BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PATTIMURA

REFERATJANUARI 2015

Oleh:Miftahul Jannah Tatuhey

2008-83-031

TIROTOKSIKOSIS, PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN TERKINI

Konsulen:dr. Yusuf Huningkor Sp.PD, FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURAAMBON

2

• Kelenjar tiroid mulai tebentuk pada akhir bulan

pertama kehamilan.

• Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri

dari 2 lobus yang dihubungkan oleh ismus, berbentuk

lonjong. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara

10-20 gram.

• Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 mL/gram

kelenjar/menit.

ANATOMI TIROID

3

Diagnosis(Biosintesis Hormon Tiroid)

FISIOLOGI TIROID(Biosintesis Hormon Tiroid)

4

FISIOLOGI TIROID

Makanisme umpan balik positif maupun negatif pada aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid

5

FISIOLOGI TIROID(Hubungan Kelenjar Tiroid dengan Beberapa Kelenjar

Endokrin lain)

5

Korteks adrenal: Kortikosteroid dan adenocorticotropin hormone (ACTH) menghambat tiroid dengan cara meningkatkan klirens yodium.

1

2 Gonad: Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran LH hipofisis, menstruasi ovulatoar, fertilitas dan kehidupan fetus.

3Medula adrenal: Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan sensitiasi jaringan terhadap efek katekolamin

6

FISIOLOGI TIROID( Efek Metabolik Hormon Tiroid )

6

Termoregulasi dan kalorigenik 1

2 Metabolisme protein

3 Metabolisme karbohidrat

4 Metabolisme lipid

5 Vitamin A

7

FISIOLOGI TIROID( Efek Fisiologik Hormon Tiroid )

7

Pertumbuhan fetus1

2 Konsumsi O2, panas

3 Efek pada jantung

4 Efek pada sistem saraf

5

6

Efek gastrointestinal

Efek pada muskuloskeletal

8

DEFINISI

• Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan

hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi.

• Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang

diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif.

9

Hipertiroidisme primer Penyakit Graves Struma multinoduler toksik Adenoma toksik Obat: yodium yang berlebihan, litium Karsinoma tiroid fungsional Struma ovarii (ektopik) Mutasi TSH-r

Tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme Tirotoksikosis faktisia Tiroiditis subakut (viral) atau De

Quervain Silent thyroiditis Destruksi kelenjar: amiodaron, I-131,

radiasi, adenoma, infark

Hipertiroidisme sekunder TSH-secreting pituitary tumor Tirotoksikosis gestasional Resistensi hormon tiroid

TIROTOKSIKOSIS

ETIOLOGI

EPIDEMIOLOGI

Bisa terjadi pada berbagai usia; Anak (1:100.000/tahun), lebih banyak terjadi

pada usia 40-50 tahun.

2% wanita dan 0,2% laki-laki menderita penyakit ini di dunia (Data tahun 2000)

Hipertiroidisme 10 kali lebih sering pada wanita dibanding laki-laki.

Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah

3:1, di RSCM Jakarta adalah 6:1, di RS Dr. Soetomo 8:1 dan di RSHS Bandung

10:1.

PATOFISIOLOGI

• Penyakit autoimun yang dimediasi oleh antibodi yang merangsang reseptor TSH sekresi hormon tiroid yang berlebihan dan hiperplasia sel folikel tiroid

PENYAKIT GRAVES

• Hasil dari sekresi hormon tiroid yang berlebihan oleh satu atau lebih nodul

NODUL SOLITER TOKSIK & STRUMA MULTINODULER

TOKSIK

• Pelepasan hormon tiroid ke dalam sirkulasi sebagai akibat dari destruksi inflamasi folikel-folikel tiroid tirotoksikosis yang transien

TIROIDITIS (SUBAKUT, SILENT, ATAU POST

PARTUM

• Peningkatan sekresi hormon tiroid dalam menanggapi placenta β-human chorionic gonadotropin (hCG), secara struktural mirip dengan TSH, pada trimester pertama kehamilan

HIPERTIROIDISME GESTASIONAL

12

TIROTOKSIKOSIS DAN MEKANISME YANG MENDASARI

Diagnosis(Manifestasi klinis)

Tidak tahan udara panas, cepat lelah, berat badan menurun

Umum Gastrointestinal

Diare, lapar, banyak makan, haus, muntah, disfagi

Urogenital Neuropsikiatri

Oligomenore, amenore, libido menurun, infertil, ginekomasti Labil, iritabel, tremor halus, anxietas

Muskuloskeletal

Rasa lemas, osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

Kulit

Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan onikolisis, eritema kulit

Darah dan limfatik

Limfositosis, anemia, splenomegali, pembesaran leher

Jantung

Dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung

Diagnosis(Pemeriksaan Fisik Khusus)

• Mengangkat kedua tangan ke atas, wajah menjadi merahPumberton’s sign

• Tangan tremor halus, diperiksa dengan meletak sehelai kertas di atas tangan

Tremor sign

• Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan dahi Joffroy sign

• Mata jarang berkedip Von Stelwag

• Melihat ke bawah, palpebra superior tidak dapat mengikuti bulbus okuliVon Grave

• Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata tertutup Rosenbach sign

• Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di medial, pasien sulit mempertahankan konvergensi Moebius sign

• Mata kelihatan menonjol keluarEksoftalmus

Gambar. Eksoftalmus

17

No Gejala Nilai 1 Sesak +1 2 Palpitasi +2 3 Kelelahan +2 4 Suka udara panas -5 5 Suka udara dingin +5 6 Keringat berlebihan +3 7 Gugup +2 8 Nafsu makan naik +3 9 Nafsu makan turun -3

10 Berat badan naik -3 11 Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak Ada 1 Tiroid teraba +3 -3 2 Bising tiroid +2 -2 3 Eksoftalmus +2 -

4 Kelopak mata tertinggal +1 -

5 Hiperkinetik +4 -2 6 Tremor jari +1 - 7 Tangan panas +2 -2 8 Tangan basah +1 -1 9 Atrial fibrilasi +4 -

10

Nadi < 80x per menit

80 – 90x per menit > 90x per menit

- -

+3

-3 - -

INDEKS WAYNE

Interpretasi: Hipotiroidisme :<11Eutiroidisme :11-19Hipertiroidisme : ≥20

18

INDEKS NEW CASTLEInterpretasi: Eutiroidisme : (-11) – (+23)Doubtful hipertiroidism : (+24) – (+39)Hipertiroidisme : (+40) – (+80)

Gejala dan Tanda Nilai

Onset usia

15-24 025-34 +435-44 +845-54 +12>55 +16

Psychological precipitant AdaTidak ada

-50

Frequent cheking AdaTidak ada

-30

Anxietas AdaTidak ada

-30

Nafsu makan meningkat AdaTidak ada

+50

Struma AdaTidak ada

+30

Bising tiroid AdaTidak ada

+180

Eksoftalmus AdaTidak ada

+90

Kelopak mata tertinggal AdaTidak ada

+20

Hiperkinetik AdaTidak ada

+40

Tremor jari AdaTidak ada

+70

Frekuensi nadi> 90x

80-90x< 80x

+16+80

Diagnosis(pemeriksaan penunjang)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Lainnya

Radionuclide uptake

scan

EKG

FNAB (fine needle

aspiration biopsy )

kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH, dan TRH

20

Radionuclide uptake scan

(A) Penyakit Graves(B) Struma multinodular toksik(C) Nodul soliter toksik(D) Tiroiditis

21

Algoritma investigasi tirotoksikosis

22

PENATALAKSANAAN

Obat Anti tiroid: menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun serta menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer.1

Obat antitiroid ini digunakan dengan indikasi:

• Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang

menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan

tirotoksikosis.

• Kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum atau sesudah pengobatan

yodium radioaktif.

• Persiapan tiroidektomi

• Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.

• Tidak ada manifestasi ekstratiroidal

PENATALAKSANAAN

Obat Dosis awal (mg/hari) Pemeliharaan (mg/hari)Karbimazol 30-60 5-20Metimazol 30-60 5-20

Propiltiourasil 300-600 50-200

Obat antitiroid yang sering digunakan

Ada 2 metode penggunaan obat antitiroid ini.

1. Block-replace yaitu diberi dosis besar terus menerus dan apabila mencapai keadaan

hipoiroidisme, maka ditambah levothyroxine dengan dosis yang sesuai untuk

mempertahankan eutiroidisme (misalnya: 100 µg/hari untuk wanita, 125 µg/hari untuk

pria).

2. Titrated yaitu mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/laboratorium

dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah eutiroidisme.

PENATALAKSANAAN

Kelompok Obat EfeknyaObat Anti TiroidPropiltiourasil (PTU)Metilmazol (MMI)Karbimazol (CMZ MMI)Antagonis adrenergic-β

Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 T3

β-adrenergic-antagonisPropanololMetoprololAtenololNadolo

Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan

Bahan mengandung IodineKalium iodidaSolusi LugolNatrium IpodatAsam Iopanoat

Menghambat keluarnya T4 dan T3.Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal

Obat lainnyaKalium perkloratLitium karbonatGlukokortikoids

Menghambat transport yodium, sintesis dan keluarnya hormon.Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis

Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan tirotoksikosis

25

PENATALAKSANAAN

Yodium radioaktif (iodine-131): radiasi emitter α dan β, yang secara cepat dikonsentrasi oleh tiroid setelah konsumsi oral. Radiasi β menginduksi kerusakan DNA sehingga menyebabkan kematian sel-sel tiroid. I131 dengan dosis 5-12mCi peroral

2

Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:

Pasien umur 35 tahun atau lebih.

Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.

Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.

Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti tiroid.

Adenoma toksis, struma multinodular toksik.

26

PENATALAKSANAAN

Tiroidektomi3

Indikasi tiroidektomi:

Penyakit Graves yang relaps setelah pengobatan medis yang adekuat,

Oftalmopati Graves aktif

Wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis

besar.

Pasien usia muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap

obat antitiroid.

Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium

radioaktif.

Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.

Alasan kosmetika

27

PENATALAKSANAAN(Berdasarkan Etiologi)

• Penyakit Graves : Obat antitiroid, yodium radioaktif, atau tiroidektomi.

• Nodul soliter toksik dan Struma multinodular toksik: Yodium radioaktif

adalah terapi pilihan.

• Tiroiditis: terapi simtomatik (β-blocker, OAINS dan glukokortikoid

sistemik).

• Tirotoksikosis akibat induksi obat:

Amiodarone induced thyrotoxicosis tipe 1: Prednisolone

Amiodarone induced thyrotoxicosis tipe 2: Obat anti tiroid

28

PENATALAKSANAAN(Tirotoksikosis pada Keadaan-Keadaan

Khusus)

Kehamilan dan Menyusui:

• Obat antitiroid merupakan pengobatan utama untuk penyakit Graves pada

kehamilan.

• Guideline saat ini merekomendasikan metimazol atau karbimazol sebagai obat

antitiroid pilihan untuk ibu menyusui.

Penyakit Mata Tiroid

Obat antitiroid pada regimen block-replace merupakan pengobatan yang optimal

sampai oftalmopati menjadi tidak aktif. Jika hal ini tidak memungkinkan maka

tiroidektomi total merupakan pilihan yang lebih baik.

Hipertiroid subklinis

Obat antitiroid

29

KOMPLIKASI

Krisis tiroid (dekompensasi satu atau lebih sistem organ)

Patogenesisnya belum jelas: hormon bebas meningkat, naiknya hormon bebas secara

mendadak, efek T3 pasca transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran.

Faktor risiko krisis tiroid: surgical crisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum

eutiroidisme), medical crisis (stres fisik serta psikologik, infeksi).

Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat trias:

1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis

2. Kesadaran menurun

3. Hipertermia

30

Disfungsi pengaturan panasSuhu 99-99,0 5 100-100,9 10 101-101,9 15 102-102,9 20 103-103,9 25 >104,0 30

Disfungsi Kardiovaskuler Takikardia 99-109 5 110-119 10 120-129 15 130-139 20 >140 25

Efek pada susunan saraf pusat Tidak ada 0 Ringan (agitasi) 10 Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20 Berat (koma, kejang) 30

Gagal jantung Tidak ada 0 Ringan (edema kaki) 5 Sedang (ronki basah) 10 Berat (edema paru) 15

Disfungsi GEH Tidak ada 0

Ringan (diare, nausea/muntah, nyeri perut) 10 Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 20

Fibrilasi atrium Tidak ada 0 Ada 10

Riwayat pencetus Negatif 0

Positif 10

Kriteria Diagnostik Krisis Tiroid (Indeks Burch-

Wartofsky,1993)

Interpretasi:Highly suggestive : > 45Suggestive of impending storm : 25-44Unlikely : < 25

31

:

PenangananKrisis

Tiroid

1. Secara umum diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu sedasi, kompres es.

2. Mengkoreksi hipertiroidisme dengan cepat:a. Memblok sintesis hormon baru; PTU dosis besar (loading

dose 600-1000mg) diikuti dosis 200mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500mg

b. Memblok cikal bakalnya hormon dengan solusio Lugol 10 tetes setiap 6-8 atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada, berikan endoyodin (NaI) IV.

c. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propranolol 60-80 mg setiap 4 jam, opiat, β- blocker dan atau kortikosteroid

3. Pemberian hidrokortison dosis stress 100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam (kerana adanya defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4.

4. Untuk antipiretik, digunakan asetominofen, bukan aspirin.5. Mengobati faktor pencetus, seperti infeksi.

32

PROGNOSIS

• Hipertiroidisme dari struma multinodular toksik dan

adenoma toksik bersifat permanen

• Tiroiditis dapat sembuh sempurna setelah, penanganan

inflamasi tersebut dilakukan dengan baik.

• Tirotoksikosis gestasional sembuh spontan pada 20

minggu kehamilan

33