Ubezpieczenia zdrowotne.„Aspekty prawne i administracyjne zatrudniania

naukowców-cudzoziemców w Polsce i Polaków za granicą”.

Tomasz CelkaWydział Spraw Świadczeniobiorców

WOW NFZ w Poznaniutomasz.celka@nfz-poznan.plPoznań, 28 listopada 2006r.

Wymiana naukowa w UE/EOG

Naukowcy przemieszczający się w ramach wymiany na obszarze UE i EOG

podlegają przepisom o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Podstawy prawne

Udzielanie rzeczowych świadczeń zdrowotnych, oraz zasady rozliczeń w państwach UE/EOG regulują poniższe akty prawne:

- Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

- Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71

ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Pełen zakres świadczeń opieki zdrowotnej pod

warunkiem, że świadczenia te są niezbędne podczas pobytu w państwie członkowskim UE.

Oceny konieczności świadczeń dokonuje lekarz ich udzielający.

ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Organizacja służby zdrowia i systemu ubezpieczeń zdrowotnych należy do kompetencji

państw członkowskich, tak więc korzystanie z opieki zdrowotnej w innym państwie

członkowskim odbywa się na zasadach danego państwa.

SYSTEMY OPIEKI ZDROWOTNEJ W PAŃSTWACH EOG

UBEZPIECZENIOWY NARODOWA SŁUŻBA ZDROWIA

system zwrotukosztów

system świadczeń rzeczowych scentralizowany zdecentralizowany

BelgiaFrancja

Luksemburg

AustriaCzechyEstonia

HolandiaLichtenstein

LitwaNiemcyPolska

SłowacjaSłoweniaWęgry

CyprIrlandiaIslandiaMalta

Wielka Brytania

DaniaFinlandia

GrecjaHiszpania

ŁotwaNorwegiaPortugaliaSzwecjaWłochy

ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Świadczenia niezbędne ze wskazań medycznych

Zakres ten przysługuje:• turystom,• pracownikom oddelegowanym do pracy w innym

państwie członkowskim i członkom ich rodziny,• studentom studiującym na uczelniach w innych

państwach członkowskich • osobom poszukującym pracy w państwach UE i

członkom ich rodziny,

Świadczenia niezbędne ze wskazań medycznych - jak rozumieć

to pojęcie?

• Leczenie powinno mieć na celu zapewnienie zainteresowanemu opieki zdrowotnej w razie nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku przez cały okres potrzebny do wyzdrowienia, tak aby nie został on zmuszony do powrotu do domu na kontynuację leczenia.

• Oceny danego leczenia za niezbędne ze wskazań medycznych dokonuje lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych, określając zakres przysługujących świadczeń indywidualnie, w stosunku do konkretnego przypadku medycznego.

Najczęstsze odmienności systemów opieki zdrowotnej w UE w stosunku

do polskiego systemu

odpłatność świadczeń zdrowotnych

• udział własny pacjenta w kosztach świadczeń• niektóre świadczenia poza systemem państwowym (koszyk

negatywny/ pozytywny) np. leczenie stomatologiczne – w większości państw bezpłatne leczenie dostępne tylko dla dzieci; transport sanitarny – poza systemem w Belgii

• prywatne oddziały/ łóżka w szpitalach państwowych odpłatne na zasadach komercyjnych (np. Irlandia, Niemcy)

• dodatkowe opłaty za salę szpitalną o lepszym standardzie (Austria), wizytę u lekarza poza godzinami przyjęć (Finlandia); wizytę u specjalisty bez skierowania (Niemcy)

Udział własny pacjenta

bezzwrotna opłata za świadczenie zdrowotne ponoszona przez pacjenta objętego systemem opieki zdrowotnej

(także przez osoby uprawnione na podstawie przepisów o koordynacji)

* w przypadku systemu zwrotu kosztów – kwota, o którą pomniejszany jest zwrot kosztów poniesionych przez

ubezpieczonego

ZWOLNIENIA Z OPŁAT/ OBNIŻONE OPŁATY – np. dzieci, emeryci, świadczenia związane z ciążą i porodem,

pomoc w nagłych wypadkach

Rodzaje opłat w ramach udziału własnego (1)

• opłata za tzw. koszty hotelowe (łóżko + wyżywienie) – za każdy dzień pobytu w szpitalu (z reguły opłata nie obowiązuje po przekroczeniu pewnej liczby dni hospitalizacji w danym roku)Niemcy – 10 € ; Austria – 9 € ; Francja – 13 €; Słowacja – 50 Sk;

• zryczałtowana opłata za wizytę u lekarza ogólnego/ specjalisty/ wizytę domową Niemcy – 10 € za pierwszą wizytę w danym kwartale; Norwegia - 125 NOK za poradę lekarza ogólnego, 245 NOK za poradę specjalisty; Słowacja – 20 Sk za wizytę

Rodzaje opłat w ramach udziału własnego (2)

• % kosztów leczenia lub lekówFrancja – ok. 30% kosztów leczenia ambulatoryjnego, 20% kosztów leczenia szpitalnegoHiszpania – 40% kosztów lekówSzwecja, Dania – zwrot pewnego % kosztów leków w przypadku, gdy roczne wydatki na leki danej osoby przekroczą określoną kwotę

Rodzaje opłat w ramach udziału własnego (3)

• opłata zryczałtowana za lekiAustria – 4,35 € za każdy lekWielka Brytania – £6,40 za każdy lek

• opłata za transport sanitarnyNiemcy – 10% kosztów, min. 5 € - max. 10 €Słowacja – 2 Sk za 1 km

Formularze wydawane przez OW NFZ w przypadku osób ubezpieczonych udających się do innego państwa

członkowskiego UE

Europejska Karta Ubezpieczenia Europejska Karta Ubezpieczenia ZdrowotnegoZdrowotnego – wydawana na okres – wydawana na okres oddelegowania pracownika naukowego.oddelegowania pracownika naukowego.

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

Do jakiego formularza ma prawo pracownik oddelegowany?

Pracownicy oddelegowani na podstawie formularzaE 101 wydanego przez ZUS na okresponiżej 12 miesięcy – Europejska KartaUbezpieczenia Zdrowotnego

Pracownicy oddelegowani na podstawie formularzaE 101 wydanego przez ZUS na okrespowyżej 12 miesięcy – E 106

Wymiana naukowa poza UE

W przypadku osób przybywających do Polski w ramach wymiany naukowej spoza obszaru UE

nie można stosować przepisów o koordynacji systemówzabezpieczenia społecznego.

Wymiana naukowa poza UE

Możliwości objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w Polsce:

• zatrudnienie

• ubezpieczenie dobrowolne

Dokąd kierować pytania w Wielkopolsce?

Wszelkie pytania dotyczące ubezpieczenia

zdrowotnego można kierować na adres:

wsu@nfz-poznan.pl

Dziękuję za uwagę!