Recherche pour la Sécurité des patients

Cours préparatoire 8ème Séance

Synthèse des acquis et pistes pour un approfondissement des connaissances en recherche pour la sécurité des Patients

Mondher Letaief,

MD, MPH

10 mars 2011

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Résumé

Au cours de cette dernière séance, nous essayerons d’aborder l’ensemble des questions et commentaires des participants, et de passer également en revue les séances précédentes. Nous allons vous proposer des moyens d’approfondir vos connaissances dans le domaine de la sécurité des soins, et vous aider à trouver des ressources utiles pour de futures recherches.

Révision des messages-clés : Séances 1-7

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Un concept original

Corollaire 1 :

Il n'est pas logique de punir des personnes qui commettent des erreurs

Corollaire 2 :

Vous pouvez réduire le nombre d’erreurs en améliorant le système

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Culture de sécurité

•…Présente les cinq principaux attributs mentionnés ci-dessous, que les

professionnels de santé s'efforcent de concrétiser par la mise en œuvre

de solides systèmes de gestion de la sécurité.

(1) Une culture où tous les travailleurs (y compris le personnel de

première ligne, les médecins et les administrateurs) s’emploient à leur

propre responsabilité ou sécurité, à celle de leurs collègues, des patients

et visiteurs.

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(2) [Une culture qui] place la sécurité au-dessus des objectifs financiers

et opérationnels.

(3) [Une culture qui] encourage et récompense l'identification, la

communication et la résolution des problèmes de sécurité.

(4) [Une culture qui] agit sur l'apprentissage organisationnel pour

anticiper des accidents.

(5) [Une culture qui] offre des ressources appropriées, la structure, et la

responsabilité de maintenir des systèmes de sécurité efficaces.

Culture de sécurité (suite)

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Sécurité des patients : problème de santé publique (I)

La sécurité des patients semble être un problème dans tous les pays

Il est important de s’attarder sur les définitions afin que le message relayé soit le même

En matière de sécurité des patients, les questions de performance humaine, de facteurs humains et de communication sont parmi les thèmes les plus récurrents

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• Besoin de plus d'informations sur la fréquence des évènements indésirables et des erreurs enregistrées dans chaque pays selon des paramètres spécifiques

• La recherche est nécessaire pour : Identifier et décrire les problèmes de sécurité

Tester et développer des solutions

Sécurité des patients : problème de santé publique (II)

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Composantes

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Recherche pour la sécurité des patients

• 5 domaines-clés en matière de recherche pour la sécurité des patients La sélection du type d’études dépendra du domaine

Dépendra également des ressources disponibles

Les études qualitatives et quantitatives sont appréciées

• Besoin de plus de méthodes d’évaluation des solutions Mais il reste encore à définir différents problèmes rencontrés, et de disposer de données nécessaires permettant de passer à l’action

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Qu’essaie-t-on de mesurer ? (I)

• Les erreurs : L’échec d'une action planifiée qui devrait être achevée comme prévu, ou l’utilisation d'un plan inapproprié pour atteindre un objectif Erreurs latentes : défauts du système.

Exemple : structures démunies, manque de personnel

Erreurs actives : erreurs commises par le personnel de première ligne.

Exemple : les erreurs de dosage

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• Les évènements indésirables : dommages causés par les soins

• Les objectifs de sécurité : les erreurs de médication, les infections associées aux soins, les complications chirurgicales, les complications du dispositif de sécurité, les erreurs d’identification, les décès

Qu’essaie-t-on de mesurer ? (II)

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4 méthodes fondamentales pour recueillir les données

• L’observation

• L’auto-évaluation (entretien et questionnaire)

• L’analyse

• Les preuves matérielles (examen des documents)

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• Prospective Observation directe des soins prodigués aux patients Etude de cohorte Surveillance clinique

• Rétrospective Examen des dossiers (dossier médical électronique) Analyse des réclamations administratives Analyse des réclamations de négligence, de faute professionnelle Réunions sur la morbidité et la mortalité/autopsie Systèmes de signalement des évènements indésirables

Méthodes de mesure

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Thomas & Petersen, JGIM 2003

Utilité relative des méthodes de mesure des erreurs

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Observation directe • Efficace pour déceler les erreurs actives

• Offre données autrement indisponibles

• Pertinente

• Formation/Coûteuse

• Surcharge d’information

• Effet Hawthorne ?

• Biais rétrospectif ?

• Inefficace dans l’observation des erreurs latentes

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Etude de cohorte / Surveillance clinique• Pertinente pour décéler les

événements indésirables

• Pratique pour tester l’efficacité des interventions destinées à réduire la fréquence d’évènements indésirables

• Peut être intégrée au système de soins

• Coûteuse

• Inefficace pour déceler les erreurs latentes

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Examen du dossier médical

• Utilise des données facilement disponibles

• Courant

• Informations sur les évènements indésirables ne sont pas fiables

• Cher

• Renseignements insuffisants ou manquants

• Biais rétrospectif

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Enquête auprès des fournisseurs

• Permet de déceler des erreurs latentes

• Données autrement indisponibles (?)

• La sagesse du grand nombre (?)

• Peut être exhaustive

• Biais rétrospectif (mauvais résultats = mauvais soins)

• Nécessite un taux de bonnes réponses

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Analyse des réclamations de faute professionnelle

Permet de déceler des erreurs latentes

Diverses interprétations (patients, fournisseurs, avocats)

Biais rétrospectif

Biais des déclarations

Source de données non standardisée

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Le système de signalement et d’apprentissage

Peut déceler les erreurs latentes

Offre plusieurs perspectives dans le temps

Peut être une procédure standard

Biais des déclarations

Biais rétrospectif

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En résumé :

Il existe plusieurs méthodes pour mesurer et comprendre les erreurs, et les événements indésirables. Chacune d’elles comporte des points forts, et des points faibles

Plusieurs méthodes croisées entre elles peuvent améliorer la compréhension

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2 types de solutions

Solutions non identifiées

■ Tests Pré-post

■ Essai clinique randomisé (contrôlé, double aveugle)

■ Randomisation par bloc

Solution identifiée

■ Améliorer la fiabilité des pratiques afin de les rendre plus efficaces

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Lieu d’intervention

Patients

Professionnels de santé

Lieu de travail

Système

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Hiérarchie des résultats de recherche

Revues systématiques

Essais randomisés contrôlés

Etudes de cohortes

Etudes cas-témoins

Etudes de cas ou de séries de cas

Editoriaux et opinions d’experts

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Essai clinique randomisé controlé

Résultats fiables

Contrôle de variables non mesurées

Requiert l’acceptabilité/ équilibre doit être réalisé

Pas idéal en terme d’efficacité

Cher, besoin de plus de temps

Pas bon pour les sous-groupes

CONTROLE

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Une forte intervention Une faible intervention

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Interventions pour améliorer la sécurité des soins

Nous avons encore beaucoup de choses à apprendre au sujet des interventions efficaces qui permettent d’améliorer la sécurité des soins

■ Pour identifier ces interventions, il est nécessaire d’avoir des études bien conçues et menées à terme

Il existe diverses formes d’interventions et procédures qui peuvent améliorer la sécurité des soins

■ Une fois mises en œuvre, celles-ci devraient être évaluées

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Facteurs de sécurité

Dommages (résultats)

Soins appropriés (processus défini de façon précise et claire)

Formation■ Evaluer la mise en place d’une politique ou d’un programme

■ Connaître le personnel impliqué (analyse)

■ Utiliser la politique/programme de manière appropriée (observation directe)

Culture de sécurité

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Approche intégrée pour passer de la théorie à la pratique

Mettre l’accent sur les systèmes (comment organiser le travail ?) plutôt que sur les soins de chaque patient

Engagement des équipes interdisciplinaires locales pour assurer la réalisation du projet d’amélioration

Création d'un support centralisé de travaux techniques

Promouvoir une adaptation locale de l’intervention

Créer un réseau de partenariats au sein de l’unité locale et du système global.

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Institute for Healthcare Improvement (IHI)

Modèle d’amélioration

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Stratégie pour passer de la théorie à la pratique

Pronovost, BMJ 2008

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S’assurer que tous les patients reçoivent l’intervention

L’étape finale et la plus complexe consiste à s’assurer que tous les patients reçoivent l’intervention de source fiable

Les interventions doivent tenir compte du mode de travail de chaque hôpital, également de la culture et des ressources locales

Les 4 “E”

■ S’Engager

■ Eduquer

■ Exécuter

■ Evaluer

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Remarques finales

Compétences supplémentaires bénéfiques

Ethique de la recherche

Expérience de recherche encadrée

Proposition, identification des sources de financement

D’autres possibilités d’apprentissage

Ressources en ligne

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Compétences supplémentaires bénéfiques

Epidémiologie et biostatistique

Gestion des données

Méthodes de recherche

Rédaction, diffusion des résultats

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Protocole de recherche

Thème de recherche

Importance

Conception

■ SujetsCritères d’entrée

Recrutement

■ VariablesIndice

Résultats

■ Questions statistiquesQualité et taille de l’échantillon

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Gestion des données

Définir les variables

Créer une base de données sur l’étude, en y incluant un glossaire

Saisir les données et corriger les articles

Créer un ensemble de données pour l’analyse

Sauvegarder et archiver les données

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Méthodes de recherche

Identifier les paramètres à mesurer

Sélectionner de bons instruments

Se poser de bonnes questions

Rassembler les instruments pour l’étude

Assurer la maintenance des instruments

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Rédaction, diffusion des résultats

Documents pour publication

Présentations

Communiqués de presse

Politiques, protocoles, directives

Propositions de subvention

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Ethique de la recherche

Principes de base

■ Respect des personnes

■ Bienfaisance

■ Justice

Comité d’Ethique/Institutionnel

Autres considérations

■ Quels sont les groupes de comparaison appropriés?

■ Interventions à moindre coût

■ Statut des collaborateurs

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Expérience de recherche encadrée

Un mentor est une personne qui ne s’arrête pas, jusqu’à ce que vous ayiez réussi!

Le meilleur indice de la réussite scolaire

Un seul mentor ou un comité de mentors

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Proposition, identification des sources de financement

Pratique en matière de rédaction de propositions

Eléments de propositions

Caractéristiques de bonnes propositions

■ Qualité scientifique

■ Qualité technique

■ Réactivité

Sources de financement de l’aide

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Références

Hulley S. et al. Designing clinical research. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition (2006)

AHRQ Patient Safety Network http://www.psnet.ahrq.gov

 

American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project https://acsnsqip.org/login/default.aspx

Joint Commission National Patient Safety Goals http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/

WHO Patient Safety www.who.int/patientsafety

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Concevoir la recherche clinique

Hulley S et al.

Lippincott Williams & Wilkins

3ème Edition

44

http://www.psnet.ahrq.gov/

45

http://webmm.ahrq.gov/

46

http://www.acsnsqip.org/

47

http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/

48

http://www.who.int/patientsafety/research/strengthening_capacity/classics/en/index.html

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Questions ?

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Evaluation des cours