RECONSTRUCŢIA SÂNULUI d (1)

RECONTRUCŢIA SÂNULUI

DeficienDeficienţa morfologică a sânuluiţa morfologică a sânului

GGenerează o problemă de imagine cu răsunet enerează o problemă de imagine cu răsunet

psihologic complexpsihologic complex::

IIndividualndividual

generalgeneral

Pe plan individual deficiendeficienţa morfologică a sânului are impact asupraţa morfologică a sânului are impact asupra::

stabilităţii emoţionalestabilităţii emoţionale - - depresii sau alte alterări ale depresii sau alte alterări ale dispoziţiei psihice dispoziţiei psihice ddistorsiuni în privinţa interesului pentru propria imagineistorsiuni în privinţa interesului pentru propria imagine şi asupra sentimentului de atractivitateşi asupra sentimentului de atractivitatecomfortului familialcomfortului familialcomfortului socialcomfortului socialrandamentului profesionalrandamentului profesionalvieţii sexualevieţii sexuale

+ stresul+ stresul prognosticului oncologic prognosticului oncologic - - teama de recurenţe şi teama de recurenţe şi metastazemetastaze

GlobalGlobal scăderea semnificativă a calităţii vieţii scăderea semnificativă a calităţii vieţii

Pe plan general

poate reprezenta o importantă problemă de sănătatepoate reprezenta o importantă problemă de sănătate::Organismelor guvernamentaleOrganismelor guvernamentale

Programe de profilaxie Programe de profilaxie şi tratamentşi tratament

Fonduri alocate acestor programeFonduri alocate acestor programeOrganismelor neguvernamentaleOrganismelor neguvernamentale

FundaţiiFundaţii

AsociaţiiAsociaţii

Reconstrucţia sânului

RReduce aceste tulburări psihologice şi îmbunătăţeşteeduce aceste tulburări psihologice şi îmbunătăţeşte ccondiţia mentală a pacientei, permiţând o calitatea ondiţia mentală a pacientei, permiţând o calitatea sporită a vieţii în condiţiile unei afecţiuni neoplazice sporită a vieţii în condiţiile unei afecţiuni neoplazice

În septembrie 2003 a fost înfiinţatăÎn septembrie 2003 a fost înfiinţată

Societatea Română de SenologieSocietatea Română de Senologie ((S.R.S.S.R.S.))

ConcentreazConcentrează interă intereesul sul interdisciplinarinterdisciplinarssocietăţii civileocietăţii civile

ÎÎn Romn Româânia in fiecare an snia in fiecare an sînt depistate înt depistate aproximativ sapte mii de noi aproximativ sapte mii de noi cazuri de cancer cazuri de cancer la sla sâânn

Statistici (Surse: ASPS; American Cancer Society)

• Excluzand cancerele de piele, neoplasmul mamar este cel mai frecvent la femei – 1 din 3 femei diagnosticate cu cancer in SUA

• 1 din 8 femei dezvolta neoplasm mamar (femei : barbati = 100:1)

• in 2005 mai mult de 210.000 femei in SUA au fost diagnosticate cu neoplasm mamar, peste 40.000 au murit din aceasta cauza

• Datorita detectarii rapide si imbunatatirii metodelor terapeutice, rata mortalitatii datorate neoplasmului de san a scazut semnificativ din 1990 - Rata de supravietuire la femeile diagnosticate cu cancer mamar este de – 88% la 5 ani si – 80% la 10 ani

Statistici (Surse: ASPS; American Cancer Society)

• In 2004 au fost realizate in SUA mai mult de 62,000 de operatii de reconstructie de san

• In 2004, mai mult de 29,000 de operatii reconstructive au fost facute la paciente intre 35-50 ani, grupa de varsta cea mai afectata

• Femeile care nu aleg reconstructia de san dupa mastectomie sunt in general in varsta. Varsta lor medie este de 60 ani, in comparatie cu femeile care opteaza pt reconstructie

• 1998 The Women’s Health and Cancer Rights Act, se asigura plata tratamentului chirurgical si medical pt reconstructia de san dupa mastectomie, inclusiv operatia de simetrizare al celuilalt san.

http://www.plasticsurgery.org/public_education/Breast-Reconstruction-Resources-1998-Federal-Law.cfm

Indicaţiile pentru utilizarea procedeelor de Indicaţiile pentru utilizarea procedeelor de reconstrucţie mamarăreconstrucţie mamară

absenţaabsenţaslabă reprezentare a glandei mamareslabă reprezentare a glandei mamareaasimetriile semnificativesimetriile semnificative>10-15%>10-15%ddeficieneficienţe morfologiceţe morfologice

ssâni tuberoşiâni tuberoşiddispisproporroporţiţiii areol areolareareddismorfismul mamelonuluiismorfismul mamelonului

hhipertrofieipertrofie

hhipoplazieipoplazie

oombmbiilicarelicareDismorfism Dismorfism

ccongenitalongenital

ttraumaticraumatic

ppostcombustionalostcombustional

oncologiconcologic

EtiologieCongenitalăCongenitală

Sindrom Poland Sindrom Poland ((hipoplaziahipoplazia a.subclavii determin a.subclavii determină absenţa ă absenţa sânului, atrofie pectoralăsânului, atrofie pectorală, hemitorace, hemitorace şi hipotr şi hipotroofia membrului fia membrului toracictoracic))

HipogeneHipogenezzii bilateraleii bilaterale

Asimetrii Asimetrii >10%>10%TraumaticTraumaticăăPostcombustionalePostcombustionale

AfecteazăAfecteazăForma Forma DimensiunileDimensiunileCalitatea ţesutrilor de acoperireCalitatea ţesutrilor de acoperire

OncologicăOncologicăDiferite tipuri de mastectomieDiferite tipuri de mastectomie

Asocierea procedeAsocierea procedeelor adjuvante - radioterapieelor adjuvante - radioterapie

Reconstrucţia mamarăReconstrucţia mamară

Abordare interdisciplinarăAbordare interdisciplinară = = echipă complexăechipă complexăoncologoncologanatomopatologanatomopatologradioterapeutradioterapeutchimioterapistchimioterapistchirurg plasticianchirurg plasticianpsihologpsiholog

Reconstrucţia mamarăReconstrucţia mamară

Necesitatea stabilirii momentului reconstrucţieiNecesitatea stabilirii momentului reconstrucţiei::ImediatImediatSecundarSecundar

Strategia excizionalăStrategia excizionalăFolosirea inciFolosirea incizziei vizând procedeul reconsiei vizând procedeul reconsttructivructiv

Obiectivul curent Obiectivul curent în reconstrucţia mamarăîn reconstrucţia mamară

- - Simetria sânilorSimetria sânilor - -

Model Model = = sânul contralateralsânul contralateral

Istoric

Succesul tratamentului Succesul tratamentului lui lui William HalstedWilliam Halsted (1894) (1894), cu o rată de , cu o rată de recurenţă de 6% recurenţă de 6% (comparativ cu (comparativ cu 52-82%52-82% anterior) anterior) a făcut ca toate a făcut ca toate afirmaţiile lui să constituie literă de lege pentru chirurgia sânului afirmaţiile lui să constituie literă de lege pentru chirurgia sânului pentru peste 60 de anipentru peste 60 de ani

“… “… neatenţia la detalii şi încercările de a grăbi convalescenţa neatenţia la detalii şi încercările de a grăbi convalescenţa prin astfel de operaţii plastice care sunt aplicabile doar când o prin astfel de operaţii plastice care sunt aplicabile doar când o porţiune de piele este îndepărtată, pot sacrifica pacientul …..“ porţiune de piele este îndepărtată, pot sacrifica pacientul …..“

““A încerca să închizi plaga de la sân mai mult sau mai puţin A încerca să închizi plaga de la sân mai mult sau mai puţin estetic prin orice metodă plastică este hazardat, şi în opinia mea estetic prin orice metodă plastică este hazardat, şi în opinia mea trebuie descurajată cu fermitate“trebuie descurajată cu fermitate“

Din această cauză, încercările de a realiza reconstrucţia sânului Din această cauză, încercările de a realiza reconstrucţia sânului au trebuit să aştepte aproape 50 de aniau trebuit să aştepte aproape 50 de ani

“Primele tentative”

1895 1895 - - Vincent Czerny a transferat un lipom de dimensiuni Vincent Czerny a transferat un lipom de dimensiuni mari de la nivelul flancului în zona de mastectomie mari de la nivelul flancului în zona de mastectomie (mastectomie pentru o boală fibrochistică) (mastectomie pentru o boală fibrochistică) - rezultat bun - rezultat bun

1906 1906 - - Tansini Tansini a folosita folosit pentru prima dată lamboul miocutan pentru prima dată lamboul miocutan din latissimus dorsi din latissimus dorsi - reluat- reluat dupdupă de 70 de ani cu rezultate ă de 70 de ani cu rezultate spectaculoasespectaculoase

1942 1942 - - Sir Harold Gillies Sir Harold Gillies - - plastie pediculată tubularăplastie pediculată tubulară

1963 1963 - - implantul mamar cu silicon implantul mamar cu silicon

19631963 - - Cronin şi Gerow au prezentat rezultatele primei Cronin şi Gerow au prezentat rezultatele primei serii serii de reconstrucde reconstrucţiţie cue cu implant implantee

1970 1970 debutuldebutul reconstrucţi reconstrucţieiei imediat imediatee după ablaţia sânului după ablaţia sânului

După 1975 După 1975 – – lambouri musculare, miocutane, fasciocutane lambouri musculare, miocutane, fasciocutane + tehnici microchirurgicale+ tehnici microchirurgicale - - extremă versatilitate în extremă versatilitate în reconstrucţia mamarăreconstrucţia mamară

După 2000 paletă largă de procedee şi materiale După 2000 paletă largă de procedee şi materiale performante înperformante în domeniuldomeniul implantelor implantelor

Astăzi, numai în SUA, există aproximativ 2 milioane de Astăzi, numai în SUA, există aproximativ 2 milioane de femei cu implante, dintre care 20-25% sunt plasate în scop femei cu implante, dintre care 20-25% sunt plasate în scop reconstructiv. reconstructiv.

Evaluarea pacientelor

Anamneză despre istoricul medical şi familial, cu o orientare Anamneză despre istoricul medical şi familial, cu o orientare specială pentru afecţiunea mamară.specială pentru afecţiunea mamară.Aprecierea psihosocială a pacientei Aprecierea psihosocială a pacientei ((satisfacţia personală sau satisfacţia personală sau pentru alt motivpentru alt motiv))Examenul clinic: Examenul clinic:

zona de mastectomie sau zona de mastectomie sau

cicatricile postmastectomie şi biopsie, cicatricile postmastectomie şi biopsie,

sânul contralateral. sânul contralateral.

zonele infraclaviculare şi axilare. zonele infraclaviculare şi axilare.

cicatricile de pe torace anterior şi posterior, de pe cicatricile de pe torace anterior şi posterior, de pe abdomen, toracotomiile, intervenţiile medio şi abdomen, toracotomiile, intervenţiile medio şi superoabdominale, precum şi cele pelvine. superoabdominale, precum şi cele pelvine.

Evaluarea pacientelorPacienta trebuie întrebată dacă doreşte ca sânul contralateral Pacienta trebuie întrebată dacă doreşte ca sânul contralateral

să nu fie operat sau să fie mărit, micşorat sau ascensionat.să nu fie operat sau să fie mărit, micşorat sau ascensionat.

Pacientei trebuie să i se prezinte variantele terapeutice Pacientei trebuie să i se prezinte variantele terapeutice reconstructive. Ea trebuie să înţeleagă că procedeul chirurgical reconstructive. Ea trebuie să înţeleagă că procedeul chirurgical este individualizat în funcţie de fiecare pacient şi că, în nici un este individualizat în funcţie de fiecare pacient şi că, în nici un caz, chirurgul nu poate să reconstruiască identic sânul pierdut caz, chirurgul nu poate să reconstruiască identic sânul pierdut sau care urmează să fie pierdut.sau care urmează să fie pierdut.

Discutarea argumentelor pro şi contra ale fiecărei tehnici Discutarea argumentelor pro şi contra ale fiecărei tehnici reconstructive, alegerea momentului operator, precum şi reconstructive, alegerea momentului operator, precum şi etapele necesare pentru reconstrucţia completăetapele necesare pentru reconstrucţia completă

Trebuie subliniată importanţa aspectului sânului Trebuie subliniată importanţa aspectului sânului contralateral în obţinerea simetriei şi explicate posibilele contralateral în obţinerea simetriei şi explicate posibilele complicaţii ale fiecărei tehnici astfel încât pacienta să poată lua complicaţii ale fiecărei tehnici astfel încât pacienta să poată lua o decizie în deplină cunoştinţă de cauză.o decizie în deplină cunoştinţă de cauză.

Factori ce influenţează decizia de alegere a Factori ce influenţează decizia de alegere a procedeului reconstructivprocedeului reconstructiv

Factori ce depind de pacientFactori ce depind de pacient VârstăVârstă Condiţiile medicaleCondiţiile medicale

Operaţii anterioare abdominale sau toraciceOperaţii anterioare abdominale sau toracice

Boală coronarianăBoală coronariană

Afecţiune pulmonară cronică obstructivăAfecţiune pulmonară cronică obstructivă

Medicaţie Medicaţie

Utilizare cronică de steroiziUtilizare cronică de steroizi

ObezitateObezitate Morfologia corporalăMorfologia corporală OcupaţieOcupaţie Activităţi socialeActivităţi sociale Dorinţa şi aşteptările pacientuluiDorinţa şi aşteptările pacientului

Factori ce influenţează decizia de alegere a procedeului Factori ce influenţează decizia de alegere a procedeului reconstructivreconstructiv

Factori patologiciFactori patologici

Stadiul boliiStadiul bolii Tipul tumoriiTipul tumorii Necesitatea de tratament adjuvantNecesitatea de tratament adjuvant

Alţi factoriAlţi factori Experienţa chirurguluiExperienţa chirurgului Dotarea (de exemplu – microscop operator)Dotarea (de exemplu – microscop operator)

Factori de risc operator pentru reconstrucţia sânului (scorul Hartrampf pt. TRAM flap)

ObezitateObezitate Moderată (sub 25% din greutatea corporală ideală) Moderată (sub 25% din greutatea corporală ideală) 11 Severă (peste 25% din greutatea corporală ideală) Severă (peste 25% din greutatea corporală ideală) 55

Afecţiuni ale vaselor miciAfecţiuni ale vaselor mici Fumător moderat Fumător moderat 11 Fumător Fumător moderatmoderat şi cronic şi cronic 22 Fumător mare şi cronicFumător mare şi cronic 55 Boli autoimune (sclerodermie, boală Reynaud, …) Boli autoimune (sclerodermie, boală Reynaud, …) 88 Diabet zaharat non insulin dependentDiabet zaharat non insulin dependent 55 Diabet zaharat insulin dependentDiabet zaharat insulin dependent 1010

Probleme psihologiceProbleme psihologice Status emoţional instabilStatus emoţional instabil 22 Tulburări de personalitateTulburări de personalitate 33 Abuzuri de medicamente şi alte substanţeAbuzuri de medicamente şi alte substanţe 55

Cicatrici abdominaleCicatrici abdominale Cicatrici în afara desenului lambouluiCicatrici în afara desenului lamboului 0,50,5 Distrugerea perforantelor vasculare: Distrugerea perforantelor vasculare: 1010

secţiunea vaselor epigastrice superioare secţiunea vaselor epigastrice superioare

(incizie Chevron, abdominoplastie, …)(incizie Chevron, abdominoplastie, …)

Atitudinea pacientuluiAtitudinea pacientului Pacient nehotărât sau care nu este dispus să accepte Pacient nehotărât sau care nu este dispus să accepte 1010

timpul necesar pentru vindecare sau are obiecţii timpul necesar pentru vindecare sau are obiecţii

în ceea ce priveşte cicatricile abdominaleîn ceea ce priveşte cicatricile abdominale

Lipsa de experienţă a chirurguluiLipsa de experienţă a chirurgului Sub 10 lambouri TRAM Sub 10 lambouri TRAM 11

Boli sistemice majoreBoli sistemice majore Boală pulmonară cronicăBoală pulmonară cronică 10 10 Boli cardiovasculare severeBoli cardiovasculare severe 10 10

Orice pacient cu un scor mai mare de 5 sau care prezintă trei sau mai mulţi factori de risc reprezintă un candidat slab pentru reconstrucţie cu lambou TRAM, dar şi pentru alte tipuri de procedee.

Alegerea momentului operator

Alegerea momentului operator a avansat progresiv de la Alegerea momentului operator a avansat progresiv de la reconstrucţia amânată la cea imediată datorită progreselor reconstrucţia amânată la cea imediată datorită progreselor tehnice obţinute în reconstrucţia mamară precum şi a tehnice obţinute în reconstrucţia mamară precum şi a recunoaşterii efectelor psihologice benefice pe care le recunoaşterii efectelor psihologice benefice pe care le implică o astfel de operaţie.implică o astfel de operaţie.

În 1990 Societatea Americană de Chirurgie Plastică şi În 1990 Societatea Americană de Chirurgie Plastică şi ReconstructivăReconstructivă - - 38% au fost reconstrucţii imediate şi 62% 38% au fost reconstrucţii imediate şi 62% reconstrucţii amânate. reconstrucţii amânate.

la sfârşitul anilor 90 reconstrucţia imediată se practica în la sfârşitul anilor 90 reconstrucţia imediată se practica în SUA în aproximativ 75% din cazuri.SUA în aproximativ 75% din cazuri.

NNu există diferenţe semnificativ statistic între ratele u există diferenţe semnificativ statistic între ratele complicaţiilor apărute după reconstrucţia imediată complicaţiilor apărute după reconstrucţia imediată comparativ cu cea amânată.comparativ cu cea amânată.

Reconstructie imediata

• Plasarea inciziei pt mastectomie cu reconstructie imediata se alege dupa o discutie intre chirurgul oncolog si plastician

• Scopul este de a prezerva cat mai multa piele viabila pt reconstructia sanului fara a compromite radicalitatea rezectiei oncologice a sanului si a tesutului axilar

• Mamelonul si areola trebuie incluse in pielea rezecata, ca si inciziile pt biopsiile anterioare

• Alese procedeele reconstructive mai simple

Reconstrucţia amânatăReconstrucţia amânată

se realizează în două etape. se realizează în două etape. Etapa I – reconstructie sEtapa I – reconstructie sânul şi perete toracic ânul şi perete toracic Eventualele ajustări ale sânului contralateral Eventualele ajustări ale sânului contralateral - Etapa I - Etapa I sau IIsau II Etapa IIEtapa II -- reconstru reconstructiectie areola şi se fac retuşuri la nivelul areola şi se fac retuşuri la nivelul sânului reconstruit pentru a obţine forma şi simetria sânului reconstruit pentru a obţine forma şi simetria optimă optimă Când se recurge la tehnica de expandare tisulară mai este Când se recurge la tehnica de expandare tisulară mai este necesar încă un timp pentru plasarea implantului necesar încă un timp pentru plasarea implantului permanent înainte de reconstrucţia areoleipermanent înainte de reconstrucţia areolei

Opţiuni pentru reconstrucţia mamarăOpţiuni pentru reconstrucţia mamară

Procedee AllopalsticeProcedee AutologeProcedee combinate

Procedee Allopalstice

Implant cu silicon gelImplant cu silicon gel

Implant siliconic umplut cu ser fiziologicImplant siliconic umplut cu ser fiziologic

ExpandereExpandere

Expandere – implante definitive (implante ajustabile)Expandere – implante definitive (implante ajustabile)

Procedee autogeneLambouri abdominale Lambouri abdominale

TRAMTRAM

Pedicul unicPedicul unic

Pedicul dubluPedicul dublu Transfer liberTransfer liber Lambou bazat pe perforantele epigastrice inferioare profunde Lambou bazat pe perforantele epigastrice inferioare profunde

(transferat liber)(transferat liber) Lambou bazat pe vasele epigastrice inferioare superficiale Lambou bazat pe vasele epigastrice inferioare superficiale (transferat (transferat

liber)liber)

Lambou musculocutanat din latissimus dorsiLambou musculocutanat din latissimus dorsi

Lambou fesier Lambou fesier (p(pe pedicul superiore pedicul superior / / inferiorinferior) ) transferat libertransferat liber

Lambou Rubens (periiliac) Lambou Rubens (periiliac) transferat libertransferat liber

Lambou lateral de coapsă Lambou lateral de coapsă transferat libertransferat liber

Lambou musculocutanat din gracilis Lambou musculocutanat din gracilis transferat libertransferat liber

Procedee combinate

• Lambou din latissimus dorsi cu implant• Lambou TRAM cu implant

Selecţia procedeului chirurgical

Alegerea procedeului chirurgical deAlegerea procedeului chirurgical deppinde deinde de:: starea pielii şi a ţesutului subcutanat restantstarea pielii şi a ţesutului subcutanat restant ( (elasticitate şi elasticitate şi turgorturgor)) calitatea muşchiului pectoral mare şi a depresiunii axilarecalitatea muşchiului pectoral mare şi a depresiunii axilare natura şi poziţia cicatricilor postmastectomie sau a inciziilor natura şi poziţia cicatricilor postmastectomie sau a inciziilor anticipate pentru mastectomieanticipate pentru mastectomie

Algoritm pt alegerea procedurii terapeutice

Măsurători preoperatorii (Bostwick) (Bostwick)

Dacă diferenţa de piele şi Dacă diferenţa de piele şi ţesuturi moi în plan vertical ţesuturi moi în plan vertical sau orizontal faţă de sânul sau orizontal faţă de sânul contralateral este mai mică de contralateral este mai mică de 5-6 cm atunci se pot folosi 5-6 cm atunci se pot folosi implante mamareimplante mamare În cazul în care deficitul dintre În cazul în care deficitul dintre zona cu mastectomie şi cea zona cu mastectomie şi cea contralaterală este mai mare de contralaterală este mai mare de 5-6 cm se recomandă 5-6 cm se recomandă expandarea tisulară sau expandarea tisulară sau reconstrucţia cu ţesuturi reconstrucţia cu ţesuturi autologeautologe

Reconstrucţia pliului submamar

TTrebuie marcată iniţial poziţia viitoarei areole şi apoi se determină cât rebuie marcată iniţial poziţia viitoarei areole şi apoi se determină cât de multă piele se păstrează din porţiunea inferioară a sânului pentru a de multă piele se păstrează din porţiunea inferioară a sânului pentru a se potrivi cu sânul contralateral. se potrivi cu sânul contralateral.

Reconstructie cu tesuturi autologe

• Reconstructia defectului cu un lambou continand muschi, piele si grasime vascularizate recoltat dintr-o anumita zona donore

Avantaje

• Rezultate cosmetice superioare• Marimea si forma sanilor pot fi aproximate imedat fara a mai

fi nevoie de interventii ulteriorare• Consistenta este foarte asemanatoare cu cel contralateral • Posibilitatea realizarii pliului submamar• Rezultat estetic mult mai stabil in timp

Dezavantaje

• Amploare procedeului chirurgical (durata operatiei si recuperarea po)

• Cicatrici, deficite functionale (slabiciune musculara, ….) la nivelul zonei donoare

• Durere, transfuzii sau autotransfuzii • Contraindicate pt fumatori sau boli vasculare• Risc de necroze partiale sau totale ale lambourilor

Reconstrucţia cu lambou miocutan din latissimus dorsi

IndicaţiiIndicaţiiSâni miciSâni miciPtoză mamară minimăPtoză mamară minimăImposibilitatea folosirii zonei abdominale (cicatrici, lipsă de Imposibilitatea folosirii zonei abdominale (cicatrici, lipsă de ţesut)ţesut)Procedeu de salvare a unei reconstrucţii anterioare nereuşiteProcedeu de salvare a unei reconstrucţii anterioare nereuşite


• Contraindicaţii relativeContraindicaţii relative– Necesitatea radioterapiei adjuvante postoperatoriiNecesitatea radioterapiei adjuvante postoperatorii– Reconstrucţie bilateralăReconstrucţie bilaterală– Ptoză mamară semnificativăPtoză mamară semnificativă

• Contraindicaţii absoluteContraindicaţii absolute– Toracotomie laterală anterioarăToracotomie laterală anterioară– Sâni foarte mari la paciente care nu doresc reducţieSâni foarte mari la paciente care nu doresc reducţie– Istoric de radioterapie în axilăIstoric de radioterapie în axilă


• Avantaje– – deficite functionale si estetice minime la nivelul zonei

donoare

• Dezavantaje– – nu este suficient de voluminos pt a asigura simetria cu

sanul contralateral (+ Implant, +/- ajustare san contralateral)

Reconstructia cu latissimus dorsi

DDupă mastectomii radicale, trebuie transpoziţionat anterior tot muşchiul upă mastectomii radicale, trebuie transpoziţionat anterior tot muşchiul

Pentru cicatricile postmastectomie obişnuite, oblice, insula cutanată Pentru cicatricile postmastectomie obişnuite, oblice, insula cutanată trebuie poziţionată în porţiunea superioară a latissimusului. trebuie poziţionată în porţiunea superioară a latissimusului.


Insula cutanată de la suprafaţa latissimusului este centrată pe muşchi Insula cutanată de la suprafaţa latissimusului este centrată pe muşchi pentru a permite acestuia să acopere porţiunea inferioară a expanderului pentru a permite acestuia să acopere porţiunea inferioară a expanderului fără să distorsioneze tegumentul. fără să distorsioneze tegumentul.


DDacacă ă insula tegumentarinsula tegumentarăă este orientat este orientatăă oblic, pe liniile naturale ale pielii, oblic, pe liniile naturale ale pielii, cicatricile in zona donoare sunt mai reduse. cicatricile in zona donoare sunt mai reduse.

AceastAceastăă poziţionapoziţionare permite re permite şşi i transpoziţi transpoziţia unei mai mari a unei mai mari porţiuporţiuni de ni de latissimuslatissimus, iar tegumentul se poate plasa la nivelul pliului inframamar al , iar tegumentul se poate plasa la nivelul pliului inframamar al ssâânului reconstruitnului reconstruit

Lambouri abdominale

• In regiunea abdominala se gaseste deseori un exces tegumentar si de tesut subcutanat

• Mai multe variante de lambouri abdominale - la suprafata toate arata identic • Dupa recoltarea lamboului defectul rezultat se inchide ca la o abdominoplastie

Lamboul pediculat TRAM "transverse rectus abdominis myocutaneous"



• 1982 - Hartrampf, Scheflan si Black – intruc lamboul TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) - Chirurgia reconstructiva moderna a sanului

• + beneficiul remodelarii abdominale

• Prima alegere in reconstructia cu tesuturi autologe

Reconstrucţia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

IndicaţiiIndicaţii

Toate mărimile de sâniToate mărimile de sâni

Ptoză mamarăPtoză mamară


• Contraindicaţii absoluteContraindicaţii absolute

– Abdominoplastie anterioarăAbdominoplastie anterioară– Incizii subcostale bilateraleIncizii subcostale bilaterale– Pacienţi care nu tolerează o perioadă de recuperare de 4-6 Pacienţi care nu tolerează o perioadă de recuperare de 4-6

săptămânisăptămâni– Pacienţi care nu tolerează un timp operator prelungitPacienţi care nu tolerează un timp operator prelungit


• Contraindicaţii relativeContraindicaţii relative

– FumatFumat– Lipoaspiraţie abdominalăLipoaspiraţie abdominală– Alte operaţii abdominale anterioareAlte operaţii abdominale anterioare– Cicatrici verticale pe linia mediană şi inciziile PfanenstielCicatrici verticale pe linia mediană şi inciziile Pfanenstiel– Boli pulmonareBoli pulmonare– ObezitateObezitate


• Avantaje – Abdominoplastie simultana– Volum tisuar mare– Consistenta tisulara asemanatoare cu sanul contralateral– Rezultate estetice mai bune si de durata

• Dezavantaje– Operatie si spitalizare mai lunga – Sacrificarea unei parti din muschiul drept abdominal


Studiile lui Moon şi TaylorStudiile lui Moon şi Taylor:: zona I şi III sunt vascularizate zona I şi III sunt vascularizate de perforante din dreptul de perforante din dreptul abdominal ipsilateral,abdominal ipsilateral, zonele II zonele II şi IV sunt vascularizate prin şi IV sunt vascularizate prin sistemul microcirculator precar sistemul microcirculator precar ce traversează linia medială. ce traversează linia medială. Zonele I şi III au o mare Zonele I şi III au o mare probabilitate de supravieţuire, probabilitate de supravieţuire, în timp ce zonele II şi IV au un în timp ce zonele II şi IV au un risc mai mare de suferinţă risc mai mare de suferinţă vascularăvasculară

Anatomia lamboului TRAM

AA: Terminaţiile arterelor epigastrice superioară şi inferioară profunde se : Terminaţiile arterelor epigastrice superioară şi inferioară profunde se anastomozează la nivelul ombiliculuianastomozează la nivelul ombilicului si si trimit perforante către ţesutul trimit perforante către ţesutul subcutanat ce asigură aportul vascular pentru lambou. subcutanat ce asigură aportul vascular pentru lambou.

BB: Există perforante directe de la nivelul dreptului abdominal spre : Există perforante directe de la nivelul dreptului abdominal spre ţesutul subcutanat şi piele, în principal în jurul ombilicului. ţesutul subcutanat şi piele, în principal în jurul ombilicului.

CC: perforantele de la nivelul dreptului abdominal se extind şi în plexul : perforantele de la nivelul dreptului abdominal se extind şi în plexul subdermal contralateralsubdermal contralateral

Lamboul TRAM unipediculatSe excizează cicatricea Se excizează cicatricea

postmastectomie şi se decolează postmastectomie şi se decolează lambourile de mastectomie pentru a lambourile de mastectomie pentru a recrea defectul. recrea defectul.

Decolarea peretelui abdominal Decolarea peretelui abdominal superior se face câţiva centimetri sub superior se face câţiva centimetri sub marcajul pliului submamar doar în marcajul pliului submamar doar în zona adiacentă tunelului prin care se zona adiacentă tunelului prin care se va transpoziţiona lamboul TRAM. va transpoziţiona lamboul TRAM.

În mod obişnuit doar 60% din insula În mod obişnuit doar 60% din insula abdominală poate fi transferată în abdominală poate fi transferată în siguranţă. Zona care trebuie excizată siguranţă. Zona care trebuie excizată este de culoare neagră. este de culoare neagră.

Împreună cu insula cutaneo-grăsoasă Împreună cu insula cutaneo-grăsoasă se recoltează şi fascia anterioară a se recoltează şi fascia anterioară a dreptului abdominal, reprezentată dreptului abdominal, reprezentată prin elipsa verticală desenată cu linie prin elipsa verticală desenată cu linie întreruptă.întreruptă.

Lamboul TRAM unipediculat

Dreptul abdominal este decolat de ţesutul preperitoneal inferior de linia Dreptul abdominal este decolat de ţesutul preperitoneal inferior de linia Douglas. Vasele epigastrice inferioare profunde pot fi disecate până la nivel Douglas. Vasele epigastrice inferioare profunde pot fi disecate până la nivel inghinal. Acest lucru va permite prezervarea unui pedicul inferior cât mai inghinal. Acest lucru va permite prezervarea unui pedicul inferior cât mai lung în cazul în care lamboul unipediculat trebuie “supercharged“.lung în cazul în care lamboul unipediculat trebuie “supercharged“.

Disecţia musculară şi tunelizareaDisecţia musculară şi tunelizarea

LLamboul este ulterior transferat la nivelul zonei de mastectomie printr-un amboul este ulterior transferat la nivelul zonei de mastectomie printr-un tunel subcutanat. Închiderea peretelui abdominal şi modelarea lambouluitunel subcutanat. Închiderea peretelui abdominal şi modelarea lamboului . .

În funcţie de preferinţele chirurgului închiderea peretelui abdominal se În funcţie de preferinţele chirurgului închiderea peretelui abdominal se face cu sau fără plase sintetice.face cu sau fără plase sintetice.

Plasarea definitivă a lambouluiPlasarea definitivă a lamboului

B: Plasarea orizontală se preferă în cazul în care există un deficit orizontal, B: Plasarea orizontală se preferă în cazul în care există un deficit orizontal, precum şi un sân contralateral mare şi ptozat. precum şi un sân contralateral mare şi ptozat.

C: Plasarea verticală se recomandă în cazurile în care există un deficit C: Plasarea verticală se recomandă în cazurile în care există un deficit vertical, iar sânul contralateral este mic şi cu o ptoză minimă. Se mai vertical, iar sânul contralateral este mic şi cu o ptoză minimă. Se mai recomandă în cazul în care se realizează un lambou TRAM bipediculat.recomandă în cazul în care se realizează un lambou TRAM bipediculat.

Variante de lambou TRAM medio-abdominal

Deşi toate sunt eficiente, varianta C care incorporează grăsimea Deşi toate sunt eficiente, varianta C care incorporează grăsimea infraombilicală poate fi folosită pentru reconstrucţiile care necesită un infraombilicală poate fi folosită pentru reconstrucţiile care necesită un volum mai mare de ţesuturi moi.volum mai mare de ţesuturi moi.


- unilaterala si bilaterala -

Metode de imbunatatire a aportului vascular al lamboului TRAM

• Lambou medioabdominal• Lambou bipediculat• Lambou unipediculat “supercharge” microvascular• Lambouri transferate liber

Lamboul TRAM bipediculat

Procedee microchirurgicale – lambouri tisulare libere

• Indicatie – cand optiunile reconstructive autologe sau cu implant nu sunt disponibile, nu asigura suficient volum sau au esuat

• Sunt procedee mult mai complexe – presupun efectuarea de anastomoze microvasculare, cu risc crescut de pierdere totala a lamboului

• Rezultatele estetice cele mai bune

Lamboul TRAM transferat liber

Elemente ce justifică transferul liberElemente ce justifică transferul liber

Vascularizaţia inferioară bună – mai mult ţesut pentru Vascularizaţia inferioară bună – mai mult ţesut pentru reconstrucţie, în special la fumătorireconstrucţie, în special la fumătoriNu mai apare deformarea epigastrică de la nivelul Nu mai apare deformarea epigastrică de la nivelul tunelului subcutanat şi nu mai este lezat nici pliul tunelului subcutanat şi nu mai este lezat nici pliul submamarsubmamarMorbiditateMorbiditateaa zonei donoare e mai mică deoarece se zonei donoare e mai mică deoarece se recoltează mai puţină fascie şi muşchi, cu închiderea unei recoltează mai puţină fascie şi muşchi, cu închiderea unei zone mai mici sub tensiune şi deci cu un risc mai scăzut zone mai mici sub tensiune şi deci cu un risc mai scăzut de a dezvolta hernii sau eventraţii. de a dezvolta hernii sau eventraţii. Mai puţină durere po şi recuperare mai rapidă Mai puţină durere po şi recuperare mai rapidă (porţiunea superioară a peretelui abdominal nu este (porţiunea superioară a peretelui abdominal nu este afectată)afectată)


• Indicatii relative

– Sectionarea pedicului epigastric superior – TRAM pediculat imposibil de realizat

– Mastectomie radicala cu necesitatea de a reconstrui volume importante

– Iradiere – San contralateral mare– San contralateral mic– Esec al unui implant anterior– Tesut abominal inferior in exces si dorinta pacientei de a face

abdominoplastie– Dorinta de a prezerva functia musculaturii abdominale


ContraindicaţiiContraindicaţii

Leziunea pediculLeziunea pediculuiui inferior – operaţii ginecologice inferior – operaţii ginecologiceStatus biologic precar – angină instabilă, bronşită Status biologic precar – angină instabilă, bronşită cronică obstructivă, boli renale sau hepatice, cronică obstructivă, boli renale sau hepatice, feocromocitom, condiţii de spasm vascular refractar feocromocitom, condiţii de spasm vascular refractar Vase receptoare mici, traumatizate sau absente, sau Vase receptoare mici, traumatizate sau absente, sau iradiere iradiere agresivagresivă perete toracică perete toracic


• Microchirurgii experimentati au o rata de succes pt transferuri libere de 98%.

• Atunci cand sunt executate corect, la pacienti selectati corect – lamboul TRAM transferat liber produce cele mai bune rezultate comparativ cu celelate metode.

• SUA reconstructia microchirurgicala a sanului se practica in 25-30% din cazuri


Lamboul TRAM transferat liber se bazează pe artera şi vena epigastrice Lamboul TRAM transferat liber se bazează pe artera şi vena epigastrice inferioare profunde. inferioare profunde.


Vasele perforante ale ramului lateral al arterei epigastrice inferioare Vasele perforante ale ramului lateral al arterei epigastrice inferioare vizibile prin transparenţa tecii dreptului abdominalvizibile prin transparenţa tecii dreptului abdominal


Posibilele vase receptoare: artera mamară internă şi artera toracodorsală.Posibilele vase receptoare: artera mamară internă şi artera toracodorsală.

Lamboul TRAM transferat liber Pediculii vasculari recipienti

• Toracodorsal • Axillar• Circumflex scapular• Mamar intern• Sistemul toracoacromial• Ocasional este nevoie de grefoane venoase


Plasarea lamboului la nivelul toracelui şi anastomozarea la vasele toracodorsale.Plasarea lamboului la nivelul toracelui şi anastomozarea la vasele toracodorsale.


Anastomoza dintre artera şi vena mamare interne cu artera şi vena Anastomoza dintre artera şi vena mamare interne cu artera şi vena epigastrice inferioare.epigastrice inferioare.


COMPLICATII

• Necroza grasime si/sau necroza partiala lambou (5-15%) • Necroza completa lambou (2%) • Serome (la zona donoare) • Hematoame• Infectii • Eventratii (1-5%) • Tromboza venoasa profunda si/sau embolie pulmonara (<1%) • Deces (<1%)

Alterenative “muscle-sparing”• Dezavantaje reconstructie TRAM pediculata sau transferat liber – morbiditate la nivelul zonei donoare

– Durere po– Reducerea fortei musculare abdominale– Eventratii

• Fara sacrificarea musculaturii abdominale ca la un TRAM conventional – lambouri bazate pe perforante musculocutanate (1995)

Alterenative “muscle-sparing” perforante musculocutanate

Lamboul de m. drept abdominal transferat liber - DIEP

– – lamboullamboul transferat liber transferat liber microchirurgical bamicrochirurgical bazzat at pe pe perforantele arterei epigastrice inferioare profunde.perforantele arterei epigastrice inferioare profunde.

– – lamboullamboul transferat liber transferat liber microchirurgical bamicrochirurgical bazzat at pe pe perforantele arterei epigastrice inferioare superficiale.perforantele arterei epigastrice inferioare superficiale.

Lamboul Lamboul de m. drept abdominalde m. drept abdominal transferat libertransferat liber - SIEP - SIEP

Lamboul gluteal transferat liber

Reconstrucţia mamelonarăReconstrucţia mamelonară

Procedeul de împărţire a proiecţiei mamelonului contralateral. Se secţionează Procedeul de împărţire a proiecţiei mamelonului contralateral. Se secţionează jumătatea distală a mamelonului şi se reinseră în poziţia contralaterală. jumătatea distală a mamelonului şi se reinseră în poziţia contralaterală. Procedeu se aplică atunci când există un exces de proiecţie. Procedeu se aplică atunci când există un exces de proiecţie.

Când mamelonul contralateral este foarte lat se poate împărţi în două Când mamelonul contralateral este foarte lat se poate împărţi în două jumătăţi. Partea restantă se închide primar, iar cealaltă se reinseră la nivelul jumătăţi. Partea restantă se închide primar, iar cealaltă se reinseră la nivelul sânului reconstruit. sânului reconstruit.

Lamboul se ascensionează pe baza porţiunii centrale, în timp ce porţiunile Lamboul se ascensionează pe baza porţiunii centrale, în timp ce porţiunile laterale menţin poziţia verticală a neomamelonului. Pentru reconstrucţia laterale menţin poziţia verticală a neomamelonului. Pentru reconstrucţia areolei se foloseşte o grefă cutanată toată grosimea circumferenţialăareolei se foloseşte o grefă cutanată toată grosimea circumferenţială

Lamboul qvadropod (Little)

Reconstrucţia mamelonară cu lambou Reconstrucţia mamelonară cu lambou în steaîn stea

Reconstrucţia mamelonului

cu lamboul

“skate“.

Sursele pentru reconstrucţia areolei.

1.1. Grefă cutanată retroauriculară, Grefă cutanată retroauriculară,

2. Grefă din regiunea axilei sau din 2. Grefă din regiunea axilei sau din regiunea cicatricii postmastectomie, regiunea cicatricii postmastectomie,

3. Grefă din areola excizată şi 3. Grefă din areola excizată şi repoziţionată după examen repoziţionată după examen extemporaneuextemporaneu

4. Grefă din zona inchinală. 4. Grefă din zona inchinală.

5. Grefă din areola contralaterală.5. Grefă din areola contralaterală.

6. Tatuaj6. Tatuaj

Simetrizarea sânului contralateral

•Pentru obţinerea unui grad maxim de simetrie, deseori se poate indica un procedeu suplimentar de modelare a sânului contralateral •Pacientele tratate de cancer mamar prezintă un risc crescut,

comparativ cu populaţia generală, de a dezvolta un cancer la sânul contralateral în strânsă legătura cu tipul anatomopatologic.•Mastectomia contralaterală profilactică este un procedeu

controversat, având ca indicaţii relative: paciente tinere, cu istoric familial puternic de cancer mamar la premenopauză, carcinom lobular in situ. Tinereţea reprezintă o indicaţie deoarece riscul de apariţie la sânul contralateral este cumulativ.

Documents

RECONSTRUCŢIA SÂNULUI d (1)