RECOLTAREA URINII PENTRU UROCULTURA LA BARBAT SI FEMEIE Este de importan major s fie ndeplinite cteva condiii pentru obinerea unor rezultate corecte:1. recoltarea urinei s fie fcut corect sub supravegherea personalului medical2. examinarea urinei s se fac ct mai rapid dup recoltare3. examenul sedimentului urinar s fie completTehnica recoltriiBrbatul stnd n picioare retract prepuul, face toaleta i dezinfecia glandului i ncepe s urineze.Prima parte a jetului de urin nu se colecteaz, fiind destinat splrii mecanice a uretrei.Fr a ntrerupe urinarea jetul de urin este apoi ndreptat spre recipientul steril, unde se va recolta o cantitate suficient pentru analizele stabilite (mid-stream specimen) ,dar fr a goli vezica n acest vas.Femeia procedeaz la fel: dup toaleta vulvei i vaginului, stnd n picioare, golete vezica, recoltnd n recipientul steril numai urina din mijlocul miciunii. De reinut: toaleta si dezinfecia regiunii genitale recipient steril se recolteaz din jetul de mijloc, fra a ntrerupe urinarea atenie la contaminarea recipientului sterilRecoltarea urinei prin sondaj uretrovezical este contraindicat la sexul masculin, indiferent de vrst. La femeia n vrst aceeai restricie se impune, recoltarea prin sondaj vezical fiind recomandat doar n caz de vulvite, vaginite, metroanexite, ce pot contamina urina producnd false bacteriurii.Recoltarea prin sondaj uretrovezical este permis numai la fetie , utilizndu-se sonde foarte fine, lubrefiate cu un gel steril neantisepticPentru bieii mici, de vrst pediatric se poate recurge la pungi de plastic ataate sau lipite n jurul glandului dup prealabila curire a acestuia cu o soluie antiseptic.O metod util pentru recoltarea urinei, aplicabil noilor nscui i copiilor foarte mici, n special la fetie, la care urinarea n decubitus atrage inevitabil contaminarea urinei cu ceea ce se gsete n vestibulul vulvar, const din urmtorii timpi ( n succesiunea prezentat de D.R. Smith, General Urology ) dup hrnirea copilului, se dezinfecteaz aria genital cu un antiseptic . Micuul este ntors n poziie ventral pe antebraul i mna stng a medicului, care percut uor muchii anurilor intervertebrale, provocnd reflexul de miciune descris de Perez. n urmtoaerele minute copilul va urina n aceast poziie, ceea ce permite recoltarea urinii.Recoltarea prin puncie suprapubiann ciuda faptului c este o manevr riscant, grevat de complicaii i destul de dureroas i neplcut pentru pacient, reprezint o metod folositoare n cazul nou-nscuilor (Fig.6) i n cazul pacienilor paraplegici.Specimenul urinar recoltat prin puncie suprapubian este relevant pentru statusul bacteriologic al urinii , excluznd contaminarea cu flor uretral.nainte de punctia suprapubian, pacientul trebuie s ingere lichide pn cnd vezica urinar se umple.Vezica plin este palpabil de obicei la pacienii de sex masculin graie tonusului mai crescut al detrusorului, din nefericire la femeie acest lucru nu se poate percepe n cele mai multe cazuri iar n aceste cazuri se va atepta umplerea vezicii pn la apariia senzatiei de miciune imperioas.Cateterizarea vezical la femeiFra a practica o tehnic corect a cateterizrii unele specimene urinare sterile vor fi contaminate de ctre flora microbian uretral.Se utilizeaz o sond moale 10-14Ch*dup ce toaleta labiilor mici i a meatului uretral prin splare cu ap i spun. n timpul cateterizrii labiile mici vor fi ndeprtate de meatul uretral. Desigur sunt imposibil de ndeprtat bacteriile din treimea distal a uretrei, dar colectarea specimenului de mijloc ( midstream catheterized specimen ) reduce acest impediment.Respectnd o tehnic ngrijit prezena a 100 sau mai multe colonii de germeni/ml ( cfu colony forming units) pledeaz pentru infecie urinar.Dezavantajul major al procedurii const n producerea infeciei urinare iatrogene.Incidena infeciei variaz n funcie de tipul de pacient cateterizat, de la 1% n cazul fetielor sntoase pn la 20% n cazul femeilor spitalizate.Femeile adulte sntoase, nespitalizate reprezint un grup de inciden sczut.Este total contraindicat a se recolta urin pentru urocultur prin cateterizare uretral la brbat.Ca metod de prevenie pentru ITU induse de cateterizare, cea mai la ndemn este administrarea p.o. a una sau dou tablete de agent antimicrobian, cum ar fi TMP-SMX (Biseptol).

EXAMENE BIOUMORALE SI DE LABORATOR VolumulCantitatea de urin variaz n funcie de aportul de lichide, capacitatea excretorie a rinichiului, transpiraie, pierderile de lichid pe cale intestinal, clim, anotimp, echilibru neuroendocrin etc.De obicei este aproximativ 25ml/kg ( la copii 75ml/kg ). Diureza diurn este de 3-4 ori mai mare dect cea nocturn; cea din clinostatism mai mare dect n ortostatism.Cantitile ntre 800-2500ml n 24 de ore vor fi considerate normale la un regim alimentar normal, n condiiile noastre de mediu.CuloareaUrina normal are culoarea galben deschis. n cazurile de oligurie, cu densitate mrit, culoarea se nchide, n timp ce urina diluat din strile poliurice, din insuficiena renal, devine palid.Prezena sngelui nemodificat n urin imprim acesteia culoarea rou viu i se nchide pe msur ce hematuria se nvechete. Transformarea hemoglobinei n hematin i methemoglobinuria imprim urinei o culoare brun, care devine negricioas n alcaptonurie i n intoxicaia cu acid carbonic.Urina lptoas se observ n lipurie ( nefroz lipoid, diabet zaharat, filarioz, fistule limfourinare ).Culoarea nchis, uor verzuie este caracteristic sindroamelor icterice.Multe medicamente pot modifica culoarea urinii:

Limpiditatea la emisie, urina normal este perfect limpede.Cea mai frecvent cauz ce provoac urin tulbure este piuria (prezena puroiului n urin), dar exist i alte cauze.Cantiti mari de mucus n urin ridic suspiciunea de adenocarcinom urotelial mucosecretant.Urina eliminat dup prnzuri devine opac datorit precipitrii fosfailor ( scade aciditatea, HCl fiind folosit n digestie).Aspectul tulbure al urinii poate fi dat i de urai (se limpezete prin nclzire), carbonai i fosfai ( se limpezete prin acidifiere cu acid acetic 10%) sau puroi, snge, sperm, mucus (dup nclzire i acidifiere nu se limpezete).pH-ul urinarUrina proaspt eliminat are reacie acid, datorit prezenei de fosfai acizi i urmelor de acizi organici ( uric, lactic etc ).Variaiile de pH se situeaz n mod normal ntre 5,8-7,4.Reacia alcalin a urinei se ntlnete dup ingerarea de substane alcalinizate, regim alimentar vegetarian excesiv i n infeciile urinare cu germeni care secret ureaz i care vor desface ureea urinar n amoniac. Mirosul urina are un miros caracteristic, aromatic imprimat de acizii volatili i de o substan numit urinoid. Mirosul devine mai puternic n urina concentrat i devine amoniacal n urina care se descompune i putrid n urina infectat.Tirozinemia - Varz/ peteCistinuria ; homocistinuria - SulfurosDiabet zaharat - DulceagAcidoze - Acidotic

DensitateaVariaz n mod normal ntre 1010-1030 g/l, cu limite extreme 1001-1040 g/l, n raport cu bilanul hidric al momentului. Se msoar cu urodensimetrul. Densitatea urinar variaz n mod fiziologic n funcie de cantitatea lichidelor ingerate, regimul alimentar, activitatea fizic, volumul de urin eliminat n unitatea de timp ( oliguria se nsoete de densitate mare, iar urina diluat de densitate sczut).Osmolaritatea urinar ( greutate specific ).Rinichiul normal poate elimina urin de patru ori mai concentrat dect plasma.Osmolaritatea urinar se determin prin aprecierea temperaturii la care nghea urina. Se folosesc osmometre speciale. Valoarea normal a punctului crioscopic urinar oscileaz de la 1o la 3o.La individul sntos, capacitatea maxim de concentraie renal se cifreaz la aprox. 1040; valoarea se reduce la 1036 pentru vrsta peste 40 de ani i la 1030 peste 50 de ani; la interpretarea greutii specifice urinare se vaine deci seama de vrsta pacientului.III. Examenul microscopic al urinei ( sedimentul urinar)Se execut din urina de diminea, proaspt, centrifugat la 1000-2000rot/min.Sedimentul se examineaz la microscop direct, ntre lam i lamel, fr colorare cel mai frecvent. Se studiaz cristalele, leucocitele, hematiile, cilindrii i microorganismele.Observare microscopic a sedimentului urinar i posibilitatea identificrii elementelor urmtoare:Elemente celulare Cristale Cilindrii

celule epitelialecelule tumoralehematiileucociteacid uriccarbonat de calciufosfai amoniacomagnezienioxalat de calciucolesterolbilirubincilindrii necelulari cilindrii celulariceroi epitelialigrsoi eritrocitarigranuloi leucocitari

Celulele epitelialeRezult din descuamarea mucoasei tractului urinar i au aspecte diferite dup originea lor : pavimentoase ( uretere, vezic ), cilindrice ( uretr ), rotunde ( rinichi). Cnd celulele renale se gsesc n urin n cantitate mare, se pot aglomera n cilindrii, ca n nefropatiile tubulointerstiiale i n rejetul acut din transplantul renal.HematiileSe pare c exist o eliminare normal de hematii prin urin, dar aceasta este sub 1000/minut i nu se obiectiveaz la examenele obinuite. Se consider c prezena a 3-5 hematii pe un cmp microscopic de 0,3mm diametru este normal, respectiv 4 hematii/1ml de urin.n urin, hematiile pot proveni din rinici ( leziuni ale capilarelor glomerulare ) sau din cile urinare ( calculi, ulceraii, neoformaii, procese inflamatorii ).Cantitatea variaz de la simpla prezen microscopic la hemoragie macroscopic., ce coaguleaz n borcanul urinar.Hematiile care trec prin filtratul glomerular ( leziuni de glomerulonefrit) se prezint la examen deformate, decolorate i cu conturul ters. Hematiile care provin din cile renale au aspect normal n urina acid; n urina foarte concentrat iau aspect crenelat, iar n urina alcalin se umfl sau rmn doar ca umbre.Testul cantitativ Addis-Hamburger i testul Stansfeld-Webb au valoare diagnostic mai redus i servesc la diferenierea unei glomerulonefrite acute de una subacut sau cronic, n funcie de numrul de hematii eliminate pe minut.Hemoglobinuria.Este consecina creterii nivelului hemoglobinei libere n plasm n hemolizele toxice, septice etc.Hemoglobinuria apare n: arsuri ntinse, reacii posttransfuzionale, intoxicaii ( ciuperci, venin de arpe), Malarie, sngerri masive post chirurgia prostatei, boli hematologice: talasemia, deficitul de G6PDH, CID, Exerciii fizice intense (hemoglobinuria de mar), Infarct renalLeucociteleSe gsesc n mod normal n urin n numr redus ( cel mult 10/cmpul microscopic) izolate i cu aspect normal. Leucocituria fiziologic nu depete 1000/minut i trei milioane n 24 de ore. n procesele inflamatorii leucocituria crete semnificativ i leucocitele se aglomereaz, apoi se degradeaz (piocite). n determinrile curente, leucocitele sunt semnalate ca rare, relativ frecvente, numeroase, extrem de numeroase.Proba celor dou pahare (primul jet de urin este recoltat n primul borcan, al doilea borcan fiind destinat restului de urin) informeaz dac piocitele vin din vezic sau de deasupra sfincterului neted vezical.Cauze de leucociturie :1. toate bolile renale2. boal a tractului urinar ( cistit, prostatit )3. infecie viral4. exerciii fizice intense i de dificultate crescut5. pielonefrit cronic6. tumori vezicale7. tuberculoz8. lupus eritematos9. nefrit interstiial10. glomerulonefritn infeciile vezicii urinare, leucocituria se asociaz cu bacteriurie, celule epiteliale i relativ puine hematii.

Cristalelen urina acid predomin cristalele de acid uric, urai i oxalat de calciu; n cea alcalin predomin cristalele de fosfai de obicei triplii ( fosfai amoniaco-magnezieni ), carbonai etc. Cristalele de cistin sunt solubile n alcooli i acizi minerali, insolubile prin nclzire i n acizi organici i devin semnificative cnd nsoesc litiaza cistinic.CilindriiSunt formaiuni de aspect cilindric, care apar n tubii renali prin coagularea proteinelor i conglomerarea unor celule sau prin precipitarea unor substane n mod patologic ( mioglobin, hemoglobin, bilirubin, proteine Bence-Jones, amiloid etc.)Formarea cilindrilor este influenat de staza urinar, concentraia electrolitic, concentraia n H+, tipul de proteine eliminate prin urin. Dup mecanismul de producere cilindrii sunt de transsudare, de excludare, de descuamare.Tipul de cilindriiSemnificaie Observaii

HialiniApar n nefropatii proteinurice, IRC, glomerulonefrite, pielonefrite, HTA malign, Nefropatie diabetic, insuficiena cardiac congestiv, febr, stress emoional, expunere la cldur excesiv, stress emoionalSe ntlnesc i n mod normal.Sunt determinai de precipitarea proteinei Tamm-Horsfall ( protein excretat ntr-o rat constant de celulele tubulare ce asigur protecie imunologic pentru infecii )

Granuloi Leziuni avansate ale tubilor renali Pot fi prezeni n urin i n absena oricrui proces patologic renal

EpitelialiPrezeni n tubulopatii necroz tubular acut, amiloidoz, glomerulonefrit, pielonefrit, cantitti crescute de AINS, infecii virale, rejet acut Au semnificaia cilindrilor granuloi

HematiciAtest originea glomerular a hematurieiPot fi gsii n glomerulonefrita subacut i cronic, glomerulonefrita lupic, infarctul renal, tromboza de ven renal, n unele boli de colagen , sd. Goodpasture, endocardita bacterian, HTA malign, rejetul acut n transplantul renal

LeucocitariProcese inflamatorii parenchimatoaseApar n pielonefrite, nefrita lupic,nefrite interstiiale, rejetul acut din transplantul renal.

Ciroi, refractili,inso-lubili n acid aceticProvin din degenerarea cilindrilor granuloi n condiii de staz tubularIndic cel mai grav prognostic. Se ntlnesc n cazuri de IRC avansat

AmiloiziIndic o glomerulopatie

Fibrinoi Se identific cu iod acid sulfuric

PigmentariHemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici

MicroorganismeleIdentificarea lor se face n urina proaspt dup preparare.Bacteriile patogene vor fi vzute pe frotiul colorat Gram cnd numrul lor depete 10.000/ml urin.; aceast constatare impune diagnostic de infecie urinar, chiar dac urocultura a rmas steril. Dac pe lam apare un numr exagerat de piocite iar bacteriile sunt absente, investigaiile vor fi orientate ctre depistarea tuberculozei. Se vor efectua coloraii ale sedimentului urinar pentru bacili acid alcoolo rezisteni (Ziehl-Nielsen) i inocularea urinei la cobai.Pentru screeningul infeciilor urinare, coloraia Gram are valoare mic, deoarece majoritatea bacteriilor patogene urinare sunt Gram negative, iar cocii sunt Gram pozitivi.ProteinuriaEvideniaz eliminarea de albumine , globuline, proteine Bence-Jones i proteaze.Normal pierderea de proteine pe cale urinar este minim 25-30mg/zi, care provin mai ales din degradarea celular.n cazul in care proteinuria depete 0,1g/24 ore (0.07mg/min), este considerat patologic.Din punct de vedere urologic proteinuria se clasific n adevrat- proteinele sunt prezente n urin nainte ca aceasta s ajung n bazinet i fals - proteinele ajung n urin dup ce aceasta a atins bazinetul. Cnd exist snge n urin, este prezent i proteinuria, indiferent de surs sau cauza sngerrii.Proteinuriile adevrate se clasific n dou categorii:proteinurii renale datorate tulburrii permeabilitii glomerulare (glomerulonefroze)proteinurii prerenale cnd apar n circulaie proteine mici ,n cantiti care depesc posibilitile de reabsorbie tubular ( proteine Bence-Jones, albumine acetosolubile).Proteinele accidentale se ntlnesc n leziunile tractului urinar ( pielite, uretrite, calculi vezicali, neoplasme papilare epiteliale, uretroprostatospermatocistite), dup expunere la frig, dup exerciii fizice intense, dar pot s nsoeasc i strile de malnutriie.Concentraia de uree urinarAcest test apreciaz global funcia de concentraie.Concentaia urinar a ureei variaz ntre 1-57 g/l. Deci individul normal poate elimina n 24 de ore si n 1500 ml de urin cantitatea maxim de 85g uree. Peste aceast cantitate rinichiul este depit i apare o acumulare plasmatic. Eliminarea de azot urinar depinde ns i de cantitatea furnizat glomerulilor de ctre catabolismul general.Practic, valorile mici de uree urinar vor fi interpretate numai n funcie de diurez i aportul proteic.Valorile mari de uree urinar, peste 20g/l, arat c rinichiul concentreaz bine i este funcional, dei ureea sangvin este crescut. Se ntlnete n uremie, oligurie, densitate urinar mare, uree urinar peste 20 g/l n uremii prerenale ( deshidratare, febr, stress operator etc.)Creatinina urinarDozarea creatininei urinare are semnificaie asemntoare ureei urinare ( concentraie variabil, n medie 120mg/l). Nu este influenat de aportul proteic exogen (fiind doar rezultatul catabolismului proteinelor proprii), deci este mai puin expus la erori.Creterea creatininei urinare apare n:acromegaliegigantismdiabet zaharathipotiroidismScderea creatininei urinare se ntlnete n:hipertiroidismanemiedistrofie muscular, polimiozitleucemieboli renale avansatestenoz de arter renalTeste sangvine pentru aprecierea funciei renaleUreea sangvinEste cel mai utilizat test de funcionalitate renal. Testul se poate efectua n ser sau snge total. Rezultatele se exprim n uree sangvin total (normal 15-40mg/dl); azotul ureic are n mod normal valoarea 15mg/dl; iar azotul neproteic sau rezidual are n mod normal valoarea de 20-35mg%.Ureea sangvin reflect un anumit echilibru ntre catablismul proteic ( proteine exo- i endogene) i eliminarea renal a azotului rezultat din acest catabolism.Erorile acestui test decurg din:ureea sangvin poate fi mrit poate fi mrit, dei rinichiul bun funcional (azotemii prin hiperproducie, prin deshidratare, deficit electrolitic sau combinate)ureea sangvin este o prob funcional global, care reflect n primul rnd filtrarea glomerular, deci valoarea normal a ureei sangvine nu exclude existena unui deficit tubularureea sangvin are valoare semiologic tardiv, mai mult de 30% din totalitatea nefronilor trebuind s fie compromii total pentru ca valorile sangvine s depeasc normalul.fiind modificat de muli factori extrarenali ( aport proteic, aport hidric, echilibru endocrin etc.) valoarea ureei sangvine nu are valoare prognostic, dar rmne un test bun, cu condiia s fie interpretat n funcie de diurez, densitate urinar, ureea urinar i o prob de concentraie.Creatinina plasmaticEste un test mai valoros dect ureea sangvin, deoarece creatinina are origine exclusiv endogen nefiind influenat de factori extrarenali. Ea provine din creatina i creatinina fosfatic din muchi i se elimin exclusiv prin filtrare glomerular, deci nivelul ei sangvin va fi invers proporional cu filtrarea glomerular. Testul se determin numai n plasm nu i n snge total . valori normale: 1+_0,2mg% la brbai i 0,8+_0,2mg% la femei.IonogramaEste binecunoscut rolul rinichiului n meninerea izotoniei mediului intern, precum i n mecanismele de control ale eliminrii i conservrii principalilor electrolii ai organismului (sodiu, clor, potasiu, calciu etc.).Dozarea acestor electrolii i urmrirea ionogramei nu pot reprezenta teste de funcionalitate renal. Insuficiena renal le altereaz grav, dar aceasta se ntmpl tardiv, iar factorii extrarenali care intervin sunt foarte numeroi.Potasiul plasmatic Valori normale 3,5-4,5 mEq/lInsuficiena renal determin hiperkaliemie i aceasta apare tardiv fiind n funcie de gradul disfunciei tubulare asociate, dar este cea mai important dintre alterrile umorale din insuficiena renal, prin riscul cardiac la care expune pacientul. Relaia invers este de asemenea posibil: pierderea de potasiu poate determina suferin renal prin producerea de leziuni n celulele tubului distal. Hipostenuria mpreun cu valori normale de uree i creatinin plasmatic, sugereaz depleie de potasiu; dac se prelungete aceast situaie, filtrarea glomerular va scdea i va apare retenia azotat sangvin. Pentru depistarea efectelor toxice ale potasiului asupra miocardului se vor efectua zilnic n perioade de anurie, electrocardiograme. Depleia de potasiu se mai poate realiza prin aport deficitar, stimulare corticosuprarenal, pierderi intestinale, administrare de diuretice (din grupul tiazidei, n special) i corticosteroizi.Sodiul plasmaticValori normale ntre 135-145mEq/lAbaterile de la aceste valori normale determin modificri hemodinamice i scderi ale fluxului sangvin renal, cu reducerea consecutiv a filtrrii glomerulare.Hipernatremia este rar fiind de obicei consecina erorilor terapeutice, mai rar a deshidratrii. E nsoit de uremie datorit scderii fluxului sangvin renal.Boala AddisonAcidoz tubular renalDeshidratareSd. BartterHipotiroidism

Hiponatremia este mai frecvent, n hiperhidratri cu soluii glucozate sau seruri hipotone (antidiureza provocat de stress, pielonefrit cronic, deshidratri prin pierderi combinate hidroelectrolitice ) i se poate nsoi de uremie.Diabet insipidSd. CushingAzotemie prerenalSd. nefrotice cu oligurie acutInsuficiena cardiac congestivBoli hepaticeDiaree, transpiraii profuzeBicarbonatul plasmaticValori normale = 25-30mEq/l, respectiv 56-62 volume CO2%, ceea ce corespunde unui pH sangvin de 7,3-7,4.Determinarea rezervei alcaline furnizeaz o indicaie aproximativ asupra bazelor din snge, care vor fi utilizate pentru transformarea axcesului de radicali acizi i meninerea constant a concentraiei ionilor de hidrogen. Insuficiena renal poate fi una din cauzele anomaliilor izohidriei cunoscute sub numele de acidoz i alcaloz. Urmrirea rezervei alcaline i a pH-ului sangvin reprezint criterii de apreciere a gradului insuficienei renale i a prognosticului ei.Determinri n urin cu ajutorul bandeletelor reactive - dipstick uln ciuda faptului c laboratoarele asigur o gam foarte variat i complet de investigaii bioumorale, dipstick-urile s-au impus graie utilizrii lor directe i facile att de ctre pacient ct i de ctre clinician.Aceste bandelete impregnate cu diveri reactivi funcioneaz ca nite laboratoare miniaturale, putnd determina pH-ul, proteinele, glucoza, bilirubina, hemoglobina, nitriii, esteraza leucocitar, urobilinogenul i densitatea .Dipstick-ul este impregnat cu substane chimice ce reacioneaz cu constitueni specifici urinari producnd reacii de culoare. Nuana culorii este n corelaie direct cu concentraia substanei de dozat.Modificarea de culoare la nivelul fiecrei zone reactive de pe bandelet, n funcie de prezena n urin a substanelor respective sau a unei constante biofizice i compararea cu un etalon reeprezint principiul metodei pentru obinerea de date calitative i cantitative despre principalele constante fizico-chimice ale urinii, n funcie de tipul bandeletei.Timpul de reacie pentru impregnarea hrtiei este standardizat i trebuie respectat cu strictee . Este de importan major pentru corectitudinea citirii testului ca raportarea la scal s se fac dup timpul de reacie specificat de productor. ( a se citi cu atenie instruciunile fiecrui produs ).Cnd mai mult de un singur test este ncorporat pe acelai dipstick ( spre exemplu pH, proteine i glucoz ), reactivii pentru fiecare test sunt separai prin bariere impermeabile pentru ap confecionate din material plastic astfel nct rezultatul testelor s nu fie alterat de eventualele interferene.