REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002 - …˜RELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002 1 3/2009 ... A safety study is a summing up of a number of factual ... Crew member injured

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002

1

3/2009 Kvartalsvis Orientering Opklaringsenheden

Quarterly Information

Division for Investigation of Maritime Accidents

Kvartalsvis Orientering 3/2009 Quaterly Information 3/2009

2

Introduktion Publikationen Kvartalsvis Orientering udgives hvert kvartal for at orientere om de ulykker Opklaringsenheden har afsluttet undersøgelsen af. Denne udgave indeholder også materiale på engelsk. Kvartalsvis Orientering indeholder redegørelser, resuméer af søulykkesrapporter og temaundersøgelser, hvis der er udarbejdet sådanne i det pågældende kvartal. En temaundersøgelse er en sammenfatning af en række oplysninger og fakta om en række ulykker, som Opklaringsenheden har undersøgt, inden for et bestemt område – tema. I Kvartalsvis Orientering kan man læse en introduktion til de/den temaunder-søgelse(r), som er udsendt i det pågældende kvartal. Endelig indeholder Kvartalsvis Orientering en kort beskrivelse af en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse. Disse ulykker, der kal-des statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedens ulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsens årlige publikation ”Ulykker til søs”. Kvartalsvis Orientering, søulykkesrapporter, redegørelser og temaundersøgelser findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopkla-ring.

Introduction The publication Quarterly Information is published to provide information about the investigations of accidents that the Division have completed. Some of the material is in English. The Quarterly Information presents reports (minor), summaries of Marine accident reports and safety studies. A safety study is a summing up of a number of factual information on several accidents within a specific area – a theme. In Quarterly Information, there is an introduction to the safety studies issued in the quarter in question. The Quarterly Information also presents a short description of a number of accidents, which the Division has not made a report on. The cases are called statistical files. The information gathered in connection with these cases is used for statistical purposes only. This information is a part of the statistical material in the yearly publication “Acci-dents at sea” published by the Danish Maritime Authority. Please find Quarterly Information, Reports and Safety Studies at the Danish Maritime Authority’s homepage www.dma.dk under Casualty Investigation.


3

Opklaringsenheden Opklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige person-ulykker. Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er at klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket, sådan at andre kan tage de fornødne forholdsregler for at undgå, at lignende ulykker sker igen. Desuden indsamler Enheden oplysninger til den årlige søulykkesstatistik Formålet er ikke at placere skyld eller ansvar. Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig ”Havarienhed”. Enhedens arbejde er adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen. Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, når der er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke.

Telefon 39 17 44 00 Telefax 39 17 44 16

[email protected]

Døgnvagt på tlf. 23 34 23 01

Opklaringsenheden Vermundsgade 38 C 2100 København Ø

The Division for Investigation of Maritime Accident s The Division for Investigation of Maritime Accidents is responsible for investigating ac-cidents and serious occupational accidents on Danish merchant- and fishing ships. The Division also investigates accidents in Danish wastes when foreign ships are involved. The purpose of the investigations is to clarify the actual sequence of events leading to the accident. With this information in hand, others can take measures to prevent similar accidents in the future. The aim of the investigations is not to establish legal or economic liability. The Division’s work is separated from other functions and activities of the Danish Mari-time Authority. It is important that the Division is advised immediately after the occurrence of an acci-dent at sea.

Phone +45 39 17 44 00 Fax +45 39 17 44 16

[email protected]

24 hours phone: +45 23 34 23 01

Division for Investigation of Maritime Accidents Vermundsgade 38 C

DK 2100 Copenhagen


4

Indholdsfortegnelse - Contents Resumé af søulykkesrapporter Summary of Marine Accident Reports

DANA – Arbejdsulykke – 2. maj 2009 5 DANA – Accident to fisherman – 2 May 2009 6 Redegørelser – Reports Dansk tankskibs grundstødning ved anduvning af Måløy, Norge 9 Grounding of Danish Tanker in the Norwegian Archipelago 15 Fiskeskib BLUE LADY´s (HM 408) forlis den 21. maj 2009 16 Fishing vessel BLUE LADY – Total loss – 21 May 2009 20 To faldt over bord fra pram og druknede – brugte ikke redningsvest eller termisk beskyttende flydedragt – 9. juni 2009

22

Crew member injured by wearing gloves at work with turning lathe 26 Statistiksager – statistical files 30


5

Resumé af søulykkesrapporter Summary of Marine Accident Reports

DANA – Arbejdsulykke den 2. maj 2009 Resume Havundersøgelsesskibet DANA var på togt til Norskehavet for undersøgelse af fiske-bestande m.m. Under sejladsen mod Norskehavet gjorde man fiskeredskaber klar. En trawlskovl skulle køres fra trawlbanen ned ad slisken ved at blive trukket ned med en wire, der gik til et trawlspil, samtidig med at der blev holdt kontra med en hjælpewi-re, der gik til et hjælpespil. Pludselig kom en skibsassistent, der netop var blevet færdig med andet skibsarbejde, til stede og ville assistere med arbejdet. Han gik ind på trawlbanen, og inden nogen kunne nå at advare eller standse ham, blev han ramt af hjælpewiren, der tilfældigvis på dette tidspunkt slog et svirp. Skibsassistenten blev alvorligt kvæstet ved ulykken og blev med helikopter bragt på sygehus i Norge. Konklusion Baggrunden for ulykken:

• Det er Opklaringsenhedens vurdering, at skibsassistenten gik ind på trawlba-nen, fordi han ville hjælpe sine kollegaer og ikke blev standset i sit forehavende af nogen af dem eller af en egen indre refleks. Han var i den øjeblikkelige situa-tion ikke bevidst om risikoen (6.2)

• Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at skibets fart var medvirkende til, at

hjælpewiren slog et svirp, da trawlskovlen rørte vandet. (6.1)

• Det er Opklaringsenhedens vurdering, at planlægningen af arbejdet på agter-dækket ikke var gennemført ved at give melding til broen for at få reduceret far-ten (6.4).

• Der var støj på dækket, hvilket vanskeliggjorde en umiddelbar verbal tilkendegi-

velse til fiskemesteren om, at han var kommet til stede og ville give en hånd med (6.5)

• Dårlige oversigtsforhold på agterdækket betød, at fiskemesteren ikke så, at

skibsassistenten ankom på agterdækket og gik ind på trawlbanen (6.5). Initiativer og anbefalinger Ved det ekstraordinære sikkerhedsudvalgsmøde om bord efter arbejdsulykken foreslog sikkerhedsudvalget:

1. Det skal præciseres, at man ikke må opholde sig i trawlbanen, mens en skovl hives ud eller ind på trawlbanen.


6

2. Skiftning af skovle skal reduceres mest muligt.

3. Det skal præciseres, at det er fiskemesteren, som leder arbejdet med trawl-

skovle, og ingen andre. Alle, som deltager i dette arbejde, skal vente med at fo-retage sig noget, til fiskemesteren giver ordre til det.

4. Under arbejde med skift af trawlskovle til søs, skal DANA sejle med langsom

fart.

5. Der skal udarbejdes ny APV for arbejde med trawlskovle. Ny APV for skiftning af trawlskovle, indeholdende ovennævnte forholdsregler, er blevet udarbejdet om bord. Det er imidlertid Opklaringsenhedens opfattelse, at sådanne arbejdsulykker har i deres baggrund et væsentligt element af risikabel rutine. Netop fordi alle besætningsmedlemmer er meget erfarne med arbejdet, skibet og hin-anden, og måske også fordi skibet hidtil har været driftsmæssigt selvstyrende dvs. uden rederimæssig sparringspartner, sådan som det i meget udstrækning også er til-fældet i erhvervsmæssigt fiskeri, kan man udvikle rutiner – i fællesskab eller hos den enkelte – som medfører en manglende agtpågivenhed eller mangel på hensigtsmæssi-ge reflekser.

• Opklaringsenheden anbefaler, at man om bord igen diskuterer skibets APV’er og forholder sig til farer og risici, der er forbundet med at være dygtig og rutine-ret under udførelse af rutinearbejde.

• Det er Opklaringsenhedens vurdering, at de ringe oversigtsforhold og støjni-

veauet på agterdækket udgør en sikkerhedsrisiko, som nødvendiggør klare for-holdsregler for, hvordan man forholder sig ved evt. afvigelser fra igangværende arbejdsprocedurer.

• Opklaringsenheden anbefaler, at man undersøger om bord, hvordan man for-

holder sig til, at der er begrænsede oversigtforhold på agterdækket, således at dette ikke medfører risikable situationer.

DANA – Accident to fisherman – 2 May 2009 Summary The research vessel DANA was on an expedition to the Norwegian Sea for researching fish stocks etc. During the passage to the Norwegian Sea the fishing gear was made ready for use. A trawl board was to be moved from the trawl lane down the slope being pulled by a wire from a trawl winch whilst a counter pull was done by a Gilson wire and a Gilson winch. Suddenly a deckhand, who just had finished some other work on board, attended and would lend a hand to his colleagues. He went into the trawl lane and before anybody


7

could be in time to warn or stop him, he was hit by the Gilson wire that incidentally made a flick at this moment. The deckhand was seriously injured at the accident and he was taken to hospital in Norway by helicopter. Conclusions Background of the accident:

• It is the Investigation Division’s evaluation that the deckhand went into the trawl lane because he wanted to assist his colleagues and was not stopped in doing so by any of them or by his own reflex. In the present situation he was not aware of the risk.

• It is the Investigation Division’s evaluation that the vessel’s speed was contrib-

uting in the Gilson wire’s flick when the trawl board touched the water.

• It is the Investigation Division’s evaluation that planning of the work on the aft deck was not accomplished by giving message to the bridge to reduce the speed.

• Noise on the deck made it difficult giving verbal information from the deckhand

to the fishing master that he had arrived and wanted to lend a hand. • Poor sight conditions on the aft deck meant that the fishing master did not see

the deck hand arriving on the aft deck and walking into the trawl lane. Initiatives and recommendations At the extraordinary meeting at the safety board on board after the incident, the safety board proposed:

6. It must be made clear that it persons are not allowed to stay on the trawl lane whilst a trawl board is being haled out or into the lane.

7. Shifting of trawl boards should be avoided if possible.

8. It must be made clear that only the fishing master is in charge of the work with

trawl boards. Everybody participating in this work must wait for orders from the fishing master before taking any action.

9. During shifting trawl boards at sea the vessel must proceed at low speed.

10. New work place assessments for work with trawl boards should be prepared.

New work place assessment for shifting trawl boards with the above-mentioned pre-cautions has been prepared. However, it is the Investigation Division’s evaluation that such occupational accidents do have in their background a considerable element of hazardous routine. Because of the very fact that all crew members are very experienced in the work, the vessel and each other and perhaps also because the vessel has been operational self-


8

governing i.e. without any sparring partner from its company it is possible to generate routines – jointly or individually – which causes lack of attention or lack of proper re-flexes.

• The Investigation Division recommends the vessel’s work place assessments and how to deal with hazards and risks involved by being skilled and experi-enced at routine tasks to be further discussed on board.

It is the Investigations Division’s evaluation that the combination of poor sight con-ditions and high noise level on the aft deck is making a risk that necessitates clear measures of how to deal with possible divergences from ongoing work procedures.

• The Investigation Division recommends it being assessed on board how to deal

with limited sight conditions on the aft deck so that risky situations are not caused.


9

Redegørelse fra Opklaringsenheden

Dansk tankskibs grundstødning ved an-duvning af Måløy, Norge.

Faktuel information MARIA SOLTIN, c/s OWOA6, IMO No. 7203699, er et tankskib på 805 BT. Det er bygget i 1971 og er hjemhørende i København. MARIA SOLTIN tilhører Soltin Marine A/S. Skibet servicerer offshore sektoren i Nordatlanten.

Maria Soltin Den 29. marts 2009 klokken 04.47 grundstødte MARIA SOLTIN i den norske skærgård på positionen 62°00,295’ N - 005°09,719’ Ø ved anduvning af Måløy un der sejlads til Florø. Ved grundstødningen fik skibet lækager, der medførte en faretruende slagside. Det blev besluttet at evakuere skibet ved at gå i gummiflåden. Besætningen blev sam-let op af et redningsfartøj fra Måløy ca. en time efter grundstødningen. Da det var kon-stateret, at MARIA SOLTIN ikke ville kæntre, blev besætningen sat om bord igen. Det-te skete, mens redningsfartøjer lå fortøjet langs siden af MARIA SOLTIN. Der var in-gen personskade eller forurening i forbindelse med søulykken.


10

Hændelsesforløb Skibet var den 24. marts afgået fra Rotterdam. Første stop var Tananger, hvortil skibet ankom den 26. marts. Derefter var der ophold i Ågotnes ligeledes den 26. marts, Florø den 27. marts og Kristiansund den 28. marts. Efter afgang Kristiansand var næste de-stination Måløy ETA 05.00. Skibet var lastet med vandbaseret boremudder, der blandt andet består af meget fint opslæmmet ler. Den 29. marts klokken 00.00 overtog overstyrmanden vagten fra føreren. Ved vagtskif-tet blev skibsuret stillet en time frem til sommertid. Ved vagtoverlevering blev checklisterne gennemgået og overstyrmanden og føreren talte lidt sammen over en kop kaffe. Vejret var meget fint. Der var en variabel og svag vind og det var klart med god sigt. Der var noget medstrøm, men der blev i øvrigt ikke observeret unormale strømforhold. På overstyrmandens vagt skulle Måløy som planlagt anduves nordfra gennem Silde-gabet. I Sildegabet, skulle der sejles i den hvide fyrvinkel i Ulvesund vinkelfyr indtil kur-sen skulle ændres til styrbord for at anduve Måløy. Klokken 04.42 passeredes den røde kost på Timmervikgrunnen om styrbord i en afstand af 1 kabellængde. Da skibet lå i den grønne fyrvinkel blev kursen korrigeret 3-4° til styrbord for at komme ind i den hvide fyrvinkel. Efter kursændringen gik vagthavende ind i bestiklukafet for at ordne nogle papirer. Efter nogle få minutter returnerede han til styrehuset, og observerede at fyret på Hal-søyrbåen var ret forude. Vagthavende lagde øjeblikkeligt roret hårdt til styrbord, men kort tid efter tog skibet grunden. Ved grundstødningen blev der observeret en kraftig støj. Vagthavende fornemmede, at skibet gled hen over grunden og kom af grunden igen. Føreren vågnede ved grundstødningen og kom hurtigt på broen, hvor han blev orienteret af overstyrmanden om grundstødningen. Skibet lå allerede da med slagside til bagbord. 10 minutter efter grundstød-ningen blev der udsendt MAYDAY over Florø radio, der ligeledes blev orienteret om ulykken. Skibets reder blev herefter oriente-ret. Det blev konstateret, at skibet efter grundberøringen var i stand til at sejle ved egen kraft. Skibet er udstyret med centertanke og vin-getanke, der alle anvendes til ladning. Overstyrmanden kunne høre, at der måtte være lækage til en eller flere ballasttanke, idet press/vac-ventilerne til disse fløjtede. Da føreren frygtede, at nogle tomme vinge-tanke også kunne være læk, bad han over-styrmanden om at starte cargopumpen for at forsøge at lænse fra disse tanke. Der blev åbnet for afgangen fra cargopumpen på manifolden, og det kunne konstateres, at der ikke kom vand, hvorfor vingetankene måtte være tætte.

MARIA SOLTIN ved kaj i Måløy


11

Der blev ballastet i styrbord side for at standse krængningen til bagbord. Det var dog ikke muligt at rette skibet op, og det begyndte at trimme forover. Da var slagsiden ca. 20° til bagbord. Det blev sikret, at hele besætningen var blevet purret. Alle blev iklædt redningsdragt og mødte på broen. Skibsassistenterne blev bedt om at sætte flåden i søen og overstyrmanden sørgede for, at besætningen blev samlet i flåden. Bortset fra føreren og maskinchefen gik be-sætningen i flåden. Udløserlinen var fæstnet om bord. Kort tid efter, klokken 06.00, blev besætningen samlet op af et redningsfartøj fra Måløy, men sat om bord igen, da det blev konstateret, at MARIA SOLTIN ikke ville kæntre. Efterfølgende blev MARIA SOLTIN bugseret ind til Raudaberg af redningsfartøjet. Ski-bet ankom hertil klokken 10.30. Ved en dykkerundersøgelse blev der fundet en flænge i skroget på 6-8 meters længde i bagbord side. Der var vandindtrængen i bowthrusterrum, kofferdam samt nr. 1 og 2 dobbeltbundtanke i bagbord side. Der var tillige et hul med en diameter på ca. 15 cm. i vandballasttank no. 4 bagbord. Der var i forbindelse med grundstødningen ingen personskade eller forurening. MARIA SOLTIN har en besætning på 7 mand, heraf 2 navigatører og to befarne skibs-assistenter. Skibsføreren har bevis som skibsfører og har sejlet siden 1981. Han har sejlet som fører siden 1990, heraf de sidste 6 år i Soltin Marine A/S. Han har farledsbevis til hele kysten. Han mønstrede MARIA SOLTIN den 9. marts. Overstyrmanden har be-vis som sætteskipper og har sejlet i ca. 20 år, heraf som fører i 4-5 år. Med baggrund i sin erfaring med sejlads på den norske kyst, har overstyrmanden ligeledes farledsbevis til hele kysten. Føreren, overstyrmanden og de vagtgående skibsassistenter går 2-skiftet vagt såvel i søen som i havn. Der arbejdes meget sjældent på frivagten. I havn er det den vagtha-vende, der sørger for lastning, losning såvel som andet praktisk forekommende arbej-de, herunder almindelig rapportering og kontakt til lokale myndigheder. Dog er det føre-ren, der ordner toldpapirerne. Der kan være op til 4-5 havneanløb om dagen, men det normale er ét havneanløb om dagen. I forbindelse med ankomst og afgang fra havn, er vagthavende navigatør på broen og vagtgående skibsassistent på bakken. Agter er motormanden tiltørnet, som-metider assisteret af maskinmesteren om nødvendigt. Om aftenen den 28. marts havde overstyrmanden efter aftensmaden læst lidt, og gik derefter til køjs klokken ca. 19.30. Da han overtog vagten til midnat følte han sig frisk og udhvilet.


12

Ifølge den registrerede hviletid for føreren, overstyrmanden og de to skibsassistenter, blev der ikke arbejdet i de perioder, hvor de ikke var på vagt. Således er alle registreret med 12 timers hvile i døgnet for de dage, hvor der forligger registrering af hviletiden. Det er vagthavnede navigatør, der ved afgang planlægger den forestående rejse på ECDIS-systemet. Papirsøkort anvendes til back-up. Skibet har to radarer. En Kelvin-Hughes radar, hvorpå der normalt blev sejlet med rela-tiv fremstilling, men med sande vektorer. Den anden radar, en Furuno radar var stillet på relativ billedfremstilling. Positionsbestemmelse blev foretaget ved hjælp af ECDIS, pejling/afstand på radar samt ved visuelle observationer. Ydermere blev sejlads i vinkel- og ledefyr anvendt. Der var ikke en udkig på broen, men den vagtgående skibsassistent var på tilkaldevagt i messen, hvilket var det normale. Der blev ikke anvendt rorgænger. De to befarne skibsassistenter gik ligesom navigatørerne 2-skifte vagt. I henhold til skibets ISM-system gælder blandt andet følgende bestemmelser for den vagthavende officer ved søvagt.

- ”Den vagthavende officer skal holde vagt på broen, og må under ingen om-stændigheder forlade denne før han er behørigt afløst.”

- ”Den vagthavende officer kan udføre udkigstjenesten i dagslys under forudsæt-ningen af en konkret vurdering af de foreliggende omstændigheder og forhold.”

- ”Den vagthavende officer skal altid være opmærksom på nødvendigheden af at overgå til manuel styring med rorgænger for effektivt at kunne håndtere potenti-elt farlige situationer.”

På broen er der en brovagtsalarm, der altid var tændt om natten. Den aktiveres udover trykknap ved hjælp af en rumføler. Ifølge loggede data fra skibets ECDIS-system har styret kurs retvisende været svagt styrborddrejende fra 162° til 167° efter passagen a f den røde kost på Timmervikgrun-nen og indtil grundstødningen. Beholdne kurs retvisende midt i den hvide sektor på fyret er 166°. Den korteste afstand fra den hvide s ektor på Ulvesund vinkelfyr og Hal-søyrbåen er ½ kabellængde. Efter passage af Timmervikgrunnen har skibet befundet sig i den grønne fyrvinkel og dermed øst for den kurs der skulle følges gennem Ulve-sund. Der er en ”nul-alkohol” politik om bord i rederiets skibe. Der blev foretaget en spiritustest, blæseprøve, af fører og overstyrmand. Testen blev udført af en repræsentant fra den norske kystvagt, mens redningsskibet lå langs siden af MARIA SOLTIN. Begge tests viste en alkoholpromille på 0,00.


13

Konklusion Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at grundstødningen skyldtes følgende forhold:

• Virkningen af kursændringen til styrbord for at bringe skibet ind i den hvide fyr-vinkel på Ulvesund fyr blev ikke kontrolleret af vagthavende.

• Vagthavende navigatør forlod broen for at ordne nogle papirer i bestiklukafet.

• Der blev ikke holdt behørigt udkig.

Anbefalinger Skibet reder anbefales, at det sikres, at retningslinjerne for udkig i rederiets skibe til enhver tid overholdes, herunder at der udover vagthavende officer skal være en desig-neret person uddannet til brovagtstjeneste til at holde udkig om natten, og når forhol-dende i øvrigt måtte tilskrive det. 14. juli 2009 Opklaringsenheden


14

MARIA SOLTIN’s positioner i minutterne før og efter grundstødningen på Halsøyrbåen.

04.44

04.43

04.45

04.46

04.47

04.48

04.49

04.50

Timmervikgrunnen

Halsøyrbåen

Ulvesund vinkelfyr


15

Grounding of Danish Tanker in the Norwegian Archipe lago Summary

MARIA SOLTIN, IMO: No. 7203699, is a tanker with a gross tonnage of 805 BT. It is built in 1971. The ship services the offshore sector in the North Atlantic Ocean. 29 March 2009 at 04.47 LT he ship grounded in the Norwegian Archipelago in position 62°00.295’ N - 005°09.719’ E while the ship was approaching Målöy. At the grounding the ship suffered leakage, leading to a drastically list. The crew was evacuated to the rubber life raft and was subsequently picked up by a rescue vessel from Målöy. After having ascertained that the ship not would capsize, the crew reentered the ship. There was neither personal injury nor pollution. Conclusions

It is the opinion of the Division for Investigation of Maritime Accidents that the causes to the occupational accident were:

• A change of the course was not thoroughly checked by the OOW

• The OOW left the bridge to attend to paperwork.

• Appropriate lookout was not kept. Recommendations

The Division for Investigation of Maritime Accidents has recommended the Shipping Company to ensure that the guidelines for lookout at any time is complied with includ-ing a skilled designated crewmember to keep lookout during the dark hours and when-ever the circumstances may call for it.


16

Redegørelse fra Opklaringsenheden.

Fiskeskib BLUE LADY’s (HM408) forlis den 21. maj 2009.

Foto : fiskerforum.dk / G.Vejen Faktuel information

BLUE LADY (HM408) var et fiskeskib hjemhørende i Hanstholm. Skibet var bygget i 1995 i Polen. I perioden 1. august til 31. marts blev der hvert år fisket efter konsumfisk. Fra 1. april til 1. august fiskedes efter industrifisk. På tidspunktet for forliset var BLUE LADY således rigget til trawlfiskeri efter industrifisk. Skibets Regellængde var 14.99 m, længde overalt 16.5 m og bruttotonnagen 63.9 BT. Ifølge skibets stabilitets bog var den maksimale dødvægt 27.5 t. Skibet havde eet lastrum. Dette var med langskibs træpauner opdelt i henholdsvis et styrbord og et bagbord siderum samt et centerrum. Med tværskibs træpauner var hvert af disse rum opdelt i to lige store rum. Via huller i de tværskibs opdelinger, kunne man laste både de forreste og de agterste rum fra én og samme luge i det pågældende rum. Besætningen bestod af tre mand: Fiskeskipperen og to fiskere.


17

På dagen for forliset var vejret godt: Vindstille og ingen dønning. Det var lyst og der var god sigt. Hændelsesforløb I det følgende er alle tidspunkter lokaltid (Sommertid; UTC +2) Efter at have bunkret fuldt op med diesel og ferskvand, afgik BLUE LADY fra Hanst-holm onsdag den 20. maj 2009 kl. ca. 16:00. Torsdag morgen kl. ca. 08 påbegyndtes fiskeri på Storebanke.

Fiskeriet Første og andet træk blev anslået at indeholde i alt ca. 37 tons og fyldte begge side-rum. Siderummende blev fyldt med en flexslange fra en modtagepaune og via et ”Faa-borg dæksel” forrest i hvert af siderummene. Da siderummende var fyldt, blev begge ”Faaborg dækslerne” lukket. Derudover var der efter andet træk anslået et til to tons fangst i centerrummet. I forbindelse med indlastningen af fangst fra første og andet træk, var vandet blevet lænset fra fangsten. Fangsten i siderummene, var derfor en fast og kompakt masse. Tredje træk startede ca. kl. 15 og man trak trawlet hjem ved 17-tiden. Fangstmæng-den i tredje træk blev anslået til 17 tons. Lastningen af fangst. Under lastningen af fangst stod fiskeskipperen oven på shelterdækket, hvor han be-tjente løftegrejet til trawlposen. De to fiskere befandt sig under shelterdækket, og kun-ne før lastningen af tredje træk visuelt konstatere, at fangsten i de to siderum ikke hav-de forskubbet sig, og fortsat var lastet helt op under dækket. Fangsten blev taget om bord i løft á to tons, og disse løft blev landet i tidligere nævnte modtagepaune. Fra det første løft blev med en flexslange lastet fisk i en dækspaune i bagbord side for at op-bygge en anelse bagbord slagside. Da slagsiden var ca. fem grader, stoppedes last-ningen i dækspaunen, og man fortsatte lastningen i centerrummet via skibets lasteluge. Under lastningen bemærkede fiskeskipperen, at den bagbords slagside tiltog, og han blev klar over, at noget var galt. Han gav besætningen ordre til at få fyldt centerrummet hurtigt, så lasten ikke kunne forskydes. De to fiskere under shelterdækket observerede, at fangsten lastedes i begge centerrum, samt at fangsten i siderummene fortsat ikke havde forskubbet sig. Fem til ti minutter senere var centerrummet fyldt. Der var ligele-des lastet op i den ca. 90 cm høje lugekarm, og lugen var blevet lukket og skalket. Ski-bet lå da med en bagbord slagside på ca. 20-25 grader. På grund af den tiltagende bagbord slagside var der vand på dækket. Nedgangen til maskinen var placeret agter i bagbord side, og vandet på dækket stod et stykke op over den lukkede dør, og forhindrede adgang til maskinen. Fiskeskipperen besluttede at forsøge at rette slagsiden op ved at laste fangst i dækspauner i styrbord side. Han forsøgte derfor at løfte endnu et løft om bord i skibet over styrbord lønning, men i samme øjeblik wiren tejtede op, lagde skibet sig øjeblikke-ligt over til en styrbord slagside på anslået 45°.


18

Fiskeskipperen var klar over, at man nu måtte indstille sig på at forlade skibet. Han lukkede luftventilen til maskinrumsventilation, og slækkede af på løftegrejet til trawlpo-sen. Forliset. Efter at skibet havde lagt sig med ca. 45° styrbord slagside, gav fiskeskipperen besæt-ningen ordre på at tage overlevelsesdragter på. De ombordværende redningsdragter lå i styrehuset forude, men på grund af vand på dækket kunne man ikke komme ind i sty-rehuset ad den normale vej. Fiskeskipperen kravlede derfor ind igennem et åbenstå-ende vindue for at hente dragterne, mens besætningen ventede på dækket. Mens han var i styrehuset, foretog fiskeskipperen et nødopkald på VHF-radioen til de omkringliggende fiskeskibe. Han bemærkede også, at den visuelle alarm for høj vand-stand i maskinrummet var aktiveret, men husker ikke om der også var en hørbar alarm. Besætningen iklædte sig dragterne, og gik forud til bakken, hvor man ville være klar af bomme, wirer og andet opstående. Fra bakken observeredes, at agterskibet var sunket ned, og lå med galgens tværskibs ’overligger’ i vandoverfladen. Skibet havde tilsynela-dende stabiliseret sig hér. Man kunne samtidig se, at de omkringliggende fiskeskibe var tæt på, og hurtigt ville kunne være fremme ved BLUE LADY’s position, hvis det blev nødvendigt. Fiskeskipperen anslår, at besætningen opholdt sig ca. 30-45 minutter på bakken efter at man havde fået dragterne på, og der var ingen synlig ændring i skibets stilling på vandet. Besætningen kunne se, at flere af de omkring liggende fiskeskibe nu trak ned imod BLUE LADY’s position. Efter de 30-45 minutter mærkede besætningen pludselig hvad de oplevede som en ”rystelse” i skroget. Fiskeskipperen var klar over, at ”rystelserne” betød, at skibet nu ville gå ned hurtigt. Han beordrede besætningen op på søgelænderet forude, og man lod skibet synke under sig. Fra den første ”rystelse” i skroget mærkedes til skibet sank, skønnede fiskeskipperen, at der gik fra fem til ti sekunder. Skibet sank på position 56°23’78N / 005°48’86Ø, og besætningen blev hurtigt taget om bord i en Norsk trawler, og umiddelbart efter overført til et dansk fiskeskib, der ankom til Hanstholm fredag morgen kl. 07.30. Mulighed for lænsning I maskinrummet var installeret en elektrisk JABSCO hovedlænsepumpe. Der var i ma-skinrummet installeret niveaufølere, der registrerede et eventuelt højt niveau af vand i maskinrummet. Føleren der angiv det første niveau, var forbundet til hovedlænsepum-pen, og startede automatisk denne, når der registreredes højt vandniveau. Manuel betjening samt indikationer af om pumpen kørte, var udelukkende placeret i maskinrummet. Pumpen kunne ikke betjenes fra dækket ligesom det kun i maskin-rummet kunne konstateres om pumpen kørte.


19

Vandstandsalarm Vandstandsalarmen var placeret i styrehuset, og var ikke hørbar på dækket. Styrehu-set var ubemandet da fangsten blev taget om bord. Ifølge vagtholdsbekendtgørelsen skal styrehuset som udgangspunkt altid være be-mandet når skibet er til søs. Vagtholdsbekendtgørelsen giver dog i henhold til § 4 mulighed for, at vagtholdet, her-under udkig på mindre fiskeskibe, kan foretages fra dækket, hvis føreren ud fra en konkret vurdering kan godtgøre, at det er fuldt ud sikkerhedsmæssigt forsvarligt, og vurderingen i øvrigt er i overensstemmelse med vagtholdsbekendtgørelsens punkt 16 og 17 i bilag 1. Hvis det besluttes at varetage vagtholdet fra et andet sted i skibet, fritager det ikke ski-bets fører fra at sikre, at overvågning af relevante sikkerhedssystemer finder sted. Skibets stabilitet I forbindelse med BLUE LADY’s forlængelse med 2.46 m i 2003 blev der udarbejdet en stabilitetsbog for skibet. Af stabilitetsbogen fremgår, at skibets bruges til konsum fiske-ri, og at stabilitesberegningerne i bogen derfor er udført i henhold til de i forbindelse med konsum fiskeri forventede konditioner med hensyn til last, bunkers, stores m.v. Stabilitetsbogen er godkendt af Søfartsstyrelsen i februar 2003. Godkendelsen er be-tinget af, at skibets maksimale dødvægt er 27.5 t og at den maksimale fangstmængde udgør 22.5 t. Disse vægte vil svare til et fribord (målt til hoveddækket midtskibs i borde) på 0.525 m. I 2008 blev BLUE LADY’s galgearrangement agter ændret, og der blev i den forbindel-se udarbejdet et tillæg til stabilitetsbogen. Af tillægget fremgår, at skibets stabilitet i forbindelse med ombygningen i 2008 ikke er forringet samt at stabilitetsbogen fra 2003 fortsat er gældende. Ud fra stabilitetsbogen samt de oplysninger fiskeskipperen har givet, har Opklarings-enheden gennemregnet skibets aktuelle intaktstabilitet på tidspunktet for forliset. Det fremgår, at skibet havde en samlet dødvægt på 59.8 t, hvoraf fangsten på bag-grund af oplysninger fra fiskeskipperen antages at udgøre 48 t. Skibets fribord målt midtskibs var 0.05 m. Ifølge stabilitetsbogen skal skibet opfylde stabilitetskriterierne for fiskeskibe i henhold til Søfartsstyrelsens Meddelelser ”E”, kapitel III. På forlistidspunktet opfyldte BLUE LADY kun et af fem krævede stabilitetskriterier.


20

Konklusion Opklaringsenheden konkluderer, at:

• Skibet på tidspunktet for forliset var væsentligt overlastet med et fribord på 0.05 m.

• Skibets kondition opfyldte ikke de stillede stabilitetskriterier i Søfartsstyrelsens

Meddelelser ”E”, hvilket kraftigt har formindsket skibets evne til at modstå fakto-rer, der påvirkede stabiliteten negativt.

• Stabilitetsbogen manglede konditioner for industrifiskeri.

• Den tiltagende bagbord slagside skyldes indtrængende vand i maskinrummet.

• Alarmen for høj vandstand i maskinrummet var aktiveret.

• Alarmen for høj vandstand i maskinrummet var ikke hørbar på dækket.

• Adgangen til maskinen blev tidligt umuliggjort på grund af vand på dækket.

• Der blev ikke holdt vagt i styrehuset, hvor vandstandsalarmen var placeret.

3. september 2009 Opklaringsenheden

BLUE LADY – Total loss – 21 May 2009 BLUE LADY (HM 408) departed Hanstholm on 20 May 2009 at 16.00 hours bound for industrial fishing on Storebanke in the North Sea. The vessel had a maximum dead-weight of 27.5 metric tons of which the maximum allowable weight of fish was 22.5 metric tons. The fishing started in the morning af 21 May at 08:00 hours. When loading the catch from a haul, all crewembers were working on deck. After the first and the second haul an estimated 37 metric tons were loaded in the vessels cargohold. When attempting to load the estimated 17 metric tons from the third haul, the vessel gradually developed a port list. The loading of the catch were made in lifts of two metric tons taken on board on the vessels starboard side. The first lifts from the third haul were loaded in the car-gohold until this was completely full and the hatch secured. At this stage the list was 20-25 degrees to port, and it was decided to attempt to right the vessel by loading catch on deck in starboard side. Another lift of two tons was attempted. During this however, the list rapidly changed to a starboard list of approximately 45 degrees. The crew of three were physically unharmed, and were rescued by other fishingvessels operating close by.


21

In preparation to abandon the vessel, the Skipper entered the wheel house to get the survival suits for the crew. In the wheel house he noted that the high level alarm for the engine room bilge was activated indicating a high water level in the engineroom. The Division for Investigation of Maritime Accidents concludes that:

- On the time of the incidence the vessel was severely overloaded with a free-board of 0.05 meter.

- The vessel did not meet the stability criterias stipulated for the vessel.

- The vessels stability booklet only contained conditions for fishing for edible fish,

and not for the actual fishing for industrial fish.

- The initial list to port was caused by water ingress into the engine room.

- The alarm for high water level in the engine room was activated.

- The high water level alarm could not be heard from the deck.

- The access to the engine room was early made impossible by water on deck dur to the port side list.


22

Redegørelse fra Opklaringsenheden

To faldt over bord fra pram og druknede - brugte ikke redningsvest eller termisk be-skyttende flydedragt. 9. juni 2009 Prammen MARIANE, O 108 Foto: Opklaringsenheden

Fartøjet MARIANE (O 108), en 16 fods klinkbygget, fladbundet pram uden tofter, ca. fem år gammel, påmonteret en 10 HK påhængsmotor og registreret som erhvervsfiskefartøj. Med denne motor kunne prammen gøre en fart på 10 – 12 knob. Prammen er bygget og indrettet til fjordfiskeri med garn. På ulykkestidspunktet var den tæt og i god stand. Der var i prammen to årer, et øsekar, en benzindunk, en fiskekurv, en ketsjer og to redningsveste. Prammen er med dimensionstal under 20 ikke omfattet af Meddelelser fra Søfartssty-relsen F, Teknisk forskrift om mindre erhvervsfartøjers bygning og udstyr m.v. Dermed er prammen ikke synspligtig. Prammen er imidlertid omfattet af bekendtgørelse nr. 848 af 14. oktober 1992 om red-ningsveste i mindre fartøjer. Ifølge denne bekendtgørelse skulle der være en typegod-kendt redningsvest eller svømmevest til begge ombordværende.


23

Prammen er også omfattet af teknisk forskrift nr. 5 af 5. november 2004 om rednings-flåder og dragter i fiskeskibe. Ifølge denne forskrift skal prammen være udstyret med en godkendt redningsflåde, men hvis prammen udelukkende har sejlads inden for 1500 meter af land eller f.eks. på Odense Fjord, kan den af Søfartsstyrelsen fritages for krav om redningsflåde mod i stedet at have en termisk beskyttende flydedragt, fremstillet og godkendt efter anerkendte normer, til hver person om bord. En sådan fritagelse var ikke givet. Personerne To brødre på henholdsvis 65 og 70 år. Den ældste af brødrene havde været fisker al-tid, og den yngste var håndværker men havde også erfaring med fjordfiskeri. De var vokset op ved Odense Fjord og havde indgående kendskab til den. Begge to havde forskellige helbredsmæssige svagheder, der hindrede fuld fysisk bevægelighed. I de seneste år havde de ofte fisket sammen fra prammen MARIANE, men i de senere kun i fint vejr. Den ene var iført undertøj, strømper, skjorte, arbejdsbukser, arbejdsjakke og gummi-støvler. Den anden var iført undertøj, strømper, skjorte, arbejdsbukser, dynejakke, gummi-handsker og waders. Hændelsesforløb Brødrene sejlede ud fra Midskov klokken ca. 04.30 for at røgte garn på Odense Fjord. Der var næsten stille vejr, ingen sø og lidt dis. Garnene, fire nedgarn og et laksegarn, var sat i området nord for Bregnør Fiskerleje. En nabo til en brødrene, havde været på fiskeri på fjorden om natten og kom ind klok-ken ca. 05.15. Han bemærkede, at brødrenes pram sejlede i ring længere ude på fjor-den end garnenes placering. Han kunne ikke se nogen personer i prammen og sejlede hen i området, hvor brødrenes garn stod og afsøgte området så godt han kunne med kikkert, men han fandt ikke noget i eller på vandet. Naboen var sikker på, at i hvert fald den ene af brødrene havde været i prammen og alarmerede politiet på telefon 112. Da han kom ind, kunne han imidlertid se, at begge brødres biler var til stede, og at de derfor måtte havde været sammen i prammen, hvil-ket han oplyste til politiet. Politiet foranstaltede en eftersøgnings- og redningsaktion med redningsbåd fra FALCK og en redningshelikopter, der efter kort tids eftersøgning fandt begge brødrene drukne-de på henholdsvis ca. 1½ og 2½ meters vanddybde. Den ene af brødrene havde sår i ansigtet og panden – sandsynligvis efter berøring med fremdrivningsskruen. Den ene var fremdeles iført waders, hvorimod den anden ikke længere havde gummistøvler på. Analyse Overbordfaldet Brødrene har sandsynligvis stået op i prammen under sejladsen mod garnene. Det plejede de at gøre, og der var ikke tofter i prammen til at sidde på.


24

Prammen blev ikke standset efter ulykken, men sejlede i ring med stor fart. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at begge brødre er faldet over bord samtidigt eller næsten samtidigt. Opklaringsenheden finder det sandsynligt, at den af brødrene, som styrede prammen, af en ukendt årsag har fået overbalance og er faldet over bord. I faldet kan han have påvirket påhængsmotorens styrehåndtag, således at prammen pludseligt ændrede kurs. Opklaringsenheden finder det sandsynligt, at den anden af brødrene har fået overba-lance og er faldet over bord som følge af en pludselig kursændring eller som følge af et umiddelbart forsøg på at gribe efter den første overbordfaldne. Opklaringsenheden finder det meget sandsynligt, at den som brugte waders, er blevet meget hæmmet i sine bevægelser heraf. Redningsmidler Der var to svømmeveste om bord, den ene var nogle år gammel og havde været i brug, den anden var ny og helt ubrugt og lå uberørt i original emballage. Svømmevestene opfyldte formelt bestemmelsen herom i bekendtgørelse nr. 848 af 14. oktober 1992 om redningsveste i mindre fartøjer. Svømmeveste har dog en begrænset effekt som redningsmiddel, idet de forudsætter, at den nødstedte person er i stand til selv at holde sig retvendt i vandet med ansigtet opad. Men ethvert forsøg på at svømme eller holde sig oppe i vandet bidrager til afkø-ling og reducerer dermed tiden, man kan holde sig i live i vandet. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at svømmevestene ville have betydet en bedre mulighed for brødrene for at klare et forholdsvis kort ophold i vandet, hvis de været i brug. Man har en væsentlig forbedret mulighed for at klare et længere ophold i vandet og dermed for at blive reddet, hvis man udover almindeligt tøj er iført en termisk beskyt-tende flydedragt og bærer en oppustelig redningsvest. Både termisk beskyttende flydedragt og oppustelig redningsvest gør det muligt at ar-bejde i sådanne fartøjer, og den oppustelige redningsvest er velegnet, fordi den under normale omstændigheder vil holde personens åndedrætsorganer fri af vandet. Konklusion

• Opklaringsenheden finder det sandsynligt, at de to brødre faldt over bord som følge af ubalance, fordi de begge stod op i prammen under sejlads.

• Opklaringsenheden mener, at brugen af waders væsentligt har forringet den

ene overbordfaldnes muligheder for at kunne bjærge sig.


25

• Opklaringsenheden mener, at de overbordfaldne ville have en væsentlig forøget mulighed for at kunne bjærges, hvis de var iført termisk beskyttende flydedragt og redningsvest.

Opklaringsenheden 7. oktober 2009

Two men fell overboard from an open boat and drowned - used no lifejacket or thermal protective suit. The vessel: 16 feet, flat bottom, wooden built, five year old, open boat with no thwarts, furnished with one 10 hp outboard motor, two oars, one bailer, one petrol can, one fish basket, one fish landing net and two swim vests. The persons: Two brothers, 65 and 70 years of age, the oldest of whom was a fisherman and the other a craftsman, both slightly suffering from infirmities. Narrative: The two brothers went out to tend gillnets on Odense Inlet on 9 June 2009 at 0430. It was calm weather and sea and slightly misty. A neighbour returning from fishing opera-tions at 0515 remarked their boat circling at a high speed with no person visible on-board. He searched for the missing persons and raised an alarm whereupon a search and rescue operation was initiated. Shortly after, their dead bodies were found by a helicopter. Neither had donned a swim vest. The swim vests were in the bottom of the boat, one still in the original packing. Analysis and conclusions: The two brothers had been standing up during sailing. They used to do so, and there were no thwarts. The Investigation Division believes that the one, who was at the helm, for some reason lost balance and fell overboard. This may have actuated the helm in such a way that the boat suddenly changed course. The Investigation Division believes that the other one lost balance and fell overboard because of a sudden change of course or because he tried to grip his brother. It is the assessment of the Investigation Division that the swim vests may have im-proved the brothers' chances to survive if used. It is the assessment of the Investigation Division that the brothers would have consid-erably improved chance to be recovered alive if donned thermal protective suit and lifejacket. A thermal protective suit and an inflatable lifejacket enables the wearer to work in such vessels, and the inflatable lifejacket is suitable because it normally will keep the wearer's breathing organs above water.


26

Report from the Division for Investigation of Maritime Accidents

Crew member injured by wearing gloves at work with lathe

Reconstruction of the accident situation Photo: Chief Engineer of CLARA MÆRSK

Factual information The ship: Container ship CLARA MÆRSK, built: 1992, IMO No.: 8820016, tonnage 18,979 GT. The accident: Repair man working at a turning lathe suffered severe injuries to his left hand when his glove was caught by the lathe’s three-jaw chuck. The crew member: The repair man is 25 years of age, graduate aircraft mechanic, worked as a welder for approx. two years, joined the shipping company’s training course for five months, joined basic training acc. to Reg. VI/I of the 1978 STCW Convention, employed as a signed on repair man/ fitter by this shipping company since July 2007 on three ships in total.


27

Narrative CLARA MÆRSK was at anchor off Luanda, Angola when on 15 June 2006 the chief officer instructed two repair men to repair a corroded fire damper. For this purpose two new eyes were to be fabricated and welded on the fire damper. Prior to the job the chief officer presented the relevant SJA (“Safe Job Analysis”) and according to the chief officer a tool box meeting was held with the repair men. As one of the repair men was fabricating one of the eyes and polishing it with emery cloth on the ship’s lathe, he was wearing working gloves, and it is uncertain whether he was using the lathe’s safety guard. He was alone in the ship’s workshop. Suddenly the rotating three-jaw chuck caught his left hand glove and crushed the hand. He managed to withdraw his hand because the glove was ripped off. He then stopped the lathe and hurried to 2nd engineer for help. Damaged working glove after the accident Photo: Chief engineer, CLARA MÆRSK


28

2nd engineer, who was in the engine room supervising two newly signed on engineers, escorted the injured repair man to the chief officer and the master on the bridge. The repair man’s hand was severely injured and the chief officer consulted Radio Medi-cal for advice while the master called the agent to arrange for evacuation of the repair man. The repair man received first aid on board whereupon he was picked up by a pilot boat and brought to hospital ashore. Safety guard on lathe correctly positioned for work Photo: Chief engineer, CLARA MÆRSK

Other relevant information The “Safe Job Analysis” in question applies to work with rotating machines. Under the section “Getting caught by rotating parts” is given control measures about:

• “Wearing appropriate tight clothing and shoes” • “Safety devices on machine: covers, emergency stops, overload protection” • Non-wearing of jewellery, necklaces etc.”

The possible consequences by neglecting the control measures are described as “in-volving serious injury or fatality”.


29

Analysis / Conclusion The lathe is equipped with a safety guard. It is uncertain whether the safety guard was used. The repair man was wearing working gloves when working with the lathe. It is the opinion of the Investigation Division that the accident was caused by wearing working gloves and not using the safety guard during work with the lathe. However, it is the opinion of the Investigation Division that a similar accident might oc-cur for an operator wearing gloves when working with a lathe, even if a safety guard is used. An appropriate “Safe Job Analysis” was available and presented to the repair men at a tool box meeting. It is basic knowledge for skilled fitters, mechanics and engineers etc. not to expose long hair or wear loose clothing, jewellery and necklaces etc. when working with rotat-ing machines, because it is involving potential risk of getting caught by the machine and thus causing severe injury. However, wearing working gloves at work in machinery spaces etc. can be a normal habit to somebody and thus not even considered wearing “loose clothing”. And if not animadverted on by superiors or colleagues this might become considered not offend-ing against basic knowledge or instructions. Lessons to be learned

• Pay attention to general knowledge, instructions and control measures given in “Safe Job Analysis”, “Work Place Instructions” etc.

• Always use safety guard as appropriate when operating a lathe.

• Wearing gloves, loose clothing, jewellery and necklaces etc. and exposing long

hair when operating a lathe or other rotating machines might imply a high risk of severe injury for the operator and should be animadverted on by superiors or colleagues.

14 October 2009 Division for Investigation of Maritime Accidents


30

Statistiksager 3. kvartal 2009 Statistical files 3 nd quarter 2009

Skibstype Hændelse i detaljer

Kort beskrivelse af ulykken

Inspektionsskib Grundstødning Kort efter afgang fra Grenå mødte et inspektionsskib et fartøj med lystfiskere. Farten blev taget af inspektions-skibet, mens et kontrolbesøg blev overvejet. Det vurde-redes specielt, om vejret tillod en bording. På grund af vinden drev skibet et par minutter efter på Kalkgrunden. 3 minutter efter grundstødningen havde skibet manøvre-ret sig fri, og returnerede til Grenå.

Stykgodsskib Grundstødning Under sejlads i kystnært farvand langs Grønlands vest-kyst stødte et mindre handelsskib på 381 BT på grund. Skibet går i fast fart på kysten og følger normalt de samme ruter. I forbindelse med pågældende rejse mødte skibet is i indenskærsruten og styrmanden valgte derfor at sejle en rute længere mod vest. Da han senere obser-verede, at der igen var åbent vand tættere på kysten søgtes der indenskærs igen. I stedet for at følge den normale rute valgte styrmanden at skyde en genvej og ramte herefter et i søkortet afmærket skær. Det primære navigationsinstrument var ECDIS. Årsagen til grund-stødningen var, at styrmanden ikke fulgte tidligere gen-nemprøvede ruter, hvor slæbespor var indtegnet på EC-DIS-systemet, samt manglende agtpågivenhed og an-vendelse af skibets øvrige navigationsinstrumenter.

Passagerskib Grundstødning Et udenlandsk passagerskib gik agterover ved afgang. Under bevægelsen agterover grundstødte skibet. Skibet kunne ikke bringes flot ved egen hjælp, men med assi-stance fra slæbebåd lykkedes det at få bragt skibet flot. Ifølge føreren skulle skibet - med vanddybderne der fremgår af søkort på stedet – have kunnet manøvrere på stedet.

Passagerskib Kontaktskade Under indsejling mistede skibsføreren kontrollen med skibet, pga. af fejl i styresystemet. Dette medførte, at skibet med meget lav fart kom skævt ind på en duc d'al-be.

Olietankskib Grundstødning Udenlandsk tankskib på 11.855 BT sejlede fra Aalborg mod Immingham med lods indtil Skagen. Sejladsen fore-gik planmæssigt til Hals Barre. Skibet sejlede for hånd-styring, og ved Kaberfyret blev kursen ændret 5 grader til bagbord. Rorængeren støttede på kursen med let styr-bord azimuth thruster. Pludselig drejede thrusteren hårdt bagbord, og skibet kom i et hårdt bagbord drej. Skibsfø-reren overtog styringen, men thrusteren ville kun gå til bagbord. Skibet ramte grunden mellem to grønne bøjer ved Hådybet og blev bragt flot ved højvande.

Olietankskib Grundstødning On 10 June a 46,000 DWT Product/Oil/Chemical Double Hull tanker was to depart Portsmouth, New Hampshire. The ship was awaiting slack water to un-berth and sail for sea. The vessel was moored at the pier with the bow


31



in an upriver position and the ship was in lightship ballast condition. At departure two tug boats were to assist, one made fast forward on the starboard side and one on the port side aft pushing. The ship backed away from the pier to conduct a 180 degree turn to position the vessel down river for the outbound in port passage. As per pilot advice, the vessel’s bow was turned to port toward the terminal resulting in the stern turning to starboard toward the opposite side of the channel. With the vessel stopped, engaged in the turn and the bow abeam of the terminal pier, the forward tugboat reported the bow to be a distance of 90 feet off the pier. While the vessel’s stern was swinging, the rudder made contact with the shallow contour of the bottom of the channel. The rudder was forced hard to port and the stern continued to swing re-sulting in the rudder coming off the ground in the same movement. The damage was localized to the rudder only; the ships’ hull and propeller were unaffected. No pollution occurred during or as a result of the incident.

Stykgodsskib Havari During voyage the vessel experienced black out on all engines and had to request tug assistance. It was dicov-ered that sea water had entered the fueltank because a drain plug for the over flow coaming had not been re-moved after last bunkering.

Olietankskib Kollision En dansk bunkers-tanker i Panama-kanalen kolliderede med en modgående pram, da prammen rev sig løs fra sit slæb, og drev ind foran tankskibet. Der opstod små ska-der på både tankskib og pram. Der var ingen tilskade-komne og ingen forurening.

Stykgodsskib Grundstødning On 1 July a 3,812 DWT General Cargo Ship was ap-proaching Nykøbing Falster through Guldborsund from the north. The visibility was poor due to fog and the ship was going at low speed. There was a pilot on board ma-noeuvring the ship. Shortly after passing the tunnel un-der Guldborgsund the ship grounded in the narrow wa-ters. The cause of the grounding was suction due to shallow water and the brinks of the canal. Some 2½ hours later the ship refloated due to the tide and pro-ceeded under own power to Nykøbing Falster. No pollu-tion occurred as a result of the grounding.

Reeferskib Grundstødning On 3 July 2009 a 9,800 GT Refrigerated Cargo Ship was northbound in Great Belt bound for Peru. It had to make a stop in Kalundborg Fjord for change of crew and re-plenishment. At 19.00 hours the ship entered the Fjord. After the change of crew and replenishment was com-pleted the ship prepared for sea. There was no pilot on board. The heading was set to 293 ° bringing the sh ip well clear of the north cardinal buoy at Asneas Reef NV. The ship was steered by a helmsman. Shortly after hav-ing started the voyage the ship observed a smaller in-ward coaster on its starboard side and in order to make room for the coaster the ship turned to port to course 268° bringing the ship well clear of the coaster. T he mas-


32



ter did not realise that the new course was bringing the ship south of the cardinal buoy on Asnaes Reef NV. Navigation was done by GPS and radar. There was no ECDIS on board. When the master realized the danger of grounding he tried to turn the ship hard to starboard and simultaneous go full astern, but due squat the ship does not react to the manoeuvres. Shortly after the ship went aground. The cause of the grounding was loss of general view of the situation. An ECDIS-system would have given a far better view of the situation.

Passagerskib Brand - apte-ring

Under ophold i havn gik der ild i fritureanlægget om bord i en mindre dansk færge. Da branden blev konstateret stod der ca. 1 meter høje flammer op fra anlægget i ka-byssen. Brandstedet evakueres og ventilationen stoppet og dørene til kabyssen lukket. Umiddelbart efter aktive-redes brandslukningsanlægget, "Karbaloy", og efter 2 minutter blev det konstateret, at branden var slukket. Da branden blev konstateret blev alle passager omgående evakueret. Passagererne fik lov til igen at komme om bord efter at branden var slukket, og der var luftet ud. Det skete et kvarter efter brandens opståen. Der var ingen skader i øvrigt på skib, besætning eller passage-rer. Årsagen til branden var, at olien i fritureanlægget skulle skiftes. Det sker ved at olien drænes af anlægget ved at åbne en ventil i bunden af karret hvorefter der fyldes ny olie på. Denne ventil var efter påfyldning ikke lukket, hvorfor olien stille og roligt løb ud indtil varmele-gemerne blev blottet. Herved blev olien så varmt, at den selvantændte.

Stykgodsskib Grundstødning Et mindre udenlandsk tørlastskib grundstødte under anløb af dansk havn. Skibet stod på grunden i ca. 30 minutter, og kom derefter flot ved egen hjælp. Skibet blev rutinemæssigt tilbageholdt, men efter dykkerunder-søgelse og erklæring fra klasse om skibets fortsatte sø-dygtighed fik skibet lov til at fortsætte rejsen

Stykgodsskib Arbejdsulykke Under øvelse med MOB-båd fik en maskinmester under ombordtagning af MOB-båden hånden i klemme imellem bådens stævn og MOB-bådskranen. To fingre blev be-skadiget. Ulykken skete langs kaj, og tilskadekomne blev bragt til lokalt sygehus og afmønstret.

Olietankskib Grundstødning Et dansk registreret tankskib berørte under ankomst til terminal bunden. Da strømmen var for kraftig til at afgå imod ankerplads, blev der fortøjet ved terminalen indtil strømmen var aftaget tilstrækkeligt. Herefter gik skibet til sikker ankerplads for klasseinspektion. Der blev ikke konstateret skader og der var ingen forurening som følge af grundstødningen.

Ro-Ro Passagerskib Brand - apte-ring

Et Ro-Ro passagerskib var under rutesejlads mellem København og Oslo, da der blev opdaget en mindre brand i et rum i tilknytning til en udendørs bar. Branden udløste sprinkleranlægget i rummet, der slukkede bran-den, hvorefter en røgdykker efterslukkede med vand. Branden var opstået som overopvarmning i et lille air-


33



condition-anlæg som et besætningsmedlem havde in-stalleret uden skibsledelsens viden herom - og uden ventilation og dermed mulighed for at komme af med overskudvarme.

Udflugtsskib/fiskeskib Kollision Et fiskefartøj var under sejlads fra en fiskeplads til en anden i Sundet, da det kolliderede med en sejlbåd. Ifølge fiskerens udsagn var sejlbåden observeret i 1/4 mils afstand tværs om bagbord med den hensigt at gå agten om fiskefartøjet, for dernæst, da fiskeren næste gang observerede sejlbåden, at ligge næsten ret foran fiske-fartøjet uden mulighed for fiskeren for at undgå kollision. Ifølge sejlbådens skipper var sejlbåden på vej foran fi-skefartøjet, idet denne havde pligt til at gå af vejen for sejlbåden. Der var ifølge ham ingen udkig i fiskefartøjet, og på trods af fagter og bevægelser i sejlbåden fra den-nes udkig, var der ingen reaktion om bord i fiskefartøjet.

Ro-Ro Passagerskib Grundstødning Under havneanløb drev en mindre dansk indenrigsfærge fra kaj pga. kraftig vind 18-20 m/s, og grundstødte. Vin-den forhindrede at trosser kunne sættes i land og skibets thrustere var ikke i stand til at holde skibet langs kaj. En lokal båd var i stand til at hive færgen fri. Efter dykkerun-dersøgelse konstateredes ingen skader, og senere samme formiddag blev skibet frigivet til videre sejlads.

Supplyskib Brand - andet Under arbejde på fast position på Nordsøen opstod der brand i en affaldscontainer på åbent dæk. Branden må anses at være opstået ved selvantændelse. Branden blev nemt bekæmpet med to brandslanger.

Containerskib Arbejdsulykke On board a container ship an injury happened to a sea-farer. During the transit a damaged cell guide was to be replaced. The spare cell guide was stored in cargo hold no. 1 & 2 and was to be brought to cargo hold no.3 & 4. The cell guide was cut into pieces and the first piece was brought up from the hold though the hatch way using a chain block. A metal bar was placed cross the hatch way opening. The lifting gear was attached to this bar. When the cell guide reached about 1.2 meters from of the opening, the chain block reached its maximum lifting space. Another rope was therefore fastened on the lower part of the cell guide. While the crane driver was slacking the hoisting rope and at the same time slacking the chain block hook, the tension is taken of the metal bar holding the arrangement and the bar suddenly slipped and the cell guide hit the crane drivers face causing a cut to the upper lip and some bruises to the right side of the face. The crane driver received medical care on board, and the ship deviated to the nearest port to disembark the crane driver. The cause of the accident was that the metal bar holding the lifting arrangement not was se-cured in any way allowing it to slide.

Containerskib Grundstødning Under rejse fra Daneborg til Danmarkshavn langs Grøn-lands østkyst blev et mindre containerskib af isdriften presset til at sejle tættere på land end normal. Isen hav-de en koncentration på 9+/10 storis medium flager. Der


34



navigeredes derfor med meget reduceret fart. Da ekko-loddet viste at vanddybden aftog kraftigt, blev der slået stop på maskinen og derefter ½ bak. Kort tid efter ramte skibet et skær ved næsten højvande. En undersøgeelse viste, at skibet ingen lækager havde. 8 timer senere kom skibet flot ved egen hjælp hjulpet af isens pres. En efter-følgende dykkerundersøgelse viste, at skibet havde fået en mindre indtrykning i skibsbunden. Årsagen til grund-stødningen skyldes at storisen pressede skibet til at sejle tættere på land.

Olietankskib Arbejdsulykke During preparations for berthing, the eye of a wiremoor-ing-line was caught by a deckpipe. Due to miscommuni-cation when trying to release the mooringline, one AB was hit over his eye when the mooringline suddenly re-leased from the deckpipe, and "catapulted" back.

Stykgodsskib Maskinhavari Vessel experienced trouble with a lube oil pump on the gear and after repair of the pumps lube oil filters kept clogging up. Subsequently steel chips were discovered in the filters and it was decided to stop the vessel to pre-vent further damage to gear.

Stykgodsskib Grundstødning Skibet, der er en cement-carrier afgik Ålborg den 15. august ved middagstid med en last af cement. Ved pas-sage gennem Langerak og frem til Hals Barre var der lods om bord. 20 minutter efter at lodsen havde forladt skibet stødte det på grund 8 kablelængder nordøst for den afmærkede rende ud mod Kattegat. Årsagen til grundstødningen var mangelfuld sejladsplanlægning. Sejladsplanlægningen angav en kurs parallel med bøjer-ne i den afmærkede rende, med 8 kabellængder nordøst for rende. Den beholdne kurs førte skibet hen over grundt vand. Ved grundstødningen fik skibet en lækage ind til en vandballasttank

Reeferskib Grundstødning The vessel was en route from Thyborøn to Holbæk and ran aground while embarking the pilot approaching the entrance to Roskilde Fiord. It ran aground just south of a north cardinal buoy. The planed route was north of the cardinal buoy, but south going current made the vessel drift. Though the master judged that there would be enough water and did therefore not try to get back on the planned track.

Andet Brand - apte-ring

A fire broke out in a fridge in the mess room while the vessel was at berth and the crew, consisting of two per-sons, were asleep in a cabin on-shore. The fire was partly fuel by PVC, which develops sulphuric acid when burned. No persons were harmed and the fire was put out within an hour with assistance from shore based fire team.

Reeferskib Kontaktskade During arrival the main engine did not respond to ma-noeuvring signals from the bridge and the vessel hit the pier.

Passagerskib Lækage / vand-fyldning

During transit a minor leakage in the engine room was discovered. The leakage was due to a crack caused by


35



corrosion close to an electric anode. The dimension of the crack was 2 X 25 mm. An underwater inspection showed that an area within a diameter of 180mm from the electric anode was attacked by galvanic corrosion. A cofferdam was constructed above the affected area.

Ro-Ro Passagerskib Kontaktskade En dansk RO/RO-passagerfærge blev mens det var fortøjet i eget færgeleje påsejlet af en anden mindre fær-ge. Der var ingen synlige skader på eget skib. På det andet skib kunne ses skrabemærker og malingsskader agter.

Redningsfartøj ol. Arbejdsulykke Et vagtskib var under udsejling fra Ågotnes Bergen fjord, og gangvejen skulle fastgøres under båddækket. Dette gøres med skibets dækskran. Efter endt arbejde skulle kranen foldes sammen i lukket stilling, og krogen fastgø-res til lønningen. Ved langsom firing af krogen faldt kro-gen pludselig ca. en halv meter i frit fald på grund af dårlig wireoprulning på tromlen, og en skibsassistent fik sin hånd i klemme mellem krogens jernblok og lønnin-gen.

Fiskefartøj Lækage / vand-fyldning

Et fiskeskib på GT 72 og længde på 19,92 meter (trækut-ter med påbygget aluminiumshæk) var på fiskeri efter jomfruhummer i Nordsøen, da der opdagedes stor vand-stand i maskinrummet, uden at man kunne konstatere hvori lækagen var. Fiskeskipperen kaldte hjælp fra en kollega i området, og denne informerede Lyngby Radio, der slog alarm til Søværnets Operative Kommando, som dirigerede en redningshelikopter til stede med en lænse-pumpe. Ved hjælp af denne lænsepumpe og skibets egne lænsemidler lykkedes det at lænse og sejle til Hvi-de Sande under ledsagelse af et andet fiskeskib. Efter-følgende viste der sig ingen lækage, men vandindtræng-ningen må være sket via spuleslangen, der kan være lagt sådan at vand er trængt ind gennem udluftningshul i aluminiumshækken, der er en påbygget kasse, og derfra igennem tørre nådder og værk i hækken inde i kassen ind i maskinrummet. En vandstandsalarm havde sat sig fast og virkede derfor ikke.

Documents

REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002 - …˜RELSER fra Opklaringsenheden 3 / 2002 1 3/2009 ... A safety study is a summing up of a number of factual ... Crew member injured