Ready-to-use-Spritzen aus Sicht der Krankenhaushygiene und ... · 24.10.2015 | ADKA-NRW Dr. D. Hansen Ready-to-use-Spritzen aus Sicht der Krankenhaushygiene und Lösungsvorschlag

24.10.2015 | ADKA-NRW Dr. D. Hansen

Ready-to-use-Spritzenaus Sicht der Krankenhaushygiene

undLösungsvorschlag aus der Apotheke

24.10.2015 | ADKA-NRW | Dr. D. Hansen

400.000 – 600.000 nosokomiale Infektionen jährlich in Deutschland

10.000 – 15.000 Todesfälle

30% der nosokomialen Infektionen vermeidbar

Krankenhaus Hygiene + Infektionsverhütung 2011; 77(1): 7-10


Bundesgesundheitsbl 2011, 54; 1135-1144

Injektionsart Mögliche infektiöseKomplikation

Infektionsrate nach Literaturangaben

s.c.-Injektion Abszess, Cellulitis, Phlegmone

Einzelfälle und Fallserien beschrieben, Häufigkeit unbekannt

i.m.-Injektion Spritzenabszess, nekrotisierende Faszitis, Septikämie

1:10.000-1:12.0001:1.000.000

Intraartikuläre Injektion Purulente Arthritis 1:25.0001:35.0001:3.000-1:50.0001:1.000-1:16.000

Intravitreale Injektion Panophthalmie 1:3.0002:1.800


ZVK-assoziierte Sepsis

Mittlere Septikämierate von 2,2 pro 1000 Kathetertage

Extraluminaler Infektionsweg

● Kolonisation des Katheters geht von Einstichstelle aus (Hautflora)

Luminaler Infektionsweg

● Manipulationen am Konnektionsstück

● Kontamination der Flüssigkeit in Infusionssystem

● Katheterferne Infektionsherde


mikrobiologische Kontamination parenteral zu verabreichender Arzneimittel wird beeinflusst von

• äußeren hygienischen Umgebungsbedingungen

• Qualifikation des Herstellenden

Stucki C., et al. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 2032-6


Einfluss der Umgebung


● Studien zur Vorbereitung von Medikamenten zur parenteralen Applikation an Patienten unter aseptischen Bedingungen einschließlich Simulationsstudien

● 34 Studien, 16552 Dosen, davon 10272 in klinischer Umgebung und 6280 unter pharmazeutischen Reinraumbedingungen

● Kontaminationsrate in klinischer Umgebung signifikant höher als unter Reinraumbedingungen (2,5% gegenüber 0,5%, Einzeldosis und Batch zusammengefasst)

● In 19 Studien wurden kontaminierende Erreger differenziert, Kontaminanten bei Vorbereitung in klinischer Umgebung nicht nur Hautkeime sondern auch Erreger wie S. aureus, Serratiamarcescens, Klebsiella spp. und Enterobacter spp.

Einfluss der Umgebung

Austin et al. J Hosp Infect 2015

24.10.2015 | ADKA-NRW | Dr. D. Hansen Austin et al. J Hosp Infect 2015


Mischinjektionszubereitungen unkontrollierte Umgebu ng

Austin et al. J Hosp Infect 2015


Studie in UK

Aufziehen von 4 ml Nährbouillon mit einer Spritze und Kanüle aus einer 10 ml Glasampulle in klinischer Umgebung

Vergleich der Kontaminationsrate von 1 pharmazeutischen Mitarbeiter und 5 Krankenschwestern

Aseptische Technik nicht vorgegeben, arbeiten „wie immer“

Beobachtung: unterschiedliche Arbeitsweise (Oberflächendesinfektion der Arbeitsfläche, Desinfektion der Ampulle)

Insgesamt während 8 Monaten 778 Spritzen in 18 Sitzungen

Signifikant niedrigere Kontaminationsrate des pharmazeutischen Mitarbeiters

Austin P. et al. J Hosp Infect 2013

Einfluss des Mitarbeiters


Austin P. et al. J Hosp Infect 2013





Zubereitung ohne Zeitdruck unter Berücksichtigung der Angaben des Arzneimittelherstellers ausschließlich durch geschultes Personal

in einem für das Anrichten von Medikamenten vorgesehenen Raum. Die Raumtemperaturen sollen 25°C nicht überschreiten.

auf einer hierfür vorgesehenen, vor Spritzwasser geschützten, übersichtlichen und angemessen großen, freien Arbeitsfläche, die vor Beginn der Zubereitung mit einem auf Wirksamkeit geprüften Flächendesinfektionsmittel (Mittel aus VAH-Liste) desinfizierend gereinigt wird.

Zubereitung von Medikamenten und Infusionen unmittelbar vor geplanter Applikation; erforderliche Ausnahmen (Notfallmedikamente) müssen mit dem Krankenhaushygieniker und dem zuständigen Apotheker besprochen und in einer Standardarbeitsanweisung festgelegt werden.

Krankenhaushygiene - Anforderungen



Definition: „unmittelbar vor geplanter Applikation“

BGH Urteil vom 3.11.1981 VI ZR 119/80

maximal 1 Stunde

APIC 2010

maximal 1 Stunde


Gummiseptum von Injektions- und Infusionsflaschen vor dem Einführen einer Kanüle mit alkoholischen Desinfektionsmittel desinfizieren

Werden Teilmengen aus einem Mehrdosenbehältnis entnommen, ist für jede Entnahme eine neue Spritze und Kanüle zu verwenden. Einmalkanülen dürfen nicht im Mehrdosenbehältnis verbleiben.

Werden Teilmengen aus einem Mehrdosenbehältnis mithilfe einer Mehrfachentnahmekanüle (Spike) entnommen, ist für jede Entnahme eine neue Spritze zu verwenden.

Auf angebrochenen Mehrdosenbehältnissen sind das Anbruchdatum und die Verwendungsdauer zu vermerken.



Krankenhaushygiene – der Alltag

Mattner F, Gastmeier P. Bacterial contamination of multiple-dose vials: a prevalence study. Am J Infect Control 2004, 32(1): 12-16

1300 Betten Krankenhaus der MaximalversorgungAn einem Tag alle Mehrdosisbehältnisse eingesammelt227 Mehrdosisbehältnisse1 Gefäß und 1 Spike kontaminiert mit S. EpidermidisAnbruchdatum nur auf 50% der Behältnisse19% Lagerung außerhalb von Kühlschrank48% ohne Konservierungsstoffe



Melnyk PS, Shevchuk YM, Conly JM, Richardson CJ (1993) Contamination study of multiple-dose vials. Ann Pharmacother 27: 274ff

Krankenhaus der MaximalversorgungEinsammeln jedes 10. angebrochenen Mehrdosisbehältnisses4,6% jenseits Verfallsdatum des HerstellersKeine bakterielle KontaminationAber ein Gefäß sichtbare Blutkontamination













Kasuistik

Sechs Patienten wurden durch intraartikulär, intramuskulär und /oder paravertebral applizierte Injektionen mit Streptococcus pyogenes (Gruppe A-Streptokokken: GAS) infiziert. Alle betroffenen Patienten entwickelten innerhalb von 24 Stunden Gelenkinfektionen beziehungsweise lokale Abszedierungen, im weiteren Verlauf zum Teil eine nekrotisierende Fasziitis beziehungsweise eine systemische Infektion mit Multiorganversagen.

Ein Patient verstarb am zweiten Tag nach der Injektion an einer fulminanten Sepsis, ein weiterer am vierten Tag unter dem Bild eines „streptococcal toxic shock-like syndrome“ bei GAS-Fasziitis und Myositis trotz operativer und antibiotischr Behandlung der Gelenkinfektion, trotz nachfolgender Amputation der betroffenen Extremität sowie intensivmedizinischer Therapie.

Bader et al. 2005


KasuistikAusgangspunkt der Infektionen war eine mit GAS besiedelte Arzthelferin. Sie

hatte am Morgen eine große Zahl von Spritzen mit einer Mischinjektionslösung (Kortikosteroid plus Lokalanästhetikum) für den erwarteten Bedarf im Block aufgezogen und dabei teilweise bakteriell kontaminiert. Sechs Wochen zuvor war sie an einer akuten Tonsillopharyngitismit Nachweis von GAS erkrankt gewesen. Nach klinisch erfolgreicher Penicillin-Therapie hatte sie damals die Arbeit wieder begonnen. Nachdem dem Praxisinhaber Infektionen bei seinen Patienten bekannt wurden, veranlasste er einen Rachenabstrich bei der symptomfreien Arzthelferin und wegen des erneuten GAS-Nachweises einen zweiten Penicillin-Zyklus. Aus Nasenvorhofabstrichen der Arzhelferin wurde zudem ein penicillinresistenterS. aureus isoliert. Ein DNA-identischer S. aureus wurde auch aus einer asservierten Spritze nachgewiesen, welche die Arzthelferin aufgezogen hatte. Diese mikrobiologischen Befunde wiesen darauf hin, dass die Arzthelferin die Injektionslösungen beim Aufziehen mit Erregern ihrer bakteriellen Nasen-Rachen-Flora (S. aureus und GAS) kontaminiert hatte.

Bader et al. 2005


Kasuistik

Die Arzthelferin gab an, dass sie vor dem Aufziehen der Injektionslösung die Hände nicht desinfiziert hatte. Hierzu habe es in der Praxis keine mündliche oder schriftliche Anweisung oder Kontrolle gegeben. Sie habe Spritzen und Kanülen aus der Sterilverpackung so entnommen, dass sie diese durch den Papierteil durchgedrückt habe – zum Teil mit dem offenen Konus voraus. In de Praxis waren zwar alkoholische Händedesinfektionmittel in Flaschen vorhanden, allerdings keine Wandspender. Hygienepläne fehlten, eine Personalschulung zur Hygiene war nie erfolgt.

Organisationsverschulden des Praxisinhabers

Bader et al. 2005


17. Februar bis 3. März 2004: Von 103 behandelten Patienten hatten 27 eine positive Blutkultur (20 Patienten E. cloacae, 2 Patienten K. oxytoca, 5 Patienten E. cloacae und K. Oxytoca)Risiko Infusion durch ZVKUmgebungsuntersuchungBefragung der Mitarbeiter: täglich wurden 10 ml und 20 ml Spritzen über ein Dosierventil aus einer NaCl-Infusionsflasche aufgezogen, NaCl wurde am Arbeitsende verworfen, Dosierventil wurde mehrere Tage benutztNachweis der Ausbruchskeim in aufgezogenen Spritzen, in NaCl-Flasche und am Dosierventil


Risiko Mehrdosisbehältnis

Liu D. et al. Outbreak of Serratia marcescens infection due tocontamination of multiple-dose vial of heparin-saline solutionused to flush deep venous catheters or peripheral trocars. J Hosp Infect 77 (2011); 175 f

Simon, PA, Chen RT, Elliott JA, Schwartz B: Outbreak ofpyogenic abscesses after diphtheria and tetanus toxoids andpertussis vaccination. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12:368-371


Mißbrauch von Einmaldosisbehältnissen

Cohen AL, Ridpath A, Noble-Wang J et al. Outbreak of Serratiamarcescens bloodstream and central nervous systeminfections after interventional pain management procedures. Clin J Pain 2008; 24: 374-380

Ersoz, G. et al. Outbreak of meningitis due to Serratiamarcescens after spinal anaesthesia. J Hosp Infect 87 (2014) 122-125


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