Recepty a dokumentacja medyczna w świetle kontroli NFZ

ze szczególnym uwzględnieniem leczenia przewlekłego

Podstawy prawne ordynowania produktów leczniczych

• Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 45• Rozporządzenie MZ z 17.05.2007 r. – Recepty lekarskie.

• Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

art. 5, 34 – 38, 40

Rozporządzenia MZ z 22.12.2010 r.

• Wykaz leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokość odpłatności za leki uzupełniające.

• Wykaz chorób oraz wykaz leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością.

• Limity cen leków i wyrobów medycznych wydawanych świadczeniobiorcom bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.

Rozporządzenia MZ

• z dn. 24.01.2011 r. - Wykaz leków, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne, wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe, ilość leku recepturowego, którego dotyczy opłata ryczałtowa, oraz sposób obliczania kosztu sporządzania leku recepturowego.

• z dn. 10.12.2004 r. - Kryteria kwalifikacji leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym, do grupy objętej wspólnym limitem ceny.

Podstawy dokumentowania ordynowania produktów leczniczych• Ustawa z dn. 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i

Rzeczniku Praw Pacjenta art. 24-26• Rozporządzenie MZ z dn. 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji

medycznej oraz sposobu jej przetwarzania• Rozporządzenie z dnia 6.05.2008 r. w sprawie

ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Podstawy prawne kontroli• Ustawa z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 64 • Ustawa z dnia 2.07.2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej Rozdział 5, art. 77 ust. 2 – w zakresie nieuregulowanym w tym

rozdziale, art. 78-83

• Rozporządzenie MZ z dn. 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych

• Zarządzenie Nr 23/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli –

o ile jest inkorporowana do umowy z NFZ• umowa

Skutki kontroli negatywnej

• Rozporządzenie MZ w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

§ 4, 12, 29 -31

Projekty

• Ustawa o działalności leczniczej - wejdzie w życie 1 lipca 2011 r. z wyjątkami

• Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych – wejdzie w życie 1 stycznia 2012 z wyjątkami

Wybrane definicje ustawowe• USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych • Art. 5

9) lek - produkt leczniczy w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271);10) lek podstawowy - produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla przywracania lub poprawy zdrowia, spełniający warunki bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności kosztowej;11) lek recepturowy - produkt leczniczy sporządzony w aptece na podstawie recepty lekarskiej;12) lek uzupełniający - produkt leczniczy wspomagający lub uzupełniający działanie leków podstawowych, a także produkt leczniczy o zbliżonych właściwościach terapeutycznych do leku podstawowego;

• 14) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej34)świadczenie opieki zdrowotnej - świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące;

• 35) świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie;

• 36) świadczenie specjalistyczne - świadczenie opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej;

• 37) świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze;

Kompetencja lekarza • Art. 45. Lekarz może ordynować :• produkty lecznicze, które są dopuszczone do obrotu w Rzeczypospolitej Polskiej na

zasadach określonych w odrębnych przepisach, oraz • wyroby medyczne, wyposażenie wyrobów medycznych, wyroby medyczne do

diagnostyki in vitro, wyposażenie wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro oraz aktywne wyroby medyczne do implantacji, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679.

• wystawiać recepty na leki osobom o szczególnych uprawnieniach do świadczeń opieki zdrowotnej ( o których mowa w art. 43-46 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej … na zasadach określonych w tej ustawie)

• w uzasadnionych przypadkach lekarz może ordynować produkty lecznicze dopuszczone do obrotu w innych krajach, z jednoczesnym szczegółowym uzasadnieniem w dokumentacji medycznej.

• 3. Minister właściwy do spraw zdrowia po zasięgnięciu opinii Prezesa NFZ oraz Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określi, w drodze rozporządzenia ….(Recepty lekarskie) … uwzględniając konieczność prawidłowej realizacji zadań kontrolnych oraz przepisy … ustawy.

Definicja przedmiotu kompetencji • Art. 2 pkt 32) ustawy prawo farmaceutyczne produkt leczniczy - substancja lub mieszanina substancji,

przedstawiana jako posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi lub zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne;

• ordynowanie – podawanie lub przepisywanie produktów leczniczych w formie recepty lub wystawianie zleceń na zapotrzebowanie w zakresie przedmiotów ortopedycznych i pozostałych wyrobów medycznych

Choroby przewlekłe

• Wyczerpujący katalog – Rozporządzenie MZ Wykaz chorób oraz wykaz leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością,

• Wyłączna odpowiedzialność lekarza za wystawienie recepty z błędami formalnymi, w tym :

Niezbędne dane do wystawienia recepty

• jeżeli co najmniej jeden z przepisanych leków lub wyrobów medycznych ma być wydany za opłatą ryczałtową, za częściową odpłatnością lub bezpłatnie, zwanych dalej "refundowanymi lekami i wyrobami medycznymi.

§ 3 rozporz. Recepty lekarskie

Kod uprawnień – choroby przewlekłe

• e) kod uprawnień dla pacjentów chorujących na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 ustawy, w postaci znaku "P", a w przypadku pacjentów chorujących na schorzenie epidermolysis bullosa w postaci znaku "P-EB"; jeżeli pacjentowi nie przysługują te uprawnienia, wpisuje się w odpowiedniej rubryce („choroby przewlekłe”) recepty znak "X",

Norma czasowa• § 8. 1. Osoba wystawiająca receptę może przepisać jednemu pacjentowi

jednorazowo maksymalnie:1) bez potrzeby podawania na recepcie sposobu dawkowania, z zastrzeżeniem § 6 ust. 1 pkt 5 lit. b i c:

a) dwa najmniejsze opakowania leku lub wyrobu medycznego b) 100 sztuk strzykawek do insuliny wraz z igłami, c) 100 sztuk pasków diagnostycznych, d) ilość doustnego środka antykoncepcyjnego niezbędną do

sześciomiesięcznego stosowania; 2) podając na recepcie sposób dawkowania - ilość leku lub wyrobu

medycznego większą niż określona w pkt 1, niezbędną pacjentowi do maksymalnie trzymiesięcznego stosowania.

…3. … trzy recepty na kolejne miesięczne kuracje, określając dzień, od którego

może nastąpić realizacja.

Skutki błędu dla pacjenta

§ 16. 1. Jeżeli na recepcie nie wpisano danych niezbędnych do wystawienia recepty, wpisano je w sposób nieczytelny albo niezgodny z rozporządzeniem, osoba wydająca lek może ją zrealizować w następujących przypadkach:

1) jeżeli na recepcie nie wpisano, wpisano w sposób nieczytelny lub niezgodny z rozporządzeniem:

… b) kod uprawnień dla pacjenta, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. e (P lub P-EB)- osoba wydająca lek przyjmuje, że pacjentowi nie przysługują te uprawnienia,

Obowiązki dokumentacyjnew kontekście problemu recept

- Wg ustawy o prawach pacjenta Art. 25 Dokumentacja zawiera co najmniej: ust. 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub

udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4) datę sporządzenia. - Wg ogólnych warunków umów m.in. :

• Lekarz leczący w poradni specjalistycznej zobowiązany jest do, nie rzadziej niż co 12 miesięcy, informowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego kierującego i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.

• Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może kontynuować leczenie farmakologiczne świadczeniobiorcy zastosowane przez lekarza w poradni specjalistycznej, jeżeli posiada informację, o której mowa w ust. powyższym.

Dokumentacja wg rozporządzenia MZ

• Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

• Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

Dokumentacja indywidualna • informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu

diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

• opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,• rozpoznanie choroby, problemu medycznego … - nazwa i numer

statystyczny według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.

• zalecenia,• informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach

lekarskich,• informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub

wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach.

Kontrola recept wg rozporządzenia MZ Recepty lekarskie

§ 26. 1. Kontrola wystawiania recept na refundowane leki i wyroby medyczne obejmuje badanie i ocenę prawidłowości działań osób wystawiających recepty, a w szczególności:1) zgodność danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną;2) prawidłowość i zasadność wystawienia recepty.

Upoważnienie kontrolującego§ 27. Kontrolę, o której mowa w § 26, przeprowadza się na podstawie

imiennego upoważnienia, które zawiera:1) oznaczenie oddziału wojewódzkiego Funduszu;2) oznaczenie podmiotu kontrolowanego;3) podstawę prawną kontroli;4) przedmiot, zakres i cel kontroli;5) imię i nazwisko osoby kontrolującej oraz numer jej legitymacji służbowej;6) datę i miejsce wystawienia upoważnienia;7) datę ważności upoważnienia;8) podpis oraz imienną pieczątkę osoby upoważnionej do reprezentowania Funduszu;9) datę rozpoczęcia i przewidywany termin zakończenia kontroli;10) pouczenie o prawach i obowiązkach podmiotu kontrolowanego.

Miejsce i warunki kontroli§ 28. 1. Kontrolę przeprowadza się w jednostce, której

postępowanie kontrolne dotyczy, …2. Jeżeli kontrola dotyczy recept i dokumentów

udostępnianych przez aptekę, o których mowa w § 29, albo obejmuje praktykę wykonywaną w miejscu wezwania, miejsce przeprowadzenia kontroli ustala Fundusz.

3. Kontrola przeprowadzana jest w obecności: 1)kierownika lub upoważnionego przez niego lekarza,

jeżeli dotyczy zakładu opieki zdrowotnej; … 3) lekarza wystawiającego recepty, jeżeli

dotyczy indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki lekarskiej.

Przebieg kontroli§ 30. 1. Podmiot kontrolowany umożliwia (obowiązek)

sprawny i efektywny przebieg kontroli, a w szczególności: 1) udostępnia do wglądu dokumentację medyczną,

recepty oraz inne dokumenty związane z wystawianiem, realizacją i przechowywaniem recept;

2) udziela osobom kontrolującym ustnych lub pisemnych informacji i wyjaśnień w sprawach dotyczących przedmiotu kontroli.

2. Osoba kontrolująca ma prawo sporządzania odpisów i kopii dokumentów w zakresie związanym z ustaleniami kontroli; koszty wykonania odpisów i kopii nie obciążają podmiotu kontrolowanego.

Protokół § 31. 1. Po przeprowadzeniu kontroli osoba kontrolująca sporządza

protokół. 2. Protokół podpisują: 1) osoba kontrolująca; 2) w imieniu podmiotu kontrolowanego - osoba, o której

mowa w § 28 ust. 3. 3. O odmowie podpisania protokołu, przyczynie tej odmowy oraz o

złożeniu wyjaśnienia dokonuje się wzmianki w protokole. 4. Jeżeli po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem

zgłoszone zostaną umotywowane zastrzeżenia odnośnie do faktów powołanych w protokole, osoba kontrolująca jest obowiązana dodatkowo zbadać te fakty i uzupełnić protokół.

5. Protokół sporządza się w dwóch egzemplarzach: jeden otrzymuje podmiot kontrolowany, a drugi - Fundusz.

Weryfikacja wyniku kontroli

§ 32. Jeżeli w wyniku kontroli stwierdzono nieprawidłowości w wystawianiu lub realizacji recept, Fundusz wydaje zalecenia pokontrolne, zobowiązując podmiot kontrolowany do złożenia w terminie 14 dni informacji o podjętych działaniach dotyczących zaleceń pokontrolnych.

Ogólne warunki kontroli wg ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

• Kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych przeprowadzają upoważnieni pracownicy podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli.

• w razie potrzeby NFZ może zlecić kontrolę osobie posiadającej wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli, a w przypadku konieczności zbadania lub rozstrzygnięcia określonych zagadnień wymagających specjalnych kwalifikacji - powołać specjalistę w danej dziedzinie.

• z przebiegu przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół, który jest podpisywany przez kontrolera i świadczeniodawcę.

d.c.

• w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu kontroli - na piśmie zastrzeżenia do tego protokołu.

• zastrzeżenia do protokołu rozpatruje kontroler w terminie 14 dni - dokonuje ich analizy i w miarę potrzeby podejmuje dodatkowe czynności kontrolne, a w przypadku stwierdzenia zasadności zastrzeżeń zmienia lub uzupełnia odpowiednią część protokołu kontroli.

• w razie nieuwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części - kontroler niezwłocznie przekazuje na piśmie swoje stanowisko zgłaszającemu zastrzeżenia.

d.c.

• prawo odmowy podpisania protokołu - w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania pisemne wyjaśnienie tej odmowy.

• o odmowie podpisania protokołu kontroli i złożeniu wyjaśnienia kontroler czyni wzmiankę w protokole.

• odmowa podpisania protokołu nie stanowi przeszkody do podpisania protokołu przez kontrolera i realizacji ustaleń kontroli

d.c.

• NFZ sporządza wystąpienie pokontrolne zawierające ocenę działalności kontrolowanego świadczeniodawcy i zalecenia pokontrolne w razie stwierdzenia nieprawidłowości.

• Świadczeniodawca może, w terminie 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego, zgłosić zastrzeżenia podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Zastrzeżenia rozpatruje się w terminie 14 dni. W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń niezwłocznie informuje się o tym świadczeniodawcę.

• Świadczeniodawca jest obowiązany, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego albo od dnia otrzymania informacji o nieuwzględnieniu zastrzeżeń, do poinformowania podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań.

Kontrola wg rozporządzenia MZw spr. szczegółowego trybu kontroli …• obowiązek NFZ informacji o kontroli planowej

najpóźniej w chwili jej faktycznego rozpoczęcia

• prawo NFZ do wystąpienia o przygotowanie dokumentów, zestawień i obliczeń

• osoba przeprowadzająca kontrolę dokonuje ustaleń stanu faktycznego na podstawie zebranych w toku kontroli dowodów, w szczególności: dokumenty, wyniki oględzin, opinie biegłych, wyjaśnienia i oświadczenia.

- w razie podejrzenia, że zachodzi niebezpieczeństwo utraty dowodów osoba przeprowadzająca kontrolę zabezpiecza je

- osoba przeprowadzająca kontrolę, w toku kontroli, informuje świadczeniodawcę o nieprawidłowościach i uchybieniach utrudniających sprawne przeprowadzenie kontroli

Skutki kontroli wg zarządzenia Prezesa NFZ

Jeżeli w toku kontroli stwierdzono, że świadczeniodawca nie wykonał albo wykonał niewłaściwie zobowiązania wynikające z umowy zawartej z NFZ :

- wystąpienie o cechach wezwania do zapłaty:• kwotowo określona wysokość kary umownej• wysokość wierzytelności oddziału

wojewódzkiego NFZ na ostatni dzień kontroli, powstałej w wyniku tych nieprawidłowości

• Termin zapłaty nienależnie przekazanych środków finansowych, o którym mowa w § 28 ust. 1 ogólnych warunków umów;

• termin zapłaty kary umownej, o którym mowa w § 29 ust. 4 albo w § 31 ust. 3 ogólnych warunków umów;

• Numer rachunku bankowego

Skutki kontroli wg umowy i ogólnych warunków umów

• Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości

• W razie stwierdzenia podczas kontroli naruszeń, które zostały stwierdzone również w kontrolach przeprowadzonych uprzednio w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio, z zastrzeżeniem § 30 ust. 2.

• Dyrektor oddziału NFZ określa w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania.

• W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest zobowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Fundusz.

• W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu dyrektor oddziału NFZ ma prawo potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności.

• NFZ jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej

• Wysokość : - do 2 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego

zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych;

• do 1 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku … prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa

• Kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają kumulacji, przy czym :

• łączna kwota kar umownych nałożonych w toku jednego postępowania kontrolnego do 3 % kwoty zobowiązania wynikającego z umowy

• łączna kwota kar umownych nałożonych w okresie obowiązywania umowy nie może przekraczać 4 % kwoty zobowiązania Funduszu wynikającego z umowy wobec świadczeniodawcy.

• W przypadku umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej albo o zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi - maksymalna kwota kary umownej odnosi się do kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie sprawozdawczym objętym kontrolą.

• Umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki NFZ może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

Podstawa i zakres udostępniania dokumentacji lekarskiej NFZ

Art. 26 ust. 3 pkt 2) ustawy o prawach pacjenta : ale - w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru.

Art. 64 ust.5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej - także udzielania wszelkich informacji i pomocy niezbędnych w związku z prowadzoną kontrolą.

5a. Kontroler może sporządzać lub zażądać od

świadczeniodawcy sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów.

5b. Zgodność z oryginałami dokumentów, odpisów i wyciągów oraz zestawień i obliczeń, o których mowa w art. 5a, potwierdza świadczeniodawca lub osoba przez niego upoważniona. W przypadku odmowy, potwierdzenia dokonuje kontroler.