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REAÇÕES ANAFILÁTICAS
E ANAFILACTÓIDES
Dra. Albertina V. Capelo
Curso de Pós-graduação em Alergia e Imunologia do HUGG
A anafilaxia é uma reação sistêmica aguda,grave, que acomete vários órgãos e sistemassimultaneamente e é determinada pelaatividade de mediadores farmacológicos liberados por mastócitos e basófilos ativados. Pode ser mediada por IgE ou por mediadores como complemento, ativação direta de mastócitos e basófilos, por moduladores do ácido aracdônico e outros.
DEFINIÇÃO
. Prevalência desconhecida – diagnósticos incorretos ou perdidos.
• Mortalidade e morbidade subestimadas.
. Alimentos são a maior causa de atendimentos em emergência por reações anafiláticas nos E.U.A.
• 154-200 casos fatais/ ano de anafilaxia alimentar nos E.U.A.
• População americana de risco de anafilaxia: 1 a 3%
• Taxa incidência no Brasil: 10 a 20/100.000hab.
• População americana – 280 milhões: 84.000 anafilaxias com 840 casos fatais.
EPIDEMIOLOGIA
REAÇÃOANAFILÁTICA
REAÇÃO ANAFILACTÓIDE
SENSIBILIZAÇÃO PRÉVIA
SIM NÃO
REAÇÃO NA 1ª. EXPOSIÇÃO
NÃO SIM
TESTES ALÉRGICOS
SIM NÃO
REAÇÃO ANAFILÁTICA X ANAFILACTÓIDE
MECANISMOS
MEDIADA PELA IGEAgentes terapêuticosAlimentos Picada de insetos Proteínas biológicas
MEDIADA PELO COMPLEMENTOSangue e derivadosMembranas de hemodiálise
LIBERAÇÃO DIRETA DA HISTAMINAOpiáceosSoluções hipertônicas
MODULADORES DO METABOLISMO DO ÁCIDO ARACDÔNICOAINH
MECANISMOS DESCONHECIDOSAgentes terapêuticosExercíciosPreservativos
MECANISMOS DESENCADEANTES
FISIOPATOLOGIA
. Alimentos: Amendoim, nozes, peixes, crustáceos,leite, ovo.• Drogas: Penicilinas, cefalosporinas, insulina,anestésicos, tiopental,AINH, relaxantes musculares.. Contrastes iodados• Picadas de insetos: Abelhas, vespas, formigas.• Látex: Luvas, preservativos, sondas e cateteres,adesivos.• Outros: Vacinas, e extratos alergênicos, dextran, ECA,óxido etileno de tubos de diálise, anticorposmonoclonais.
• Idiopática.
AGENTES DESENCADEANTES
AGENTES CAUSAIS
ANAFILAXIA ALIMENTAR: ALIMENTOS PRINCIPAIS
AMENDOIM
SOJA
NOZES
LEITE
PEIXE
CRUSTÁCEOS
OVOS
FISIOPATOLOGIA
Início súbitoCurso dos sintomas é unifásico em 80%Quando bifásico, o intervalo assintomático varia entre 1 a 8 horas (média de 10 horas)Fatores agravantes:
Rapidez de início dos sintomasAtraso no início do tratamentoHistória de asma
Causas de morte: Colapso cardiovascularObstrução de vias aéreas
Quadro clínicoQuadro clínico
. Manifestações Cardíacas: início em até 30 min, hipotensão, sensação de fraqueza, taquicardia, vertigem, síncope, estado mental alterado, dor no peito e arritmia.
• Manifestações Respiratórias: início em até 30 min, prurido e aperto na garganta, disfonia, disfagia, rouquidão, tosse seca, estridor, prurido na canal auditivo externo; Respiração curta, dispnéia, aperto no peito, sibilância; Prurido nasal, obstrução, rinorréia e espirros.
QUADRO CLÍNICO
Manifestações Cutâneas: surgem na maioria das crisesmas podem estar ausentes no choque; rubor, prurido, urticária, angioedema, rash morbiliforme, ereção capilar; prurido labial, da língua e do palato: prurido palmoplantar e couro cabeludo; edema lábios, lingua e úvula; prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival,lacrimejamento; palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades
Manifestações GI: Náusea, dor abdominal em cólica, vômitos e diarréia.
• Outros: Contrações uterinas, convulsões, perda de visão, zumbido, sensação de morte iminente, perda do controle de esfincteres.
Sistemas ManifestaçõesNeurológico Convulsões, torpor, síncope
Olhos Prurido, lacrimejamento
Vias aéreas superiores
Congestão nasal, estridor, edema orofaríngeo ou laríngeo, tosse, obstrução
Vias aéreas inferiores
Dispnéia, broncoespasmo, taquipnéia, uso de musculatura respiratória
acessória, cianose, parada respiratória
CardiovascularTaquicardia, hipotensão, arritmias, isquemia miocárdica/infarto, parada
cardíaca
Pele Eritema, prurido, urticária, angioedema, rash maculopapular
Gastrointestinal
Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia
QUADRO CLÍNICO
SINAIS E SINTOMAS DA ANAFILAXIA
SINAIS E ANAFILAXIA HIPOGLICEMIA IAM REAÇÃO VAGAL
SINTOMAS
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
iza
REAÇÕES A RADIOCONTRASTES
ANAFILAXIA PELO EXERCÍCIO
Reações após a ingesta de alguns alimentos específicos ou qualquer alimento.
Frequência maior em mulheres jovens
Participação do AAS? Calor?
Principais alimentos: trigo, crustáceos, frutas, leite, aipo e peixe
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANAFILAXIA DE CAUSA CONHECIDAASMA GRAVEANGIOEDEMA HEREDITÁRIOMASTOCITOSE SISTÊMICAATAQUE DE PÂNICOANAFILAXIA DE MUNCHAUSEN ANAFILAXIA IDIOPÁTICA
• Pode ser confirmado pela medida da Triptase sérica – enzima específica de degranulação de mastócito, que permaneça elevada por mais de 6 horas (colher antes de 2 horas).
• Testes laboratoriais para excluir outros diagnósticos como IAM (adultos).
• Testes específicos – Prick testes, Rast e provocação, executar semanas a meses após o episódio.
ANAFILAXIA: DIAGNÓSTICO
TESTES CUTÂNEOS
PENICILINA (PRE-PEN E MDM)
INSULINA E OUTROS HORMÔNIOS
ANESTÉSICOS LOCAIS
ANESTÉSICOS GERAIS
VACINAS
SOROS HETERÓLOGOS
ALERGIA A PENICILINA
TESTES CUTÂNEOS
VIA PENICILINA G PPL MDM
PUNTURA 10.000U/ml ND 10.000 U/ml
ID(0,02ml)
100U/ml1000U/ml10.000U/ml
ND 100U/ml1000U/ml10.000 U/ml
ANESTÉSICOS LOCAIS
TESTE DE PROVOCAÇÃO
DOSE VIA VOLUME DILUIÇÃO
1 PUNTURA 0,1 ND
2 SC 0,1 1:100
3 SC 0,1 1:10
4 SC 0,1 ND
5 SC 0,5 ND
6 SC 1,0 ND
ANESTÉSICOS GERAIS: MIORRELAXANTES
DOSE VIA VOLUME DILUIÇÃO
1 ID 0,02 1:1000
2 ID 0,02 1:100
DESSENSIBILIZAÇÃO A DROGAS
ANTIBIÓTICOS
SULFAS
HORMÔNIOS
VACINAS
SOROS HETERÓLOGOS
:• Adrenalina é droga de escolha no tratamento da anafilaxia: 0,01 mg/kg IM a cada 5 a 15 min se necessário.
• Oxigênio e Beta² agonistas: O² em fluxo altosob máscara ou tubo endotraqueal
. Paciente deverá ser posto em decúbito dorsal, com extremidades elevadas, exceto na dispnéia e vômito
. Reposição-hidroeletrolítica
• Vasopressores: como vasopressin e metaraminol
• Anti-histamínicos H1 e H2: seu início de ação é mais lento que a adrenalina e tem pequeno efeito sobre a pressão sanguínea. São considerados 2ª linha no tto da anafilaxia. São úteis no tto da urticária e prurido. Pode ser usado difenidramina EV, IM ou oral.
TRATAMENTO
• Corticosteróides: como seu início de ação é lento, não estão indicados no manejo da fase aguda da anafilaxia. Tem sido sugerido que eles seriam úteis na prevenção da fase tardia da reação. As doses devem ser de 1 a 2 mg/kg por dose de metilprednisolona cada 6 horas, ou oral nos casos leves.
• Glucagon: indicado nos pacientes com hipotensão persistente por uso de β-bloqueadores. Dose; 1 a 5 mg (20 a 30 ug/kg, dose max 1 mg, ev por 5 min.
• Paciente deverá ficar em observação por 4 a 6 horas para observar aparecimento de reação bifásica .
• Educação.
Drogas e vias de
administração
Freqüência de administração
Dose(adulto
s)
Dose(Crianças)
Adrenalina1:1000, IM
Imediatamente e, então, a cada 5-15 min se necessário
0,3-0,5 mL
0,01 mL/kg(máximo de
0,3 mL)
DifenidraminaIV, IM ou VO
Após estabilização do paciente, fazer a
cada 4-6 h, se necessário
25-50 mg 1,25 mg/kg
RanitidinaIV ou VO
Após estabilização do paciente, fazer a
cada 8 h, se necessário
50 mg IV150 mg
VO
1,25 mg/kg IV2 mg/kg VO
Metilprednisolona, IV
ouPrednisona, VO
Após estabilização do paciente, fazer a
cada 6 h, se necessário
125 mg IV
50 mg VO
1 mg/kg IV1 mg/kg VO
TRATAMENTO
Identificar o agente causador:
Teste cutâneoPesquisa de anticorpos IgE específicos
ImunoterapiaAdrenalina auto-injetável (EpiPen)Uso de braceletes ou colares informativos
ANAMNESE E
EXAME FÍSICO
SUGESTIVO SUGESTIVO DE ALERGIA
NECESSIDADE IMPERIOSA
DE USO DA DROGA
SIM NÃO
TESTE DE HIPERSENSIBILIDADEOU TESTE DE PROVOCAÇÃO
POSITIVO
NEGATIVO
DESSENSIBILIZAÇÃO
UTILIZAR DROGA
SUBSTITUTA
NÃO SUGESTIVODE ALERGIA
ADMINISTRAR A DROGA SOBSUPERVISÃO
Muitos casos de anafilaxia, especialmente as reações de segunda-fase, não são identificadas e, consequentemente, não são tratadas adequadamente;A administração imediata de adrenalina intramuscular pode salvar a vida do paciente com anafilaxia;Uma vez recuperados da crise, os pacientes devem ser monitorizados preferencialmente por até 48 horas
CONSIDERAÇÕES FINAIS
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE REAÇÃO ADVERSA A DROGA
PREDNISONA – 50MG OU 1mg/KG 13h, 7h, 1h antes
ANTI-HISTAMÍNICO – 13h, 7h, 1h antes
ANTI-H2
ADRENALINA