BAB I

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. ST

Usia : 3 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Kemangi RT.28

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 15 Februari 2015

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Luka di kepala akibat terjatuh dari sepeda motor

Riwa yat P en ya kit S ekarang

Pasien datang saat masih berusia 1,5 tahun. Menurut pengakuan ibu pasien,

awalnya gejala dialami anaknya yakni muntah dan badan lemas. Pasien langsung

dibawa ke Puskesmas terdekat namun dirujuk ke RSUD AW Syahranie

Samarinda, saat dirawat di RSUD AW Syahranie pasien sempat mengalami

demam, muntah sudah mereda, dan pasien tidak sadarkan diri namun ibu lupa

berapa lama anaknya dalam keadaan tidak sadarkan diri.

Riwa yat P en ya kitDahul u

Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini, keluarga pasien

menyangkal pasien mempunyai riwayat hipertensi, DM, dan kejang.

Riwa yat P en ya kitKeluar ga

Tidak ada keluarga yang memiliki kelainan serupa, Tidak ada riwayat alergi,

penyakit hipertensi, DM maupun kejang dalam keluarga.

Riwayat Saudara-Saudaranya :

Hamil ke

Kondisi saat lahir

Jenis persalinan

Usia

(tahun)

Sehat/tidak Umur meninggal

Sebab meninggal

1 Aterm Spontan Sehat - -

2 Aterm Spontan Sehat - -

3 Aterm Spontan Meninggal - -

Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak :

Berat badan lahir : 2700 gram

Panjang badan lahir : lupa

Berat badan sekarang : 12,9 kg

Panjang badan sekarang :

Gigi keluar : 5 bulan

Tersenyum : ibu lupa

Miring : ibu lupa

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 9 bulan

Merangkak : 9 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 1 tahun

Berbicara 2 suku kata : 10 bulan

Makan dan minum anak

ASI : Diberikan sejak lahir hingga usia 2 tahun

Susu sapi : Diberikan sejak usia 0 bulan sampai sekarang

Bubur susu : Diberikan sejak usia 6 bulan sampai 1 tahun

Tim saring : -

Buah : -

Lauk dan makan padat : Diberikan sejak usia 1 tahun

Pemeliharaan Prenatal

Periksa di : Puskesmas

Penyakit Kehamilan : Hipotensi

Obat-obatan yang sering diminum : Vitamin + Zat Besi

Riwayat Kelahiran :

Lahir di : RS Katholik

Persalinan ditolong oleh : dr. Sp.OG

Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan

Jenis partus : Spontan

Pemeliharaan postnatal :

Periksa di : Puskesmas

Keadaan anak : Sehat

Keluarga berencana : Ya (suntik/3 bulan)

IMUNISASI

Imunisasi Usiasaatimunisasi

I II III IV Booster I Booster II

BCG + //////// /////// /////// /////// ///////

Polio + + + + /////// ///////

Campak + //////// /////// /////// /////// ///////

DPT + + + /////// - -

Hepatitis B + + + /////// - -

2.3 PemeriksaanFisik

Status Generalis

Kesadaran : GCS E4V4M5

Keadaan umum : Sakit sedang

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Suhu : 36,8oC

Pernapasan : 16 x/menit

Kepala : Pupil isokor D 3mm S 3mm, Reflek cahaya (+|+)

Bloody Rinorhoe (-), Bloody Otorhea (-)

Regio frontalis dextra tampak vulnus laceratum dengan

panjang 2 cm (luka ditutup wound suture), perdarahan (-)

Leher : tidak tampak kelainan, tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks :

Paru

Inspeksi => Simetris, retraksi (-), sikatriks (-)

Palpasi => Nyeri tekan (-)

Perkusi => Sonor

Auskultasi => vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi => Ictus cordis tampak di ICS 5 linea midclavicularis

sinistra

Palpasi => Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis

sinistra, lebar 1 jari

Perkusi => batas jantung tidak melebar, batas jantung kanan di

ICS 5 linea sternalis sinistra, batas jantung kiri ICS 5 di

linea midclavicularis sinistra

Auskultasi => S1 dan S2 normal, irama regular,

Abdomen

Inspeksi => supel, simetris, tidak ada kelainan kulit

Auskultasi => BU (+) normal

Palpasi => nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi => Timpani (+)

Ekstremitas

Superior => Edema (-), akral dingin, sianosis (-), jari tabuh (-)

Inferior => Edema (-), akral dingin, sianosis (-), jari tabuh (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Laboratorium

Leukosit 16.300

Hb 14,5

Hct 41,7%

Platelet 257.000

GDS 133

BT 3’

CT 8’

Ureum 20,9

Creatinin 0,6

2.4.2 Foto CT-Scan Kepala

2.5 Diagnosis Kerja

Open Fraktur regio Frontalis Dextra

2.6 Penatalaksanaan

a. IV Line NaCl 0,9%

b. Injeksi Ceftriaxone 2x1gram

c. Injeksi Ranitidin 2x50 mg

d. Injeksi Antrain 3x1 gram

e. Pro Craniotomi hari rabu tanggal 18 Februari 2015

f. Perawatan post op:

- Injeksi Ceftriaxone 2x1gram

- Injeksi Ranitidin 2x50 mg

- Injeksi Antrain 3x1 gram

- Injeksi Fenitoin 2x100 mg

FOLLOW UP

Tan

ggal

S O A P

16/2/

2015

Nyeri Kepala (-),

nyeri pada luka

(+) berkurang.

Mual dan

Muntah (-),

Kesadaran:

GCS: E4V5M6.

Refleks Cahaya (+|+),

Pupil Isokor 3mm|3mm

Tekanan Darah:110/80

Nadi : 87 x/menit

Frekuensi Nafas: 18

x/menit

Suhu: 36,60 C

OF

Depressed

reg. Frontalis

(D)

- IV Line NaCl 0,9%

- Injeksi Ceftriaxone

2x1gram

- Injeksi Ranitidin

2x50 mg

- Injeksi Antrain 3x1

gram

- Pro Craniotomy tgl

18-02-2015

17/2/

2015

Nyeri Kepala (-),

nyeri pada luka

(-) , Mual dan

Muntah (-),

Kesadaran:

GCS: E4V5M6.

Refleks Cahaya (+|+),

Pupil Isokor 3mm|3mm

OF

Depressed

reg. Frontalis

(D)

- IV Line NaCl 0,9%

- Injeksi Ceftriaxone

2x1gram

- Injeksi Ranitidin

Kejang (-) Tekanan Darah:120/80

Nadi : 90 x/menit

Frekuensi Nafas: 16

x/menit

Suhu: 36,50 C

2x50 mg

- Injeksi Antrain 3x1

gram

- Pro Craniotomy tgl

18-02-2015

(persiapan SIO,

puasa, dan PRC 2

kolf)