Pembimbing :dr. Hj. Neti S W Indrawan, Sp. SOleh :Ahmad Rasit Rido, S. Ked

Nama:Ny. SUmur: 40 tahunJenis Kelamin:PeremuanAgama:IslamPekerjaan:IRTAlamat: PakepusanwirangTanggal MRS: 26 September 2013Tanggal Pemeriksaan: 26 September 2013

a. Teknik Anamnesa:Autoanamnesab. Keluhan utama:Nyeri pinggang

Pasien datang ke polikliknik Syaraf RSUD 45 Kuningan dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak 1 bulam SMRS. Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kakik kanan. Nyeri diperbarat ketika pasien sedang berjaln kurang lebih 300 meter dan duduk terlalu lama. Nyeri menghilang ketika pasien sedang istirahat.Nyeri sangat menganggu aktivitas pasien. Selain nyeri pasien juga merasakan kaki kanan pasien terasaa baal. Hal ini dirasakan berbarngan dengan dengan timbulnya nyeri pnggang.

Nyeri berawal ketika pasien sedang merumput halaman rumah. Untuk dudukpasien menggunakan bokong kirinya, karena bokong kanannya terasa sakit, untukberjalan pasien lebih bertumpu pada kaki kirinya karena nyeri bertambah dengan berjalan. Pasien sempat memanggil tukang urut namun tak ada perubahan.Pasien mengaku buang air besar dan air kecil tak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat kencing manis disangkal, riwayat darah tinggi di sangkal, riwayat terbentur bagian kepala dan punggung di sangkalRiwayat Pengobatan :Pasien sudah pernah berobat sejak 1 bulan SMRS

Kesadaran: CM, GCS E4M6V5=15Tekanan Darah: 100/70 mmHgNadi :80x/ menitSuhu : AfebrisPernafasan : 18x/menitKeadaan LokalTanda Trauma kepala: tidak adaPulsasi Aa.Carotis : regular, cukup, equal kanan dan kiriPembuluh Darah Perifer: CRT

PemeriksaanJantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistraPerkusi:Batas atas: ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan: ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri: ICS V, linea midklavikularis sinistra Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paruInspeksi: simetris saat statis dan dinamisPalpasi:vocal fremitus simetris kedua hemithoraksPerkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi:suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

AbdomenInspeksi: datarPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: timpaniAuskultasi: bising usus (+) normal

Ekstrimitas : akral hangat

Rangsang Selaput Otak KananKiriLaseque: (+) (-)Laseque Menyilang: (+) (-)Kernig: (+) (-) Brudzinski I: dbn Brudzinski II: dbn Brudzinski III: dbn Brudzinski IV: dbn

Pembicaraan-Disartri: dbn-Afasia: dbn -Motorik: dbn-Sensorik: dbn b. Saraf OtakN.I (olfactorius)Anosmia: tidak dilakukan pemeriksaan Hiposmia: tidak dilakukan pemeriksaanParosmia: tidak dilakukan pemeriksaanHalusinasi: tidak dilakukan pemeriksaan N.II (opticus)

Visus : dbnN.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen)- Kedudukan bola mata: tengah-tengah- Pergerakan bola mata: dbnN.V. (trigeminus)- Cabang MotorikOtot masseter: tidak dilakukan pemeriksaanOtot temporal: tidak dilakukan pemeriksaan - Cabang SensorikI (opthalmicus): tidak dilakukan pemeriksaanII (maxilaris): tidak dilakukan pemeriksaanIII (mandibularis): tidak dilakukan pemeriksaan- Reflek kornea langsung : tidak dilakukan pemeriksaan

N.VII (Facialis)Waktu DiamKerutan dahi: simetris/simetris Tinggi alis: simetris/simetris Sudut mata: simetris/simetris Lipatan Nasolabial: simetris/simetris

Waktu GerakMengerut dahi: simetris /simetris Menutup mata: simetris/ simetrisBersiul: simetris /simetris Memperlihatkan gigi: simetris /simetris

N.VIII (Vestibulucochlearis)VestibularVertigo:tidak dilakukan pemeriksaan Nystagmus : tidak dilakukan pemeriksaan kanan dan kiriTinitus:tidak dilakukan pemeriksaan kanan dan kiriCochlearisWeber: tidak dilakukan pemeriksaan Rinne: tidak dilakukan pemeriksaanSchwabach : tidak dilakukan pemeriksaan

N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus)- Bagian MotorikSuara: dbnMenelan : dbn Kedudukan uvula:di tengahDetak jantung:regulerBising usus: +- Bagian SensorikReflek muntah: tidak dilakukan pemeriksaanReflek palatum molle: tidak dilakukan pemeriksaan

N. XI (Accesorius)Mengangkat bahu: dbn /dbn Memalingkan kepala: dbn / dbn

N. XII (hypoglosus)Kedudukan lidah: simetris

c.Sistem MotorikGerakan : dbn-dbn/terbatas-terbatas Kekuatan : 5-5/4-4

Sistem MotorikEkstrimitas Atas Proksimal Distal5 5Ekstrimitas Bawah Proksimal Distal5 5 Gerakan InvolunterTremor: (-)Chorea: (-)Athetose: (-)Mioklonik: (-)Tics: (-)

Sistem sensorikEksterossptif :rasa nyeri : (+)rasa raba : (+)

Trofik: eutrofikTonus: normotonusSistem Sensorik: NormalFungsi Cerebellar dan KoordinasiJari-Hidung: (-) / (-)Fungsi OtonomMiksi: baik Defekasi: baikSekresi Keringat: baik

Refleks-refleks FisiologisKananKiriBisep: + +Trisep: + +Otot Perut: + +patella: + +Achilles: + +

Refleks-refleks Patologis

KananKiriHoffman Trommer: (-) (-)Babinsky: (-) (-)Chaddock: (-) (-)Gordon: (-) (-)Schaeffer: (-) (-)

Susunan saraf otonomMiksi:dbnDefekasi:bdnSalivasi:dbnSekresi keringat: dbn

Pemeriksaan PenunjangFoto Thoracolumbal ap/lateralMRI medulla spinalis

V. Diagnosa

Diagnosa fungsional : Low Back PainDiagnosa anatomis : hernia nucleus pulposus L4-L5Diagnosa etiologi : Low Back pain e.c HNP L4-L5VI. Tatalaksana- Amitriptilin 2x1 tablet- Carbamazepim 3x1 tablet- vitamin b complex 2x1 tabletVII. PrognosisQue ad vitam: ad bonamQue ad functionam: dubia ad bonam