeitos das mãos e membros inferiores
Achados ocasionais: tetralogia de Fallot, defeitos do septo atrial
TARSTARS
TARSTARSPrognóstico: depende da
trombocitopenia nos primeiros meses de vida (alto risco de hemorragia gastrointestinal ou cerebral)
Atraso do desenvolvimento em 7% dos casos (hemorragia intracraniana)
Diagnóstico pré-natal: ecografia evidência aplasia bilateral do rádio e trombocitopenia estabelecida por cordocentese
CAMTCAMTSíndrome autossômica recessiva
Trombocitopenia grave que pode evoluir para pancitopenia devido a redução dos precursores eritróides e mielóides
Cerca de 10 a 30% dos casos apresentam anomalias ortopédicas ou neurológicas
Sangramento grave, hemorragia intracraniana, gastrointestinal e pulmonar
ConclusãoConclusãoTais alterações plaquetárias são raras e a
classificação destes distúrbios é uma tentativa de promover a compreensão dos transtornos e fornecer uma análise abrangente sobre esse tópico
Doenças adquiridas devem ser cuidadosamente excluídas do processo de investigação
Como terapia, em caso de episódios de pequenos sangramentos, nenhum tratamento é necessário. No entanto, para episódios de hemorragias mais graves, a transfusão plaquetária é o tratamento de escolha.
Obrigada!Obrigada!