BAB IPENDAHULUANIntroductionCedera ortopedi pada anak yang paling umum dan memerlukan rawat inap adalah fraktur femur. Penelitian epidemiologi dari Indiana tahun 2006 menyebutkan dari hampir 10.000 patah tulang paha, 1076 (11%) terjadi pada anak-anak kurang dari 2 tahun, 2119 (21%) pada anak usia 2 sampai 5 tahun, 3237 (33%) pada anak usia 6 sampai 12 tahun, dan 3528 (35 %) pada remaja berusia 13 sampai 18 tahun. Yang paling banyak (71%) terjadi pada pasien laki-laki. Jatuh dan tabrakan kendaraan bermotor penyebab dua pertiga dari kasus. Kejadian jatuh lebih besar pada anak yang lebih muda dan tabrakan kendaraan bermotor lebih umum pada anak yang lebih dewasa. Lima belas persen dari patah tulang femur pada anak kurang dari 2 tahun akibat child abuse.Pediatric femoral fracture is one of the most prevalent kinds of fractures with an incidence rate of 1.6% and about 4% of them are open fractures and most of these fractures (90%) result from high energy trauma . Studies also show that these fractures are associated with more complications.Penting dilakukan tatalaksana khusus serta peningkatkan keamanan bagi anak mengingat komplikasi akibat fraktur femur secara serius dapat menyebabkan syok, emboli lemak serta gangguan pertumbuhan jika terdapat cedera lempeng epifisis.Berikut akan dibahas tentang penaganan fraktur femur pada anak.

BAB IITINJAUAN PUSTAKADefinisi FrakturFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya yang biasanya disebabkan oleh rudapaksa atau tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang4.Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami fraktur, kondisi fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah harus diketahui terlebih dahulu. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing)4.Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan akibat trauma yang bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan sedangkan trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan extensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh4.Tekanan pada tulang dapat berupa: (1) tekanan berputar yang dapat menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik, (2) tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal, (3) tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi, (4) kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada vertebra, (5) trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z, (6) trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang5.Klasifikasi FrakturFraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis.Berdasarkan Hubungan Tulang Dengan Jaringan Disekitara. Fraktur tertutup: tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luarb. Fraktur terbuka: bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.

Fraktur FemurFraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. Ada 2 tipe dari fraktur femur, yaitu :1. Fraktur Intrakapsuler; femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan kapsula.a. Melalui kepala femur (capital fraktur)b. Hanya di bawah kepala femurc. Melalui leher dari femur2. Fraktur Ekstrakapsuler; a. Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter.b. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil.

Etiologi Fraktur FemurBerdasarkan penyebab terjadinya fraktur femur, dapat dibedakan menjadi tiga berdasarkan besar energi penyebab trauma6, yaitu: a. High energy trauma atau trauma karena energi yang cukup besar, jenis kecelakaan yang menyebabkan terjadinya fraktur jenis ini antara lain adalah trauma kecelakaan bermotor (kecelakaan sepeda motor, kecelakaan mobil, pesawat jatuh, dsb); olahragaterutama yang olahraga yang berkaitan dengan kecepatan seperti misalnya: ski, sepeda balap, naik gunung; jatuh, jatuh dari tempat tinggi; serta luka tembak6.b. Low energy trauma atau trauma karena energi yang lemah, karena struktur femur adalah sturktur yang cukup kuat, ada kecenderungan trauma karena energi yang lemah lebih disebabkan karena tulang kehilangan kekuatannya terutama pada orang-orang yang mengalami penurunan densitas tulang karena osteoporosis; penderita kanker metastasis tulang dan orang yang mengkonsumsi kortikosteroid jangka panjang juga beresiko tinggi mengalami fraktur femur karena kekuatan tulang akan berkurang6. c. Stress fracture atau fraktur karena tekanan, penyebab ketiga dari fraktur femur adalah tekanan atau trauma yang berulang. Trauma jenis ini mengakibatkan jenis fraktur yang berbeda karena biasanya terjadi secara bertahap. Trauma tekanan berulang mengakibatkan kerusakan internal dari struktur arsitektur tulang. Fraktur jenis ini seringkali terjadi pada atlet atau pada militer yang menjalani pelatihan yang berat. Fraktur jenis ini biasanya mempengaruhi area corpus femorisPatofisiologi FrakturFraktur pada anak-anak biasanya sebagai akibat trauma dari kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau penganiayaan anak. Jaringan lunak pada anak biasanya masih fleksibel, sehingga fraktur terjadi lebih sering daripada cedera jaringan (Muscari, 2001). Fraktur ini juga bisa disebabkan karena dorongan lagsung pada tulang, kondisi patologis yang mendasarinya seperti rakitis yang mengarah pada fraktur spontan, kontraksi otot yang kuat dan tiba-tiba, dan dorongan tidak langsung (Betz and Sowden, 2004). Penyebab lainnya adalah neroblastoma metastatic, defisiensi lembaga, osteomyelitis, cidera karena penggunaan berlebih, dan imobilisasi yang mengakibatkan osteoporosis.Fraktur ini terjadi ketika resistensi tulang untuk melawan tekanan berpindah mengikuti gaya tekanan tersebut. Fraktur yang paling banyak terlihat pada anak-anak antara (Muscari, 2001):1. Bend FractureDikarakteristikkan dengan membengkoknya tulang pada titik yang patah dan tidak dapat diluruskan tanpa dilakukan suatu intervensi.2. Buckle FractureTerjadi akibat kegagalan kompresi pada tulang ditandai dengan tulang yang menerobos dirinya sendiri3. Greenstick FractureMerupakan fraktur inkompletPatah tulang ini biasanya menyebabkan sel tulang akan mengalami kerusakan dan menyebabkan perdarahan pada area fraktur yang menyebabkan beberapa jaringan lunak di daerah fraktur tersebut rusak. Ketika terjadi fraktur, maka akan mengaktifkan respon inflamasi dan menyebabkan pelepasan agen leukosit, sel darah putih, dan sel mast untuk memperbaiki kondisi fraktur tersebut. Pelepasan agen inflamasi tersebut menyebabkan peningkatan aliran darah ke area fraktur dan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah pada daerah tersebut yang menyebabkan panas, kemerahan dan bengkak. Sebagai respon inflamasi, fibrin akan membentuk jala untuk sel-sel bartu dan menyebabkan ostevlas terstimulasi dan terbentuklah kalus yang nantinya kalus tersebut akan membentuk tulang sejati.

Klasifikasi Fraktur Femur Pada Anak1. Fraktur Subtrokanter FemurKetika terjadi fraktur femur daerah subtrokanter, otot masuk ke dalam fragmen proximal, terutama sebagian illiopsoas dan otot gluteus sehingga membentuk posisi fleksi, eksternal rotasi, dan abduksi.

Gambar 13. Foto anteroposterior, fragmen proximal fleksi 90 derajat sehingga terlihat medullary cavity dengan gambaran radiolucent yang melingkar

Untuk mengkoreksi alignmen fraktur, skeletal traksi secara kontinyu harus diberikan untu menarik bagian distal ke dalam in line posititon. Posisi skeletal traksi masuk ke dalam tulang distal metafisis femur dengan paha posisi fleksi, eksternal rotasi, dan abduksi. Kebanyakan fraktur femur subtrokanter terjadi pada anak yang usianya lebih dari 10 tahun. Di usia ini, dapat menggunakan locked intramedullary rod atau ORIF dengan nail plate.

Gambar 14. Skeletal traksi dengan pin dimasukkan kedalam distal metafisis femur

Gambar 15. Fraktur subtrokanter femur dikoreksi dengan ORIF denagn screw dan plate nail

2. Fraktur Leher Femur a. Frekuensi dan Mekanisme CederaLeher femur pada anak sangat kuat tidak seperti orang dewasa, hanya trauma yang hebat yang dapat menyebabkan fraktur. Fraktur leher femur adalah jenis fraktur yang jarang tetapi memerlukan penanganan serius. Fraktur disekitar sendi panggul disebabkan suatu paksaan seperti trauma energi tinggi atau pada keadaan yang jarang sering dikaitkan dengan kondisi patologis. Fraktur leher femur juga sering dikaitkan dengan kekerasan terhadap anak (child abuse). Insidensi fraktur leher femur pada anak anak adalah kurang dari 1%. Fraktur ini dapat terjadi pada anak anak semua usia, tetapi insidensi tertinggi pada usia 11 tahun dan 12 tahun, dengan 60 70% terjadi pada anak laki laki. Di negara berkembang penyebab paling sering adalah kecelakaan lalu lintas sedangkan pada negara maju umunya penyebabnya adalah jatuh dari ketinggian seperti dari pohon dan atap rumah. 30% pasien pasien ini mengalami cedera yang berkaitan dengan dada, kepala, dan abdomen. Cedera pada ekstremitas seperti fraktur femur, tibia fibula, dan pelvik juga sering. Hal lain yang sering menyebabkan fraktur femur pada anak adalah child abuse.1,2,4b. KlasifikasiFraktur panggul pada anak anak diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan morfologi. Cromwell pertama sekali menjelaskan fraktur pada leher femur pada anak. Delbet mempublikasikan klasifikasi standar dari fraktur femur proksimal pada tahun 1907. Klasifikasi ini tidak dikenal dengan baik hingga Collona (1929) melaporkan 12 kasus dengan menggunakan klasifikasi Delbet. Klasifikasi Delbet digambarkan dalam Tabel 1. Tabel 2 menggambarkan karakterisitik penting pada fraktur femur pediatric berdasarkan tipe Delbet.2.4 Tabel 1. Klasifikasi pada fraktur panggul pada anak anak (Delbet)2

Tipe IPemisahan transepiphyseal (dengan atau tanpa dislokasi kepala femur dari asetabulum)

Tipe IITranservikal

Tipe IIIServikotrochantrik

Tipe IVIntertrokanter

Tabel 2. Fraktur leher femur pediatric tipe dan karakteristik pentingnya2

Tipe DelbetInsidensiPenyebabKarakteristik penting

Tipe I8%Trauma energi tinggiChild abusePersalinan letak sungsang yag sulit 50% kasus terjadi dengan dislokasi kaput epifisis Risiko tinggi AVN (20 100%) jika dikaitakan dengan dislokasi epifisis Diagnosis banding septik artritis, dislokasi panggul, lepasnya kaput femur epifisis.

Tipe II45%Trauma berat Variasi yang paling banyak 70 80% terjadi displace Risiko tinggi AVN (sampai 50%) Pada fraktur displace, hilangnya reduksi, malunion, non- union, deformitas varus,

Tipe III35%Trauma berat AVN 20 25% tergantung pada penempatan saat waktu cedera.

Tipe IV12%Trauma Nonunion dan AVN jarang

Gambar 16. Klasifikasi dari fraktur femur proksimal pada anak, berdasarkan klasifikasi Colonna dan Delbet.2

c. Assesment dan DiagnosisSelain itu secara klinis diagnosis sering membingungkan. Anak anak biasanya yang mengalami trauma berat sering mengalami nyeri pada region panggul dan pemendekan, ektremitas terotasi ke arah luar. Anak anak biasanya ketakutan karena pergerakan ekstremitas yang pasif dan tidak dapat bergerak secara aktif. Diagnosis ditegakkan dengan bantuan radiografi, yang umunya dilakuakan pada dua plane foto, jika memang tidak nyeri. Sonografi juga sering digunakan pada kondisi yang menimbulkan keraguan misalnya nyeri panggul pada anak. Garis fraktur atau hematom intrakapsular dapat dideteksi dengan menggunakan ultrasound. Dengan fraktur yang tidak diketahui letak pasti pada femur, maka radiografi tidak dapat digunakan sebagai penunjang diagnostik. Computed tomography (CT) dapat digunakan untuk menilai derajat fraktur dan hematoma intrakapsular lainnya. Scan tulang pada 3 bulan post cedera juga membantu dalam mendeteksi nekrosis kaput femur, yang merupakan komplikasi yang paling mungkin. Magnetic resonance imaging (MRI) mendeteksi avaskular sebelumnya.2.3.4.5Pada keadaan fraktur femur pulsasi arteri dorsalis pedis dipalpasi. Pada fraktur femur juga harus dilakukan pemeriksaan sekunder karena umumnya pasien hanya mengeluhkan nyeri sehingga hal hal yang mengancam nyawa seperti perdarahan internal pada rupture spleen sering terlewatkan. Karena itu tekanan darah juga penting untuk diawasi.4d. PenatalaksanaanFraktur leher femur pada anak sama dengan dewasa sangat tidak stabil dan tidak dapat dilakukan penanganan secara adekuat baik dengan closed reduction, imobilisasi eksternal, ataupun traksi terus-menerus.1 Prinsip penatalaksanaan termasuk di antaranya :2 Minimalkan komplikasi yang potensial pada avascular necrosis (AVN). Hindari cedera pada lempeng fisis. Reduksi fragmen fragmen secara anatomis Stabilisasi dengan pin atau sekrup mengakibatkan proteksi dini menahan berat.Dekompresi terhadap hemarthrosis dan fiksasi internal stabil merupakan aspek penting terhadap treatment untuk semua fraktur dengan pergeseran. Fraktur yang tidak mengalami pergeseran dapat ditangani secara konservatif dengan cast immobilisasi menggunakan hip spica. 2Berdasarkan studi yang dilakukan pada 71 kasus dari British Orthopedic Association yang dilaporkan pada tahun 1962, Ratliff menyebutkan bahwa insidensi tinggi non union terjadi pada fraktur tipe II atau tipe III yang diterapi secara konservatif. Canale dan Bourland pada tahun 1974, melaporkan bahwa dengan operasi fiksasi yang diamati menunjukan hasil yang lebih baik.4Menurut Anil Arora (2006) penanganan fraktur leher femur traumatic pada anak didasari oleh tipe dan jumlah pergesaran akibat fraktur, dan maturitas skeletal pada anak. Untuk internal fiksasi pada fraktur leher femur tipe I, tipe II, dan tipe III, pin halus dapat digunakan pada infant, sekrup kanul 4.0 mm pada anak anak; sekrup kanul 6.5 mm pada remaja. Untuk fiksasi fraktur tipe IV, secara teori sekrup panggul pediatric (pediatric hip screw) lebih baik pada anak anak dan sekrup panggul dewasa untuk anak remaja. Hip spica cast yang digunakan untuk imobilisasi post operasi banyak terutama pada anak anak < 10 tahun. Untuk anak anak yang lebih tua, imobilisasi dengan pin lebih dianjurkan.4

Gambar 17. A sampai D: Follow up pasien berusia 2.5 tahun dengan fraktur tipe I.(A) X ray menunjukan fraktur tipe I. (B) pasien berbaring dengan coxa vara setelah penanganan selama 3 bulan dengan spica. (C) Osteotomi subtrokanter selesai dilakukan untuk koreksi coxa vara. (D) follow up selama 12 tahun mengungkapkan adanya fisis terbuka. Pasien tidak mengeluhkan rasa sakit saat melakukan pergerakan dan ada pemendekan 0.5 cm.4

e. KomplikasiAdanya trauma yang hebat dan letak suplai pembuluh darah femur berada di kepala femur, risiko terjadinya posttraumatic avascular necrosis dapat terjadi.Berikut ini merupakan komplikasi yang dapat berkembang dan ditetapkan sesuai urutan kejadian : 1,2 1. Avascular necrosis (AVN)AVN, pertama sekali dijelaskan pada tahun 1927 yang merupakan komplikasi yang paling ditakuti dikarenakan hal ini mengakibatkan dampak yang sangat buruk. AVN terjadi pada kebanyakan fraktur (47%) sebelum penanganan sekarang ditetapkan. Hal ini dianggap sebagai akibat dari rupture atau tamponade dari salah satu atau kedua arteri sirkumfleksa.2Sejumlah pergeseran awal merupakan faktor prognostik yang penting ketika dipertimbangkan efeknya terhadap suplai vaskular pada leher femur dan kaput femur tetapi hal ini tidak dijelaskan mengapa AVN mengikuti fisura fraktur pada leher femur. 2Nekrosis dapat berakibat pada epifisis secara terpisah, seluruh fragmen proksimal, atau hanya bagian pada leher femur antara fraktur dan lempeng pertumbuhan (growth plate). Iskemik epifisis menyerupai seperti yang terlihat pada penyakit Perthes dan oleh karena itu terapinya mengikuti prinsip prinsip yang ditetapkan untuk penyakit ini. Bagaimanapun, penyembuhan dan remodeling setelah AVN post trauma pada anak anak biasanya lebih lama dan tidak pernah lengkap. Dekompresi dan fiksasi interna stabil merupakan dasar terhadap pencegahan AVN.2

Gambar 18. (a) fraktur leher femur transservikal dengan hanya pergeseran minimal pada anak anak laki laki usia 8 tahun. Follow up jangka panjang setelah penanganan konservatif. (b) Tampak lateral pada leher femur mendemontrasikan morfologi fraktur yang lebih baik. (c) 30 bulan kemudian, AVN tampak jelas dengan kolaps pada kaput femur yang memberikan gambaran seperti Legg Calve Perthes. (d) 30 tahun setelah fraktur sekunder awal osteoarthritis grade 2 tampak jelas. (diadaptasi dari arsip Rumah Sakit Universitas Ortopedik Balgrist di Zurich, Swiss. Dipergunakan dengan izin).2

2. Berhentinya pertumbuhan/Coxa varaCoxa vara diakibatkan oleh fusi fisis yang premature atau oleh reduksi yang tidak adekuat. Hal ini terjadi pada 15% kasus. 2

3. NonunionKeterlambatan penyembuhan dan nonunion jarang dijumpai sekarang. Direkomendasikan dilakukan reduksi dan stabilisasi terbuka, fiksasi internal comprehensif.24. OsteoartritisOsteoarthritis sekunder pada sendi panggul berkembang sebagai akibat inkongruitas. Komplikasi pada awal masa kanak kanak biasanya terkompensasi dengan baik dengan remodeling sebelum terjadinya maturitas skeletal. Pemburukan pada sendi panggul terutama pada bentuk penyakit sendi degenerative dan gangguan fungsi yang mungkin terjadi lebih dari beberapa tahun.3. Fraktur Batang Femur (Femoral Shaft Fracture)a. Frekuensi dan Mekanime CederaFraktur batang femur termasuk di antaranya subtrokanter dan suprakondilar yang berkisar 1.6% pada semua fraktur pada anak dan paling banyak umumnya fraktur di 1/3 tengah. Rasio anak laki laki dan perempuan adalah 2 : 1. Angka kejadian tahunan fraktur batang femur adalah 19 per 100.000 anak.2.6Etiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant, diafisis tulang femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada usia anak taman kanak kanak dan usia sekolah, sekitar setengah dari fraktur batang femur disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian, misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level yang sama dengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang femur, dengan maturitas selanjutnya pada masa anak anak dan remaja, trauma berkecepatan tinggi sering mengakibatkan fraktur pada femur.2.3.6Fraktur pada batang femur jarang terjadi akibat trauma kelahiran, dengan pengecualian tersebut, maka fraktur ini dapat juga disebabkan oleh arthrogryposis multiplex congenital, myelomeningocele, dan osteogenesis imperfect. Kontraktur yang kaku pada panggul dan lutut pada anak anak dengan arthtogrypotic dapat menyebabkan fraktur batang femur selama proses persalinan atau selama penanganan selanjutnya. Kelompok risiko lainnya adalah bayi baru lahir dengan penyakit neuromuscular seperti myelomeningocele, osteopenia. Dan osteogenesis imperfect yang menyebabkan fraktur multipel.2.6Fraktur batang femur yang terjadi selama 12 bulan pertama kehidupan jarang terjadi. Kebanyakan 30 50% merupakan non accidental dari child abuse. 2b. Temuan KlinisTanda tanda umum pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening (pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan fraktur femur yang masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak harus diperiksa termasuk tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia, pelvik, abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara hati hati. Walaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibat fraktur batang femur. Perdarahan merupakan masalah utama pada fraktur batang femur, rata-rata darah yang hilang dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan transfusi. Penilaian kondisi hemodinamik pra operasi mutlak harus dilakukan.2.6c. Temuan RadiologiPemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur dalam dua plane foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada keraguan, tungkai bawah seharusnya diperiksa juga. Computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan. Indikasi untuk MRI akan digunakan jika dicurigai adanya fraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada lutut.2.6.7d. DiagnosaDiagnosa dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik tunggal karena tipikal deformitas yang khas yaitu angulasi, eksternal rotasi dan pemendekan. Karena fraktur ini tidak stabil, penting dilakukan splint awal sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi untuk menghindari nyeri dan menghindari injuri arteri femoralis.1e. PenatalaksanaanFratur batang femur diterapi menurut usia dan besar anak. Penyesuaian dengan pengobatan dan faktor sosioekonomik harus dipertimbangkan.2,7,8

Fraktur Shaft Femur dari Usia Awal Kehidupan hingga Usia 5 TahunInisial skin traksi selama beberapa hari diikuti dengan hip spica cast dengan posisi hip dan lutut sedikit fleksi (Gambar 6). 1

Gambar 6. Posisi hip dan lutut sedikit fleksi pada spica cast

Untuk initial skin traksi anak hingga usia 2 tahun dapat menggunakan Bryants traction (Gambar 7). Untuk anak 2-5 tahun, skin traksi dengan menggunakan Thomas splint (Gambar 8).1

Gambar 7. Bryants skin traksi. Kedua tungkai ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1-2 kg, sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.

Komplikasi Bryan traksi adalah terjadi iskemik paralisis. Hal ini disebabkan karena terganggunya aliran darah pada tungkai yang ditinggikan. 2,7,10

Gambar 8. Skin traksi kombinasi dengan Thomas splint sedikit bengkok pada lutut digunakan pada unstable fraktur shaft femur.

Anak kemudian diizinkan pulang dengan hip spica cast. Kontraindikasi penggunaan hip spica lebih awal adalah terjadi pemendekan tulang lebih dari 3 cm dari tempat fraktur, multiple injuri, dan adanya cedera kepala.1 Spica cast setelah reduksi, merupakan pilihan pengobatan pada kebanyakan ahli bedah ortopedik pediatric. Posisi fraktur tungkai diatur pada fleksi 90o pada panggul dan lutut. Dalam hal mencegah deformitas varus sekunder, fraktur tungkai dijaga agar tetap dalam abduksi yang netral. Radiografi rutin dalam dua plane disarankan setelah pemasangan cast. Jika ibu atau keluarga diinformasikan baik tentang perawatan terhadap bayi dengan spica cast, anak tidak perlu dirawat di rumah sakit. Selama kontrol ulang di klinik selama 1 minggu, radiografi rutin akan mendeteksi angular deviasi. Karena konsolidasi pembentukan callus yang cepat dalam 2 3 minggu, setelah pelepasan cast perbaikan fungsi terjadi cepat.2,3,8,9Pavlik harness digunakan selama periode 3 5 minggu merupakan alternatif pengobatan untuk bayi yang sangat kecil. Pemasangan alat ini tidak membutuhkan anestesi dan waktu hospitalisasi dapat diminimalkan.2Traksi kulit overhead (overhead skin traction) memiliki risiko berupa efek yang merugikan pada sirkulasi ekstremitas. Traksi kulit sebaiknya dipilih bahan yang hipoalergenik untuk pasien yang alergi dengan bahan yang biasa atau pada orang tua dimana kulitnya telah rapuh. 2,7,10. Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta traksi yang memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban di antaranya adalah nekrosis kulit, obstruksi vaskuler, oedem distal, serta peroneal nerve palsy pada traksi tungkai 2,7,10.

Fraktur Shaft Femur pada Usia 5 sampai 10 tahunSetelah beberapa hari dilakukan skin traksi, dilakukan closed reduction baik dengan hip spica, flexible intramedullary nail. Atau alternative lain dengan external skeletal fiksasi.1Flexible intramedullary nail atau wayer Kirschner intramedular kadang digunakan untuk fraktur femur pada kelompok anak pra sekolah. Indikasi utama adalah gagalnya penanganan dengan menggunakan spica cast. Titanium nail berdiameter dua millimeter dimasukkan dari medial dan lateral metafisis dari femur distal untuk menstabilisasi intramedular pada fraktur. Waktu konsolidasi relative singkat, rentang waktu sekitar 2 5 bulan tergantung pada usia pasien. Implant dicabut pada 3 6 bulan setelah pemasangan.2,7,11

Gambar 9. Flexible intramedullary nail of Nancy type, alternetif terapi setelah dilakukan closed reduction.

Fraktur Shaft Femur pada Usia >10 tahunDilakukan pemasangan Russel traksi, untuk traksi ini diperlukan frame, katrol, tali, dan plester. Anak tidur terlentang, lalu dipasang plester dari batas lutut, dipasang sling di daerah poplitea, sling dihubungkan dengan tali, dimana tali tersebut dihubungkan dengan beban penarik. Untuk mempersingkat waktu rawat setelah 4 minggu ditraksi, callus sudah terbentuk, tetapi belum kuat benar. Traksi dilepas kemudian dipasang gip hemispika. 2,7,11

Gambar 10. Russel traksi

Setelah dilakukan traksi, dilakukan pemasangan rigid, locked intramedullary nails. Nail terfiksir di daerah proximal dan distal fraktur oleh screw yang melewati kedua sisi tulang sehingga dapat mengontrol jika adanya rotasi tulang di daerah fraktur. Keuntungan metode ini adalah selain dapat digunakan pada dewasa, dapat menahan berat badan secara penuh penuh.1Fiksasi eksternal merupakan pilihan jika terjadi fraktur terbuka pada pasien poli trauma atau untuk fraktur segmental, yang juga pada kelompok ini. Jika fiksator dilepaskan lebih awal dengan pembetukan callus yang masih kurang, maka akan berisiko terjadi fraktur kembali. Seperti semua penggunaan fiksator lainnya, infeksi pemasangan pin sering terjadi dan diobati dengan antibiotik. Namun penanganan fraktur batang femur tertutup tidak dianjurkan pemasangan fiksator eksternal pada anak anak pra sekolah.2,11

Gambar 11. A. Eksternal skeletel fiksasi. B. Locked intramedullary nails

Overgrowth Sementara Setelah Fraktur Shaft FemurOvergrowth dapat terjadi setelah fracture shaft femur displaced. Rata-rata pertumbuhan berlebihan ini sebesar 1 cm dan ketidakseimbangan panjang ini terjadi 1 tahun setelah fraktur.1Posisi yang ideal agar fragmen bersatu dengan baik tanpa pengobatan nonoperative adalah dengan metode sisi ke sisi (bayonate apposition) dengan saling overriding antartulang sekitar 1 cm saling untuk kompensasi saat terjadi pertumbuhan berlebih selama 1 tahun.1

Gambar 12. Boyanate apposition

f. KomplikasiKomplikasi serius terbanyak dari fraktur shaft femur pada anak adalah kompartemen sindrom saraf dan otot baik karena spasme arteri femoralis atau perdarahan dan edema disertai soft tissue kompartemen. Manifestasi klinis yang muncul berupa nyeri, pucat, bengkak, pulselessness, parastesia, dan paralisis. Anak sebaiknya tidak mendapat analgetik. Kontrol fraktur yang baik tidak akan menimbulkan nyeri, dan jika anak merasa nyeri hebat dan konstan terutama nyeri di betis bisa jadi disebabkan impending iskemi (kompartemen sindrom). Analgetik akan menutupi tanda penting ini dan dikontraindikasikan.1Jika diduga terdapat kompartemen sindrom, semua perban yang melekat dilepas. Skin traksi diganti dengan skeletal traksi melalui metafisis femur distal dengan hip dan lutut difleksikan. Jika sirkulasi perifer tidak adekuat selama setengah hingga satu jam, lakukan eksplorasi arteri dan faciotomi segera.1