1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tonometer adalah alat yang mengeksploitasi sifat fisik mata untuk mendapatkan

tekanan intra okular tanpa perlu mengkanulasi mata. Sifat fisik kornea normal memberi

batasan keakuratan tonometer untuk mengukur tekanan intra okular, dan sejumlah

usaha telah dilakukan untuk mendesign tonometer yang dapat diaplikasikan juga pada

konjungtiva atau pada kelopak mata.1

Tekanan intraokuler ditentukan oleh keseimbangan antara jumlah produksi

akuos humor oleh badan siliar, resistensi dari pengaliran akuos humor pada sudut bilik

mata depan menuju sistem“trabecular meshwork”-kanalis Schlemm dan level dari

tekanan vena episklera.2

Tekanan intraokuler normal pada manusia dari data penelitian Becker dengan

menggunakan tonometer Shiotz pada 909 populasi adalah 16,1 mmHg dengan SD 2,8

mmHg dan dari penelitian Leydecker dkk (1958) pada 10.000 populasi mendapatkan

nilai tekanan intraokuler 15,8 mmHg dengan SD 2,6 mmHg serta dari penelitian

Goldmann pada 400 populasi dengan menggunakan tonometer aplanasi mendapatkan

nilai tekanan intraokuler rata-rata 15,4 mmHg dengan SD 2,5 mmHg.2

Nilai tekanan intraokuler pada setiap individu dipengaruhi oleh beberapa faktor

antara lain: usia, jenis kelamin, musim, variasi diurnal, ras, kelainan refraksi, latihan,

obat-obat anastesi, alkohol. Pada beberapa penelitian dijumpai korelasi antara tekanan

intraokuler dengan usia, dimana dengan bertambahnya usia cenderung terjadi

peningkatan tekanan intraokuler, yang mungkin disebabkan oleh faktor-faktor

kardiovaskular, demikian juga yang berhubungan dengan jenis kelamin dimana dari

penelitian Armalys (1965) dengan menggunakan tonometer applanasi mendapatkan

tekanan intraokuler pada wanita berusia lebih dari 40 tahun lebih tinggi dari pria yang

mungkin disebabkan oleh faktor-faktor hormonal (menstruasi).2

Semua tonometer yang ada tidak akan memberikan hasil pemeriksaan yang

maksimal jika pemeriksa tidak mengetahui tehnik secara benar yang menyebabkan

terjadinya kesalahan.1

Ukuran pupil tergantung beberapa faktor antara lain umur, tingkat kesadaran,

kuatnya penyinaran, dan tingkat akomodasi. Perubahan diameter pupil dipengaruhi oleh

2

aktifitas jaras eferen serabut simpatis dan parasimpatis. Fungsi saraf simpatik adalah

dilatasi pupil dengan efek yang kurang bermakna pada otot siliaris sedangkan fungsi

saraf parasimpatik untuk miosis pupil dengan efek terhadap kontraksi M.siliaris serta

efek akomodasi. Jadi diameter pupil ditentukan oleh aksi antagonistik antara M.sfingter

pupiliae dan M.dilator pupiliae. Otot kedua ini peranannya kecil.3

1.2 RUMUSAN MASALAH

a. Apa saja alat untuk memeriksa tekanan intra okular?

b. Bagaimana cara menggunakan alat dan menilai hasilnya?

c. Reflek apa saja yang dapat ditemukan pada pupil?

d. Bagaimana cara memeriksa reflek tersebut?

1.3 TUJUAN

a. Mengetahui macam alat yang digunakan untuk memeriksa tekanan intra okular

dan cara menggunakan, serta intepretasi hasilnya.

b. Mengetahui macam reflek pada pupil dan cara memeriksanya.

1.4 MANFAAT

a. Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu

pemeriksaan mata khususnya.

b. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti

kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit mata.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 TINJAUAN TONOMETRI

2.1.1 FISIOLOGI HUMOR AQUOS

Akuos humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi ruang bilik mata depan

dan belakang. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi dari plasma. Komposisi akuos humor

serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat

dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea dan glukosa yang lebih rendah.2

Akuos humor mempunyai fungsi sebagai media refraksi dengan kekuatan

rendah, mengisi volume bola mata dan mempertahankan tekanan intraokuler serta

memberi nutrisi untuk jaringan avaskular mata seperti bagian belakang kornea, jalinan

trabekular, lensa dan bagian depan badan vitreus.2

Tekanan intraokuler ditentukan oleh keseimbangan antara jumlah produksi akuos

humor oleh badan siliar, resistensi dari pengaliran akuos humor pada sudut bilik mata

depan menuju sistem jalinan trabekular–kanal Schlemm dan level dari tekanan vena

episklera serta mengalir melalui jalur uveosklera.2

Tonometer berguna untuk mengukur tekanan intra okuli. Tekana intra okuli

tergantung dari kecepatan produksi humor aquos, tahanan terhadap aliran keluarnya

dari mata dan tekanan vena episklera.1

Nilai normal tekanan intra okuli 11-21 mmHg (rata-rata 16±2,5 mmHg).1

Humor aquos dihasilkan oleh korpus siliaris dengan:

1. Aktif sekresi

2. Pasif sekresi melalui ultrafiltrasi dan difusi.1

Dimana 80% dari produksi akuos humor disekresi oleh epitel siliaris yang tidak

berpigmen melalui metabolisme aktif dan tergantung pada jumlah sistem enzim , serta

20% dari produksi akuos humor melalui proses ultrafiltrasi dan diffusi melalui

mekanisme pasif dari plasma kapiler yang dihasilkan di stroma prosesus sekretorius

serta kemampuan plasma melewati sawar epitel dan aliran komponen plasma karena

adanya perbedaan tekanan osmotik dan tingkat tekanan intraokuler.2

4

Tingkat produksi akuos humor rata-rata adalah 2,6–2,8 μl/menit atau 1% dari

volume akuos humor permenit dan angkanya menjadi 2,4 ± 0,6 μl/menit jika dilakukan

pengukuran dengan alat fluorofotometer.2

Tingkat produksi akuos humor pada setiap individu dipengaruhi oleh beberapa

faktor antara lain: usia, jenis kelamin, musim, variasi diurnal, ras, kelainan refraksi,

latihan, obat-obat anastes, alkohol.2

2.1.2 ALIRAN HUMOR AQUOS

Aliran akuos humor dari bilik mata belakang melalui pupil menuju bilik mata

depan kemudian mengalir melalui dua jalur: trabekular (konvensional/kanalikular) melalui

kanal Schlemm, kanalis intrasklera, vena episklera untuk selanjutnya masuk kedalam

sirkulasi; jalur ini meliputi ± 90% dari seluruh aliran akuos humor. Jalinan trabekula terdiri

dari berkas-berkas jaringan kollagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular

yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu

mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya kedalam jalinan

trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase

akuos humor juga meningkat. Aliran akuos humor kedalam kanalis Schlemm bergantung

pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik dilapisan endotel. Saluran eferen

dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena akuos) menyalurkan

cairan kedalam sistem vena. Sejumlah kecil ± 10 % akuos humor keluar melalui jalur

uveosklera (unkonvensional/ekstrakanalikular). Jalur ini terdiri dari uveal meshwork dan

korneosklera meshwork, uvea pada trabekula ini menghadap kebilik depan dan meluas

dari skleral-spur, permukaan anterior badan siliar serta akar iris yang kemudian berakhir

di membran Descemet (garis Schwalbe).2

5

Resistensi utama terhadap aliran keluar akuos humor dari ruang bilik mata depan

adalah lapisan endotel saluran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular

didekatnya, bukan dari sistem pengumpul. Tetapi tekanan di jaringan vena episklera

menentukan besar minimum tekanan intraokuler yang dicapai oleh terapi medis.2

Pengaliran akuos humor dalam jumlah yang sangat kecil mengalir melalui vena-

vena pada iris dan retina serta melalui endotel kornea.2

2.1.3 TEKANAN VENA EPISKLERA

Hubungan antara tekanan vena episklera dan dinamika akuos humor sangat

rumit karena baru sebagian yang bisa diketahui. Tekanan vena episklera normal

diperkirakan 8–12 mmHg. Peningkatan tekanan vena episklera sebesar 1 mmHg

biasanya akan diikuti peningkatan tekanan intraokuler dalam besar yang sama.2

2.1.4 HUBUNGAN TEKANAN INTRAOKULER DAN ALIRAN HUMOR AQUOS

Berdasarkan dinamika pengaliran akuos humor melalui jalur trabekular

ditemukan tiga faktor saling berhubungan yg dirumuskan oleh Goldmann dengan :2

Po = (F/C) + Pv

Po = Tekanan intraokuler (mmHg)

F = Kecepatan pembentukan akuos humor (μl/mnt)

C = Kemudahan aliran akuos humor (μl/mnt/mmHg)

Pv = Tekanan vena episklera (mmHg)

Tetapi dengan adanya faktor dari pengaliran melalui jalur uveosklera maka hubungan

keempat faktor ini dapat dirumuskan dengan :2

IOP = F- U + Pev

C

IOP = Tekanan intraokuler (mmHg)

F = Kecepatan pembentukan akuos humor (μl/mnt)

U = Pengaliran melalui uveosklera (μl/mnt)

C = Kemudahan aliran akuos humor (μl/mnt/mmHg)

Pev = Tekanan vena episklera (mmHg)

6

2.1.5 PEMERIKSAAN TEKANAN INTRAOKULER

Bola mata dapat dipersamakan dengan suatu kompartemen tertutup dengan

sirkulasi akuos humor yang konstan. Cairan ini mempertahankan bentuk dan tekanan

relatif didalam bola mata. Tonometri adalah cara pengukuran tekanan intraokuler

dengan memakai alat-alat terkalibrasi yang melekukkan atau meratakan kornea. Makin

tegang mata, makin besar gaya yang diperlukan untuk mengakibatkan lekukan.2

Ada dua jenis tonometri yaitu tonometer indentasi dan tonometer aplanasi.

Tonometer indentasi yang dipakai adalah tonometer Schiotz yang digunakan untuk

mengukur besarnya indentasi kornea yang dihasilkan oleh beban atau gaya yang telah

ditentukan. Makin lunak mata, makin besar lekukan yang diakibatkan pada kornea.

Dengan makin kencangnya mata, makin kurang lekukan kornea terjadi dengan gaya

yang sama. Berbeda dari tonometer Schiotz, tonometer aplanasi dapat mengubah dan

mengukur beban yang diberikan. Tekanan mata ditentukan oleh beban yang diperlukan

untuk meratakan kornea dengan beban standar yang telah ditetapkan sebelumnya.

Pada tekanan intraokuler yang lebih rendah, lebih sedikit beban tonometer yang

dibutuhkan untuk mencapai derajat standar perataan kornea, dibanding dengan tekanan

intraokuler yang lebih tinggi. Karena kedua cara ini mempergunakan alat yang

menempel pada kornea pasien, maka diperlukan anastesi lokal dan ujung alat harus

didesinfeksi sebelum dipakai dan sewaktu menarik palpebra saat melakukan

pemeriksaan, harus hati-hati agar jangan menekan bola mata sehingga meningkatkan

tekanannya.2

2.1.5.1 TONOMETER SCHIOTZ

Keuntungan cara ini adalah kesederhanaannya, alatnya mudah

dibawa. Alat ini dapat dipakai di semua klinik atau bagian gawat darurat, di

ruangan rawat rumah sakit, atau di kamar bedah. Tonometer Schiotz adalah

alat yang praktis bagi bukan spesialis mata, untuk mengukur tekanan bola

mata pada pasien yang disangkakan glaukoma dalam keadaan darurat.2

Ketiga komponen terpisah tonometer harus dibersihkan, dirakit, dan

dibongkar kembali setelah pemakaian. Badan tonometer terdiri atas tabung

penampung “plunger” yang dihubungkan denagan skala pengukur dan jarum

penunjuk. Gagang terpasang, yang dapat meluncur di luar laras silinder,

menunjang bebantonometer bila tidak menekan pada mata. “Pluger” adalah

batang berujung tumpul yang dimasukkan ke dalam selongsong tabung, yang

dapat mundur maju. Satu ujungnya menyentuh kornea, sedangkan ujung

7

lainnya mengeser jarum skala pengukur. Beban 5,5 g yang dipasang di ujung

atas pluger (paling jauh dari pasien) agar tidak jauh dari bagian batang.2

Pasien tidur telentang, dan diberi anestesi lokal pada kedua mata.

Dengan pasien menatap lurus ke depan, kelopak mata ditahan agar tetap

terbuka dengan menarik kulit palpebra dengan hati-hati pada pinggir orbita.

Tonometer diturunkan oleh tangan lainnya sampai ujung cekung laras

menyentuh kornea. Dengan gaya yang ditetapkan dengan beban terpasang,

tonjolan pluger berujung tumpul menekan pada kornea dan sedikit

melekukkan pusat kornea. Tahanan kornea, yang sebanding dengan tekanan

intraokuler, akan mendesak pluger ke atas. Sewaktu bergeser keatas didalam

selongsong, pluger menggeser jarum penunjuk skala. Makin tinggi tekanan

intraokuler, makin besar tahanan kornea terhadap indentasi, makin tinggi pula

geseran pluger ke atas, sehingga makin jauh mengeser jarum penunjuk

skala.2

Dipakai sebuah kartu konversi untuk menerjemahkan nilai pada skala

ke dalam milimeter air raksa. Jika mata kencang, diberikan tambahan beban

(7,5 dan 10 gr) pada pluger untuk menaikkan gaya pada kornea. Kalibrasi

dilakukan dengan meletakkan tonometer pada blok metal “berbentuk-kornea”

yang akan mendefleksi jarum itu maksimal sehingga sesuai dengan “O” pada

skala.2

2.1.5.2 TONOMETER APPLANASI

a) TONOMETER APPLANASI GOLDMANN

Merupakan tonometer yang dipasang pada slitlamp, untuk

mengukur besarnya beban yang diperlukan untuk meratakan apeks

kornea dengan beban standar. Pemeriksaan ini untuk mendapatkan

tekanan intraokuler dengan menghilangkan pengaruh kekakuan sklera

(scleral rigidity). Makin tinggi tekanan intraokuler, makin besar beban

yang dibutuhkan.2

Tonometer applanasi Goldmann lebih teliti dari pada tonometri

Schiotz, jenis ini lebih disukai para oftalmolog. Dengan alat ini tidak

diperhatikan kekakuan sklera, karena pada tonometer applanasi,

prisma yang dipakai hanya menggeser cairan dalam bola mata

sebesar 0,5 mm kubik sehingga tidak terjadi pengembangan sklera

yang berarti seperti pada tonometer Shiotz yang terjadi pergerakan

8

cairan dalam bola mata sebesar 7–14 mm kubik sehingga kekakuan

sklera memegang peranan dalam perhitungan tekanan intraokuler.2

Setelah anastesi lokal dan pemberian fluoresein, pasien duduk

didepan slitlamp dan tonometer disiapkan. Agar dapat melihat

fluoresein, dipakai filter biru cobalt dengan penyinaran paling terang.

Setelah memasang tonometer di depan kornea, pemeriksa melihat

melalui slitlamp okuler saat ujungnya berkontak dengan kornea.

Sebuah per counterbalance yang dikendalikan dengan tangan

mengubah-ubah beban yang diberikan pada ujung tonometer. Setelah

berkontak, ujung tonometer meratakan bagian tengah kornea dan

menghasilkan garis fluorescein melingkar tipis. Sebuah prisma di

ujung visual memecah lingkaran ini menjadi dua setengah–lingkaran

yang tampak hijau melalui okuler slitlamp. Beban tonometer diatur

secara manual sampai kedua setengah-lingkaran tersebut tepat

bertindih. Titik akhir visual ini menunjukan bahwa kornea telah

didatarkan oleh beban standar yang terpasang. Jumlah beban yang

dibutuhkan untuk ini diterjemahkan skala menjadi bacaan tekanan

dalam milimeter air raksa.2

b) TONOMETER PERKINS

Merupakan tonometer applanasi yang hampir sama dengan

tonometer Goldmann hanya saja tonometer Perkins dapat digunakan

dalam berbagai posis oleh karena bersifat portabel, keakuratannya

dapat disamakan baik dalam posisi vertikal atau horizontal, tonometri

dapat dilakukkan pada bayi, anak, dan di kamar operasi serta pada

kornea yang mengalami astigmatisma. Tekanan intraokular dapat

lebih akurat dari pengukuran dengan menggunakan tonometer

Goldmann jika saat pemeriksaan mau menahan nafas, melonggarkan

dasi, cemas terhadap pemeriksaan dengan memakai slit lamp, dan

dapat digunakan di dalam kamar operasi.1

c) TONOMETER DAEGER

Merupakan tonometer applanasi yang hampir sama dengan

tonometer Goldmann dan Perkins. Perbedaannya pada bentuk prisma

yang digunakan serta tekanan yang diberikan berasal dari motor

elektrik. Bersifat portable, membutuhkan latihan untuk

menggunakannya dan mempunyai tingkat kesulitan yang sama

dengan tonometer Goldmann.1

9

d) TONOMETER MACKAY-MARG

Merupakan tonometer applanasi, dan cukup akurat untuk

pengukuran TIO pada mata yang mengalami sikatrik, oedem, atau

irregular kornea dan pada mata ynag memakai lensa kontak lunak.1

2.1.5.3 PNEUMATONOMETER

Merupakan tonometer yang mempunyai kemampuan sensitifitas

seperti tonometer Mackay-Marg. Pengukuran TIO dengan memberikan

tekanan udara pada seluruh struktur kornea yang digunakan untuk

mendatarkan kornea.

Berguna untuk kornea yang irregular, sikatrik dan oedem serta mata

yang memakai soft kontak lens. Dan pada kasus diatas hasil pengukuran TIO

lebih konsisten dan objektif.

Dapat digunakan untuk mengukur TIO secara berkesinambungan dan

sebagai tonografi.1

2.1.5.4 TONOPEN

Merupakan tonometer portabel dengan sumber energi dari baterai.1

2.1.5.5 TONOMETER DIGITAL PALPASI

Merupakan pengukuran bola mata dengan jari pemeriksa, Alat: jari

telunjuk kedua tangan. Tehnik:1

a) Menjelaskan apa saja yang akan kita lakukan

b) Pasien disuruh menutup mata

c) Pandangan kedua mata seakan-akan menghadap kebawah

d) Jari-jari lainnya bersandar pada dahi dan pipi pasien

e) Kedua jari telunjuk menekan bola mata pada bagian belakang

kornea bergantian

f) Satu telunjuk mengimbangi tekanan saat telunjuk lainnya

menekan bola mata

Penilaian: cara ini memerlukan pengalaman pemeriksa karena

terdapat faktor subjektif, penilaian dapat dicatat, mata N+1, N+2, N+3, atau

N-1, N-2, N-3 yang menyatakan tekanan lebih tinggi atau lebih rendah dari

normal.1

10

2.1.5.6 TONOMETRI NON-KONTAK

Tonometer non-kontak (“hembusan-udara“) tidak seteliti tonometer

applanasi. Dihembuskan sedikit udara pada kornea. Udara yang terpantul

dari permukaan kornea mengenai membran penerima-tekanan pada alat ini.

Metoda ini tidak memerlukan anestesi, karena tidak ada bagian alat yang

mengenai mata. Jadi dengan mudah dipakai oleh teknisi dan berguna dalam

program penyaringan.2

2.1.5.7 DYNAMIC CONTOUR TONOMETRY

Merupakan teknik pengukuran terbaru dengan penyesuaian

permukaan (contour matching) dan ujung tonometer yang diletakkan

dipermukaan kornea mempunyai tekanan yang konstan, ini yang

membedakannya dari tonometer aplanasi yang lain.1

2.1.5.8 TRANSPALPEBRA TONOMETER

Pengukuran dilakukan melalui kelopak mata sehingga tidak terjadi

kontak engan kornea untuk mengurangi proses penularan penyakit dan tidak

membutuhkan anestesi topikal.

Pemakaian alat dianjurkan untuk pasien yang harus melakukan

pemeriksaan TIO rutin, pada anak-anak atau pasien yang baru saja menjalani

operasi kornea. Keakuratan pengukuran tergantung posisi melatakkan alat.

Kontra indikasi pemakaian alat ini (bila dijumpai): proses patologi pada

palpebra dan patologi pada sklera dan konjungtiva.1

2.1.6 FREKUENSI DISTRIBUSI TEKANAN INTRAOKULER

11

Penelitian yang telah dilakukan Armaly (1965) dengan menggunakan tonometer

aplanasi pada populasi normal dari 2394 subjek penelitian mendapatkan distribusi

Gaussian untuk usia diatas 40 tahun. Dengan peningkatan usia terdapat peningkatan

tekanan intraokuler rata-rata dan simpangan bakunya.2

2.1.7 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN INTRAOKULER

Beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan intraokuler antara lain :2

2.1.7.1 Usia

Masih banyak pertentangan mengenai pengaruh usia terhadap perubahan

tekanan intraokuler. Umumnya usia muda mempunyai tekanan yang lebih rendah di

banding populasi umum, sedangkan pada orang tua peninggian tekanan intraokuler

mempunyai hubungan dengan tekanan darah yang meninggi, frekuensi nadi dan

obesitas. Dengan peningkatan usia pengeluaran aliran akuos humor menurun. Studi

Histologi menghubungkannya dengan perubahan pada jaringan trabekula, termasuk

penebalan dan penggabungan lapisan trabekula, degenerasi kollagen dan fibril

elastik, akumulasi kollagen, hilangnya sel-sel endotel, hiperpigmentasi sel-sel

endotel, akumulasi organel intraselluler, akumulasi dan perubahan matriks

ekstraselluler dan berkurangnya jumlah vakuola raksasa.2

2.1.7.2 Jenis kelamin

Tidak banyak ditemui perbedaan tekanan intraokuler antara pria dan wanita.

Umumnya wanita usia menopause mempunyai tekanan intraokuler yang relatif lebih

12

tinggi di bandingkan pria dengan umur yang sama, dalam hal ini mungkin

disebabkan oleh faktor- faktor hormonal.2

2.1.7.3 Musim

Adanya pengaruh musim berhubungan dengan tekanan intraokuler pernah

dilaporkan dimana pada bulan–bulan musim dingin tekanan intraokuler manusia lebih

tinggi yang mungkin disebabkan oleh perubahan tekanan atmosfer.2

2.1.7.4 Variasi diurnal

Variasi diurnal merupakan perubahan keadaan tekanan intraokuler setiap

hari. Pada orang normal mempunyai variasi 3–6 mmHg antara tekanan intraokuler

terendah dan tertinggi, sedang pada penderita glaukoma dapat lebih tinggi lagi.

Umumnya tekanan intraokuler meninggi pada tengah hari dan lebih rendah pada

malam hari. Ini di hubungkan dengan variasi diurnal kadar kortisol plasma, dimana

puncak tekanan intraokuler sekitar tiga sampai empat jam setelah puncak kadar

kortisol plasma.2

2.1.7.5 Ras

Adanya keterkaitan antara ras tertentu dengan tekanan intraokuler telah

diperkuat dengan adanya laporan yang menyatakan bahwa orang kulit hitam

mempunyai tekaan intraokuler lebih tinggi di bandingkan kulit putih.2

2.1.7.6 Genetik

Tekanan intraokuler pada populasi umum ada kaitannya dengan keturunan,

keadaan ini di buktikan dengan terdapatnya kecenderungan tekanan intraokuler yang

lebih tinggi pada sejumlah keluarga penderita glaukoma.2

2.1.7.7 Kelainan refraksi

Terdapat hubungan antara miopia aksial dengan peninggian tekanan

intraokuler. Dimana dengan bertambahnya panjang sumbu bola mata akan

menyebabkan meningkatnya tekanan intraokuler.2

2.2 TINJAUAN REFLEKS PUPIL

2.2.1 ANATOMI JARAS PUPIL

Reaksi pupil terhadap cahaya kemungkinan berasal dari jaras yang sama

dengan jaras rangsang cahaya yang ditangkap oleh sel kerucut dan batang, yang

13

mengakibatkan sinyal visual ke korteks oksipital. Jaras eferen pupilomotor

ditransmisikan melalui N.Optikus dan melalui hemidekusatio di chiasma. Kemudian jaras

pupilomotor mengikuti jaras visuosensorik melalui traktus optikus dankeluar sebelum

mencapai korpus genikulatum lateral, kemudian masuk batang otak melalui brachium

dari colliculus superior. Jaras/neuron aferen tersebut kemudian membentuk sinaps

dengan Nc. Pretektal yang kemudian menuju Nc Edinger Westphal melalui neuron inter

kalasi ipsilateral (berjalan ke arah ventral di dalam substansia kelabu peri akuaduktus)

dan kontralateral (di bagian dorsal akuaduktus, didalam komissura posterior). Kemudian

jaras pupilomotor (neuron eferen parasimpatomimetik) masing-masing keluar dari Nc

Edinger Westphal menuju ganglion siliaris ipsilateral dan bersinaps di sini, kemudian

neuron post-ganglioner (N.silaris brevis) menuju M sfingter pupillae.3

a) Jaras Parasimpatetik

Jaras eferen pupil keluar dari otak tengah bersama dengan N.III. Jaras eferen

pupil di basis otak terletak pada permukaan superior N.III yang dapat tertekan

oleh aneurisma antara A Komunikans posterior dan A Kartis interna atau pada

kejadian herniasi unkus. Ketika N.III berjalan ke depan melalui rongga

subarakhnoid danmasuk dinding lateral sinus kavernosus, jaras pupil, kemudian

berjalan ke bawah sekeliling luar saraf diantara bagian anterior sinus kavernosus

dan posterior orbita kumpulan jaras terbagi dua dimana jaras pupilomotor akan

memasuki divisi inferior, lalu mengikuti cabang saraf untuk M obliqus inferior dan

akhirnya mencapai ganglion siliaris. Setelah bersinaps disini, serabut post

ganglioner (N siliaris brevis) kemudian menuju M sfingter pupillae.3

b) Jaras Simpatetik

1. Serabut ini memiliki:

Neuron 1 atau preganglioner. Neuron ini berasal dari posterior

hipotalamuskemudian turun tanpa menyilang danbersinaps secara

multiple di otak tengah dan pons, danberakhir di kolumna

intermediolateral C8-T2 yang juga disebut ciliospinal centre of badge

Neuron kedua berupa serabut-serabut preganglioner yang keluar dari

medula spinalis. Sebagian besar jaras pupilomotor mengikuti radiks

ventral torakal 1, sedangkan serabut sudomotor wajah terutama

mengikuti radiks ventra T2-4. Jaras tersebut memasuki rantai

simpatetik servikal (ganglion stelata) untuk kemudian bersinaps di

ganglion servikal superior yang terletak dekat dasar tengkorak

Neuron ketiga merupakan serabut post ganglioner yang berjalan ke

atas bersama-sama A karotis komunis memasuki rongga kranium.

Serabut untuk vasomotor orbita, kelenjar likrimal, pupil dan otot Mulleri

14

mengikuti A karotis interna, sedangkan serabut sudomotor dan

piloereksi wajah mengikuti A karotis eksterna dan cabang-cabangnya.

Pada sinus kavernosus jaras pupilomotor tersebut meninggalkan

A.karotis interna dan bergabung dengan jaras ophthalmik N.trigeminal

dan memasuki orbita melalui fissura orbitalis superior. Kadang-kadang

berjalan bersama N.VI dahulu sebelum bergabung dengan

N.Trigeminal dan kemudian mencapai badan siliaris yang

mengakibatkan dilatasi iris melalui N.nasosiliaris dan N.siliaris longus.

Sedangkan serabut vasomotor orbita, M.mulleri dankelenjar lakrimalis

mengikuti A.oftalmika. Morissa dan kawan-kawan (1984)

mengemukakan bahwa keringat wajah sesisi tidak seluruhnya diurus

oleh serabut yang mengikuti A.karotis eksterna tetapi sebagian wajah

yaitu bagian medial dahi dan hidung diurus oleh serabut yang

mengikuti A.karotis interna.3

2. Akomodasi

Pada penglihatan jarak dekat akan terjadi akomodasi lensa

(cembung), konvergensi dan mosis. Jalannya jaras akomodasi seperti

jaras cahaya dan sampai pula ke korteks visual. Kaburnya bayangan

pada retina yang dirasakan oleh korteks oksipital menimbulkan usaha

korektif melalui traktes oksipito tektal, pada mesensefalon, bagian rostral

inti Edinger Westphal berfungsi untuk akomodasi.3

2.2.2 Neuroanatomi jalur pupil

Pemeriksaan mengenai reaksi pupil adalah penting untuk menentukan lokasi

kerusakan yang mengenai jalur lontas optik. Pengetahuan mengenai neuroanatomi

jalannya reaksi pupil terhadap cahaya dan miosis yang berkaitan dengan akomodasi

adalah sangat penting.4

a. Refleks cahaya: Jalur yang dilalui refleks cahaya seluruhnya adalah subkortikal.

Serabut-serabut pupil aferen yang didalamnya termasuk saraf optik dan jalur

lintas optik hanya sampai di tempat meninggalkan traktus optik tepat sebelum

sinapsis serabut-serabut visual didalam badan gemikulatum lateral. Kemudian

berjalan ke daerah pretektal di mesensefalon dan bersinaps. Impuls-impuls

kemudian disampaikan oleh serabut-serabut yang menyilang melalui komisura

posterior ke nukleus Edinger-Westphal di sisi satunya. Sebagian serabut-serabut

berjalan langsung di sebelah ventral nukleus Edinger-westphal ipsilateral. Jalur

lintas eferen melalui saraf III ke ganglion siliar di dalam kerucut otot ekstra okular

retrobulbar serabut-serabut pascaganglion berjalan melalui saraf siliar brevis

untuk mempersarafi otot sfingter iris.4

15

b. Refleks melihat dekat: Pada waktu mata melihat ke obyek dekat, akan terjadi tiga

reaksi: akomodasi, konvergensi, dan penciutan pupil, serta memberikan bayangan

terfokus tajam pada titik-titik di retina yang bersangkutan. Ada petunjuk yang

meyakinkan bahwa jalur lintas terakhir yang biasa berjalan melalui saraf

okulomotor dengan sinapsis pada ganglion siliar. Jalur lintas aferen ini belum jelas

kerjanya tapi kenyataannya ia masuk ke dalam mesensefalon di sebelah ventral

nukleus Endinger-Westhpal dan mengirimkan serabut-serabutnya ke kedua sisi

korteks.4

Ukuran pupil dikontrol oleh iris, yang terdiri dari 2 kelompok otot polos yaitu:

1) Otot konstriktor pupil: berfungsi untuk konstriksi dan dipersarafi oleh sistem saraf

parasimpatis (N III).

2) Otot dilator pupil: berfungsi untuk dilatasi dan dipersarafi oleh sistem saraf

simpatis.4

Pupil mempunyai 3 fungsi utama, yaitu:

a) Mengatur jumlah sinar yang masuk ke retina

b) Mengurangi jumlah aberasi sferik serta kromatis yang ditimbulkan oleh gangguan

atau kelainan sistem optik pada kornea dan lensa.

c) Menambah ketajaman fokus sinar pada retina.4

2.2.3 Macam-macam refleks pupil

1) Reflek pupil langsung, mengecilnya pupil yang disinari.6

2) Reflek pupil tidak langsung (konsensual), mengecilnya pupil yang tidak

disinari, refleks ini terjadi akibat adanya dekusasi.6

3) Refleks koklear, dengan rangsangan garpu nada akan terjadi midriasis

setelah miosis.6

4) Refleks sinar, dengan rangsangan sinar kedua pupil mengecil.6

5) Refleks orbikular, dengan rangsangan menutup kelopak dengan kuat terjadi

monokular miosis.6

6) Refleks trigeminus, merangsang kornea akan terjadi midriasis yang disusul

dengan miosis.

7) Refleks psikosensorik, dengan merangsang psikis atau sensorik akan terjadi

midriasis bilateral.6

8) Refleks vagotonik, dengan rangsangan inspirasi dan ekspirasi maka akan

terjadi midriasis dan miosis.6

9) Refleks vestibular, dengan rangsangan panas aka terjadi bilateral midriasis

disertai dengan hipus.6

16

10) Refleks okulopupil, bila kornea, konjungtiva, dan kelopak terangsang oleh

sesuatu maka akan terlihat pupil yang menjadi kecil. Bila rangsangan ini

cukup lama maka akan terlihat pupil yang tetap kecil.6

11) Refleks dekat, pupil kecil atau miosis waktu melihat objek dekat, hal ini

terutama berkaitan dengan konvergensi selain dari pada akomodasi. Terjadi

akibat kontraksi rektus medius pada konvergensi. Dari sini berjalan ke sentral

yang mungkin melalui saraf ke III menuju nukleus mesensefalik saraf ke V

pusat konvergensi di daerah pretektal dan tektal. Dari sini diteruskan ke

nukleus edinger westphal sfingter.6

2.2.4 Pemeriksaan dasar

Pupil harus tampak simetris, dan masing-masing harus diamati ukuran, bentuk

(bulat atau tidak teratur), dan reaksinya terhadap cahaya dan akomodasi. Kelainan pupil

dapat disebabkan: 1. Penyakit saraf, 2. Radang intraokuler akut yang menimbulkan

spasme atau atoni sphincter pupillae, 3. Radang sebelumnya yang mengakibatkan

adhesi iris, 4. Tindakan bedah sebelumnya, 5. Pengaruh obat sistemik atau obat mata,

dan 6. Variasi normal yang ringan.

Untuk menghindari akomodasi, pasien diminta untuk menatap jauh saat berkas

cahaya dari lampu pena diarahkan ke mata. Cahaya ruang periksa yang remang

membantu menonjolkan respons pupil yang sangat kecil. Begitu pula, pupil yang sangat

besar mungkin lebih jelas di latar belakang yang lebih terang. Respons langsung

terhadap cahaya adalah konstriksi pupil yang disinari. Reaksi itu dapat dibagi menjadi

reaksi cepat atau lambat. Normalnya, konstriksi konsensual terjadi serentak di pupil

sebelah yang tidak disinari. Respons biasanya lebih ringan.5

2.2.4.1 Teknik pemeriksaan4

Prinsip pemeriksaan pupil:

Ruangan remang-remang

Tidak boleh terjadi reaksi akomodasi

Cahaya batere harus cukup kuat

Pada pemeriksaan pupil yang dinilai:

Ukuran

Bentuk

Isokor

Reaksi terhadap cahaya langsung dan tidak langsung

Reaksi akomodasi dan konvergensi

Cara pemeriksaan:

17

Tentukan ukuran pupil kanan dan kiri, dinyatakan dalam milimeter,

normal 2-5 mm.

Lihat bentuk pupil kiri dan kanan. Bandingkan bentuk kiri dan kanan,

apakah isokor atau anisokor

Dinilai reaksi pupil terhadap cahaya, dengan cara yaitu salah satu

mata diberi sinar, kemudian dilihat reaksi pupil pada mata yang disinar

dan mata sisi kontralateral. Pemeriksaan ini menilai reflek cahaya

langsung dan tidak langsung.

Interpretasi:

Normal: jika terjadi konstriksi pada mata yang diberi sinar dan

mata kontralateral. Reflek cahaya menurun jika respon

konstriksi menurun.

Reflek cahaya (-): jika tidak ada respon sama sekali

Reflek akomodasi dan konvergensi:

Pasien diminta melihat jauh, setelah itu diminta mengikuti jari

pemeriksa yang digerakkan kearah hidung penderita.

Intepretasi; Normal jika terjadi kontraksi M.Rektus medial

dengan respon konstriksi pupil

Reflek siliospinal

Diberikan rangsangan berupa cubitan pada leher pasien dan

dilihat reaksi pupil yang terjadi

Normal pupil dilatasi.4

2.2.5 Kelainan-kelainan pupil yang sering dijumpai

a) Isokoria, pupil kedua mata sama dalam bentuk dan besarnya.6

b) Midriasis, terjadi akibat obat parasimpatolitik (atropin, skopolamin atau

simpatomimetik (adrenalin dan kokain).6

c) Miosis, terjadi pada spastik miosis (meningitis, ensefalitis dan perdarahn ventrikel),

intoksikasi morfin dan antikolin nesterase. Pada paralitik miosis atau simpatis

parese seperti pada Horner sindrom dengan miosis, ptosis, dan anhidrosis.6

d) Anisokoria, ukuran pupil kedua mata tidak sama, terdapat pada uveitis glaukoma

monokular, dan defek pupil aferen. Pada etnis tertentu anisokoria merupakan

bentuk normal.6

e) Hipus, ukuran pupil berubah-ubah nyata dengan irama dalam detik terdapat pada

meningkatnya daya iritatif sistem saraf autonom. Pada pemeriksaan yang teliti

18

dengan perubahan sinar akan terlihat kontraksi dan kemudian berosilasi. Bila osilasi

ini terlihat jelas maka keadaan ini disebut hipus.6

f) Oklusi pupil, pupil tertutup oleh jaringan radang yang terletak di depan lensa.6

g) Seklusi pupil, seluruh lingkaran pupil melekat pada dataran depan lensa.6

h) Leukokoria, pupil yang berwarna atau memberikan refleks putih, terdapat pada

katarak, endoftalmitis, fibroplasi retrolental, badan kaca hiperplasti, miopia tinggi,

ablasi retina, dan tumor retina atau retinoblastoma.6

i) Pupil Marcus Gunn: disebabkan lesi pada N. II parsial. Mata pasien jika secara

bergantian diberi sinar, pada sisi mata yang sakit pupil tidak mengecil tapi menjadi

besar, kelainan ini menunjukkan adanya lesi N.II pada sisi tersebut.4

j) Kegagalan satu atau kedua pupil untuk konstriksi pada penyinaran yang cukup kuat,

disebabkan oleh karena lesi pada N.III. Hal ini dapat terjadi pada penderita koma,

setelah cedera kranio-serebral, peningktan tekanan intrakranial. Dilatasi pupil pada

satu sisi merupakan salah satu tanda-tanda herniasi transtentorial.4

k) Pupil Argyl Robertson

Pupil tidak bereaksi terhadap stimulus cahaya tapi reaksi akomodasi baik (light

near dissociation). Sebagian besar kasus Argyl Robertson bersifat bilateral dan

bentuk pupil biasanya irregular. Gambaran karakteristiknya, antara lain:

Fungsi visual utuh

Refleks cahaya menurun

Miosis

Bentuk pupil irregular

Bilateral, asimetrik

Atrofi iris

Penyebab paling sering adalah infeksi sifilis tapi dapat juga disebabkan oleh

berbagai lesi pada midbrain seperti: neoplasma, vaskuler, inflamasi, atau

demielinisasi.4

l) Pupil Adie’s/Sindroma pupil tonik

Sering terjadi pada wanita usia muda, unilateral pada 80% kasus dan bersifat

akut. Pada mata yang etrkena akan terjadi:

Dilatasi pupil

Tidak ada reflek cahaya langsung dan tidak langsung

Pada akomodasi, pupil akan konstriksi perlahan-lahan

Ketika akomodasi dihilangkan akan terjadi dilatasi pupil secara perlahan-lahan

Pada pemberian pilokarpin 0,5-1% akan terjadi konstriksi

Penyebab belum diketahui dengan pasti, diduga kelainan terjadi pada midbrain

atau ganglion siliaris

19

Jika kelinan pada pupil ini disertai dengan berkurangnya atau hilangnya refleks

fisiologis pada tungkai disebut sindrom Holmes-Adie.4

m) Sindrom Horner

Gejala klinis: miosis, ptosis, gangguan sekresi keringat,dan enoftalmus.

Penyebabnya adalah lesi pada sistem simpatis.4

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Pada pemeriksaan Tonometri sering digunakan pada pasien dengan

peningkatan Tekanan Intra Okular baik yang akut maupun kronis, yang digunakan

untuk menentukan diagnosa, perjalanan klinis, dan kemajuan dari terapi yang

diberikan.

Sedang untuk pemeriksaan reflek pupil dapat digunakan untuk menentukan

diagnosa dari suatu penyakit maupun penyakit lain yang berhubungan dengan jalur

nervus pada pupil, yang disesuaikan dengan keadaan klinis pasien tersebut.

3.2 SARAN

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut terutama dalam pemeriksaan

TIO dan Reflek Pupil untuk menemukan cara, metoda, dan alat yang lebih

akurat, mudah, serta praktis yang memudahkan saat melakukan pemeriksaan

mata.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahmawaty L., Rodiah. TONOMETER. Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatra Utara, Medan, 2009, Hal: 1-20.

2. Zaldi. PERBEDAAN TEKANAN INTRAOKULER PRIA DAN WANITA

EMMETROPIA BERUSIA 40 TAHUN ATAU LEBIH PADA RUMAH SAKIT UMUM

PUSAT HAJI ADAM MALIK DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI

MEDAN. Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara, Medan, 2003, Hal: 1-22.

3. Japardi, Iskandar. PUPIL DAN KELAINANNYA. Fakultas Kedokteran Bagian

Bedah Universitas Sumatra Utara, Medan, 2003, Hal: 1-6.

4. Sitepu R. E., Bobby. HUBUNGAN UKURAN PUPIL DENGAN MIOPIA DERAJAT

SEDANG DAN BERAT. Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatra Utara, Medan, 2008, Hal: 1-12.

5. Vaughan G, Daniel. et al. OFTALMOLOGI UMUM Edisi 14, Widya Medika, Jakarta,

2000, Hal: 34-35.

6. Ilyas, Sidarta. ILMU PENYAKIT MATA Edisi 3. FKUI, Jakarta, 2010, Hal: 30-32.