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RECEITURIO CONTROLE ESPECIAL
1 VIA FARMACIA
2 VIA PACIENTE
Paciente:
Endereo:
Prescrio
________________________
Assinatura / Carimbo
1 Via: Fornecedor - 2 Via: Paciente
IDENTIFICAO DO EMITENTE
Nome Completo: ________________________________
CRO: ____________ UF: ______
Endereo: _____________________________________
Telefone: _______________________
Bairro: _________________________Cidade: _________________________ UF: _____
IDENTIFICAO DO COMPRADOR
Nome: ___________________________________
Ident.: ______________ rgo Emissor: _______
End.: ____________________________________
Cidade: ________________________ UF: ______
Telefone: ___________________
IDENTIFICAO DO FORNECEDOR
_________________________________ ___/___/___
Assinatura e carimbo do farmacutico Data