1. Chirurgia OMF, specialitate stomatologic . Importana i locul chirurgiei OMF n rndul celorlalte specialiti stomatologice i de medicin general.

COMF- disiplin stomatologic clinic ce se ocup de cercetarea i tratamentul afeciunilor chirurgicale, maladiilor dentare, a cavitii bucale, a reg. feei i gtului, oaselor scheletului facial. COMF se afl n strns legtur cu celelalte specialiti stomatologice, precum i cu alte specialiti medicale: ORL, oftalmologie, terapie, chirurgie, neurologie, roentghenologie, radiologie. Afeciunile COMF se mpart n:

1.Afeciuni inflamatorii.

2.Traumele reg.OMF.

3.Afeciunile nervilor reg OMF i a ATM.

4.Tumorile reg OMF.

5.Deformaiile i defectele nnscute i dobndite ale reg OMF.

2. Asepsia i antisepsia. Dezinfecia n secie (cabinet) de chirurgie OMF.

Asepsia- sistem de msuri profilactice ndreptate spre mpiedicarea ptrunderii infeciei n cmpul operator n timpul interveniei chirurgicale i prentmpinarea rspndirii infeciei nozocomiale. Asepsia include un complex de msuri ce ofer sterilitatea instrumentariului, materialului de pansament i respectarea regulilor de efectuare a interveniilor chirurgicale.

Antisepsia- aciunea preparatelor chimice sau biologice asupra microflorei, elementelor celulare ale plgii i asupra organismului n ntregime. Antisepsia chimic se efectuiaz cu ajutorul preparatelor furanice, metronidazolului, antisepticelor etc. Antisepsia biologic- cu ajutorul antibioticelor, fermenilor proteolitici, bacteriofagilor, preparatelor imune.

3.Anestezia n chirurgia OMF: serviciul anesteziologic, indicaii i contraindicaii de anestezie local i general.

Anestezia n COMF se mparte n local, general i combinat.

Indicaii la anestezia local:

Orice intervenie n cavitatea bucal provoac dureri, deci orice intervenie chirurgical este indicaie direct a anesteziei.Unele categorii de bolnavi la care este contraindicat anestezia general, pot fi operate de urgen sub anestezie local.

Contraindicaiile anesteziei locale:

Intervenii chirurgicale masive i de durat, alergii i sensibilitate sporit la anesteticele locale, starea psiho-emoional labil a pacientului, unele operaii plastice, cnd infiltrarea anesteticului modific rapoartele cmpului operator.

Indicaii la anestezia general:

1. generale: Reacii alergice la efectuarea anesteziei locale;

Sensibilitate sporit la anestezicii locali;

Neeficacitatea sau imposibilitatea efecturii anesteziei locale;

Pacieni cu labilitate psihic, psihoemotivi;

Bolnavi psihici;

Intervenii masive, traumatizante;

Intervenii chirurgicale la copii.

2. speciale: depind de caracterul procesului patologic, localizarea lui, traumei posibile n timpul operaiei, durata operaiei, vrsta bolnavului, starea organismului acestuia,particularitile farmacologice a substanei anestezice. Toate n grup determin posibilitatea efecturii anesteziei generale i substana folosit n cadrul ei. Aceasta este n competena anesteziologului.

Contraindicaii la anestezia general: Maladii acute ale organelor parenchimatoase, Insuficien cardio-vascular decompensat, Infarct miocardic i perioada postinfarctului pn la 6 luni, Anemie sever, Astm bronic form grav, Ebrietate acut alcoolic sau narcotic, Afeciuni ale suprarenalelor, Administrarea ndelungat a corticoizilor, Infecii respiratorii acute a cilor respiratorii superioare, Pneumonia, Tireotoxicoz pronunat, Diabet zaharat necompensat, Accese frecvente de epilepsie, Stomacul plin.

4.Clasificarea i caracterizarea metodelor de anestezie folosite n chirurgia OMF. Caracteristica farmaco-clinic a anesteticilor contemporani folosii n chirurgia OMF. Utilizarea preparatelor vazoconstrictoare n anestezia local.

Anestezia n COMF se mparte n:

1. general: prin inhalare (cu protoxid de azot, ciclopropan, ftorotan, trichloretilen, pentan, chloroform), i/v (hexenal, tiopental-Na, sombrevin, ketonal etc.), neuroleptanalgezia, ataralgezia, analgezia central, audioanestezia, electronarcoza, prin acupunctur, hipnoza.

2. local: Neinjectabil (fizc, chimic, fizico-chimic);

Injectabil (infiltrativ cu toate varietile sale, truncular periferic i central);

3.combinat: local+neuroleptanalgezie sau ataralgezie etc.

Perioada contemporan este epoca anesteticilor de categoria IV pe baz de ARTICAIN i sunt mai inofensive i cu efect mai pronunat fa de cele din cat. II (procaina sau novocaina) i a III(lidocaina i trimecaina).

Cerinele ctre substana anestetic:

-solubilitate rapid i adecvat n ap i soluiile fiziologice;

-stabilitate n soluie;

-stabilitate n timpul sterilizrii;

-toxicitate minim;

-efect terapeutic maxim;

-ptrundere uoar n esuturi;

-blocare rapid a impulsului nervos n terminaiunile nervoase;

-efect anestezicprofund, deplin i ndelungat;

-lipsa efectului iritant i destructiv asupra esuturilor;

-metabolism fr formarea substanelor toxice;

-reacii adverse minime;

-termen de pstrare ndelungat (2-3 ani).

La moment se folosesc anestezici pe baz de:

lidocain 2% (Xylonor),

mepivacain 2-3% (Scandonest), bupivacain (Marcain)- din grupa amidelor

articain 4% (Septanest, Ultracain, Ubistezin).

Pentru efect vazoconstrictor ce mpiedic absrobia rapid a anesteticului i n aa mod prelungete timpul de aciune i puterea lui, se folosete adrenalina (epinefrina) sau noradrenalina n diferite concentraii: 1:100000, 1:200000.

5.Complicaiile locale ale anesteziei loco-regionale.

1. legate de aciunea anesteticului: ischemia pielii, diplopia, pareza i paralizia muchilor mimici.

2. legate de greeli tehnice n efectuarea anesteziei: lipsa efectului anesteticului, traumarea nervului, vaselor sanguine, muchilor, ruperea acului, hematom, emfizem subcutanat.

3. complicaii aprute dup efectuarea anesteziei: abces purulent, trism, necroza esuturilor, nevrie, nevralgii, dureri postanestetice.

6.Complicaiile generale n timpul anesteziei loco-regionale. Precoce: Lipotimia, intoxicaie cu sol. anestetic, colaps, reacii alergice (oc anafilactic, edem Quincke, acces astmatic, urticarie).

Tardive: reacii alergice tardive, hepatite virale, SIDA.

7 .Anestezia troncular periferica a nervului infraorbital. Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Indicatii ---anestezia dintilor frontali si parodontiul acestora, a mucoasei vestibulare si a osului alveolar a acestora,a peretelui anterior a sinusului maxilar, a obrazului, a pleoapei inferioare, aripii nasului, buzei superioare 1\2

Calea endo---tehnicacapul in extensie usoara, cu arcadele dentare in contact sau usor intredeschise.

Repere orificiul orbital este situatla 8-10 mm sub maarginea inferioara a orbitei., la 5 mm inauntru liniei medio- pupilare sau a verticalei care trece prin mijlocul marginii inferioare a orbitei,orificiul infraorbital se gaseste pe aceeasi linie verticala cu orificiu mentonier si supraorbital.

Directia canalului ifraorbital este oblic in jos medial si anterior, astfel incit axele celor 2 canale se intersecteaza pe linia mediana intre incisivii centrali superiori

Punctia anestezica se practica in fosa canina in mucoasa mobila, deasupra virfului radacinii caninului.

Directia acului este in sus, lateral si posterior(in afara).se traverseaza partile moi pina la contactul cu osul si apoi se merge dea lungul fosei canine la 2 cm patrunzind in orificiul suborbital. Pentru a obtine anestezia dintilor frontali e necesar ca acul sa patrunda in canal 1 cm si sa lase 1 ml de anestezic

Calea exobucala---punctia se face inferior si medial de orif. Infraorbital in dreptul aripii nasuluila 0.5-1 cm. Directia acului este oblica, in sus, inapoi si inafara(distal). Dupa ce strabate tesuturile moi si strabate la os si pastram aceeasi directie pina patrunde la orificiul infraorbital. Acul in orificiu devine fix si nu se deplaseaza lateral. Patrundem cu acul in canal 0.5 mm pentru a nu leza globul ocular

Complicatii :

-injectarea globului oculrcare pot crea hemoragii, hematoame, diplopie, lipsa temporara a vederii, tulburari de vedere.

8. Anestezia tronculara periferica a nervului alveolar superios. Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Zone anesteziate: -molarii 1, 2, 3 superiori (cu exceptia radacinii meziovestibulare a m. 1, care e inervata de n. dentari supero-mojlocii).

-osul alveolar si periostul ce acopera molarii

-mucoasa vestibulara

-peretele lat. si post. si mucoasa sinusului maxilar corespunzator Indicatii: -in terapia dentara si oasoasa corespunzator inervatiei

-cand anestezia plexala nu e eficienta

-cand e contraindicata anestezia plexala

-(la hemofilici se recomanda anestezia plexala sau intraligamentara.) Avantaje: -este atraumatica (rar simtita de pacient, dat. ariei mari de tesut moale in care se depune AL., si dat. faptului ca osul nu se atinge cu acul).

-reducerea unui nr. mare de intepaturi pt. anestezia plexala

-reducerea cantitatii de solutie anestezica

-eficienta este maxima. Dezavantaje: -are cel mai mare risc dintre toate tipurile de anestezie , de a se produce un hematom (dat. plexului venos pterigoidian). Prezinta aspiratie pozitiva frecventa.

-necesitatea celei de a 2-a intepaturi pt. tratamentul primului molar superior, pt. radacina mezio-vestibulara. Alternativa: -anestezia plexala

-anestezia tronculara bazala a n. maxilar Reperele orificiilor la tuberozitate: -pe peretele posteroextern al tuberozitatii

-la 20-30 mm deasupra marginii alveolare

-la tineri se afla pe tuberozitate ceva mai jos

-pe verticala inapoia ultimului molar Tehnica (calea endobucala): - Este folosita curent in practica.

- Se utilizeaza ace de dimensiuni mici.

- Pacientul e cu gura intredeschisa (dat. procesului coronoidian).

- Se aplica anestezic local topic, se dezinfecteaza mucoasa cu alcool

- Se repereaza creasta zigomato-alveolara cu degetul - Locul de intepatura: la nivelul mucoasei mobile in fornixul vestibular superior, spre post., in dreptul radacinii meziale a molarului 2 superior, la 1 cm. de creasta alveolara, inapoia crestei zigomato-alveolare.

- Directia acului este in sus, inapoi si inauntru, realinzand un unghi de 45 cu planul de ocluzie. (Acul trebuie sa pastreze contactul cu osul, altfel existand riscul lezarii plexului venos pterigoidian.)

- Se intra in profunzime 16 mm., (la copii se intra 10-14 mm.), se aspira si se injecteaza 2-3 ml.

Anestezia se instaleaza in 5-6 min. si dureaza 60-90 min.

- Spre deosebire de anestezia n. suborbitar, la tuberozitate, pacientul nu poate preciza teritoriul anesteziat, (doar daca acesta a avut dureri inaintea anesteziei si au disparut dupa efectuarea ei). Tehnica (calea exobucala): - E folosita rar si numai atunci cand accesul endobucal este dificil (supuratii, tumori).

- Se utilizeaza ace de dimensiuni mai lungi.

- Pacientul are gura inchisa, se dezinfecteaza pielea cu tra de iod si apoi cu alcool.

- Se repereaza marginea inferioara a osului malar, marginea ant. a m. maseter si destul de greu evidentiata prin palpare, cresta zigomato-alveolara.

- Locul de intepatura: acul se introduce in obraz, sub unghiul inferior al osului malar, tangent- inaintea marginii ant. a m. maseter si imediat inapoia crestei zigomato-alveolare.

- Directia acului: in sus, inauntru si usor inapoi.

- Acul trebuie sa fie in contact permanent cu osul la nivelul tuberozitatii si se introduce 3,5-4,5cm in profunzime.

9. Anestezia troncular periferica a nervului nazopalatin. Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Zone anesteziate: -fibromucoasa palatina in 1/3 ant. a boltii palatine

-peretele alveolar palatin ant. corespunzator

-are anastomoze cu filetele plexului nervos dentar antero-superior Indicatii:

-interventii chirurgicale in 1/3 ant. a fibromucoasei palatine

-in extractia incisivilor si caninului in combinatie cu anestezia tronculara sau plexala vestibulara Dezavantaje: -e cea mai traumatizanta si dureroasa anestezie endobucala deoarece la marginea papielei, unde e locul de intepatura, tesutul moale e dens, f. aderent si sensibil, si pt. ca trebuie patruns (5-6 mm) cu acul in gaura incisiva (de partea opusa partii care dorim sa o anesteziem), aici sub presiunea anestezicului durerea e f. accentuata. Alternative:

-anestezia plexala

-anestezia topica nazala

-anestezia tronculara bazala a nervului maxilar Repere:

- repere osoase pt. gaura incisiva:

-pe linia mediana palatina in port. sa ant.

-la 1 cm inapoia si deasupra marginii crestei alveolare frontale

- repere parti moi pt. gaura incisiva:

-la 1 cm inapoia si deasupra festonului gingival

-papila incisiva acopera gaura incisiva

- repere dentare pt. gaura incisiva:

-la 1 cm de coletul incisivilor centrali, intre incisivii centrali, pe linia mediana palatina

- reperele traseului canalului nazo-palatin:

-canalul e paralel cu fata vestib. a crestei alveolare frontale din regiunea incisivilor centrali

-canalul e paralel cu axul incisivilor centrali

- reperele orificiilor nazale ale n. nazo-palatini: -la baza septului nazal, bilateral

-pe planseul foselor nazale, bilateral

-la 1,5 cm inapoia pragului narinar, bilateral Tehnica (calea endobucala): - Calea endobucala e cea mai frecvent folosita.

- Pacientul are gura larg deschisa, se dezinfecteaza fibromucoasa cu alcool.

- Locul de intepatura: varful acului se plaseaza in marginea papilei retroincisive de partea

opusa partii pe care intervenim chirurgical, se introduce incet, se injecteaza lent cateva

picaturi, apoi se orienteaza acul paralel cu axul incisivilor centrali, si se patrunde 5-6 mm in

canalul nazo-incisiv, fara a ajunge insa in fosa nazala. Se injecteaza 0,2 ml AL.

Deoarece papila incisiva are o bogata inervatie si vascularizatie, punctia directa a acesteia

poate ocaziona hemoragie si dureri, chiar si postanestezic, de aceea se evita intepatura sa.

- Directia acului: in sus, inapoi si usor in afara spre partea pe care se intervine chirurgical.

- Precautii: nu se inteapa papila incisiva, ci marginea ei, anestezicul se va depune lent si in

cantitate mica, se va patrunde obligator in gaura incisiva si in canalul nazo-palatin. Tehnica (calea exobucala): - Locul de intepatura e la 1,5 cm inapoia pragului narinar, la baza septului nazal, in planseul nazal. Se patrunde cu acul 2-3 mm in profunzime si se lasa anestezicul la nivelul orificiilor nazale.

Directia acului e inapoi, orizontal si usor in jos la baza septului nazal

10. Anestezia troncular periferica la spina spix Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Nervii anesteziati: -n. dentar inf , -n. lingual Zone anesteziate: -dintii mandibulari pe o hemiarcada

-corpul mandibulei si port. inf. a ramurii ascendente

-mucoperiostul vestibular de la molarul 1 spre linia mediana (n. mentonier)

-cele 2/3 ant. ale limbii si planseul bucal (n. lingual)

-tesuturile moi linguale si periostul de pe versantul lingual al fetei interne a ramurii orizontale a

mandibulei (n. lingual) Dezavantaje: -anestezia buzei si limbii (disconfortul pacientului)

-posibil hemtom (e obligatorie aspiratia inainte de depozitarea A.L.) Alternative: -anestezia n. mentonier, pt. tesuturile moi vestibulare anterior de molarul 1, a buzei inf. si a barbiei

-anestezia n. incisiv, pt. dinti si os, anterior de gaura mentoniera

-anestezia plexala vestibulara a incisivilor si caninului

-anestezia intraligamentara a oricarui dinte mandibular

-anestezia nervului mandibular (tehnica GOW-GATES si AKINOS)

-anestezia tronculara bazala a n. mandibular la gaura ovala Repere osoase:

-gaura mandib. se afla in centrul fetei interne a ramurii ascendente a mandibulei

-la mijlocul distantei dintre marginea ant. si marginea post. a ram. ascen. a mandib. (sau la unirea 1/3 post. cu cele 2/3 ant. a fetei int. a ramurii ascendente)

-la mijlocul distantei dintre incizura sigmoida si marginea inf. a mandib.

-e marginita ant. de spina lui spix dentare:

-pe aceeasi linie orizontala cu planul de ocluzie al molarilor inf. (sau la 1 cm deasupra)

parti moi: -la mijlocul liniei drepte care uneste tragusul cu punctul cel mai inf. al marginii ant. a m. MaseterRepere pt. anestezia endobucala la spix, parti moi: -ligamentul pterigomandibular (da insertie m. buccinator si constrictorului superior al faringelui), intins intre carligul aripei interne a apofizei pterigoide si marginea mediala a trigonului retromolar; apare endobucal ca si o plica situata medial de ramura ascendenta a mandibulei. osoase: -creasta temporala se desprinde din varful procesului coronoidian, merge pe fata mediala a ramurii ascendente si pe masura ce coboara, se distantiaza de marginea ant. a ramurii ascendente, continuandu-se cu linia oblica interna (=linia milohioidiana), (care se afla pe fata interna a ramurii orizontale a mandibulei si pe care se insera m. milohioidian)

-marginea ant. a ramurii ascendente a mandibulei are forma unei creste osoase care coboara de la apofiza coronoida si se continua cu linia oblica externa

-trigonul retromolar, e un spatiu triunghiular, acoperit cu mucoasa fixa, situat intre marginea ant. a ramurii ascendente, creasta temporala si in jos de o linie orizontala inapoia ultimului molar inferior

-tuberculul mandibular, e o proeminenta osoasa situata deasupra si usor inaintea gaurii mandibulei dentare: -planul de ocluzie al molarilor inferiori (anestezia se face la 1 cm deasupra liniei orizontale care continua planul de ocluzie) Anest. tronc. periferica a n. dentar inf. sau anestezia la spina lui SpixTehnica anesteziei directe la spix:

Tehnica poate fi sistematizata in 6 timpi:

1.Determinarea planului de inaltime al locului de intepatura (la 1 cm...)

2.Det. locului (vf. acului se plaseaza la intersectia planului ce trece la 1 cm deasupra planului ocluzal inf. si a fundului zonei pterigomandibulare in afara plicii pterigomandibulare si inauntrul crestei temporale).

3.Plasarea corpului seringii pe premolarii inf. de partea opusa

4.Punctia: 2,5-3,5 cm profunzime (orizontal, inapoi si in afara)

5.Retragerea acului ca. 2-3mm si se aspira

6.Injectarea a 1-1,5 ml solutie anestezica f lent (1ml/min) - Lungimea acului introdus in tesut depinde de latimea ant.-post. a ram. ascendente si de inclinarea planului fetei interne a ram. ascendente. (Cand acul patrunde mai mult de 2,5-3,5 cm fara sa intalneasca un contact osos e preferabil sa nu se depuna solutia anestezica. Se insista din nou, retragand acul si reorientand seringa). Gaura mandib. la adulti se afla la 1 cm deasupra planului de ocluzie, la copii de 7-8 ani la acelasi nivel cu planul de ocluzie, la edentati mai sus decat la adulti. - Cand osul este contactat prea rapid prin tehnica indirecta, inseamna ca ne aflam cu acul in trigonul retromolar. Cand acul e introdus prea mult si s-a pierdut contactul cu osul, ne aflam cu varful aculuidistal de marginea post. a ram. ascendente (in glanda parotida: daca s-a depozitat anestezic apare pareza faciala tranzitorie).Calea exobucala: - Calea submandibulara:

Se foloseste ac lung de 8 cm. Locul de intepatura: la 1,5 cm de marginea post. a ramurii ascendente, la 1,5 cm de unghiul mandibulei, la 1,5 cm sub marginea inferioara a mandibulei. Directia acului: acul pastreaza permanent contactul cu fata interna a ramurii ascendente. Acul trebuie sa ajunga mai sus de nivelul gaurii mandibulare (4-4,5 cm). La 5,5 cm se va anestezia N. lingual si la 6,5 cm N. bucal. - Calea retromandibulara Sicher

Se foloseste f rar. Locu de intepatura e sub lobul urechii, la jumatatea distantei dintre arcada temporozigomatica si gonion, inapoia si inauntrul marginii post a ramurii ascendente. Directia acului: orizontala si inainte, pastrand contactul cu osul. Se patrunde 2,5-3,5 cm in profunzime. Accidente:

pareza tranzitorie a N facial, inteparea arterei parotide externe si venei jugulare externe. - Calea superioara

Se foloseste f rar, in caz de trismus. Locul de intepatura: sub arcada temporo-zigomatica, in incizurasigmoida.

N. dentar inf., lingual si bucal se gasesc f. aproape unul de altul la nivelul tuberculului mandibular. Tehnica anesteziei: - Bolnavul cu gura larg deschisa.

- Locul intepaturii: la dentati: in afara plicii pterigomandibulre, la 0,5 cm. sub planul ocluzal molar sup. la edentati: in afara plicii pterigomandib., la 1,5 cm sub planul crestei alv. maxilare.

- Directia acului: perpendiculara pe mucoasa la locul intepaturii, corpul seringii fiind spre comisura de partea opusa in dreptul premolarilor sau molarilor

- Profunzimea: 1,5-2 cm. (Pana cand acul intalneste osul la nivelul tuberculului mandibular, se lasa anestezic pt. n. dentar inf. si n. bucal. Se retrage acul 5 mm si se depoziteaza anestezic pt. n. lingual.) Tehnica anesteziei: - Bolnavul cu gura intredeschisa.

- Locul intepaturii: la 1 cm deasupra planului de ocluzie molar inf., in dreptul liniei oblice externe, in continuarea marginii ant. a ramurii ascendente a mandibulei.

- Directia acului: inapoi, usor in afara si paralel cu planul de ocluzie inf.

- Profunzime: 3-4 mm pana la marginea ant. a ramurii ascendente, unde se depoziteaza AL pt. n. bucal.

- Directia acului apoi: orizontal, inapoi si in afara.

- Profunzime: 15 mm, unde se depoziteaza AL pt. n. maseterin.

- Directia acului dupa aceea: se retrage acul pana la marginea ant. (sau se scoate) si se repozitioneaza pt.

anestezia tronculara a n. dentar inf., la 1,5-2 cm profunzime, se retrage acul ca. 1 cm si se anesteziaza n. lingual.

- Accidente si complicatii: ruperea acului, trismus, leziunea partilor moi prin miscari de directionare a

acului

11. Anestezia troncular periferica a nervului mentonier. Calea endo si exobucala. Tehnica, zona de anestezie , complicatii.

Nervii anesteziati: -n. mentonier

-n. incisiv

Zone anesteziate: -tesuturile moi vestibulare ant. de gaura mentoniera

-tesuturile moi ale buzei inf.

-pielea buzei inf si a mentonului, pana la linia mediana Indicatii:

-interventii chirurgicale mezial de gaura mentoniera, in zona ant a mandib si a structurilor moi pana la linia mediana Avantaje: -tehnica usoara, atraumatica

Alternative: -infiltratie locala

-anestezie intraligamentara

-anestezie intraseptala

-anestezia n. dentar inf.

-anestezia n. mandibular Repere osoase: -gaura mentoniera e situata pe fata antero-externa a ramurii orizontale a mandibulei

-deasupra portiunii incipiente a liniei oblice externe

-la mijlocul distantei dintre marginea inferioara a mandibulei si marginea superioara a crestei alveolare

-pe verticala ce uneste gaura supraorbitara, gaura suborbitara si gaura mentoniera

dentare: -sub si intre radacinile celor 2 premolari inf.(in 50%din cazuri); (uneori se afla la nivelul radacinii celui de al 2-lea premolar (25%), primului premolar (20%), distal de radacina premolarului 2 (5%), sau ant. de radacina premolarului

parti moi: -pe linia verticala care trece prin comisura bucala, prin marginea interna a corneei, la 5 mm inauntrul liniei verticale mediopupilare cand pacientul priveste inainte

-la edentati: repere osoase: dat. atrofiei crestei alveolare, gaura ment. e mai aproape de marginea sup. osoasa mandibulara, uneori chiar pe creasta alveolara, sub mucoasa gingivala.

Reper mixt (osoase si parti moi) la jumatatea distantei dintre linia mediana si marginea ant. a muschiului maseter. Tehnica (calea endobucala): - E frecvent folosita.

- Gura pacientului e usor intredeschisa. Vestibulul inf. se dezinfecteaza cu alcool.

- Locul de intepatura: in mucoasa mobila, in fundul de sac vestibular inf., inapoia gaurii mentoniere, in dreptul radacinii meziale a primului molar inf.

- Directia acului: in jos, inainte si inauntru

- Patrunderea: pt. anestezia n. mentonier nu e necesara patrunderea cu acul in gaura mentoniera. Pt. anestezia n. incisiv e necesara patrunderea in gaura mentoniera si in canalul mentonier circa 5 mm. In acest caz si n. mentonier se anesteziaza.

- Semne si simptome: furnicaturi sau anestezia buzei inf.

Anestezia bilaterala a n. dentar inf. se utilizeaza f rar dat. disconfortului.

- Pt. anestezia n. incisiv nu e totdeauna obligatoriu patrunderea in gaura mentoniera, prin presiune anestezicul se poate dirija in gaura mentoniera. Dezavantaje care pot aparea cand se patrunde in gaura mentoniera: tehnica e mai grea, exista riscul traumatizarii nervului mentonier si/sau incisiv. Tehnica (calea exobucala): - Se dezinfecteaza pielea cu tra de iod si alcool.

- Locul de intepatura: in obraz, pe o linie orizontala ce trece prin comisura bucala, aprox. la

1,5-2 cm inapoia comisurii bucale.

- Se patrunde cu acul la. 2-2,5 cm.

- Complicatii: hematom, care se rezolva prin compresiune locala cutanata.12. Indicatiile si contraindicatiile operatiei extractiei dentare. Indicatiile extractiei dentareIndicatii:- Dinti ce prezinta distructie coronoradiculara intinsa, care nu pot fi reconstituiti prinmijloaceprotetice; - Dinti inclusi, care nu mai au posibilitatea de a erupe in mod normal pe arcada dentara; -Dinticufracturiradicularelongitudinal;-Dinticareauprovocatcomplicatiiinfectioaseperimaxilaresevereprecum flegmoane,abcese,adenitesupurate; - Dinti izolati, ce sunt restanti la nivelul arcadei maxilare si impiedica aplicarea unei protezemobilecorespunzatoare;-Dinticugangrenecomplicate,carenupotbeneficiadetratamentconservator endodontic; -Dintisupranumeraricareproductulburarifunctionale; - Dinti implantati in procese tumorale maligne ce urmeaza a fi tratate prin radiatii ionizante,inscopulpreveniriicomplicatiilorsepticosoasesaupremaxilare secundare;- Dinti cauzali ai osteomielitelor de maxilare sau implantati pe sechestre osoase deja detasate;- Dinti cu procese parodontale marginale cronice ce prezinta o mobilitate accentuata,resorbtie avansata a osului alveolar si pungi adanci ce nu pot fi tratate prin metode uzualedetratamentmedicalsauchirurgical;-Dintiinmalpozitiecenupotfialiniatiprinmetodeortodonticesaudinticeimpiedicaanumiteredresariortodontice; - Dinti din focarele de fractura a maxilarelor care nu pot beneficia de un tratament conservator endodontic;-Dinticaregenereazatulburariseveredeeruptie;-Dintimultextruzati,ceprezintadevieriimportantealeaxuluideimplantare,impiedicandastfelaplicareaunuitratamentproteticcorect;- Dinti care intretin procese patologice infectioase acute sau cornice sinuzale sau ganglionare;- Dinti cu procese patologice periapicale sau parodontale, care provoaca manifestarisevereladistantaincadrulbolilordefocarContraindicatii: -Factorigenerali:afectiunisanguinealeaparatuluicardiovascular,afectiuni hepaticerenale,endocrine,sindroamelehemoragipare,afectiunireumatice, leucozeleacute.

Factori locali: supuratiile perimaxilare de cauza odontala, sinuzitele acutemaxilare decauzanazala.13. Instrumentariul p-u extractia dentara, constructia, clasificarea, etapele extractiei dentare cu ajutorul clestelor si elevatoareleor.

Pregatirea instrumentarului necesar

- Instrumentar destinat examenului cavitatii orale: pensa, oglinda, sonda dentara;-Instrumentarutilizatpentruanestezie:serigasiacedemarimipotrivite;- Instrumentar pentru extractie: clesti si elevatoare adecvate dintilor sau radacinilor cevorurmasafieextrase.

Principii generale utilizate intehnica extractiei dentare

1.Largireaalveolei,pentruapermiteradaciniisaiasadinloculsauanatomic; 2.Coroanelemici,faraconvexitatibinereprezentate,necesitafolosirea elevatoarelor, urmata apoi de aplicarea clestelui de extractie pe suprafata dintelui; 3.Dupadilatareaalveolei,dinteleesteextrasprinrupereafibrelorligamentareperiodontale;

4. Instrumentele folosite pentru aceasta tehnica de extractie dentara sunt de obicei cestiisielevatoarele.Acesteinstrumentesuntconfectionateastfelincatsa actioneze in axul lung al dintelui, iar partea loractiva sa se adapteze perfect pe gatul dinteluisipeportiuneacervicalaaradacinii.

5. Cu ajutorul clestilor se extrag: dintii a caror coroana este integra sau distrusa partial, radacinile dentare care prezintaoportiuneextraalveolarasuficientdeproeminenta,radaciniledentarecaresegasesclalimitapereteluialveolarTehnica extractiei cu ajutorul clestilor

Aceasta tehnica are avantajul ca nu produce leziuni ale tesuturilor peridentare,nu fractureaza osul si nu sfasie mucoasa gingivala.

Clestii au diferite forme, in functie grupele de dinti si arcadele pentru care sunt destinati, astfel incat sa se poata actiona cu el in axul lung al dintelui. Deschizatura clestelui este si ea diferita deoarece dimensiunile coroanelor este variabila de la unindividlaaltul.

Timpiioperatoriparcursiinaceastaetapa:-Sindesmotomia;

-Aplicarea, insinuarea, fixarea, luxatiadintelui;-Extractiapropriu-zisa.EXTRACIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR

Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol

Indicaii:

restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei

Dac metoda nu permite extracia restuluiradicular restant, se indic alveolotomia.

14. Principiile generale de tehnica a extractiei dentare. Extractia dintilor ale arcadelor superioare. Tehnica.Principii generale utilizate intehnica extractiei dentare:1.Largireaalveolei,pentruapermiteradaciniisaiasadinloculsauanatomic; 2.Coroanelemici,faraconvexitatibinereprezentate,necesitafolosirea elevatoarelor, urmata apoi de aplicarea clestelui de extractie pe suprafata dintelui; 3.Dupadilatareaalveolei,dinteleesteextrasprinrupereafibrelorligamentare periodontale; 4. Instrumentele folosite pentru aceasta tehnica de extractie dentara sunt de obicei clestii si elevatoarele.Acesteinstrumentesuntconfectionateastfelincatsa actioneze in axul lung al dintelui, iar partea loractiva sa se adapteze perfect pe gatul dinteluisipeportiuneacervicalaaradacinii. 5. Cu ajutorul clestilor se extrag: dintii a caror coroana este integra sau distrusa partial,radaciniledentarecareprezintaoportiuneextra alveolara suficientde proeminenta,radaciniledentarecaresegasesclalimitapereteluialveolar

Extractia incisivilor centrali superiori

Radacina incisivului central superior este dreapta si are forma conica rotunjita. Se realizeaza anestezieplexala prininfiltratiesubmucoasa.Casiinstrumentevorfi folosite sindemotoame sau elevatoare drepte in jgheab sau in flacara. Pentru etapa de extractie propriu-zisa se va utiliza un cleste drept cu falci de dimensiuni convenabile, caresevoradaptaperfectaxialsicircularlacoletuldintelui.Cu ajutorul indexului de la mana stanga, se va indeparta buza superioara, fixand totodata vestibular, creasta alveolara la nivelul dintelui ce urmeaza a fi extras. Se realizeaza decolareagingieisisectionarealigamentuluicircularcuajutorul sindesmotomului sau elevatorului. Areloc adaptareaclestelui.Extractialuise realizeaza dupa ce s-au efectuat miscari debasculare vestibulo-palatinale si miscarea detractiunefinala.

Extractia incisivilor laterali superiori

In acest caz este indicata anestezia plexala sau tronculara periferica, efectuata la gaurainfraorbitarasauincisiva. Suntutilizateelevatoareledreptesau sindesmotoamele, dar nu trebuie uitat si clestele drept cu falcile mai subtiri, care permiteoadaptareperfectalacoletuldintelui. Cu ajutorul sindesmotomului se va realiza decolarea gingiei, iar apoi prin aplicarea clestelui pe suprafata dintelui, acesta se va luxa prin miscari de bascularevestibulo-palatinale.

Extractia caninilor superiori

Acest dinte prezinta cea mai lunga radacina si are o pozitie verticala, apexul avand frecventocurburaorientatadistalsauvestibular. Gingia este decolata cat mai profund cu ajutorul sindesmotomului sau elevatorului, iar apoi se aplica falcile clestelui, urmarindu-se in acelasi timp o insinuare cat mai profunda a acestuia. Luxatia se realizeaza prin efectuarea unor miscari de basculareinsens vestibulo-palatinal,urmataapoideextractia dintelui printr-o miscare de tractiune.

Extractia primilor premolarilor superiori

Acest dinte prezinta doua radacini in mod frecvent, orientate una spre vestibular, iar cealaltasprepalatinal, avando directiedivergentaspreapex. Serealizeazadecolareagingieicuajutorulsindesmotoamelorsauelevatoarelor, urmata apoideaplicareaclesteluisiefectuareademiscaridebasculareinsens vestibulo-palatinal.

Extractia premolarilor doi superiori

Acestdinteprezintaosinguraradacina. Decolarea gingiei trebuie sa se efectueze cat mai profund, ca mai apoi falcile clestilor safieaplicatepesuprafatadinteluiinvederealuxatieidinteluiprinmiscaride basculareinsensvestibulo-palatinal.

Extractia molarilor unu si doi superiori

Acesta se numara printre cei mai voluminosi si prezinta trei radacini dintre care unaestepalatinalasidoua vestibulare. Anesteziaserealizeazala nivelul tuberozitatii,completataapoideoinfiltratievestibulara. Instrumenteleutilizatesuntreprezentatedeelevatoaredrepteinjgheab, in baioneta, si sindesmotoame, precum si clesti pentru molari care sunt indoiti pe lat, avand falcile foarte voluminoase. Clestii sunt pereche, se pozitioneaza cu pintenul prezentlavarfulfalciipefatavestibularaadinteluiintreceledouaradacini vestibulare. Creasta alveolara se fixeaza intre index si police, iar decolarea gingiei se realizeaza cuajutorulelevatoarelorsausindesmotoamelordrepte. Luxatiadinteluisefaceprinmiscaridebascularevestibulo-palatinale,crescand progresivamplitudineamiscarilor.

Extractia molarilor de minte superiori

Acestdinteprezinta omarevarietate deformeatatinceeaceprivesteforma coroaneicatsinumarulderadacini. Instrumentarul utilizat in extractia acestui dinte este reprezentat de elevatoare inbaionetasiclestecudublacurburasifalcirotunjite. Cu ajutorul elevatorului se va decola gingia depe suprafata dintelui, iar apoi cleste seva aplica in axul dintelui realizand luxatia lui prin miscari de basculare in sensvestibulo-palatinal. Extractia este insotita de miscari de tractiune lente evitandastfel fracturareavarfurilorefilatealeradacinilor

15. Extractia dintilor arcadie inferioare. Tehnica. Extractia radacinilor dentare cu ajutorul clestelelor si elevatoarelor.

Extractia incisivilor centrali si laterali inferiori

Acestiareprezintadintiiceimaimicidincavitateaorala. Instrumentele utilizate sunt elevatoarele curbe cu cioc lateral sau sindesmotoame curbesiclestipentruincisiviiinferiori. Sedecoleazagingiacuajutorulelevatorului,urmataapoideaplicareafalcilor clestelui pe suprafata dintelui in scopul realizarii luxatiei dintelui prin miscari de basculareinsensvestibulo-lingual.

Extractia caninilor inferiori

Caninul inferior este un dinte foarte puternic si prezinta o radacina robusta si lunga. Pacientul trebuie sa ocupe o pozitie care sa-i favorizeze operatorului accesul facil la acest dinte: cu capul drept si gura larg deschisa. Anestezia este realizata troncular periferic laspinaluiSpix.

Instrumentele utilizate sunt elevatoarele cu cioc lung pentru mandibula, cleste indoit pemuchie. Gingiaeste decolata cuajutorulsindesmotoamelorsauelevatoarelor apoifalcile clestilor se vor insinua cat mai profund adaptandu-se perfect la coletul dintelui. Urmeazaapoiluxareadint.prinefectuareamiscarilordebasculareinsens vestibulo-lingual.

Extractia premolarilor inferiori

Acesti dinti au o singura radacina ce este puternica si foarte lunga. Instrumentarul utilizat este acelasi ca si in cazul caninilor, anestezia realizandu-se tot la spina Spix. Tehnicadeextractieesteintocmaicasilacanini,urmandaceeasipasi.

Extractia molarilor 1 si 2 inferiori

Sunt dinti pluriradiculari, prezentad o radacina situata mezial si una distal. Pacientul va avea o pozitie ce ii confera operatorului un acces cat mai facil la dinte: capul va fisprijinit in tetiera, iar in functie de hemiarcada la care se lucreaza, capul va fi rotat spre dreapta sau spre stanga. Anestezia se va realize la spina lui Spix a nervului lingual si al nervului alveolar inferior. Instrumentarul utilizat va fi reprezentat de: sindesmotoame curbe, elevatoare curbe mandibulare cu cioc lateral, cleste cu falcile indoitepemuchie. Se initiaza decolarea gingiei cu ajutorul elevatoarelor, apoi falcile clestelui se vor insinua cat mai profund, mai intai cea linguala urmata apoi de cea vestibulara.

Se luxeazadinteleefectuandu-semiscaridebasculareinsensvestibulo- lingual.

Estractia molarilor 3 inferiori (de minte)

Acest dinte poate prezenta o varietate de forme atat coronare car si radiculare,astfelcapoateprezentauna, doua, trei sauchiarpatruradacini. Pentru extractia acestui dinte, pacientul va ocupa o pozitie relaxata, cu capul usor inextensie siguralargdeschisa.Instrumentarul necesar acestei manopere este: elevator Lecluse, limba de crap, clesteindoitpe lat,acaruifalcipotprezentasaunupinteni. Se decoleaza gingia cu ajutorul elevatorului, apoi se insera falcile clestelui cat mai profund, fiind in contact strans cu suprafata dintelui. Se luxeaza apoi prin efectuareade miscari in sens vestibulo-lingual. Extractia trebuie sa se realizeze prin tractiune in axinsotitadeousoarainclinatieinax

16. Extractia prin alveolotomie (extractia atipica).

Indicatii: in cazurile radacinilor ramase intraalveolar care nu pot fi extrase cu clestii sau luxate cu elevatoarele, fie ca radacinile nu sint vizibile, datorita profunzimii la care sa produs fractura fie datorita unei hemoragii abundente.

a) resturi radiculare profunde intraosoase ramase dupa extractii vechi, b) resturi radiculare situate sub punti dentare c) radacini situate in zone unde spatiul sa ingustat prin migrarea dintilor vecini d) radacini foarte recurbate care ar risca sa se fractureze in cursul tentativei de extractive cu clestele sau elevatoarele e) radacini inportiunea apexiana in ,,limba de clopot datorita unor procese de hipercimentoza f) radacini deformate prin procese tumorale (odontoame, cementoame) g) radacini sudate la peretele alveolar realizind asa numitele anchiloze dento-alveolare, h) radacini cu carii profunde care submineaza foarte mult substanta cementodentinara, scazindui rezistenta.

Alveolotomia cu lambou este tehnica cel mai frecvent folosita intrucit prin descoperirea larga a peretelyi alveolar ofera o vizibilitate foarte buna asupra cimpului operator , permitind ca rezectia osoasa sa se faca atit cit este necesar pentru descoperirea si indepartarea radacinii dentare.

Incizia: In functie de localizarea si dimensiunea restului radicular alveola va fi descoperita pe o arie mai redusa sau mai intinsa folosindu-se mai multe tipuri de incizii: a) incizie trapezoidala formata din doua incizii vertical-oblice de o parte si de alta a alveolei, prelungite pina la nivelul mucoasei mobile, divergente catre fundul de sant vestibular si unite printr-o incizie orizontala la nivelul orificiului alveolar. Prin aceasta incizie se creaza un lambou de forma unui trapez, cu baza mare orientate catre fundul santului vestibular. Forma trapezoidala a lamboului are avantajul de a asigura o irigatie buna; b) incizie in L realizind un lambou triunghiular- o incizie orizontala la nivelul limitei meziale a alveolei. Incizia verticala poate depasi cu 1-2mm limita alveolei, catre fundul de sant vestibular incizia va fi prelungita pina la nivelul mucoasei mobile. Lamboul triunghiular realizat astfel va avea o baza de implantare distala care-i asigura o buna irigatie; c) incizie curba la limita dintre mucoasa fixa si cea mobila, cu cnvexitatea orientate catre fundul de sant vestibular. Aceasta incizie se foloseste in cazul radacinilor mici situate profund intaalveolar, ramase dupa extractii vechi si urmareste descoperirea osului strict la nivelul apexului.

Decolarea lamboului periosteomucos. In cazul inciziei trapezoidale si al inciziei in L se introduce un decolator fin intre mucoasa si os la nivelul marginii libere a alveolei. Decolarea se face prin miscari blinde de insinuare a instrumentului, desprinzind periosteomucoasa de os. In cazul invciziei curbe decolarea se face mai mult catre fundul santului vestibular, mucoasa fixa fiind indepartata atit cit sa permita o buna evidentiere a osului in dreptul apexului radacinii respective. Lamboul de mucoasa realizat va descoperi peretele vestibular a alveolei in dreptul dintelui care urmeaza sa fie extras atit cit este necesar.

Trepanarea osului: se va face urmarind ca radacinile sa fie descoperite si luxate sacrificind cit mai putin din table vestibulara. In raport cu marimea si profunzimea la care se gasesc radacinile se pot folosi 3 procedee de trepanaresi rezectie osoasa: a) rezectia marginala partiala a tablei vestibulare; b) rezectia totala a peretelui alveolar vestibular; c) rezectia partiala a peretelui alveolar vestibular la nivelul apexului este indicate in cazul resturilor radiculare mici, profunde, ramase dupa extractii vechisau a radacinilor situate sub punti dentare.

Luxatia radacinii: In timpul trepanarii se urmareste sa se creeze cu dalta sau cu freza santuri in jurul radacinilor in care sa poata fi insinuate elevatorul. Luxatia se face cu elevatorul adecvat introdus fie pe fetele laterale a radacinii, fie sub radacina daca apexul este deformat globulos. In timpul trepanarii osoase si al luxarii radacinilor se va evita la maxilar deschiderea sinusului, iar la mandibular deschiderea canalului mandibular sau lezarea pachetului vasculo-nervos mentonier. Dupa extractia radacinii se controleaza alveola inlaturinduse cu ajutorul chiuretei eventualele tesuturi patologice. Se face apoi regularizarea osului, rezecindu-se cu o pensa ciupitoare si cu chiureta, toate ciocurile si marginile osoase proeminente. Plaga se spala cu sol. de ser fiziologic caldut sau cu apa oxigenata, pentru a indeparta eventualele eschile osoase; se controleaza singerarea plagii osoase si a plagii mucosae.

Sutura: Se aplica lamboul periosteomucos peste os carte este necesar sa fie complet acoperit. Daca lamboul de mucoasa este insuficient pentru acoperirea alveolei se va incerca o decolare a bazei sale de implantare catre mucoasa mobile si apoi alunecarea lui catre mucoasa versantului oral. Aceasta metoda prezinta dezavantajul ca poate produce o micsorare a santului vestibular. Se aplica fire de sutura separate , nerezorbabile aprontind cit mai correct marginile plagii, astfel incit osul sa fie complet acoperit. Pentru ca vindecarea sa se produca fara complicatii, sa nu se formeze hematoame care s-ar putea infecta este necesar ca lamboul periosteomucos sa adere cit mai bine la suprafata osoasa, acoperind-o cit mai complet. In acest scop peste lambou se aplica p/u 24-48 ore un pansament iodoformat usor compresiv care suprima eventual spatiul mortcare s-ar forma intre os si lambou. Firele de sutura se suprima dupa 5-7 zile de la interventie.17. Evolutia alveolei dupa extractie si ingrijirea ei. Complicatiile locale in timpul extractiei dentare. Cauzele, tratamentul si profilaxia.

In cazurile in care extractia a decurs fara incidente, radacinile au iesit integre, in alveola nu a ramas elemente patologice si traumatismul operator nu a provocat leziuni extinse ale osului si mucoasei se observa deobicei o singerare redusa care prezinta o tendinta manifesta si rapida de organizare a chegului.Daca dintele a iesit complet iar perpendicular nu exista procese infectioase sau tumorale chistice, chiuretarea alveolei este contraindicate. Prin chiuretarea membrane parodontale se desfiinteaza o bariera de protectie a osului intirziindu-se aparitia vaselor de neoformatie si cicatrizarea alveolei. Sint contraindicate in aceste cazuri spalaturile intraaalveolare cu substante antiseptic, introducerea in alveola a substantelor caustice sau antiseptic de tip iodoform, a meselor. Iodoformul introdus in alveola nu se resoarbe ci este eliminate ca orice corp strain si in loc sa previna favorizeaza producerea de alveolite prin dezorganizarea structurii fibrilare a cheagului. In cazul extractiilor obisnuite atitudinea fata de plaga postextractionala va fi cit se poate de simpla: se evacueaza din cavitatea bucala single si secretiile cu ajutorul unor tampoane sterile sau cu aspiratorul, daca secretiile sunt abundente bolnavul este rugat sa-si clateasca gura usor fara forta, se palpeaza marginile alveolei cu pulpa degetului pentru a depista ciocuri osoase proeminente care trebuie netezite cu ajutorul unei chiurete, intre index si police se string marginile alveolei apropiind cit mai mult tablele osoase si gingivomucoasa vestibulara de cea orala astfel deschiderea plagii va fi cit mai mica, evitindu-se tendinta de ectropionare a gingiei, peste alveola se aplica un tampon de comprese sterile avind grija ca gingivomucoasa sa fie rasfrinta inauntru peste plaga osoasa astfel incit marginile plagii sa nu ramina dehiscente, se recomanda bolnavului sa inchida gura muscind peste tampon. Tamponul aplicat trebuie sa fie usor compresiv realizind pe linga protectia plagii si o hemostaza, bolnavul va fi tinut in observatie cel putin 30min dupa extractie cind se va controla plaga pentru a depista daca singerarea continua sau s-a oprit si daca in alveola s-a format deja un cheag. Tamponul se indeparteaza dupa 2 ore.

Complicatiile locale: 1.Accidente dentare: a)fracturarea coroanei sau a radacinii, b)luxatii ale dintilor vecini c)fracturarea dintilor vecini sau antagonisti, d)smulgerea sau lezarea mugurilor dintilor permanenti 2. Leziuni ale partilor moi perimaxilare: a)plagi gingivale liniare se produc prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea falcilor clestelui peste mucoasa, b)plagile intinse cu denudari mari ale osului se produc in extractiile laborioase, traumatizante, c) plagi ale mucoasei palatinale se produc prin deraparea elevatoarelor, d) plagi ale limbii se produc prin deraparea elevatoarelor curbe ascutite sau a elevatorului ,, limba de crap in timpul extractiei molarilor de minte inferiori, e)plagi ale planseului bucal se produc prin inteparea mucoasi cu virful elevatorului care derapeaza. 3. Leziuni osoase: a)fracturile alveolare sint fracturile limitate de obicei la alveola dintelui extras, interesind unul dintre pereti, b) fractura tuberozitatii maxilarului superior se produce in luxatia distala cu elevatoarele a molarului de minte superior. c) fractura mandibulei se produce in timpul extractiei molarului de minte inferior, d) luxatia mandibulei este un accident care se produce deobicei la bolnavii cu laxitate capsuloligamentara accentuata aparind in timpul extractiei dintilor inferiori prin deschiderea exagerata a gurii si tractiunea inainte a mandibulei, e ) accidente sinusale: deschiderea sinusului se poate produce chiar dupa extractia cu clestele a unui dinte sinusal; impingerea radacinilor in cavitatea sinusala- se produce daca in timpul extractiei cu elevatoarele a radacinilor premolarilor si molarilor superiori se actioneaza cu instrumentele catre fundul alveolei, 4. Leziuni ale nervilor- prin perforarea tavanului canalului mandibular in timpul extractiei radacinilor sau al chiuretajului profund alveolar poate fi lezat nervul alveolar inferior, la nivelul gaurii mentoniere nervul poate fi lezat prin incizia mucoasei sau in timpul trepanarii osoase practicate in vederea alveolotomiei.Pentru a preveni acest incident in timpul inciziilor vertical va fi evitat spatiul dintre cei doi premolari. In cazul fracturarii peretelui oral al alveolei molarului de minte cind se realizeaza indepartarea fragmentului ososdetasat si regularizarea osoase, poate fi lezat nervul lingual. 5. Aspirarea fragmentelor dentare sau osoase.

18. Perforatia sinusului maxilar in timpul extractiei dentare. Cauzele si tratamentul.Indicatiile catre spitalizarea bolnavilor cu complicatii dupa extractii dentare.

Deschiderea sinusului se poate produce chiar dupa extractia cu clestele a unui dinte sinusal. Alteori sinusul se deschide in timpul chiuretajului alveolar. De multe ori deschiderea accidental a sinusului maxilar poate trece neobservata; se produce o singerere ceva mai abundenta a alveolei respective, singele avind uneori un character aerat. Daca se exploreaza cu un stilet butonat se constata ca fundul alveolei este complet disparut, stiletul patrunzind in cavitate. In aceste cazuri este bine ca explorarea cu stiletul sa fie cit mai putin traumatizanta pentru a nu infecta sinusul. Este contraindicate manevra Valsava care in aceste cazuri va mari bresa mucoasa favorizind infectarea sinusului prin alveola postextractionala. Atitudinea terapeutica va urmari cicatrizarea alveolei fara incidente favorizind inchiderea per primam a comunicarii bucosinusale. Se va face toaleta plagii urmarind ca alveola sa fie acoperita complt cu gingivomucoasa. In cazul in care alveola este mare cu pereti ososi indepartati nepermitind alunecarea si suturarea gingivomucoasei nu pot fi complt afrontate se vor aplica 1-2 fire de sutura care vor apropia cit mai mult gingia vestibulara de cea palatinala, micsorind gura alveolei. In ambele situatii se va urmari aplicarea cit mai intima a gingivomucoasei pe osul subiacent aplicind pentru o perioada de 7-8zile un tampon iodoformat care va fi mentinut cu ligature de sirma in 8 trecute in punte peste alveola respective. Se recomanda pacientilor ca timp de 2-3 saptamini sa nu-si sufle nasul si sa mentina o igiena bucala si antisepsie nazala riguroasa.

Impingerea radacinilor in cavitateasinusala se produce daca in timpul extractiei cu elevatoarele a radacinilor premolarilor si molarilor superiori se actioneaza cu instrumentele catre fundul alveolei. Operatorul constata ca radacina a disparut din alveola. Pot exista 2 posibilitati: fie radacina a fost impinsa sub mucoasa sinusala, fara ca acesta sa fie perforate; fie s-a produs o perforare a mucoasei sinusale, radacina fiind proiectata in plina cavitate. In momentul in care s-a produs un asemenea accident este necesar sa se precizeze sediul radacinii prin radiografii cu film retroalveolar si radiografia sinusului maxilar. Radacinele dentare impinse sub mucoasa sinusala se extrag pe cale alveolara largita, dupa tehnica descrisa de Wasmundt. De o parte si de alta a alveolei se fac 2 incizii vertical-oblice divergente pina in fundul santului vestibular. Se decoleaza periosteomucoasa cit mai sus pina la podeaua sinusului, descoperindu-se restul radicular. Cu o pensa sau chiureta se prinde restul radcular si se extrage. In timpul manoperelor de trepanare si extractive se va avea grija sa nu se perforeze mucoasa sinusala sis a nu se impinga radacina in plina cavitate de unde nu mai poate fi extrasa pe aceeiasi cale. Marginile osoase se regularizeaza cu o chiureta iar lamboul periosteomucos este readus peste plaga si suturat. Pentru a mentine lamboul intim adherent la os se aplica o mesa iodoformata de protective mentinuta fie prin ligature de sirma in8 fie cu o placa de protective din acrilat confectionata de urgenta in cazurile in care nu exista dinti vecini. Resturile radiculare impinse in plina cavitate sinusala este necesar sa fie extrase cit mai urgent, in maximum 48 ore de la producerea accidentului prin trepanarea sinusului la locul de electie (metoda Caldwel Luc) , pentru a nu determina infectarea mucoasei sinusale.

19. Profilaxia complicatiilor la efectuarea extractiei dentare.

O buna parte din accidente pot fi evitate printr-un examen minutios , clinic si radiologic facut inainte de extractie, alegindu-se in functie de datele obtinute tehnica operatorie si utilizind manoperele cele mai potrivite cazului repectiv.20. Clasificarea proceselor inflamatorii regiunii o.m.f.

Procesele inflamatorii in regiunea omf pot fi odontogene si neodontogene; infectioase - specifice si nespecifice si washpe neinfectioase, adica alergice, traumatice, stiti voi de la fizpat, acute si cronice. Inflamatiile neodontogene au drept sursa alte structuri ale cavitatii bucale, faciale sau la distanta: tonsilogene, rinogene, otogene (di la urechi nna), etc.. Inflamatiile odontogene detin un loc major in chir. OMF. Cele mai frecvente afectiuni inflamatorii sunt: limfadenitele, flegmoane si abcese, chisturile (inflamatie productive), periostitele, osteomielitele, periodontitele, sinusite, granulom subcutan [odontogene majoritar] frunculi si carbunculi, sialoadenite si mai putin agresive; stomatite, glosite, dermatite, foliculite, ateroame suprainfectate i.t.d.i.t.p. Da' nu uitati ca ne intereseaza mai mult cele odontogene!

Sharkgorodski (1985) clasifica astfel:

Infla. OMF : -Odontogene

-Stomatogene :

Periodontita: acuta & cronica;

Periostita: acut seros & cronic, cronic;

Osteita: acut forma reactiv_tranzitorie & cronic rarefiant & hiperplastic (shi contrast! ();

Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;

Abcese si flegmoane: acut & subacut;

Limfadenita: acuta, cronica productiva, productiva in acutizare;

Sinusitele: acute & cronice. Altele (''inflamatia'' de la morfopat)Au fost multi savanti medicali care au propus diverse si diverse clasificari, ca pina la urma Robustova sa concluzioneze o clasificare unica si fundamentala (tipa necopieta de Sharkgorodski):

Periodontita: acuta, cronica & cronica in acutizare;

2.Periostita: acut seros & cronic, cronic;

Osteita: a disparut din clasificare;

3.Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;

4.Abcese si flegmoane: acut & subacut;

Limfadenita: acuta, cronica productiva, productiva in acutizare;

Sinusitele: acute & cronice.21.Etiologia proceselor inflamatorii regiunii o./m./f.

In producerea infectiilor regiunii maxilo-faciale avem mai multi factori favorizanti si determinanti.Factorii favorizanti sunt :locali si generali.Factorii favorizanti locali sunt:leziunile traumatice osoase (de obicei fracture deschise in cavitatea bucala) 2.Tumorile maxilarelor,mai ales chisturile suprainfectate 3.Corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa 4.Complicatiile anesteziei loco-regionale,nerespectarea asepsiei ,antisepsiei 5.complicatiile extractiei dentare(extractii traumatizante,alveolite,chiuretaj insufficient 6.Complicatiile diferitor tratamente stomatologice:obturatii cu mortificari pulpare,obturatii de canal cu depasire dupa apex,coroane incorect adaptate cu iritari a parodontiului marginal,tratamente ortodontice cu exercitari de presiune ce duc la mortificarea lenta a dintelui.

Factori favorizanti generali:1.Varsta,2.Reactivitatea diminuata a organismului,imunodefienta 3.Starile de emaciere,casexie,starile de denutritie din bolile cronice si carentiale 4.Afectiunile neurologice sau neuropsihice(nu se asigura igiena cav. bucale) 5.Tratamentul indelungat cu antibiotice sau corticosteroizi

Factori determinant:1.Leziunile dentoparodontale intre care mai frecvente sunt:a)gangrene pulpare complicate cu parodontite apicale acute sau cronice in acutizare b)pungi parodontale adanci c)fracturi dentare d)accidente de eruptie ale dintilor temporari si permanenti 2.Exacerbarea virulentei germenilor patogeni in urma capatarii a acestor agenti a rezistentei la antibiotic.

22.Evolutia clinica a proceselor inflamatorii ale regiunii OMFInflamatia este o reactie complexa a tesuturilor la actiunea unor stimuli nocivi cu implicarea mulotor mecanisme de aparare si compensare, adaptare a intregului organism. Etiologia :

Microorganism patogene (baterii, virusuri)

Agenti parazitari

Agenti chimici (acizi, baze)

Traumatisme mecanice

Corpi straini

Agenti fizici (caldura, electricitate, radiatie)

Produsi endogeni ai metabolismului (cholesterol, acis uric, calciu)

Inflamatia poate fi acuta( exsudativa) si cronica (proliferativa).

Inflamatia acuta semnele principale calor, rubor, dolor, tumor si functia lesa. Se caracterizeaza prin reactii vasculare, exsudative si alterative. Reactii vasculare dupa o scurta vasoconstrictie initiala urmeaza o vasodilatare arteriolo-capilara cu hyperemia active si cresterea permeabilitatii capilare. Aceste fenumoene sunt declansate de stimuli nervosa si de mediatorii chimici (histamine si serotinina). Are loc diapedeza leucotitelor, ce vor migra spre focarul inflamator. Reactiii exsudative formarea edemului inflamator. Exsudatul e constituit din component lichida (plasma ) si celulara (polimorfonucleare, monocite si macrofage) din cauza cresterii permeabilitatii vasculare. Are loc fagocitoza. Reactii alterative degenerarea si necroza celulelor si a substantelor intersitiale determinate de agentul pathogen sau de tulburarile circulatorii. Materialul cerotic este un corp strain, irritant ce poate intensifica reactiile inflamatorii.

Dupa natura caracterului exsudatului inflamator se deosebesc inflamatii: seroase, fibrinoase, pseudomembranose(pe suprafata mucoaselor sunt depozite alb cenusii formind pseudomembrane), hemoragica, catarala (character seromucinos sau muco-purulent), supurativa.

Caile de diseminare a infectiei din focarul inflamator limfatica sau hematogena, calea directa(punctii septic, corpi straini), transosoasa si submucoasa.

Modalitati evolutive ale inflamatiei acute:

1. Rezolutia revenirea la normal a tesutuirlor inflamate

2. Repararea inlocuirea tesutului distrus prin tesut de granulatie, cu formarea de cicatricii fibrinoase

3. Inflamatia cronica

Inflamatia cronica

Poate avea caracter proliferativ si granulomatos( de corp strain sau infectii de focar). Caracterul proliferativ este dat de popularea focarului cu infiltrate celulare de origine somatic si tisulara(limfocite, plasmocite, mononucleare, celule polinucleare, fibroblasti). Leucocitele polimorfonucleare sunt reduse sau absente. Reactiile vasculare, exsudative si alterative sunt discrete si nu ating intensitatea celor din inflamatia acuta.

23. Bolile de erupie a dinilor: etiologia, diagnosticul, tratamentul .

Accidente de eruptie ale dintilor temporari.

Etiologie :

terenul, starea de hiperreflectivitate naturala a copilului mic, marita in cursul diferitor boli care diminua in aceleasi timp rezistenta organismului. Un rol important ii revine eriditatii , disendocriniilor , rahitismuluii, hipovitaminozelor.

Iritatia filetelor gingivoalveolare ale trigemenului

Infectia pericornara directa sau indirecta

Accidente si complicatii locale:

Eruptia precoce

Eruptia tardiva sau intirziatat pericoronarita congestiva

Pericoronarita supurativa

Gingivostomatita

Chistul de eruptie

Accidente regionale:

sialoree ,rinoree, epifora, congestie, conjunctiva, fotobie .Accidente generale

tulburari digestive

tulburari respiratorii

tulburari urinare

tulburari de crestere

Tratament:

Profilactic : local spalturi bucale cu sol antiseptice slabe, badejonarea mucoasei gingivale cu sol analgezica

general- administrarea de sedative si vit. C,A,D2

Tratament Ghirurgical in pericoronarita supurata: sub anestezie de contact sau analgezie generala, se incizeaza abcesul. 24 Pericoronarita

inflamaia esuturilor moi pericoronare. Este cea mai frecvent i cea mai important complicaie a erupiei molarului de minte inferior.

Are la origine impulsul de erupie a molarului 3 inferior, care, n ascensiunea sa, pune n tensiune capionul de mucoas pe care l fisureaz, i traumatismul ocluzal al antagonistului, la care se adaug infecia din mediul bucal. Ptrunderea infeciei n sacul folicular se face fie prin efracia mucoasei datorit traumatismului ocluzal provocat de ctre antagonist, fie consecutiv, prin desprinderea capionului de faa distal a molarului 2.

Flora microbian este cea ntlnit n cavitatea bucal: streptococi, stafilococi i fuzospirili. Nu sunt exclui ns nici ceilali microbi cunoscui, care pot ajunge fie prin cale direct, fie mai rar, indirect. Ca orice proces inflamator, pericoronarita se prezint sub formele acut i cronic. Pericoronarita acut, la rndul ei, n ordinea gravitii, mbrac dou aspecte: con- gestiv i supurat.25.Periostita odontogena: periostita debuteaza prin fenomene de periodontita acuta sau cronica exacerbate cu dureri spontane sau provocate la tingerea dintelui cauza. Periostita acuta evolueaza cu un lichid purulent a regiunii periapicale dentare care traverseza osul prin canalele osoase si tesutul medular. Erodind corticala lichidul purulent se depoziteaza subperiostal.

Clinic: tumefactia umple santl vestiblar bombindul in dreptul a 2 sau 3 dinti pe partea vestibulara a apofize alveolar. La palpare se percepe fluctuenta. Dintele cauza este mobil. Limfadenite si periadenite regionale. Extriot procesul se manifesta prin tumefactii u asimetrii accentuate, ademe ale partilor moi palpebrale, plicei nazo-labiale, buzei superioare, regiunii submandibulare. Starea generala este alterata, insomnia, neliniste, febra 38-39, intoxicatie, vsh 20-30, leucocitoza.

Diagnosticul dif. se face cu: furunculul fetei, adenoflegmonul, osteomielita odontogena acuta, pulpita acuta difuza.

Tratament: chururgical si complexul de medicamente.26. oteomielita. Clasificare

Otiomielita dupa factorul etiologic:

Osteomielite de cauza dentara (odontogene)

Osteomoielita hematogena

Ost. Traumatic- arma de foc, arma alba, truma actinica

Ost. Cu character specific: actinomicoza, sifilitica, tuberculoasa

Ost. De contact

Ost. Toxica

Clasificarea oteomilitei odontogene

Complicate, necomplicata;

Dupa fazele inflamatiei: acuta, subacuta, cronica.

Etiologia : microorganism din cav bucala: stafilococi streptococci, enterococi, diplococi, bacilli G-, G+, micoplasme protozoare.

Patogenie: 3 teorii: Bobrov si Lexter, Derjanov, neurotrofica.

Evolutiaclinica

30.Caracteristica generala a abceselor si flegmoanelor reg. OMF:

ABCESUL = forma localizata a unei colectii purulente,delimitat de memebrana piogena. Clinic : tumefactie,hiperemie,fluctuenta, curbatura,febra,frisoane,durere locala

FLEGMONUL = forma difuza,necrozanta,buloasa cu sfacele. Clinic : tumefactie difuza,tegument si mucoasa livide, infiltrat indurat,dureros, aspect toxico-septic.31.Abces a santului mandibulo-lingual:topografia,etiopatogenia , clinica si tratamentul:

ANATOMIEanterior: mucoasa

posterior: m miloh

Medial: genioglos,geniohiloidian si hioglos

Latero-ant: fosa sublg

Comunicari : loja sublg controlat si submand

Contine : gl sublg, port sublg Warthon,MVN sublg,XII

ETIOPATOG

Pm + Minf, pericoronarite supurate M3 inf.

Supuratii se datoreaza : litiaza inf Warthon,punctii septice sau corpi straini,difuzare din loja controlat+submand

CLINIC

congestie+tumefactie sublg unilat, plica sublg acop de depozite fibrinoase=creasta de cocos:

Consistenta indurata

Stare generala alterata,durere pulsatila in planseu,tulb functionale

TRATAMENTDeschiderea cutanata

Anestezie generala sau loco-reg+bazala,incizie 4-5cm, paramedian intre marg baz mentoniera si hiod

Se sect tegumentul,platysma si facsia cerv, se perforeaza m miloh cu o pensa Pean sub control palpatoriu endobucal

Drenaj cu 2 tuburi de cauciuc 24-48h

Calea endobuc colectia superficiala,incizie 2-3 cm sub anestezie Spix intre cr sublg-os pe bombarea maxima stric mucozal, drenaj cu o lama de cauciuc.

Complicatii : difuzare spre lojile vecine32.Abces si flegmon a lojei submandibulare: topografia,etiopatogenia ,clinica si tratamentul:

ANATOMIE - localizare: planseu bucal posterior

- delimitata sup-median de mucoasa, milohiodian si hioglos; infero-lateral de fascia,platysma si tegumente. Peretele lateral = fata int a corpului mandib, peretele medial=digastric,stiloh,miloh,hioglos,stiloglos si fasc faringoglos al constrict sup faring.

- interstitiul hiogloso-miloh : duct Warthon,MVN lg si XII

- loja : gl submand,duct Warthon,n lg,a si v fac, a si v lg,tes lax

- comunic : loja sublg,parot,trigon carotic,loja paraamigdETIOPATOG

Procese septice punct de plecare M inf

Adenite supurate submand

Sialolitiaza submand inf

Propagare inf din loji vecine

CLINIC

i.i. 1/3 distala a corpului mand, tumefactie importanta

Tegumente congestionate,impastare tisulara

Trismus,congestia muc pl buc+pilier ant

Palpare orala dureroasa,fluctuenta sau impastare

Dureri spontane lancinante

Stare generala alterata

TRATAMENT

- Anestezie

Incizie curba 5-6cm, 1/3 post submand, 2 cm inauntrul marg baz

Sect teg,platysma si fascia cerv, se patrunde cu pensa Pean

Explorare atenta cu indexul pt a evita decolararea inutila a periostului

Drenaj cu 2 tuburi de cauciuc taiate in bizou, asezate la nivele diferite,fixate cu fir nerezorbabil 48-72h

Incizie exofac : supuratii masive

Indicatie incizie endobucala : supuratie in reces submand. Cu bombare in jumat distala a santului mandibulo-lg

- Infiltratie prin inciz sigm pt trismus

- Incizie de 2cm in dreptului bombarii maxime

- Se patrunde in loja submand cu vf pensei pean

Drenaj lama cauciuc 24-48h33.Abces si flegmon a lojei maseteriene: topografia,etiopatogenia ,clinica si tratamentul:

ANATOMIEFata ext ram mand-fascia maset

Sup : arcada zig

Inf : 1/3 post a marg baz+gonion

Ant : marg ant maseter

Post : marg post ram mand

2 compartimente : profund ram-muschi

superf muschi-fascie

- Contine : muschi+prelung parot+Stenon,MVN maset+VII

ETIOPATOG

- Osteomielita ram, suprainfect chist de ram, M3 inf, agenti traumatici

CLINIC

Tumefactie unghi-arcada zig

Teg congestionate

Impastare dureroasa sau fluctuenta

Stare gen alterata

Trismus puternic

TRATAMENTExobuc : superf si prof extensive

anest loc/gen

incizie arcuata 5-6cm

se introduce pensa Pean supero-anterior sau profund pana la os

drenaj lama/tub 48-72h

Endobuc : evol submucos

anest loc

incizie vertic retromolara

se introduce Pean

drenaj 3-4z lama/tub

EVOLUTIE extindere spre lojile invecinate, constrictie mand

34.Abces si flegmon a lojei pterigomandibulare topografia, etiopatogenia ,clinica si tratamentul:

Topografie:

spatiul intre suprafata anterioara a ramurei mandibulei si suprafata exterioara a muschiului pterigoindian intern .

Etiologie:

sursa infectiei -procese in.f a dt. de minte inf. ,ostiomielita mandibulei in reg unghiului si a ramurei, nerespectarea sterilitatii in timpul anesteziei mandibulare, lezarea vaselor cu formarea hematoamelor care apoi se infecteaza.

Clinica: durere la deglutitie,deschiderea gurii limitata si dureroasa, cefale,e slabiciuni .

Exobucal: nu-s asimetrii, rar pielea sub marginea mandibulei din reg unghiului e umflata si hiperemiata, palpator sub unghiul mandibulei si in interior e infiltrat dureros si solid.

Se extind rapin in zonele invecinate

Tratamentul: deschiderea, incizie exo si endo bucala, endo- incizia pe traiectul santului pterigomandibular ,extravazam puroiul si efectuam drenaj;

exobucal- din partea unghiului mandibulei35. Abces si flegmon a lojei laterofaringiene: topografia, etiopatogenia, clinica si tratamentul.

Spatiul laterofaringian (parafaringian), limitele: ramul ascendent mandibular, loja parotidiana, peretele faringelui, fascia prevertebral si baza craniului. Este mprit de buchetul lui Riolan n 2 compartimente: 1)prestilian - aici se gasete prelungirea faringian a gl.parotide; 2)retrostilian n care se gsesc carotida extern, jugulara intern,ganglionul simpatic cervical superior, perechile IX;X;XI;XII de nervi cranieni. Acest spatiu comunic cu: zona pericoronar a M3, loja parotidian, loja submandibular, loja infratemporal,se deschide inferior n loja marilor vase ale gtului (bogat n esut celular lax)Etiologie : infecii O.R.L. (amigdalite), diseminare din lojile vecine,pericororonarita M3, procese septice dentare.

Clinic: debuteaz ca amigdalitele cu disfagie.

Exobucal: uoar tumefacie dureroas retromandibular, de-a lungul m.sternocleidomastoidian.

Endobucal: se constat o tumefacie unilateral voluminoas a peretelui faringian, cu mpingerea spre linia median a amigdalei i a pilierului amigdalian, astfel nct istmul gtului apare aproape complet nchis. Lueta este congestionat, tumefiat i mpins ctre partea sntoas. La palpare bimanual, cu un deget n faringe i degetele celeilalte mini retro- i sub unghiul mandibular, se percepe o mpastare sau chiar fluctuen (acest examen nu poate fi facut ntotdeauna din cauza durerilor mari i trismusului). Ggl submandibulari i jugulocarotidieni palpabili f. dureroi. Toate simptomele s/t nsoite de tulburri funcionale: disfagie foarte accentuat,deglutiia fiind imposibil chiar p/ru lichide; Jen n respiraie; trismus, mai puternic n supuraie laterofaringiana odontogen, moderat n cele de cauz amigdalian; tortocolis dureros cu nclinarea capului de partea bolnav.

Starea general: febr mare, tahicardie, cefalee, agitaie, curbatur, insomnia.

Diagnostic diferenial. Se face cu:

Flegmon amigdalian: amigdala e/e hipetrofic,nu numai mpins,dar prezint i cripte purulente

Abces de loj submandibular: nu e/e prezent bombarea faringelui.

Tumorile laterofaringiene: au o evoluie mai lent.

Evoluia.

Netratatedifuzeazsepticemii, septicopiemiiexitus; Hemoragii ale vaselor mari(erodare) tromboze ACI VJI, tromboza de sinus cavernos, meningite suppurate, Tulburri nervoase IX, X, XI, XII; Vase mari, retrofaringian (C7, T1)mediastinmediastinite supurate sepsis; Edemul i spasmul glotei (mpingerea ant. aperetelui post. faringian)asfixie exitus; Ruptura abcesuluiaspiraieasfixieexitus.Tratament. Tratamentul local prevede deschiderea chirurgical a abcesului(flegmonului), care poate fi pe cale oral sau cutanat, n funcie de evoluie i tulburri funcionale.

Calea endobucal se folosete cnd proc.inf.s-a superficializat n faringe,acoperit numai de mucoasa n tensiune.Se face incizia de 1-1,5cm cu bisturiul dozat,undenusesimtpulsaiile vasculare, ct mai decliv posibil imediatnuntrul i la mijlocul pilierului amigdalian. Se introduce o sond canelat sau pens cu vrf bont la o adncime de 1cm,puroiul evacundu-se deobicei sub tensiune.Prin deschderea blnd a ramurilor pensei se lrgete plaga. Se dreneaz 24 ore cu un tub sau cu o lam de cauciuc. Uneori puroiul se elimin prin contracia muchiului constrictor superior al faringelui.

Calea cutanat se folosete n supuraiile care cuprind toat loja i se exteriorizeaz sub- i retromandibular,de-a lungul m.St-Cl-Mast.Se face o incizie submandibular lung de 5-6cm.,unde se introduce o pens Kocher,care traverseaz loja submandibular,apoi e/e orientat n sus,nuntru i uor de napoi pe o adncime de 6-7cm.Cu degetul introdus n plag se poate controladac este deschis spaiul laterofaringian,palpnd vrful apofizei stiloide.Se dreneaz p/ru 24 ore cu 2 tuburi de cauciuc.Dac supuraia s-a superficializat la tegumente se fac incizi pre- sau retro- sternocleidomastiodian.

Tratamentul general. Se administrez antibiotice cu spectru larg de aciune,tonice cardiace, perfuzii cu snge, vitamine, oxigenoterapie.36.Abces i flegmon a lojei infraorbitale: topografia,etiopatogenia,clinica i tratamentul.

Topografie:n esutadipos subcutanatsituat intre:

Superior: marginea inferioara a orbitei.

Inferior: fundul de sacvestibular.

Medial: partea laterala a nasului.

Lateral: osul zigomatic (malar)

Etiologie.

Focare purulente de la dinii frontali superiori (canini, primii premolari, incisivii laterali, mai rar premolarul doi i incisivii centrali);

Trauma;

Chisturi suprainfectate;

Sinusite;

Flebite, tromboflebite;

Factori dermatogeni.

Tabloul clinic. Dureri,acute,tumefactia esuturilor regiunii infraorbitale,asimetriefacial

Examenul clinic: edem i hiperemie nregiunea fosei canine care se rspndete spre partea laterala a nasului, regiunea zigomatic, palpebral inferioar i buza superioar. Pleoapa inchide fisura orbital. Unghiul gurii de pe partea bolnav se situeaz mai josdectde partea sntoas. Vrful nasului se situeaz ctre partea sntoas Plica nazolabial tears pe partea afectat. n cazuri grave apare edemul pleoapei superioare. Palpator se determin infiltrate dur, brusc dolor, fluctuientnregiunea fosei canine. Dac procesul se situeaz mai aproape de vestibulul cavitii bucale se determin tergerea plicii vestibulare.

Evoluie. De obicei flegmonul infraorbital apare ca complicaia abcesuluiregiunii date. Patologia decurge brusc,cu ferbr, dureri puternice nreguinea infiltratului insomnia, inapeten, cefalee..

Complicaii. -Osteomielita marginii infraorbitale i a osului zigomatic.. -Sinusita; -Trombofletita venei angulare, a sinusului cavernos. Meningit. -Ptrunderea infectiei nsinusurile etmoidale.

Tratament

Incizia se efectueaz mai des endobucal sau pe calea cutanat. Incizia exobucal se efectueaz ncazul situarii abcesului mai aproape de marginea infraorbital. Drenarea plagii. Se indic tratament general.

37. Abces i flegmon a lojei temporale: topografia, etiopatogenia, clinica i tratamentul. Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul lojei temporale. Loja temporal este regiunea lateral i pereche, format din ansamblul prilor moi.care acoper regiunea lateral deprimat a bolii craniene, cunoscut nosteologie sub numele de fosa temporal. Regiunea temporal cuprinde urmtoarele planuri anatomice de la suprafa spre profunzime: pielea, esutul celular subcutanat, muchiul temporal, periostul, planul scheletic. Colecia purulent va putea fi localizat ntre muchi i piele sau ntremuchi i os. Etiologie. procese dentoparodontale, mai alescu punctde plecare de la molarii superiori; -inepturi de natur divers a regiunii temporale; -corpi strini n retenie la nivelul regiunii temporale; -propagarea infecieii de la nivelul lojilor din vecintate.

Clinica.Starea general poate fi influenat, bolnavul prezentind febr, frison, indispoziie.Pe planlocal, bolnavul prezint o tumefacie la nivelul regiunii temporale, cu pielea congestionat, neted, lucioas; este constantprezentedemul regiunilor nconjurtoare. Palparea este dureroas, evideniaz infiltraia n cazul coleciilor profunde i fluctuena n cazul celor superficiale (localizate intre muchi i tegument).Diagnosticul diferenial. Se va facecu:

-plgile inepate ale regiuniitemporale,snt de obicei insoite de edem marcat, nu prezint caracterele unei colecii purulente; -abcesulfoseiinfratemporale este de obicei localizatinferior n raportcu cel temporal, are o simptomatologie local i general mult mai sever;

-tumorile temporale au o evoluie mult mai lent, nu prezint semnele inflamaiei.

T r a t a m e n t u l

Tratamentul chirurgical const din incizie i drenaj. Incizia va fi fcut la polul cel mai decliv al formaiunii purulente, va avea un caracter vertical sau uor oblic, descendent, pentru a fi evitat lezarea vaselor i a nervilor din profunzime. Ulterior se ptrunde cu o pens ncolecientre muchi i piele sau ntremuchi i os. Drenajul se va facecuo lam cauciuc pentru 24-48 de ore.

38. Abces i flegmon a lojei infratemporale: topografia, etiopatogenia, clinica i tratamentul.

Topografia. Loja infratemporal sau groapa zigomatic estelimitat:

-lateral de ramul ascendent mandibular i arcada temporozigomatic, -nuntru de apofizapterigoid median, constrictorul superior al faringelui i peretele faringian, -n sus de baza craniului, cu aripa mare a sfenoidului nuntru i osul temporal nafar,

-anterior detuberozitatea maxilarului, -posteriorde glandaparotid. Fosa infratemporal e/e separat de m.pterigoidian intern i fascia interpterigoidian n 2 compartimente: pterigomandibular(extern) i pterigomaxilar(intern),deci prosesele infecioase pot fi localizate n unul sau ambele. n aceast fos se gsesc trunchiurile nervoase maxilar i mandibular,ramurile terminale ale arterei maxilare interne, esut lax n abunden.

Etiologie. -Procesele septice dentare, osoase, sinuzale; -Infecia de la dinii superiori (n deosebi molarul III); -Lojilevecineinfectatecucarecomunic(orbit, l.submandibular,spa.laterofaringian, gl.parotid, fosa temporal)

-Traumatismele; -Puncia septic n cazul anesteziilor la tuberozitate i spina Spix; -Punciile sinuzale defectuoase.

Clinica.

Simptome locale: -Edem genian discret dedesubtul i napoia osului malar; -Edem in regiunea temporala si jugala sauasa numitul simptom ceas de nisip -Plica detranzitie edematiata, stearsa, hiperemiata -Infiltrat dureros perituberozitar sau de-a lungulramului ascendantmandibular; -Tumefacia obrazului, ce se poate extinde n regiunea temporal parotideomaseterin i submandibular; -Dispariia reliefului arcadei temporozigomatice, sauapariia unui an in acest loc; -Trismus puternic;

-Tesuturile sunt mpstate; -Palparea foarte dureroas,iradiind n globul ocular. Simptome generale: -Starea general foarte grav; -Dureri cu caracter nevralgiform care iradiaz n tot hemicraniul (cefalee pronunat); -Agitaie; Frisoane; Febr pna la 40; Jen dureroasa la masticaie i deglutiie;

------Stare septic, cu dureri spontane, exacerbate la palpare, care nu cedeaz la analgezicele uzuale; -Apar semne oculare precum: edem palpebral, mai ales inferior,chemosis, uoar exoftalmie, globul ocular dureros la presiune; vederea este pastrat;

-n urin i snge sunt devieri pronunate.

Tratamentul. Va fi chirurgical, asociat cu cel madicamentos. Deschiderea exo- sau endobucal se face n funcie de localizarea i extinderea procesului.

Pe cale endobucal pterigomandibular se deschid supuraiile din compartimentul respectiv, printr-o incizie de 3-4 cm de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibulei, se introduce pensa Kocher ntre m.pterigoidian intern i faa intern a a ramului mandib., se dreneaz cu o lama de cauciuc. Calea endobucal retromaxilar este folosit n supuraiile spaiului pterigomaxilar, se face o incizie perituberozitar n fundul anilui vestibular superior,se introduce pensa cu directia n sus, napoi i nuntru cu 2-2,5 cm. Se dreneaz cu lama de cauciuc pe 3-4 zile. Calea cutanat se utiliz. n supuraiile ambelor compartimente a fosei infratemp.,i n cele asociate cu regiunile vecine.Inciziile cutanate pentru deschiderea abceselor defosa infratemporal - incizii temporale, suprazigomatice, subzigomatice sisubmandibulare.Deseori ele se asociaz cu incizii endobucale. n caz dac supuraia este de origine sinuzal(empiem sinuzal), se trepaneaz pereii sinuzali anterior i posterior, urmat de drenaj.

FarmacoterapiaSe administreaz i/v sistema de perfuzie, serfiziologic, sol. Natriu clorid 0,85%,glucoz 5-5,5%, sol.Calciuclorid2,5%,Ghexametilentetramin 5-10ml.40% (cu actiune antimicrobian i neutralizant atoxinelor);

Antidolorani: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov,Brustan;

Antibiotice cu spectru larg deactiune: Cefazolin,Augmentin, Lincomicin, Accef; Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin

Se administreazhormonii suprarenalelor: Prednizol,Prednizolon;

Complex de vitamin injectabile: B1, B6, B12, C;

Alimentatie bogat n vitamine: fructe, lactate, etc.

39. Flegmon al planeului bucal: topografia, etiopatogenia, clinica i tratamentul.

Cunoscut sub numele de angina Ludwig,constituie un proces infecios gangrenos, hipertoxic, difuz lplanseuluibucal(1oji1esubmandibulare, sublinguale, regiunea submentonier), difuznd ctre limb, spatiul laterofaringian, fosa infratemporal, regiunea anterocervical itorace. Cel mai frecvent, flegmonul d planeu are c punct d plecare abcesul lojei sublinguale.

Etiologie. -procese dentoparodontale ale dinilor mandibulari; -litiaza infectat canalului Wharton; -nepturi septice sau corpi strini localizati 1 nivelulplaneului anterior; -furuncule u 1ocalizare n jurul etajului inferior 1 feei.Clinica.

Afeciunea debuteaz prin tumefactia lojii sublinguale,apoi sint prinse de procesul inflamator si lojile submandibular si submentonier, procesul trecnd de partea opus. La tumefactia difuza care cuprinde intreguletaj inferior al feei se adaug un edem al regiunilor genian bilateral i a regiunilor anterocervicala i anterotoracica.Tegumentele nu au semede inflamatie acut,sunt cenusii-violacee,marmorate, prezint flictene si sfacele . Lapalpare apare duritate lemnoas,far semne de fluctuient. Examenul endobucalevidentiaz mucoasa sublingual proeminent in creasta de coco,poate depi marginea incizal a d.infer. ; mucoasa apare in tensiune, de culoare rosietic-violacee, acoperit de depozite alb-cenusii fibrinoleucocitare. Limba este tumefiat in totalitate, pe marginile ei laterale se vd amprentele dinilor. Pacientul prezint trismus,hipersalivaie,halena fetid.Tulburri funcionale:masticatie, deglutitie , fonatie, respiratie.

Starea general toxico-septic se instaleaz n primele 2 zile. Bolnavul e/e agitat,facies pmntiu,subicteric,cianotic, febra 39-400 C..Apoi pulsul devine tahicardic(120/min) greu perceptibil, febra scade la 37-37,50. Dac