Rückenschmerzen und „Return to work“-

Work hardening?

University of Zurich

Andreas Klipstein

Inhalt

• Fallvorstellung

• Arbeitsbezogene Rehabilitation- handling thepatient, handling the system…?

• Evidenzbasiert? NFP53…handling research

• Get the patient…

Fallbeispiel Herr C.Persönliche und soziale Faktoren

• 47 Jahre alter Portugiese

• Lebt seit 15 J. in der CH (C-

Bewilligung)

• Verheiratet, 3 erwachsene Kinder

• Kaum Deutschkenntnisse

• Angelernter Gärtner

Diagnosen

•Chronisches LumbospondylogenesSyndrom (LSS)

- St.n.DH L5/S1 rechts

- Muskuläre Insuffizenz

- Verdacht auf Schmerzverarbeitungsstörung

Geschichte

• Plötzliches Auftreten von Schmerzen im Rücken und im rechten Bein, konservativ

• 14 Monate 100% arbeitsunfähig, mehrere gescheiterte (kurzzeitige) Arbeitsversuche

•Therapien: Analgetika, Sakralblock, verschiedene Versuche mit Physiotherapie

Berufliche Faktoren

• Hilfsarbeiter im Gartenbau

• Keine Berufsausbildung

• Bisher keine Kündigung erfolgt

• Seit 10 Jahren in der gleichen Firma

• Gutes Verhältnis zum Arbeitgeber

Video der Arbeitstätigkeit

Belastungen bei der Arbeit• Hantieren von Lasten:

Gewichte bis 50 kg, oft sehr unhandlich

sehr schwer (gem. DOT-Klassifikation)

• Arbeitshaltungen:

starke Vorneigung des Oberkörpers, z.T. auf den Knien, Arbeiten in starker Streckung des Oberkörpers

• Repetitivität:

repetitives Arbeiten, häufig in unergonomischen Positionen, gebückt oder mit den Armen über Schulterhöhe, zusätzl. Gewichtsbelastung

• Arbeitsumgebung:

Kälte und Nässe ausgesetzt

Physische Anforderung- Belastbarkeit

neinJa

Hantieren von Zementsäcken, 50 kg selten

Repetitives Arbeiten über Kopfhöhe bis 3h/Tag, manchmal

Hantieren von Steinen 20-50 kg manchmal

Arbeiten in vorgeneigter Stellung oft

Belastbarkeit der PersonArbeitsanforderungen

Evaluation der arbeitsbezogenen

Leistungsfähigkeit

Der „Jobmatch“

x

x

x

x

nein

x

Ja

Heben Boden-Taille bis 25 kg selten

Tragen bis 30 kg selten

Hantieren von Zementsäcken, 50 kg selten

Arbeiten über Kopfhöhe manchmal

Repetitives Arbeiten über Kopfhöhe bis 3h/Tag, manchmal

Heben Boden-Taille bis 25 kg selten

Tragen bis 30 kg selten

Hantieren von Steinen 20-50 kg manchmal

Vorgeneigtes Stehen manchmal

Arbeiten in vorgeneigter Stellung oft

Belastbarkeit der PersonArbeitsanforderungen

Muskuloskeletale „compensable“ (3+Lost) Workdays 1990-1998

nach B. Silverstein et al., 2002

State Fund Non-Traumatic Soft Tissue Disorders in the Upper ExtremitiesState of Washington

0

2000

4000

Resta

urants

Nursin

g hom

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rical

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ceSuper

mar

kets

wood fram

e build

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Roofing

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Tempory

hel

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n

Co

un

t

0

4

8

12

16

20

Count Rate ratio Rateratio

1.0

nach B. Silverstein et al., 2002

Schlussfolgerung der Review von U.S. National Academy of Sciences (NAS)

1998

1) Die meisten MSD sind arbeitsassoziiert 2) Je höher der physische Stress der Arbeit desto mehr

MSD3) Die meisten Menschen begegnen ihrem höchsten

physischen Stress bei der Arbeit4) Die Interventionen welche den physischen Stress bei

der Arbeit reduzieren, reduzieren ebenfalls das Verletzungsrisiko

5) Physische Fitness reduziert das Verletzungsrisiko

- OSHA (Occupational Safety & Health Administration) untersuchte 1,400 Studien für ihre ergonomische Leitfaden

Quelle: BFS. Schweizerische Gesundheitsbefragung; 1997

Arbeitsunfähigkeit in der Schweiz

• 10 Tg/ Person

• 750 Mill. Tagen

• ~ 2-4 Mia. SFr/

Jahr

Die Bedeutung der Arbeit für die Gesundheit

„The Work is the Grand

Cure of all maladies

and miseries that ever

beset mankind“

Thomas Carlyle,

1866

Arbeitsbelastung

ADL

Körperliche

Leistungsfähigkeit

Körperliche

Leistungsfähigkeit

Arbeitsbelastung

ADL

Homeostasis - Modell

Behandlung?

Patienten Narrative aus dem Therapeutischen Alltag…

• „Die Arbeit hat mich kaputt gemacht !“

• „Ich habe immer schwer gearbeitet…“

• „ ich glaube dass ich falsch gehoben habe…“

• „…immer Stress…“

• „ ich bin (meine Rücken ist) voll Kaputt“

• „Ich weiss nicht warum, aber ich habe immer Schmerzen“

• „… in den Ferien habe ich keine Schmerzen…“

Traditionelle therapeutische Dialoge…

• „Ich vermute dass sie zu viel arbeiten…“• „Achten sie ihre Haltung und Heben sie immer mit

geraden Rücken!“• „Keine Wunder dass sie Schmerzen haben. Sie sind

doch hier (z.B. Nacken) völlig verspannt!“• „Oh jee arme Herr, sie sollen sich mehr entspannen

lernen. Ich zeige ihnen ein Paar Entlastungspositionen“

• „Versuchen sie etwas weniger…“• „Verkrampfen sie sich nicht so…“

Patients with subacute and chronic

nonspecific LBP

• Massage war effektiver als Manipulation, TENS, Entspannungstechniken, Akupunktur und gleich gut wie Korsette, Rückenschule oder Gymnastik

• Die Wirksamkeit (Schmerzreduktion und Wohlbefinden) der Massage hielte mindestens 1 Jahr

• Keine Einfluss auf RTW

Pincus T, Spine. 2002 Mar 1;27(5):E133-8.

Nonspecific chronic LBP

• In the long-term, multidisciplinary back training has a positive effect on workparticipation in patients with nonspecificchronic low back pain

van Geen JW et al.Spine. 2007 Jan 15;32(2):249-55

Wo liegt das Hauptproblem?

• (Potentiell beeinflussbare) physische/ psychische Exposition?

• Arbeitsverhalten und/ oder -technik?• Eine ungenügende Belastbarkeit im

Vergleich zu (nicht veränderbaren) physischen Arbeits- anforderungen ?

• Arbeitsumgebung?• Organisation?• System ?

Physische Risikofaktoren bezogen auf Homöostase

Modell

Ermüdung durch repetitives Heben

Sicherheitsmarginal

Zeit

Verschlechterungder Belastungstoleranz

Verletzung

Ermüdung durch repetitive

Tätigkeiten

Sicherheitsmarginal

Zeit

Verschlechterungder Belastungstoleranz

Verletzung

Unerwartete Kraftimpuls

Verletzung

Sicherheitsmarginal

Bel

astu

ng

Nachlassen derBelastungstoleranz

Ermüdung durch statische

Belastung

Bel

astu

ng

Zeit

Sicherheitsmarginal

Verletzung

Verschlechterungder Belastungstoleranz

Schweres Heben?

Verletzung?

Sicherheitsmarginal

Erholung

Work Hardening

Work Hardening

• zielorientiertes Behandlungsprogramm

• Steigerung der Fähigkeiten hinsichtlich kritischer Arbeitsanforderungen durch physische Konditionierung und Arbeitssimulation unter therapeutischer Aufsicht

• arbeitsbezogen und intensiv

• Steigerung der Intensität und des zeitlichen Umfanges des Programms wird stetig gesteigert bis Belastbarkeit für eine Rückkehr an den Arbeitsplatz gegeben

• tägliche Belastung 2-6 Stunden, Dauer der Therapie 4-8 Wochen

• Begleiteter Arbeitseinstieg nach Möglichkeit

Summary of evidence• Strong evidence that intensive multidisciplinary biopsychosocial

rehabilitation with a functional restoration approach reduces painand improves function in patients with chronic low back pain (levelA).

• Moderate evidence that intensive multidisciplinary biopsychosocialrehabilitation with a functional restoration approach is more effectivethan outpatient non-multidisciplinary rehabilitation or usual care withrespect to pain (level B).

• Strong evidence that intensive multidisciplinary biopsychosocialinterventions are effective in terms of return to work, work-readin ess(level A)

• Strong evidence that intensive physical training (“work hardening”) programs with a cognitive-behavioural component are more effectivethan usual care in reducing work absenteeism in workers with back pain (level A)

European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain.Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300.

Work Hardening

Adaptation von Arbeitsplatz

und Arbeitsorganisation

Psychologische Unterstützung

Stufenweise zurück zur Arbeit

Graded Exposure- Work Hardening

Belastung

Ruhe

Belastungstoleranz

Zeit

• Ziel• obiettivo• objetivo• amaç• zilj• qëllim• meta• but

ABR

Schmerzarten

Arbeit und Zukunft

Trotz Schmerzen Arbeiten !

arbeiten, lavorare, punoj, raditi, lidar,travailler, çalişmak, work, pracować, työskennellä, verka, funkciado

ABR-Programme in der Schweiz

…Verglichen zu interdiziplin.

Psychosomatische

Schmerzrehabilitation…• Abteilung Psychosoziale Medizin, USZ

• Asthma-Allergie-HochgebirgsklinikGRDavos-Wolfgang• Berner Klinik Montana

• Bethesda-Spital Basel• Bezirksspital Affoltern

• C.L. Lory-Haus Bern

• Clinica di riabilitazioneTINovaggio• Clinique Genevoise Montana

• Fondazione G. VariniTIOrselina• HUGGEGenève

• Ita Wegman KlinikBLArlesheim

• Kantonsspital Frauenfeld• Klinik Barmelweid

• Klinik Gais AG, Gais• Klinik Schloss Mammern

• Klinik Schlössli AG Oetwil• Klinik Schützen Rheinfelden

• Klinik SGM Langenthal

• Klinik Sonnenhalde AG Riehen• Lindenhofspital Bern

• Luzerner Höhenklinik• Med. Zentrum ZürichI

• Psychiatrie-Zentrum Hard Embrach

• Psychiatrische Klinik Münsterlingen• Psychiatrische Klinik Wil

• Psychiatrische Universitäts-Poliklinik Insel Bern• Psychotherapiestation Villa / ipw Winterthur

• Reha RheinfeldenAG• RehaClinic Zurzach

• Rehazentrum Leukerbad

• Zürcher Höhenklinik Davos

31 klinken in ca. 10 Jahren…

für 7.5 Mio. Einwohner (12 in SF)

…vergleichsweise in Finnland

• Anttolanhovin kuntoutus- ja tutkimuskeskus• Herttuan Kuntoutuskeskus• Hoikan Kuntoutuskeskus• Härmän Kuntokeskus• Ikaalisten Kylpylä Kuntoutumiskeskus• Imatran Liikunta- ja Kuntoutumiskeskus• Invalidiliiton Lapin Kuntoutuskeskus• Joensuun Kuntohovi• Kaisankoti• Kajaanin Kuntokeskus• Kankaanpään Kuntoutuskeskus• Kaprakan kuntoutuspalvelukeskus• Karjalohjan Päiväkumpu Oy• Kuntoutuskeskus Petrea, Petrea Säätiö• Kiipulan Kuntoutuskeskus• Kruunupuisto Oy• Kunnonpaikka• Kuntokylpylä Summassaari• Kuntoutumiskeskus Korpilampi• Kuntoutus Peurunka• Kuntoutuskeskus Pääskynpesä• Kuntoutus Orton• Kuntoutussäätiö, Malminkartanon Kuntoutuskeskus• Norrvalla Folkhälsan Ab/Norrvalla Rehab Center• ODL Terveys Oy• Reumaliiton Kuntoutumiskeskus Apila• Reumasäätiön sairaala/Ammatillinen kuntoutus• Rokuan Kuntokeskus• Savonlinnan Kuntoutumiskeskus• Siuntion Hyvinvointikeskus• Suomen Selkäinstituutti• Taukokangas• Terveyskylpylä Ruissalo• Verve

35 Kliniken mit „return to work“oder „work hardening“ Programme

für 5 Mio. Einwohner

NFP-53

USZ, ETH, CHUV, IST2006-2009

Interdisziplinäre Interventions-

Strategie für MSD

B. Danuser, IST, Uni Lausanne

A. Klipstein, RUZ/IPM, UniSpitalZürich

T. Läubli, ZOA ETH Zürich

M. Norberg, CHUV, Lausanne

C. Jeanrenaud, IRE, Uni

Neuchatel

Interdisciplinary intervention strategy for chronic MSD

160 Mitarbeiter > 4 Wo/ 6 Mte.

Arbeitsunfähigkeit wegen Rücken- oder Nackenschmerzen

Evaluation des Mitarbeiter

Interventionsgruppe 80 Kontrollgruppe 80

Evaluation nach 3,6,12 Monaten bei beiden Gruppen

Absenztage, AF, Cost-effectiveness/ -benefit

Arbeitsplatzanalyse und ev. Anpassung, Work-hardening, „CM“

Übliche Therapie(z.B. Hausarzt), Empfehlungen, „Attention“ (Telefon)

das Model unserer Intervention

demands capacityWork-organi-

sation

beha-vior

Healthpercep-

tion

Physicalcapacity

Fear,

anxiety

Workconditions

Social support

workrelated

training

evaluation+adaptation

training behaviortherapy

psychologicalsupport

evaluation + adaptations

Fallauflösung: Ergebnis

• AF: volle Reintegration in Umfang und Leistung (AF 100%), folgende 12 Monatekeine Ausfallstage

• Quality of life

• Activity

• Pain

0

10

20

30

40

50

60

rarely [kg] occasionally

[kg]

09.04.01

aim

09.01.0150

30

40

22.5

Lifting capacity

Pain

actual pain level

minimal painmaximum pain

0

10

1010

09.04.01

09.01.01

18.04.02

Follow-up

physical

health

physical role limitations

body pain

general

health

energy & vitality

social function

emotional

role

limitations

mental

health

100

0

09.04.01

09.01.01

M : 45 - 54

SF-36

„Wenn ich das gewusst hätte das

ich 100-jährig werde, hätte ich

besser auf meinen Körper

geachtet…“

-ein 100-jähriger Chinese-