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Ciências da Nutrição
RASTREIO NUTRICIONAL / ELABORAÇÃO DE UM PROTOCOLO
Inês Sarmento Machado Ruivo
Tese de Licenciatura Porto, 2007
i
ÍNDICE
Índice de Tabelas…………………………………………………………… iii
Índice de Gráficos…………………………………………………………... v
Lista de Abreviaturas……………………………………………………….. vii
Resumo………………………………………………………………………. ix
Abstract………………………………………………………………………. xi
Introdução……………………………………………………………………. 1
Objectivos……………………………………………………………………. 9
Linhas Metodológicas………………………………………………………. 10
Material e Métodos…………………………………………………………. 11
Resultados…………………………………………………………………… 18
Discussão……………………………………………………………………. 29
Conclusão……………………………………………………………………. 38
Bibliografia……………………………………………………………………. 39
Anexos………………………………………………………………………... 47
iii
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição geral da amostra por sexos………………… 19
Tabela 2 - Métodos de medição do peso…………………………… 20
Tabela 3 - Descrição antropométrica da amostra…………………. 20
Tabela 4 - Comparação da idade e tempo de internamento entre
doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS
2002, o MUST e o PRN………………………………………………. 22
Tabela 5 - Comparação do IMC entre doentes bem nutridos e em
risco nutricional, de acordo com o NRS 2002, MUST e PRN…….. 22
Tabela 6 - Frequência, e tipo de registos relevantes para o estado
nutricional nos processos clínicos…………………………………..... 24
Tabela 7 - Comparação da frequência e tipo de registos
relacionados com o peso entre doentes bem nutridos e em risco
nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN…………………….... 25
Tabela 8 - Comparação da frequência e tipo de registos
relacionados com problemas de ingestão alimentar entre doentes
bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS e o MUST….. 25
Tabela 9 - Comparação da frequência de registos relacionados
com a ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco
nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN…………………….... 26
Tabela 10 - Percentagem de concordância e valores de validade
diagnostica do MUST (NRS 2002 - método de referência)………... 27
Tabela 11 - Percentagem de concordância e valores de validade
diagnostica do PRN (NRS 2002 - método de referência)………….. 27
Tabela 12 - Percentagem de concordância e valores de validade
diagnostica do PRN (MUST - método de referência)………………. 27
Tabela 13 - Associação entre os problemas de ingestão e o
aumento das necessidades e/ou perdas com a desnutrição…….... 29
v
ÍNDICE DE GRÀFICOS
Gráfico 1 - Distribuição nas classes de IMC no sexo masculino……... 21
Gráfico 2 - Distribuição nas classes de IMC no sexo feminino……….. 21
Gráfico 3 – Frequência de doentes em risco nutricional………………. 21
vii
LISTA DE ABREVIATURAS
AJ – Altura do Joelho
BAPEN – British Association for Parenteral and Enteral Ntrition
CA – Comprimento do Antebraço
DAD – Desnutrição associada à doença
E - Especificidade
ESPEN – European Society for Parenteral and Enteral Ntrition
E.P.E. – Entidade Publica Empresarial
HSJD – Hospital S. João de Deus
IC – Intervalo de Confiança
IMC – Índice de Massa Corporal
MUST – Malnutrition Screening Tool
NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002
OR – Odds Ratio
PB – Perímetro do Braço
PRN – Protocolo de Rastreio Nutricional
S – Sensibilidade
S.A. – Sociedade Anónima
TI – Tempo de Internamento
UAN – Unidade de Alimentação e Nutrição
VP - –Valor Preditivo Negativo
VP + – Valor Preditivo Positivo
ix
RESUMO
A desnutrição é uma das doenças mais prevalentes em doentes
internados, e traduz-se numa diminuição do desempenho clínico do doente e num
aumento dos custos hospitalares. No entanto, e apesar da sua magnitude, a
desnutrição continua subdiagnosticada nos hospitais. O rastreio nutricional, torna-
se assim, imperativo, como uma das principais ferramentas na prevenção desta
doença.
Este estudo pretendeu: 1. Elaborar e implementar um Protocolo de
Rastreio Nutricional no Serviço de Medicina do HSJD: o PRN; 2. avaliar a
concordância do PRN com o MUST e com o NRS 2002; 3. avaliar a frequência e
o tipo de registos do processo clínico relacionados com a alimentação e nutrição
no Serviço de Medicina; 4. avaliar a frequência dos pedidos de intervenção feitos
à UAN; 5. avaliar a frequência da DAD no serviço de medicina.
Foram analisados consecutivamente todos os doentes que preenchiam todos
os critérios de inclusão, durante os 4 meses de recolha de dados.
Foram recolhidos dados demográficos, informações relevantes do processo
clínico, dados antropométricos, e resultados do rastreio nutricional.
A amostra é constituída por 108 doentes (50% sexo feminino), com uma
idade média de 75 anos. O PRN mostrou uma boa concordância com o NRS 2002
e com o MUST. A frequência de desnutrição encontrada foi de 71,3% pelo NRS
2002, 62% pelo MUST e 85,2% pelo PRN. Foram encontrados 28,7% de doentes
com registo de peso no processo clínico, 60,4% com registo de problemas
relacionados com a ingestão, e 77,8% com registos da ingestão alimentar. Dos
108 doentes apenas 2 tinham pedido de colaboração à UAN.
Palavras-chave: rastreio nutricional; desnutrição; PRN.
xi
ABSTRACT
Undernutrition is one of the most prevalent diseases in hospitalised
patients, resulting in a worse clinical outcome and increase of the hospitals costs.
However, despite its magnitude, undernutrition continues unrecognized in the
hospital setting, turning nutritional screening at hospital admission imperative, as
one of the most important way to prevent this condition.
The aims of this study were (1) to design and implement a Protocol of
Nutritional Screening (PNS) in the Medicine ward of Hospital S. João de Deus
(HSJD); (2) to evaluate the agreement between PNS and the Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS
2002) protocols; (3) to evaluate the recording frequency related to food and
nutrition in medical records in the Medicine ward of HSJD; (4) to evaluate the
frequency of attendance for specific nutritional intervention from the Food and
Nutrition Unit (FNU); (5) to evaluate the frequency of Disease-related Malnutrition
(DRM) in the Medicine ward of HSJD.
All the patients who filled in all the inclusion criteria, were analysed
consecutively during the 4 months. Demographic, relevant nutritional information
were collected from medical records, anthropometric data were directly measured
and PNS, MUST and NRS 2002 protocols for nutritional screening were applied.
The sample is constituted by 108 patients (50% females) with a mean age
of 75 years old. The PNS showed a good agreement with NRS 2002 and MUST.
The prevalence of DRM was 71.3%, 62.0% and 85.2%, respectively by NRS 2002,
MUST and PNS. Only 28.7% of clinical notes had weight recorded, 60.4% had
records of problems related with food intake and 77.8% had actual food intake. Of
the 108 patients, only 1.9% had a request for specific nutritional intervention from
FNU.
Key words: Nutritional screening; Undernutrition; PNS.
1
INTRODUÇÃO
A malnutrição é o estado nutricional no qual um excesso, deficiência ou
desequilíbrio de energia, proteína ou outro nutriente, causa efeitos adversos
mensuráveis nos tecidos/corpo (forma, tamanho e composição corporal), no
funcionamento e nos resultados clínicos (1). Esta definição engloba um largo
espectro de situações que vão desde a sobrenutrição até à desnutrição associada
à doença e às formas de desnutrição encontradas em países subdesenvolvidos
como o Marasmo e o Kwashiorkor (2).
O termo desnutrição foi primeiramente utilizado num contexto de
deficiência do aporte energético ou proteico sendo várias vezes descrita como
malnutrição proteico-energética (1). Esta forma de desnutrição é típica de países
em vias de desenvolvimento sendo causada pela doença e pela fome (2).
Actualmente, em países desenvolvidos, surgiu uma nova forma de
desnutrição, denominada de desnutrição associada à doença (DAD). Esta forma
de desnutrição tem vindo a aumentar sobretudo em subgrupos populacionais
particularmente nos idosos, classes socio-económicas baixas, indivíduos
incapacitados, reclusos e doentes mentais (2).
No que concerne à realidade hospitalar, estima-se que na Europa e na
América cerca de 20 a 60% dos doentes hospitalizados estão desnutridos ou em
risco nutricional, no momento da admissão (3-6), e que a maioria destes, tende a
piorar o seu estado nutricional durante o período de internamento (7).
Em Portugal existem ainda poucos dados publicados sobre este assunto,
sendo a nossa realidade pouco conhecida.
2
Um estudo realizado no Hospital Geral de Santo António no Porto mostra
uma prevalência de 37,9% de doentes em risco de desnutrição no momento de
admissão (8).
Ainda na realidade portuguesa, vários trabalhos de investigação realizados
no âmbito de tese de licenciatura, ainda que não sujeitos a publicação, mostram
prevalências do risco nutricional semelhantes às europeias. Neste contexto, um
estudo realizado no Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães, E.P.E., mostra
uma prevalência de doentes em risco nutricional de 28,9%, sendo que, destes
47,7% correspondem ao Serviço de Medicina (9). No mesmo âmbito, um outro
estudo efectuado no Hospital Geral de Santo António, SA, no Porto, revela que a
prevalência de risco nutricional foi de 46,8%, tendo sido encontradas prevalências
para os Serviços de Medicina estudados de 78,5% e 70,5% (10).
Estes dados vêm de encontro aos resultados de uma revisão retrospectiva
feita pela MetroHealth Medical Center, que revelou que a prevalência da
desnutrição parece ser mais elevada nos doentes internados num Serviço de
Medicina. Este achado poderá dever-se ao facto dos doentes corresponderem a
faixas etárias superiores e com uma maior prevalência de doenças crónicas (11).
Inúmeros estudos mostram que a desnutrição tem consequências
negativas na evolução clínica do doente, estando esta invariavelmente associada
a um aumento do tempo de internamento (TI), dos custos hospitalares, da
morbilidade e mortalidade (11-17).
A origem da DAD é multifactorial. Esta é, regra geral, uma consequência
de inúmeros factores como a idade, o tempo de internamento (Jeejeebhoy, 2000),
factores psicológicos, a doença per si, e a falta de interesse dos profissionais de
saúde (17, 18).
3
A DAD deve ser contabilizada como a associação entre o estado
nutricional e a gravidade da doença. Tanto a deterioração do estado nutricional
como a gravidade da doença, pioram a recuperação de forma independente, mas
quando combinadas, criam um ciclo vicioso, que só poderá ser quebrado com o
tratamento da doença subjacente e com intervenção e suporte nutricional
adequado (2).
A doença per si é uma das principais causas da DAD (Waitzeberg et tal.,
2001), pois pode condicionar a redução da ingestão e do apetite, dificuldades e
dor na mastigação e deglutição, incapacidade de se alimentar sem auxílio de
terceiros (6), assim como reduzir a capacidade de digerir, absorver e metabolizar
os alimentos quando ingeridos (18).
Os efeitos adversos da desnutrição no outcome clínico do doente
aumentam a necessidade de utilização de cuidados de saúde (health care use),
bem como os custos hospitalares (19).
A DAD é assim um problema de saúde pública, pois reduz a capacidade do
doente desnutrido prevenir, combater e recuperar da doença (19).
Há mais de 40 anos que evidências científicas mostram que a desnutrição
aumenta a morbilidade e mortalidade do doente e também os benefícios de uma
intervenção nutricional adequada e atempada nos resultados clínicos (20). Ainda
assim, e apesar da desnutrição ser uma das doenças mais prevalentes no meio
hospitalar, esta continua a ser subdiagnosticada e ignorada nos hospitais (20). A
falta de interesse por parte dos profissionais de saúde é uma das principais
razões, apontadas por muitos autores, para o elevado número de doentes
desnutridos em ambiente hospitalar (21-25).
4
Num estudo realizado em 1992, o King`s Fund Report – A positive
approach to nutrition as treatment, concluiu-se que a verdadeira razão pela qual o
problema persiste é a falta de reconhecimento da desnutrição por parte da classe
médica e de enfermagem (26). Ainda nesta óptica Kondrup et al. verificaram num
estudo em 2002, que apenas 25% dos doentes que foram considerados em risco
nutricional receberam um plano nutricional adequado, e que em apenas 30% foi
registada a ingestão alimentar e o peso (21).
Esta problemática tem feito com que várias organizações internacionais
recomendem o rastreio nutricional como uma prática essencial na admissão ao
doente.
Acerca deste assunto o Conselho Europeu elaborou, em 2002, um
relatório, no qual constatou, que em grande parte dos hospitais europeus, o
rastreio nutricional e a avaliação nutricional não são prática comum (rotina) quer
na admissão ao doente quer durante o internamento. As principais razões
apontadas para isso foram a falta de tempo, instruções e conhecimentos, e ainda
de interesse e a pouca importância atribuída (27).
Em 2003, o Comité de Ministros do Conselho Europeu, aprovou uma
resolução - Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals -
com o objectivo de combater a DAD, que descreve pormenorizadamente as
medidas a implementar para o controlo deste problema de saúde pública.
Deste documento destacam-se as seguintes recomendações:
− O rastreio nutricional deve ser fácil de utilizar e simples de se entender;
− O rastreio nutricional deve ser feito por rotina na admissão e durante o
internamento;
5
− Devem ser feitos estudos que levem ao desenvolvimento e validação de
métodos de rastreio simples destinados aos hospitais e outros locais prestadores
de cuidados de saúde (27).
A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)
recomenda que todos os hospitais ou outras instituições que prestem cuidados de
saúde devem desenvolver políticas e protocolos específicos para identificar os
doentes em risco nutricional com o objectivo de um tratamento nutricional
adequado (1).
Do mesmo modo a British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
(BAPEN) recomenda que deve ser feito o rastreio nutricional a todos os doentes
na admissão hospitalar e durante o seu internamento em intervalos regulares
(28).
Em 1995 um relatório feito pela BAPEN Working Party concluiu que os
profissionais de saúde não faziam por rotina o rastreio nutricional aos doentes,
sugerindo, então, que a todos os doentes na sua admissão ao hospital, deveria
ser medido o peso e a altura e, deveriam ser postas as seguintes 4 questões:
− Perdeu peso involuntariamente recentemente?
− A sua ingestão alimentar reduziu ultimamente quando comparada com a
sua ingestão usual?
− Qual é o seu peso usual?
− Qual é a sua altura? (28)
Uma ferramenta de rastreio nutricional pretende identificar os doentes que
possam estar desnutridos ou em risco de desenvolver desnutrição, para desta
6
forma, serem posteriormente avaliados e se apropriado receberem uma
terapêutica nutricional adequada (20).
Apesar de haver consenso quanto à necessidade do rastreio nutricional no
momento de admissão, ainda não existe um método de referência. Existem
muitas ferramentas já validadas e recomendadas, que utilizam diferentes
parâmetros e geralmente desenvolvidas para grupos específicos de doentes (29).
Ainda assim, muitos hospitais e outras instituições de saúde, sentem a
necessidade de criar e implementar ferramentas mais simples e mais adequadas
às suas necessidades/realidades (19, 20, 30-37).
Tendo em conta as recomendações acima descritas foi objectivo principal
deste trabalho elaborar e implementar um protocolo de rastreio nutricional
adaptado à realidade do Hospital S. João de Deus (HSJD), Entidade Publica
Empresarial (E.P.E.) – o Protocolo de Rastreio Nutricional (PRN).
O HSJD é um hospital de nível 2, que tem como área de influência uma
população maioritariamente do meio rural, com uma faixa etária elevada, (cerca
de 2% acima dos 80 anos), e uma elevada percentagem de analfabetismo (7%) e
desemprego (6%).
O Serviço de Medicina deste hospital é composto por duas unidades,
Homens e Mulheres e é, actualmente, o serviço com maior número camas (52), e
com maior taxa de ocupação (90,2%). A proveniência da maioria dos doentes é o
Serviço de Urgência.
7
Neste Hospital não é feito por rotina o rastreio nutricional, e os doentes são
referenciados aos nutricionistas por um pedido de especialidade, feito pelo
médico responsável, à Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN). Desta forma,
muitos doentes não são observados nem avaliados pelo nutricionista, sendo a
desnutrição negligenciada e subdiagnosticada.
A construção do PRN não tem como objectivo classificar o grau de risco
nutricional dos doentes. O objectivo é identificar, na admissão, os doentes que
estão, ou poderão vir a estar em risco nutricional e assim beneficiar de uma
terapêutica nutricional adequada.
O PRN deverá ser integrado na avaliação inicial de enfermagem, que após
o seu preenchimento e, consoante o resultado, deverá informar o médico
responsável, que fará ou não um pedido à UAN que, por sua vez, deverá fazer
uma avaliação nutricional do doente e adoptar a intervenção terapêutica mais
adequada a cada caso.
Reforça-se o facto de que, a prevalência da desnutrição em ambiente
hospitalar é muito elevada, e segundo alguns autores os Serviços de Medicina
Interna dos hospitais são os que revelam percentagens maiores. Assim este
protocolo foi elaborado especificamente para o Serviço de Medicina do HSJD,
com um objectivo futuro de o implementar nos outros serviços deste hospital.
Neste trabalho também se pretendeu avaliar a frequência do risco
nutricional no Serviço de Medicina do HSJD, e para isso utilizaram-se duas
ferramentas de rastreio já validadas, o Malnutrition Screening Tool (MUST) e o
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002).
8
− O MUST é um método de rastreio, que foi concebido pela BAPEN
destinado a ser utilizado em adultos e que pode ser aplicado em
qualquer local de prestação de cuidados de saúde. Actualmente, é o
método recomendado pela ESPEN para aplicação a nível comunitário
(7).
− O NRS 2002 foi desenvolvido pela Danish Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (20) e detecta a presença de desnutrição ou o risco de
desenvolver desnutrição, durante o internamento hospitalar (7). Este é o
método de referência recomendado pela ESPEN para rastreio e
classificação dos doentes hospitalares (7).
De forma a aumentar o reconhecimento e tratamento precoce da
desnutrição do HSJD, e uma vez que já houve tentativas de implementar outras
ferramentas de rastreio já validadas, como o MUST e o NRS 2002, que não foram
levadas a diante, foi desenvolvido o PRN que é muito simples, rápido e por
conseguinte facilmente integrado na avaliação inicial por parte da equipa de
enfermagem deste hospital.
9
OBJECTIVOS
OBJECTIVO GERAL:
− Elaborar e implementar um Protocolo de Rastreio Nutricional no Serviço de
Medicina do HSJD: o PRN (anexo 1).
OBJECTIVOS ESPECÍFICOS:
− Apreciar a concordância do PRN com o MUST e com o NRS 2002;
− Avaliar a frequência e o tipo de registos do processo clínico relacionados
com a alimentação e nutrição no serviço de medicina;
− Determinar a frequência dos pedidos de intervenção feitos à UAN;
− Calcular a frequência da DAD no serviço de medicina.
10
LINHAS METEDOLÓGICAS
1ª fase – durante o mês de Outubro de 2006:
− Análise da realidade do HSJD, nos diferentes serviços de internamento;
− Apreciação do funcionamento hospitalar, nomeadamente os protocolos de
admissão ao doente e a organização dos processos clínicos;
− Avaliação do papel e das competências do nutricionista nos serviços de
internamento do HSJD, assim como a apreciação do que já foi feito e o que
é feito neste momento na área da nutrição e avaliação nutricional;
− Sistematização e revisão bibliográfica.
2ª fase – Durante os meses de Outubro e Novembro de 2006:
− Elaboração do PRN para o serviço de medicina;
− Preparação do inquérito para a recolha dos dados necessários para este
trabalho de investigação, no qual está incluído o PRN (anexo 2);
− Aplicação do inquérito, durante 15 dias, para um estudo piloto.
3ª fase – De Novembro de 2006 a Fevereiro de 2007:
- Aplicação dos inquéritos no serviço de medicina.
4ª fase – De Março a Junho de 2007:
− Análise dos resultados;
− Composição do trabalho final.
11
MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi realizado no HSJD em Vila Nova de Famalicão. Trata-
se de um estudo transversal, cuja recolha de dados decorreu entre Outubro de
2006 e Fevereiro de 2007.
AMOSTRA
Foram definidos como critérios de inclusão, idade superior a 18 anos e
tempo de internamento superior a 24 horas no Serviço de Medicina,
independentemente da proveniência.
Foram excluídos todos os doentes cuja avaliação nutricional não tenha sido
efectuada nas primeiras 72 horas de internamento no Serviço de Medicina.
Para este estudo foram analisados consecutivamente todos os doentes que
preenchiam os critérios de inclusão, durante os 4 meses de recolha de dados.
Desta forma, obteve-se uma representatividade da amostra de 35%.
Ainda que este estudo contenha apenas informação de natureza
observacional, foi pedido o consentimento oral informado para a participação
neste estudo a todos os doentes avaliados, após a explicação dos objectivos e
métodos a utilizar e de que a sua participação era voluntária. Respeitaram-se as
regras de conduta expressas na última revisão da declaração de Helsínquia.
RECOLHA DE DADOS
Para a obtenção de dados foi construído um inquérito onde foram recolhidas
as informações necessárias que permitissem com rigor, a concretização dos
12
objectivos deste estudo e a obtenção de resultados fidedignos dos objectos em
estudo.
Este inquérito foi submetido e aprovado pela Administração e pelo Conselho
de Ética do referido Centro Hospitalar.
O inquérito em questão é constituído por 4 partes:
1. Informação recolhida do processo clínico;
2. Dados antropométricos;
3. Avaliação do risco nutricional;
4. Tempo de internamento e destino do doente.
1.PROCESSO CLÍNICO
Na primeira parte do inquérito, recolheu-se do processo clínico os seguintes
dados:
− Diagnóstico, co-morbilidades, sexo, idade, história e duração do último
internamento, proveniência e destino do doente. Estes parâmetros permitiram
fazer uma caracterização geral da amostra.
− Edemas e ascite. Os doentes em que se verificou a presença de edemas
e/ou ascite, não entraram em linha de conta para os cálculos do IMC e da média
do peso.
− A presença ou ausência, no processo, de informações relativas ao peso,
ingestão alimentar e problemas relacionados com a ingestão alimentar do doente
(dificuldades de deglutição, anorexia/falta de apetite, disfagia, falta de dentição e
vómitos/náuseas). A análise destes registos serviu para, de uma forma indirecta,
13
avaliar o interesse e sensibilidade, por parte dos profissionais de saúde deste
serviço, em relação à nutrição e alimentação.
− Pedido de avaliação nutricional à UAN. A análise da frequência de pedidos
feitos à UAN serviu para avaliar, o que neste momento é feito neste Serviço de
Medicina, em relação à nutrição e avaliação nutricional, e também de uma forma
indirecta estudar o interesse dos profissionais de saúde por esta área.
2. ANTROPOMETRIA
Na segunda parte do inquérito fizeram-se algumas medições
antropométricas a cada doente, por forma a fazer a descrição antropométrica da
amostra.
Para cada doente avaliou-se o peso (kg), peso habitual (kg), altura (m),
Perímetro do Braço (PB) (cm), Altura do Joelho (AJ) (cm) e Comprimento do
Antebraço (CA) (cm).
O peso foi obtido com uma balança decimal presente no serviço, calibrada
até ao 0,1 kg, no doente com roupa mínima (38).
A altura foi determinada com os doentes em posição anatómica e de pé
encostados à parede, com a cabeça em plano de Frankfurt, marcando-se na
parede a altura do doente e medindo-se com uma fita métrica flexível determinada
até ao 0,1 cm (38).
O PB foi determinado no braço não dominante (sempre que possível),
relaxado ao longo do corpo, no ponto médio da distância entre a apófise acromial
da escápula e a apófise olecraneal, com leitura até 0,1 cm, por uma fita métrica
flexível (38).
14
A AJ foi determinada com a perna esquerda (sempre que possível) flectida
num ângulo de 90º, medindo a distância entre o calcanhar e o bordo superior da
patela, com leitura até 0,1 cm por uma fita métrica flexível (38).
O CA foi determinado no braço não dominante (sempre que possível)
flectido a 45º, medindo a distância entre a apófise olecraneal e a apófise estilóide,
com leitura até 0,1 cm, por uma fita métrica flexível (39).
Sempre que o estado clínico do doente não permitiu a sua pesagem, o peso
era recolhido do processo clínico ou referenciado pelo doente/familiares ou então
estimado pela inquiridora através da AJ e do PB (38).
No caso dos doentes acamados a altura foi estimada pela inquiridora através
do CA (39).
O peso habitual era questionado ao doente e/ou familiares, e serviu para
calcular a perda de peso nos últimos 3 a 6 meses.
Calculou-se o IMC a partir do peso e da altura utilizando a seguinte fórmula:
IMC = Peso (kg) / Altura (m2). (40)
3. RASTREIO DO RISCO NUTRICIONAL
Na terceira parte do inquérito foi feito o rastreio do risco nutricional de forma
a estudar a frequência da desnutrição no Serviço de Medicina do hospital. Este
rastreio foi feito através de 2 métodos já validados para o efeito, o NRS 2002 e o
MUST, e também do PRN.
Esta terceira parte do inquérito serviu também para avaliar a concordância
do PRN em relação ao MUST e NRS 2002.
15
Os 3 métodos utilizados contemplam parâmetros diferentes, como é
explicado de seguida:
− NRS 2002: este método classifica os doentes internados segundo a
deterioração do estado nutricional e a gravidade da doença, podendo defini-las
como ausentes, ligeiras, moderadas ou graves, dando um total de pontuação de
6. Se a idade for superior a 70 anos adiciona-se mais 1 valor à pontuação final.
Um doente com uma pontuação final maior ou igual a 3 é considerado desnutrido
ou em risco nutricional (41).
Sempre que o doente não era capaz de fornecer informações relativas ao
seu estado nutricional, recolheu-se esta informação junto de familiares ou do
enfermeiro responsável.
− MUST: este método avalia 3 critérios; o Índice de Massa Corporal (IMC) do
doente, a perda de peso nos últimos 3 a 6 meses (não intencional), e o efeito da
doença aguda. A pontuação final resulta da soma da pontuação dos 3 critérios, e
classifica o doente em baixo (pontuação igual a 0), moderado (pontuação igual a
1) ou elevado (pontuação igual ou superior a 2) risco nutricional (39).
− PRN: consiste em 4 questões a serem respondidas no momento de
admissão do doente, que avaliam o Índice de Massa Corporal (IMC), a perda de
peso não intencional nos últimos 3 a 6 meses, a condição clínica do doente e em
como esta afecta a ingestão do doente e o aumento das suas necessidades e/ou
perdas nutricionais.
Este método não classifica grau do risco nutricional.
É uma ferramenta, que no momento de admissão, identifica os doentes
que estejam ou possam a vir a estar em risco nutricional, e assim beneficiar de
16
uma avaliação e acompanhamento mais pormenorizado por parte de um
nutricionista. Para tal, basta que apenas 1 das respostas seja positiva.
5. TEMPO DO INTERNAMENTO E DESTINO DO DOENTE
Estes dois parâmetros foram recolhidos, após a aplicação dos inquéritos,
através do número do processo clínico, presente na vinheta pessoal do doente. O
tempo de internamento foi determinado pela diferença da data de admissão no
hospital e a data de alta ou falecimento.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi efectuada através do programa estatístico Statistical
Package of Social Sciences (SPSS®) versão 14.0. para o Windows Microsoft
Office.
Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade das
variáveis. Sempre que a distribuição dos parâmetros estudados era normal,
utilizou-se o teste de t de student para comparar médias, e o teste de Mann-
Whitney para comparar outras ordens médias.
Compararam-se as distribuições de frequências pela prova de
Qui-quadrado, com a correcção de Yates, quando o valor esperado em algumas
das células era inferior a 20 ou pela técnica exacta de Fisher, quando este valor
era inferior a 5.
17
Calculou-se a sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo
(VP+) e valor preditivo negativo (VP-) para avaliar o desempenho do MUST e do
PRN, de acordo com o NRS 2002, e do PRN de acordo com o MUST.
Avaliou-se a concordância através do cálculo da percentagem de
concordância e do k de Cohen.
Mediu-se a associação entre desnutrição e os problemas de ingestão e o
aumento das necessidades através do cálculo do Odds Ratio (OR) e dos
respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%, em análise univariada, ajustados
por regressão binomial logística, de forma a avaliar o efeito independente que
estas duas variáveis têm na desnutrição.
O nível de significância adoptado foi de 5%.
18
RESULTADOS
DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
Dos 113 doentes que reuniam os critérios de inclusão, 5 não estavam
presentes na enfermaria, pelo que a amostra contempla 108 doentes. Destes 54
(50%) eram do sexo feminino. A proveniência de todos os doentes avaliados foi
do Serviço de Urgência (100%). Na tabela 1 está apresentada a descrição geral
da amostra por sexos.
Tabela 1 – Descrição geral da amostra por sexos
Sexo Feminino Sexo Masculino Idade Anos (média ± d.p.**)*** 75,07±14,51 69,93±13,03
Patologias n (%)* Renal 5 (9,3) 6 (11,1) Respiratória 12 (22,2) 22 (40,7) Cardiovascular 10 (18,5) 2 (3,7) Neurológica 24 (44,4) 12 (22,2) Oncológica 1 (1,9) 4 (7,4) Endócrina 2 (3,7) 8 (14,8)
Tempo de internamento
Dias (mediana) * 11,5 10,0
Internamento recente n (%)* Sem internamento recente 37 (68,5) 41 (75,9) Com internamento recente 17 (31,5) 13 (24,1)
Duração do internamento recente* Sexo Feminino Sexo Masculino Dias (mediana)* 9,0 8,5
Destino do doente Casa 44 (81,5) 44 (81,5) Lar de acolhimento 5 (9,3) 4 (7,4) Falecimento 4 (7,4) 6 (11,1) Alta para outra unidade hospitalar 1 (1,9) 0 (0) Total 54 (100,0) 54 (100,0)
* valores arredondados à décima da unidade **d.p. – desvio padrão *** valores arredondados à centésima da unidade
19
DESCRIÇÃO ANTROPOMÉTRICA DA AMOSTRA
Os valores de peso utilizados para descrição da amostra e para cálculo do
IMC, nem sempre foram provenientes da medição do doente, por diversos
factores, como, por exemplo, o facto de o doente estar acamado. Em segunda
análise, poder-se-ia perguntar ao doente, caso ele pudesse e soubesse
responder, e em último caso, recorrer-se-ia à consulta do processo clínico. Para
obtenção do peso, a fim de caracterizar a amostra, em 25% dos casos este teve
de ser estimado, pois de outro modo não seria possível.
Tabela 2 – Métodos de medição do peso
Método de medição do peso n(%)* Medido 69 (63,9) Referido 11 (10,2) Registo no Processo Clínico 1 (0,9) Estimado 27 (25,0) Total 108 (100,0)
* valores arredondados à décima da unidade
Relativamente à descrição antropométrica da amostra, verificou-se que
esta tem uma altura média de 1,65 ± 0,73 m e é, em média, eutrófica, segundo a
escala de Garrow (40) pois o IMC médio é de 21,84 kg/m2 (tabela 3).
A distribuição do IMC pelas classes de Garrow, está descrita nos gráficos 1
e 2.
Tabela 3 – Descrição antropométrica da amostra
Sexo feminino
(média ± d.p.**)***
Sexo masculino
(média ± d.p.**)***
Total
(média ± d.p.**)***
Peso (kg)* (n=81) 61,65 ± 13,59 57,03 ± 13,57 59,54 ± 13,70
IMC(kg/m2)* (n=81) 22,87 ± 4,92 20,69 ± 4,36 21,84 ± 4,77
* Não estão incluídos os doentes com edema e/ou ascite **d.p. – desvio padrão ***valores arredondados à centésima da unidade
20
Gráficos 1 e 2 – Distribuição nas classes de IMC no sexo masculino e Feminino
35%
48%
14%
3%
< 18,5 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 >30,0
21%
45%
29%
5%
< 18,5 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 >30,0
FREQUÊNCIA DO RISCO NUTRICIONAL
A frequência dos doentes em risco nutricional foi de 71,3% quando
avaliada pelo NRS 2002, de 62% pelo MUST e de 85,2% quando avaliada pelo
PRN (gráfico 3).
Gráfico 3 – Frequência de doentes em risco nutricional
28,7%
71,3%
38,0%
62,0%
14,8%
85,2%
0
20
40
60
80
100%
NRS 2002 MUST PRN
Bem nutridos Risco Nutricional
Sexo Masculino Sexo Feminino
21
Os doentes em risco nutricional têm idade superior pelos 3 métodos de
avaliação, embora só haja significado estatístico quando avaliados pelo PRN.
A demora média para os doentes em risco nutricional é superior
relativamente aos doentes bem nutridos, nos 3 métodos de avaliação, embora
não tenha significado estatístico quando avaliado pelo MUST (Tabela 4).
Tabela 4 – Comparação da idade e tempo de internamento entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS 2002, o MUST e o PRN
NRS 2002 MUST PRN Bem
nutrido n = 31
Em risco nutricional n = 77
p Bem nutrido n = 41
Em risco nutricional n = 67
p Bem nutrido n = 16
Em risco nutricional n = 92
p
Idade* média ± d.p.**
68,48± 14,76
74,12 ± 13,43 >0,05 71,80±
13,00 72,93 ± 14,64 >0,05 65,50±
15,47 73,72 ± 13,47 <0,05
Tempo de internamento* Mediana
10,42 14,10 <0,05 11,71 13,87 >0,05 10,00 13,58 <0,05
* valores arredondados à centésima da unidade ** d.p. – desvio padrão
A tabela 5 mostra a comparação dos valores de IMC entre os doentes bem
nutridos e em risco nutricional. Apesar de haver diferenças para ambos os sexos,
só se encontrou diferenças significativas no sexo feminino.
Tabela 5 – Comparação do IMC entre doentes bem nutridos e em risco nutricional, de acordo com o NRS 2002, MUST e PRN
NRS 2002 MUST PRN Bem nutrido n = 31
Em risco nutricional n = 77
p Bem nutrido n = 41
Em risco nutricional n = 67
p Bem nutrido n = 16
Em risco nutricional n = 92
p
IMC (kg/m2)* média ± d.p.**
Sexo feminino (n=44)
n=11 25,44 ± 4,32
n=33 22,02 ±
4,84 < 0,05
n=18 23,78 ± 5,53
n=26 22,25 ±
4,45 >0,05
n=5 25,64 ± 3,73
n=39 22,52 ±
4,97 >0,05
Sexo masculino (n=37)
n=12 21,34 ± 5,57
n=25 20,37 ±
3,75 >0,05
n=13 21,08 ± 5,62
n=24 20,48 ±
3,63 >0,05
n=7 21,79 ± 6,98
n=30 20,43 ±
3,63 >0,05
* Não estão incluídos os doentes com edemas e/ou ascite ** d.p. – desvio padrão
22
AVALIAÇÃO DOS REGISTOS RELEVANTES PARA O ESTADO NUTRICIONAL NOS
PROCESSOS CLÍNICOS.
Os registos relevantes para o estado nutricional pesquisados foram o
registo de peso, o registo de problemas de ingestão alimentar e o registo de
ingestão real do doente.
Apenas 28,7% dos processos clínicos apresentavam registo de peso, e
destes 48,4% eram respeitantes ao peso actual.
Em relação aos registos de problemas de ingestão alimentar, avaliou-se
apenas os doentes que tinham na realidade problemas relacionados com a
ingestão de alimentos (n=53). Destes, 60,4% tinham registo no processo clínico.
Quanto aos registos que se encontrou relacionados com a ingestão do
doente, apesar de haver uma percentagem elevada de registos (77,8%), verificou-
se que todos eles eram muito vagos, não correspondendo a uma quantificação,
mas sim a uma apreciação do(a) enfermeiro(a) como “alimentou-se da dieta
prescrita”, “ingeriu a totalidade da refeição” ou “ingeriu metade da refeição” (tabela
6)
23
Tabela 6 – Frequência, e tipo de registos relevantes para o estado nutricional nos processos clínicos
Registo de aspectos relacionados com o peso (n=108) n (%)* Não 77 (71,3) Sim 31 (28,7) Tipo de registo relacionados com o peso (n=31) Peso actual 15 (48,4) Obesidade 8 (25,8) Emagrecimento 7 (22,6) Desnutrição/caquexia 1 (3,2) Registo de aspectos relacionados com problemas de ingestão (n=53) Não 21 (39,6) Sim 32 (60,4) Tipo de registo de aspectos relacionados com problemas de ingestão (n=32) Dificuldades de deglutição 8 (25,0) Sem dificuldades de deglutição 2 (6,3) Anorexia/falta de apetite 6 (18,8) Disfagia 4 (12,5) Sem dentes 7 (21,9) Vómitos/náuseas 5 (15,6) Registo de aspectos relacionados com ingestão alimentar (n=108) Não 24 (22,2) Sim 84 (77,8) *valores arredondados à décima da unidade
Quando se comparou os registos de peso entre doentes bem nutridos e em
risco nutricional, verificou-se que, embora sem significado estatístico, mais de
metade dos doentes que não tinham este registo no processo clínico foram
avaliados como em estando em risco nutricional pelos 3 métodos de avaliação.
De salientar que todos os doentes que tinham registo de “emagrecimento”
ou “desnutrição/caquexia” no processo clínico, foram classificados como estando
em risco nutricional por qualquer um dos métodos, embora estes resultados só
tenham significado estatístico quando avaliados pelo MUST (tabela 7).
24
Tabela 7 – Comparação da frequência e tipo de registos relacionados com o peso entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN.
NRS 2002 MUST PRN Bem
nutrido n (%)*
Em risco nutricional
n (%)* p
Bem nutrido n (%)*
Em risco nutricional
n (%)* p
Bem nutrido n (%)*
Em risco nutricional
n (%)* p
Registo peso (n=108) >0,05 >0,05 >0,05
Não 20 (26,0)
57 (74,0)
28 (36,4)
49 (63,6)
2 (8,3)
22 (91,7)
Sim 11 (35,5)
20 (64,5)
13 (41,9)
18 (58,1)
14 (16,7)
70 (83,3)
Tipo de registo (n=31) >0,05 < 0,05 >0,05
Peso actual 6 (40,0)
9 (60,0)
8 (53,3)
7 (46,7)
3 (20,0)
12 (80,0)
Obesidade 5 (62,5)
3 (37,5)
5 (62,5)
3 (37,5)
2 (25,0)
6 (75,0)
Emagrecimento 0 (0,0)
7 (100,0)
0 (0,0)
7 (100,0)
0 (0,0) 7 (100,0)
Desnutrição/ Caquexia
0 (0,0)
1 (10,0)
1 (0,0)
1 (100,0) 0 (0,0) 1
(100,0) *valores arredondados à décima da unidade
Em relação aos registos de problemas de ingestão, verificou-se que mais
de 90% dos doentes que não tinham registo de problemas de ingestão foram
avaliados como estando em risco nutricional quando avaliados pelo NRS 2002 e
pelo MUST (resultados sem significado estatístico) (tabela 8).
Tabela 8 - Comparação da frequência e tipo de registos relacionados com problemas de ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS e o MUST.
NRS 2002 MUST
Bem nutrido n (%)*
Em risco nutricional
n (%)* p
Bem nutrido n (%)*
Em risco nutricional
n (%*) p
Registo de problemas de ingestão (n=53) >0,05 >0,05
Não (n=21) 1 (4,8) 20 (95,5) 2 (9,5) 19 (90,5)
Sim (n=32) 6 (18,8) 26 (81,3) 10 (31,3) 22 (68,8)
Tipo de registo (n=16) >0,05 >0,05 Dificuldades de deglutição 2 (25,0) 6 (75,0) 1 (12,5) 7 (87,5)
Sem dificuldades de deglutição 1 (50,0) 1 (50,0) 1 (50,0) 1 (50,0)
Anorexia/falta de apetite 0 (0,0) 6 (100,0) 0 (0,0) 6 (100,0)
Disfagia 0 (0,0) 4 (100,0) 1 (25,0) 3 (75,0)
Sem dentes 3 (42,9) 4 (57,1) 6 (85,7) 1 (14,3)
Vómitos/náuseas 0 (0,0) 5 (100,0) 1 (20,0) 4 (80,0)
*valores arredondados à décima da unidade
25
Quando avaliados pelo PRN, todos os doentes que tinham problemas de
ingestão, independentemente se tinham ou não registo no processo clínico, foram
avaliados como estando em risco nutricional, daí que não seja possível proceder
a esta comparação.
Na tabela 9 está descrita a comparação dos registos de ingestão entre
doentes bem nutridos e em risco nutricional. De salientar que, também para este
registo, e mais uma vez sem significado estatístico, existe uma percentagem
muito elevada de doentes sem registo que estavam em risco nutricional.
Tabela 9 - Comparação da frequência de registos relacionados com a ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN.
NRS 2002 MUST PRN Bem
nutrido n (%)*
Em risco nutricional
n (%)* p
Bem nutrido n (%)*
Em risco nutricional
n (%)* p
Bem nutrido n (%)*
Em risco nutricional
n (%)* p
Registo de ingestão (n=108)
>0,05 >0,05 >0,05
Não 4 (16,7) 20 (83,3) 7 (29,2) 17 (70,8) 11(14,3) 66 (85,7)
Sim 27 (32,1) 57 (67,9) 34 (40,5) 50 (59,5) 5 (16,1) 26 (83,9)
*valores arredondados à décima da unidade
A avaliação dos registos relevantes para o estado nutricional nos
processos clínicos, é uma forma indirecta de avaliar o interesse e a sensibilidade
que os profissionais de saúde deste hospital, têm pelo estado nutricional dos
doentes, assim como avaliar de forma indirecta o que é feito neste hospital na
área da nutrição e alimentação.
Uma forma mais directa de se conseguir esta avaliação, é verificar o
número de pedidos de especialidade feitos à UAN pelos médicos responsáveis.
Assim, dos 108 doentes avaliados para este estudo, apenas 2 (1,9%)
tinham um pedido feito, pelos seus médicos responsáveis, para a UAN.
26
AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA DAS FERRAMENTAS DE RASTREIO
Ao comparar o MUST com o NRS 2002 (método de referência), verificou-
se que apresentavam uma boa concordância. O MUST demonstrou valores de
sensibilidade, especificidade e VP + elevados e um valor de VP - inferior (Tabela
10).
Tabela 10 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do MUST (NRS 2002 - método de referência)
Concordância (%) Kappa S(%) E(%) VP + (%) VP- (%)
85,2 0,670 83,1 90,3 95,5 68,3
As tabelas 11 e 12 mostram os valores percentuais de concordância bem
como os valores de validade diagnóstica do PRN, tendo como métodos de
referência o NRS 2002 e o MUST respectivamente.
Tabela 11 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do PRN (NRS 2002 - método de referência)
Concordância (%) Kappa S(%) E(%) VP + (%) VP- (%)
86,1 0,603 100,0 51,6 83,7 100,0
Tabela 12 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do PRN (MUST - método de referência)
Concordância (%) Kappa S(%) E(%) VP + (%) VP- (%)
76,9 0,443 100,0 39,0 72,8 100,0
27
O PRN revela uma boa concordância com ambos os métodos, sendo esta
mais elevada quando o método de referência é o NRS 2002.
Para ambos os métodos o PRN revelou uma sensibilidade e VP - de 100%,
ou seja, o PRN classifica correctamente todos os doentes que estão em risco
pelos dois métodos de referência (100% de verdadeiros negativos e 0% de falsos
negativos).
O PRN revelou ter valores de especificidade e VP + mais baixos para
ambos os métodos, embora estes sejam mais elevados quando o método de
referência é o NRS 2002.
A percentagem de doentes correctamente classificados, pelo PRN, como
estando em risco é mais elevada quando o método de referência é o NRS 2002
(83,7%) do que quando o método de referência é o MUST (72,8%).
O percentual de falsos positivos, isto é, a percentagem de doentes que o
PRN classifica incorrectamente como estando em risco, é mais baixa quando o
método de referência é o NRS 2002 (16,3%), do que quando o método de
referência é o MUST (27,2%).
Quando se avaliou o efeito independente que as duas últimas questões do
PRN tinham na desnutrição, verificou-se que o facto de os doentes terem
problemas de ingestão ou terem um aumento das necessidades e/ou perdas
nutricionais aumenta o risco nutricional, mesmo quando ajustado para a idade
(tabela 13).
28
Tabela 13 – Associação entre os problemas de ingestão e o aumento das necessidades e/ou perdas com a desnutrição.
NRS 2002 – Risco Nutricional (pontuação ≥ 3)
OR bruto (IC a 95%) OR ajustado** (IC a 95%)
Problemas de ingestão* 5,09 (1,95 - 13,25) 2,91 (1,14 - 7,46)
Aumento da necessidades
e/ou perdas*
4,27 (1,77 - 10,32) 3,42 (1,23 - 9,54)
*valores arredondados à centésima da unidade **idade
29
DISCUSSÃO
O presente estudo tem uma componente prática muito forte. O seu
principal objectivo é a elaboração e implementação de um protocolo de rastreio
nutricional em rotina, que surgiu da necessidade urgente de combater a DAD no
Serviço de Medicina do HSJD.
Para a elaboração deste protocolo foi feita uma pesquisa bibliográfica de
outros trabalhos que tiveram objectivos semelhantes, assim como dos principais
factores que contribuem para a desnutrição em ambiente hospitalar.
Deste modo, neste estudo, não é feita uma descrição sócio-demográfica da
amostra, nem a avaliação de alguns factores que possam influenciar a
desnutrição, o que poderá ser considerado um factor limitante. No entanto, devido
ao seu carácter prático, não foi objectivo deste trabalho a caracterização destes
factores.
O propósito foi criar uma ferramenta rápida, simples e facilmente
perceptível pela equipa de enfermagem, que será responsável pela sua aplicação
e, consequentemente alertar a classe médica para a importância da avaliação
nutricional.
Desta forma o protocolo elaborado tem apenas 4 perguntas, o que o torna
célere; e tem exemplos descritos que o faz mais simples e perceptível.
O desenho deste estudo tentou minimizar a introdução de viéses. Para tal,
o método de amostragem utilizado foi uma selecção consecutiva de todos os
doentes que preenchiam critérios de inclusão, os instrumentos calibrados, e os
30
dados foram sempre recolhidos pela mesma inquiridora, que foi previamente
treinada para o efeito.
Todas as medições antropométricas efectuadas neste estudo, estão,
certamente, dotadas de erros. No entanto estes erros poderão ser considerados
sistemáticos uma vez que as medições foram realizadas sempre pela mesma
inquiridora, sendo que esta treinou o método das medições, com o máximo de
rigor, numa fase prévia ao estudo.
A componente prática deste trabalho é a sua mais valia. O seu principal
objectivo surgiu da necessidade urgente de agir face à realidade vivenciada e às
necessidades deste hospital.
No entanto, é importante salientar a consciência das suas limitações como
projecto científico, pois o protocolo elaborado não foi ainda validado. Seria
importante e crucial para atingir os objectivos pretendidos, sujeitar o PRN a um
estudo de validação.
A discussão dos resultados obtidos neste estudo, encontra-se limitada pelo parco
número de trabalhos de investigação publicados, particularmente em Portugal,
bem como a carência de valores de referência para comparação. Acresce referir
que a maioria dos estudos existentes são desenhados com diferente âmbito,
divergindo também as ferramentas metodológicas utilizadas.
Na amostra utilizada neste estudo, detectou-se uma frequência de risco
nutricional de 71,3% quando avaliados pelo NRS e de 62% pelo MUST. Quando
se avaliou a amostra pelo PRN, a mesma revelou 85,2% de doentes em risco
nutricional e assim com indicação para a UAN.
31
Estes valores são demasiadamente elevados, principalmente se
comparados com os de outros estudos (3-6). Esta discrepância pode dever-se ao
facto dos mesmos não incluírem apenas doentes internados num Serviço de
Medicina.
Quando comparados com estudos feitos apenas nestes serviços, verificou-
se que a frequência do risco nutricional desta amostra continua muito elevada,
C.S. Chima et al, 1997 (11) encontrou uma frequência de 32%, Coats et al. de
46%.
Os valores encontrados no presente trabalho são apenas ultrapassados
por um estudo recente realizado em Espanha, também exclusivamente em
Serviços de Medicina, e que mostra uma percentagem de doentes em risco
nutricional na ordem dos 74,1%, quando avaliados por uma ferramenta de rastreio
nutricional que não foi utilizada neste estudo, o Mini-nutritional assessment (MNA)
(42).
No entanto, a investigação feita em Portugal, mostra frequências do risco
nutricional de doentes internados num Serviço de Medicina muito semelhantes à
amostra deste estudo (9, 10), chegando em alguns Serviços de Medicina a ser
78,5% (10).
Estes dados vem confirmar os achados da MetroHealth Medical Center que
afirmam que a prevalência da desnutrição parece ser mais elevada nos Serviços
de Medicina, e em faixas etárias superiores.
A amostra deste estudo é bastante envelhecida, sendo a idade média de
72,5±13,9 anos. Este factor pode também influenciar a elevada frequência de
risco nutricional encontrada, pois a idade, tal como demonstrado em muitos
trabalhos de investigação, afecta de forma independente o risco de desnutrição
32
(Jeejeebhoy, 2000). De facto quando se comparou os doentes avaliados como em
risco nutricional com os avaliados como bem nutridos, verificou-se que os que
estavam em risco tinham idade média superior, quando avaliados pelos 3
métodos, muito embora só se tenha obtido resultados significativos quando
avaliados pelo PRN.
Muitos estudos têm demonstrado que a desnutrição está associada a um
aumento do risco de ter um internamento longo (11, 16, 17, 43). Apesar deste
estudo não ter avaliado o efeito independente da desnutrição no tempo de
internamento, verificou-se que os doentes avaliados como estando em risco (pelo
NRS 2002 e pelo PRN) tiveram um internamento mais longo quando comparados
com os avaliados como não estando em risco nutricional.
A amostra revelou um peso e IMC médios muito baixos, relativamente a
outros estudos (3, 24, 44), sendo que o IMC, apesar de ser eutrófico, segundo a
classificação de Garrow, está mais perto do seu limite inferior.
Quando se comparou estas duas variáveis entre os doentes avaliados
como em risco nutricional e os avaliados como bem nutridos, verificou-se que os
doentes em risco nutricional tinham um peso e um IMC bastante inferior aos que
não estavam em risco nutricional.
Todos os factores discutidos anteriormente, mostram a relevância deste
estudo, pois deparamo-nos com um Serviço de Medicina com uma população
bastante envelhecida, com um baixo peso e IMC, e com uma prevalência de risco
nutricional elevadíssima, superior a grande parte dos estudos feitos para estudar
a problemática da desnutrição hospitalar (3-5)
A falta de interesse, por parte dos profissionais de saúde, na área da
nutrição clínica, como se sabe, é apontada em diferentes estudos, como das
33
principais causas para a elevada frequência de desnutrição hospitalar (21, 22, 24,
45)
No presente trabalho avaliou-se de uma forma indirecta o interesse, por
parte dos profissionais de saúde deste hospital, em relação à nutrição, através da
análise dos registos relevantes para o estado nutricional no processo clínico.
Assim, verificou-se que o peso era o registo menos vezes encontrado nos
processos clínicos.
Quanto aos registos de ingestão alimentar, é de salientar que, existe um
protocolo de enfermagem neste hospital para a monitorização da ingestão
alimentar do doente, o que o faz deste o registo mais frequente nos processos
clínicos (77,8%). No entanto, é necessário também relevar, que estes registos são
de tal forma vagos e inespecíficos, que não é possível através deles, fazer
qualquer tipo de quantificação real da ingestão do doente. Daí que neste trabalho
não tenha sido possível categorizar o tipo de registo encontrado, como foi feito
para os outros dois registos.
Devido à falta de resultados com significado estatístico, não se conseguiu
verificar diferenças na presença de registos entre doentes avaliados em risco
nutricional e os avaliados como bem nutridos.
A menção de aspectos relacionados com a alimentação e nutrição nos
processos clínicos está muito aquém dos que seria de esperar.
Estes achados são confirmados por muitos outros estudos que avaliaram
também estes aspectos. Um estudo de Kondrup et al., 2002 determinou que, dos
44 doentes classificados como em risco nutricional, apenas 3 tinham suporte
nutricional adicional e, dos 46 doentes com problemas relacionados com a
ingestão de alimentos, apenas 23 tinham este registo feito pelo enfermeiro e 11
34
pelo médico, no momento de admissão. O estudo de Waitzberg et al. indica que
no momento de admissão hospitalar o peso foi registado em 15,1% dos casos e
que apenas havia referência ao estado nutricional em 18,8% dos processos.
Destes resultados, pode-se inferir que neste hospital muito pouco se faz
para combater a desnutrição hospitalar. A reforçar estes achados, verificou-se
também que, apesar de a frequência de doentes em risco nutricional encontrada
neste serviço ser das mais elevadas comparativamente a outros estudos, apenas
2 doentes (1,9%), tinham indicação do médico responsável para serem avaliados
pela UAN e terem assim um acompanhamento nutricional.
Este valor é alarmante, e reforça a importância e a pertinência deste
trabalho, cujo objectivo serve também para alertar a classe médica para a
importância da avaliação nutricional e desta forma diminuir a frequência de
desnutrição tão elevada neste serviço.
O estudo de Kondrup et al. refere que, em contexto hospitalar, a falta de
ferramentas de rastreio nutricional e normas de actuação no âmbito da nutrição e
a insuficiência dos conhecimentos teóricos por parte da enfermagem nesta área,
estão na base do desinteresse pelos problemas nutricionais dos doentes. Sendo
que neste hospital, já houve tentativas de implementação de ferramentas de
rastreio, nomeadamente o NRS 2002 e o MUST, nos protocolos de enfermagem
para a admissão ao doente, que não foram levadas adiante, talvez a solução
passe pela implementação de uma ferramenta de rastreio mais simples,
compreensível, acessível e mais rápida, sem descurar de ser igualmente fiável na
detecção de doentes em risco.
35
Estes foram os objectivos levados em conta na elaboração do PRN.
Este protocolo é uma ferramenta muito simples e facilmente perceptível por
qualquer profissional de saúde. É muito fácil e rápida de preencher.
O objectivo a atingir com a implementação desta ferramenta, não é de
forma alguma, classificar grau do risco nutricional, mas sim de detectar
precocemente os doentes que estão ou poderão vir a estar em risco de
nutricional. Para que o doente seja identificado como tal, basta que apenas uma
das respostas seja positiva.
O que se pretende, é que esta ferramenta não deixe por identificar nenhum
doente que possa beneficiar de um acompanhamento nutricional personalizado.
Ou seja, que a ferramenta mostre uma sensibilidade elevada, mais do que uma
especificidade elevada.
Os resultados mostram que estes objectivos forma atingidos.
O PRN revelou uma concordância mais elevada com o NRS 2002 (86,1%,
k=0,603) do que com o MUST (76,9%, k=0,443), o que já era espectável, tendo
em conta que o NRS 2002 é uma ferramenta especificamente elaborada para
aplicação em ambiente hospitalar.
De acordo com o pretendido, o PRN revelou uma sensibilidade e VP - de
100%, tanto para o NRS 2002 como para o MUST como método de referência.
Ou seja, o PRN classifica correctamente todos os doentes que estão em risco, e
não classifica incorrectamente nenhum doente que não está em risco (100% de
verdadeiros negativos e 0% de falsos negativos).
A especificidade e o VP + encontrados são mais baixos, pois o PRN
classifica mais doentes que o NRS 2002 e que o MUST, como estando em risco.
36
Estes resultados podem ser explicados pelo facto do PRN não classificar o grau
de risco nutricional.
A falta de especificidade pode não ser considerada uma desvantagem para
o PRN, na perspectiva que esta ferramenta surgiu de uma necessidade urgente
de melhorar os serviços nutricionais prestados aos doentes.
Tendo o NRS 2002 como método de referência, o PRN revelou uma
percentagem de concordância superior (86,1%) relativamente ao MUST (85,2%),
embora com um valor de k inferior, possivelmente por este método não tão
orientado para doentes hospitalizados.
O PRN mostrou ser uma ferramenta mais sensível e menos especifica que
o MUST, e com um VP - superior e um VP + inferior. Ou seja comparativamente
com o MUST, o PRN identifica correctamente como em risco e correctamente
como não estando em risco, mais doentes que o MUST, e tem mais falsos
positivos do que este.
Relativamente ao NRS 2002, pode-se inferir que o MUST apesar de ser
uma boa ferramenta para a avaliação de doentes em risco nutricional, não
identifica como em risco tantos doentes como o NRS 2002 (muitos falsos
negativos).
O PRN é, como já foi referido, constituído por 4 questões. As 2 primeiras
questões, relativas ao IMC e à perda de peso, são questões já contempladas por
outras ferramentas de rastreio, como o NRS 2002 e o MUST.
As 2 últimas questões relativas à existência de problemas de ingestão
alimentar e aumento das necessidades e/ou perdas nutricionais, estão presentes
em algumas ferramentas como o NRS 2002, embora de uma forma mais implícita,
37
e de mais difícil classificação e aplicação por parte de outros profissionais de
saúde, nomeadamente os enfermeiros. No PRN, estas duas questões estão mais
perceptíveis, mais directas e claras.
De forma a avaliar a pertinência destas duas últimas questões para o PRN,
avaliou-se o efeito independente destes dois aspectos na desnutrição.
Dos resultados obtidos, verificou-se que tanto o facto de o doente ter
problemas de ingestão alimentar, como o facto de a condição clínica do doente
aumentar as sua necessidades e/ou perdas nutricionais, fazem aumentar o risco
nutricional em cerca de 3 vezes, mesmo quando ajustados para a idade. O que
torna mais que pertinente a inclusão destas duas questões no PRN.
38
CONCLUSÕES
Do presente estudo podemos concluir que:
− Foi exequível elaborar e implementar o PRN;
− O PRN revelou uma boa concordância com o MUST e com o NRS 2002,
e revelou ser uma ferramenta simples, rápida e sensível na identificação
de doentes em risco nutricional;
− A frequência de registos relacionados com a alimentação e nutrição no
Serviço Medicina é muito baixa,
− O número de pedidos feitos à UAN é demasiadamente baixo;
− A frequência do risco nutricional no Serviço de Medicina do HSJD é
muito elevada;
39
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45
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1 – Protocolo de Rastreio Nutricional a1
Anexo 2 – Inquérito de recolha de dados…...…………………………. a5
a3
Protocolo de Rastreio Nutricional
Se a resposta for “Sim” a alguma das 4 perguntas: Chamar a Unidade Funcional de Nutrição e Alimentação
Sim Não Estado Nutricional
1. IMC do doente <20 kg/m2 ?
2. O doente perdeu peso nos últimos 3 a 6 meses sem tentar?
Condição clínica:
3. Dificulta a ingestão alimentar do doente?Por exemplo: disfagia, dificuldades de mastigação ou deglutição, anorexia, vómitos, demência, estado comatoso, alimentação por sonda, etc.)
4. Faz aumentar as perdas ou as necessidades do doente? Por exemplo: diarreia, úlceras de pressão, perdas hemáticas, infecção severa, sépsis, neoplasias, politraumatismos, queimaduras extensas, etc.)
a7
Data: __________
Inquiridor : ______ Serviço : ________
Codificação ______________
1. Processo Clínico
1.1 Diagnóstico principal: ________________________________________ 1.1 ________ 1.1.1 Co-morbilidades:________________________________________ 1.1.1 por extenso ________________________________________
1.1.2: Vómitos ı (0) Diarreia ı (1) Perdas hemáticas ı (2) Anorexia ı (3) 1.1.2_______ Disfagia ı (4) Pirose ı (5) Dispepsia ı (6) Falta de dentes ı (7) Não gosta ı (8) Recusa ı (9) Outros ı (10) Quais?______________
1.2 Sexo: M ı (1) F ı (0) 1.2_________
1.3 Edemas? S ı (1) N ı (0) 1.3_________
1.4 Ascite? S ı (1) N ı (0) 1.4_________
1.5 Internamento recente?
S ı (1) N ı (0) 1.5 ________ 1.5.1 Se sim, qual a duração? ________________________________ 1.5.1 por extenso 1.5.2 Se sim, por que motivo? ________________________________ 1.5.2 por extenso
1.6 Proveniência:
Casa (0) Outro Hospital (3) OBS (1) Urgência (4) Cuidados Intensivos (2) Outros serviços (5) 1.6 ________
1.7 Registo de algum aspecto relacionado com o peso do doente? 1.7 ________
S ı (1) N ı (0) 1.7.1 Se sim, qual? ________________ 1.7.1 por extenso
1.8 Registo de problemas relacionados com a ingestão de alimentos? 1.8 _____ S ı (1) N ı (0) 1.7.1 Se sim, qual? ________________ 1.8.1 por extenso
1.9 Registo de algum aspecto relacionado com a ingestão alimentar do doente? 1.9 ________ S ıı ıı (1) N ıı ıı (0) 1.7.1 Se sim, qual? ________________ 1.9.1 por extenso
1.10 Pedido à UAN 1.10________
S ı (1) N ı (0)
a8
2. Avaliação Antropométrica
2.1 Peso (kg): __________ 2.1 ________
3.1.1- Medido ı (0) Referido ı (1) Processo ı (2) Estimado ı (3)
2.2 Peso habitual (kg): ________ 2.1.1 _______
2.2 Altura (m): , 2.2 ________
2.3 IMC (kg/m2): __________ 2.3 ________
2.4 Perímetro do meio braço (cm): __________ 2.4 ________
2.5 Altura do joelho (idosos) (cm): _______ ________ ________ 2.5 ________
2.6 Perímetro da barriga da perna: _______ ________ ________ 2.6 ________
3. NRS 2002 (assinalar com um círculo cada resposta afirmativa)
3.1 Estado Nutricional
3.1.1 Estado nutricional normal (0) 3.1 _________
3.1.2.1 5% perda de peso em 3 meses (1)
3.1.2.2 Ingestão igual a 50-75% das necessidades na última semana (2)
3.1.3.1 5% perda de peso em 2 meses (3)
3.1.3.2 Ingestão igual a 25-50% das necessidades na última semana (4)
3.1.3.3 IMC = 18,5-20,5 + deterioração do estado geral (5)
3.1.4.1 5% perda de peso em 1 mês (15% em 3 meses) (6)
3.1.4.2 Ingestão igual a 0-25% das necessidades na última semana (7)
3.1.4.3 IMC < 18,5 + deterioração do estado geral (8)
3.2 Gravidade da Doença 3.2 ___________
3.2.1 Gravidade da doença normal (0)
3.2.2 Fractura da anca, doentes crónicos (particularmente com complicações agudas: cirrose, doença pulmonar obstrutiva crónica) e (1)
hemodiálise crónica, diabetes e oncologia 3.2.3 Cirurgia abdominal major, enfarte, pneumonia severa, doenças (2)
hematológicas 3.2.4 Lesões na cabeça, transplante de medula, cuidados intensivos (3)
3.3 Idade Idade > 70 anos (0) (1) 3.3 __________
3.4 Total: __________ 3.4Total______
1
1
2
2
3
3
3
2
3
1
0
0
1 0
2
a9
4. MUST
4.1 IMC do dente: IMC > 20 kg/m2 0
IMC [18,5 kg/m2;20 kg/m2] 1 IMC < 18,5 2
4.2 Perdeu peso nos últimos 3 a 6 meses sem tentar? Quantos kg? _________ % de perda de peso: <5% 0
5 – 10% 1 >10% 2
4.3 Há presença de doença aguda com ausência de ingestão ou previsão de jejum > 5 dias?
Não 0 Sim 1
Total 4. Total________
5. Protocolo da Unidade de Alimentação e Nutrição
5.1 Estado Nutricional
5.1.1 IMC do doente < 20 kg/m2 S ı (1) N ı (0) 5.1.1 _________
5.1.2 O doente perdeu peso nos últimos 3 a 6 meses sem tentar, S ı (1) N ı (0) 5.1.2 _________ ou está com aspecto emagrecido? 5.2 A Condição clínica:
5.2.1 Dificulta a ingestão alimentar do doente? S ı (1) N ı (0) 5.2.1 ________ (Por exemplo: disfagia, dificuldades de mastigação ou deglutição, anorexia, vómitos, demência, estado comatoso, alimentação por sonda, etc.)
5.2.2 Faz aumentar as perdas ou as necessidades do doente? S ı (1) N ı (0) 5.2.2 _________ (Por exemplo: diarreia, úlceras de pressão, perdas hemáticas, infecção severa, sepsis, etc)
6. TEMPO DE INTERNAMENTO
6.1No serviço:________ 6.1 __________ 6.2No hospital: _______ 6.2 __________
7.Dados provenientes de:
Doente ı (0) Familiares/Amigos ı (1) Proc. Clínico ı (2) Médico ı (3) Enfermagem ı (4) 7. ___________
8. DESTINO DO DOENTE
____________________________________________________________ 8. por extenso
9. DATA DE ALTA ___________________________________________________________________ 9.por extenso