BAB II
BAB I
PENDAHULUAN
Mioma uteri yang juga disebut dengan leiomiomata atau fibroid
merupakan tumor jinak uterus yang sering ditemui pada wanita usia
reproduksi.1
Kebanyakan mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan rutin ginekologi atau pelvic imaging. Mioma uteri
kebanyakan bersifat asimptomatis, hanya lebih kurang 20-50% saja
yang menimbulkan keluhan klinis. Mioma uteri merupakan masalah
kesehatan pada wanita dalam usaha mendapatkan kehamilan pada usia
yang lanjut, ketika kejadian mioma uteri juga meningkat 1,2
Berdasarkan lokasinya mioma uteri dibagi atas mioma uteri
subserosa, intramural dan submukosa. Gejala klinis yang ditimbulkan
oleh mioma uteri adalah perdarahan pervaginam, nyeri, pengaruh
penekanan, abortus berulang, perubahan ke arah keganasan dan
infertilitas..3,4
Hubungan antara mioma uteri dan infertiliti masih merupakan hal
yang diperdebatkan. Pada beberapa wanita dengan mioma uteri terjadi
infertilitas sedangkan sebagian lain tidak. Infertilitas lebih
sering terjadi pada wanita dengan mioma uteri submukosa.5,6
Untuk itu akan disampai sebuah tinjauan pustaka tentang hubungan
mioma uteri dan infertilitas serta terapinya.BAB II
MIOMA UTERI
Mioma uteri yang juga disebut dengan leiomiomata atau fibroid
merupakan tumor jinak uterus yang sering ditemui pada wanita usia
reproduksi (20-25%). Pada usia > 35 tahun kejadiannya lebih
tinggi lagi, yaitu mendekati 40%. Tingginya kejadian mioma uterus
antara usia 35 sampai usia 50 tahun menunjukkan adanya hubungan
kejadian mioma uterus dengan estrogen. Pada usia menopause terjadi
regresi mioma.1 Kebanyakan mioma uteri ditemukan secara kebetulan
pada pemeriksaan rutin ginekologi atau pelvic imaging. Mioma uteri
kebanyakan bersifat asimptomatis, hanya lebih kurang 20-50% saja
yang menimbulkan keluhan klinis.1,2 Pengaruh mioma uteri adalah
berhubungan dengan masa-nya sendiri antara lain penekanan pada
organ sekitar, perdarahan pervaginam, atau masalah yang berhubungan
dengan kehamilan termasuk infertilitas dan keguguran. Mioma uteri
merupakan salah satu masalah yang penting dibidang ginekologi dan
menjadi indikasi terbanyak operasi-operasi dibidang ginekologi. Di
Amerika Serikat sebanyak 38,1% histerektomi dilakukan karena mioma
uteri dari 1,36 juta histerektomi yang dilakukan pada tahun
1994-1999.2,3 2.1. Patogenesis
Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri hingga kini belum
diketahui. Namun bila melihat moma uteri banyak ditemukan pada usia
reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia menopause, maka
estrogen paling banyak diduga sebagai penyebab timbulnya mioma
uteri. Di dalam jaringan mioma sendiri dijumpai penurunan secara
signifikan konversi estradiol menjadi estron dan terlihat
peningkatan aktifitas enzim aromatase yang merubah androgen menjadi
estron dan selanjutnya oleh enzim 17--hidrosisteroid dehidrogenase
tipe I dirubah menjadi estradiol. Oleh enzim 17--hidrosisteroid
dehidrogenase tipe II estradiol dirubah lagi menjadi
estron.1Estradiol merupakan estrogen kuat dan estron merupakan
estrogen lemah. Peningkatan aktifitas enzim aromatase dan enzim
7--hidrosisteroid dehidrogenase tipe I menyebabkan mioma uterus
bertambah besar dan defisiensi enzim 17--hidrosisteroid
dehidrogenase tipe II juga menyebabkan pertumbuhan mioma uteri.
Selain itu, pada mioma uteri ditemukan kadar reseptor estrogen yang
lebih tinggi dibandingkan di dalam miometrium. Mioma uteri mengikat
20% lebih banyak estradiol (E2) per miligram protein sitoplasma
dibandingkan dengan miometrium normal.1,4 Berdasarkan asalnya,
tumorigenesis mioma dibagi menjadi 4 bagian yaitu :
1. Adanya faktor resiko.
2. Inisiator.
3. Promoter.
4. Efektor.
Faktor resiko adalah karakteristik yang berhubungan dengan mioma
yang diperoleh dari studi epidemiologi. Inisiasi dari mioma belum
diketahui, hanya sedikit teori yang mencoba menjelaskan tentang
inisiasi dari mioma ini. Faktor genetik diduga juga ikut mempunyai
peran. Hormon-hormon ovarium yaitu estrogen dan progesteron
berperan sebagai promosi dalam tumorigenesis mioma. Sedangkan
sebagai efektornya adalah berbagai macam growth factor seperti
insulin like growth factor-I (lgF-I), epidermal growth factor
(EGF), transforming growth factor-(3 (TGF (3) dan vaskular
endotelial growth factor (VEGF) 3 2.2. Faktor risiko
Faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan mioma uteri secara
epidemiologi adalah sebagai berikut 3 : a. Usia menarche
Mioma uteri dihubungkan dengan wanita yang mengalami menarche
lebih awal. Wanita dengan usia menarche 10 tahun mempunyai resiko
lebih tinggi mendapatkan mioma uteri dari pada wanita dengan usia
menarche pada usia 16 tahun. Hal ini diduga bahwa wanita dengan
sikus menstruasi lebih awal akan meningkatkan jumlah pembelahan sel
myometrium selama usia reproduktif, sehingga meningkatkan mutasi
genetik yang mengontrol proliferasi mioma uteri.
b. Paritas
Beberapa penelitian menunjukkan terdapatnya hubungan timbal
balik antara paritas dengan resiko terjadinya mioma uteri, dimana
wanita nullipara mempunyai resiko lebih tinggi mendapatkan mioma
uteri dari pada wanita multipara. c. Umur
Mioma banyak terdapat pada usia perimenopause. Hal ini
dihubungkan dengan saat titik puncak dari stimulasi estrogen dan
progesteron.
d. Menopause
Mioma uteri jarang terjadi pada usia menopause dan biasanya
mioma uteri mengecil pada usia menopause. Hal ini disebabkan
hilangnya rangsangan hormonal pada usia menopause sehingga resiko
operasi pada wanita menopause lebih kecil.
e. Olah raga
Pada wanita yang lebih banyak latihan fisik (olah raga),
mempunyai resiko yang lebih kecil karena dengan olah raga akan
mengurangi konversi androgen menjadi estrogen dalam jaringan
lemak.
f. Obesitas
Obesitas akan meningkatkan resiko terjadinya mioma uteri. Ross
dkk. (1986) menemukan peningkatan berat badan 10 kg. akan
meningkatkan resiko mioma sebesar 21%. Shikora dkk. (1991)
menemukan 51% pasien dengan mioma uteri yang menjalani histerektomi
atau miomektomi memiliki berat badan lebih (obesitas dan 16%
diantaranya merupakan obesitas berat). Hubungan antara obesitas dan
meningkatnya resiko mioma uteri mungkin berhubungan dengan faktor
hormonal yang mempengaruhi obesitas. Terdapat peningkatan yang
bermakna konversi androgen adrenal menjadi estron pada jaringan
adiposa sehingga terjadi peningkatan kadar estrogen. Sex hormon
binding globulin (SHBG) yang diproduksi hepar menurun sehingga
meningkatkan jumlah estrogen yang aktif secara fisiologis.
Sirkulasi estrogen pada wanita postmenopause berasal dari
metabolisme androgen oleh jaringan perifer termasuk jaringan lemak.
Dua mekanisme ini berpengaruh pada wanita postmenopause. Pada
wanita premenopause yang mengalami obesitas, penurunan metabolisme
estradiol oleh jalur hidrosilasi akan mengurangi perubahan
estradiol menjadi metabolit yang tidak aktif dan akan menghasilkan
keadaan hiperestrogenemia.
g. MerokokTerdapat penurunan resiko terjadinya mioma uteri pada
wanita perokok dari pada wanita bukan perokok. Hal ini disebabkan
efek antiestrogen dari rokok. Nikotin pada rokok akan menghambat
konversi androgen menjadi estron. Kadar SHBG yang tinggi pada
wanita perokok akan mengurangi kadar estrogen aktif dalam darah. h.
Ras
Mioma uteri lebih banyak ditemukan pada wanita kulit hitam dari
pada wanita kulit putih. Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan
etnik yang menyebabkan perbedaan level estrogen sirkulasi yang
dihubungkan dengan kontrol diet dan metabolisme estrogen.
Penelitian yang dilakukan dengan pemberian diet tinggi lemak rendah
serat pada wanita kulit hitam dan kulit putih didapatkan pada
wanita kulit hitam mempunyai kadar serum estron, estradiol dan
estrogen bebas yang lebih tinggi dari pada wanita kulit putih.
Disamping itu ditemukan perbandingan metabolit estrogen
2-hidrosiestron (2-OHE1)/16(-hidrosiestron (16-OHE1) yang lebih
rendah pada wanita kulit hitam. Sehingga wanita kulit hitam lebih
banyak terpapar dengan estrogen dari pada wanita kulit putih.
Perbedaan metabolisme ini dipengaruhi oleh faktor genetik atau
faktor lain yang belum diketahui.2.3. Klasifikasi
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang berasal dari sel otot
polos uterus atau sebagian kecil juga bisa berasal dari otot polos
pembuluh darah uterus. Ukuran mioma uteri bervariasi, mulai dari
yang kecil sampai ke ukuran yang besar (45 kg). Dapat soliter atau
multipel. Mioma uteri dibagi berdasarkan lokasinya pada uterus.
Mioma submukosa terdapat dibawah endometrium dan pertumbuhannya
akan menekan ke dalam lumen uterus. Pengaruhnya pada endometrium
akan menyebabkan perdarahan uterus abnormal. Mioma submukosa ini
bisa bertangkai dan keluar melalui kanalis servikalis (miom
Geburt). Mioma uteri intramural tumbuh pada lapisan miometrium.
Mioma uteri subserosa tumbuh pada lapisan subserosa uterus. Jika
mioma subserosa ini bertangkai dan mendapat suplai darah dari
ekstrauterin (omentum), maka tangkai akan atropi dan diresorbsi
disebut parasitik miom. 4,52.4. Gejala klinis
Kebanyakan wanita dengan mioma uteri tanpa gejala. Hanya 20 50%
yang memberikan gejala klinis. Gejala dari mioma uteri tergantung
dari lokasi, ukuran, perubahan degeneratif pada mioma dan apakah
pasien sedang hamil atau tidak.5Perdarahan
Perdarahan uterus abnormal merupakan gejala yang paling banyak
dijumpai pada mioma uteri (>30%). Perdarahan dari mioma
submukosa terjadi karena terganggunya aliran darah menuju
endometrium, distorsi dan kongesti pembuluh darah sekitarnya
khususnya vena-vena atau ulserasi sepanjang endometrium.
Bertambahnya ukuran kavum uteri dan permukaan endometrium akan
meningkatkan jumlah perdarahan. Pasien akan mengeluhkan perdarahan
yang banyak ketika haid (menoragia), premenstrual spotting atau
perdarahan intermenstruasi.5 Nyeri
Nyeri jarang dikeluhkan pada pasien dengan mioma uteri kecuali
telah terjadi perubahan pada miom itu sendiri. Nyeri disebabkan
oleh putaran pada tangkai miom, dilatasi servik oleh miom submukosa
yang keluar melalui servik atau degenerasi merah. Mioma yang besar
dapat menimbulkan rasa berat pada pelvik atau rasa tidak enak
disebut sebagai bearing-down:. Tumor yang besar juga dapat menekan
persyarafan pada pelvik yang menimbulkan nyeri yang menjalar ke
punggung atau ekstremitas bawah.5 Penekanan
Mioma intramural dapat mendistorsi atau menyumbat belbagai
organ. Parasitik miom dapat menyebabkan obstruksi intestinal jika
ukurannya besar, melibatkan omentum atau saluran cerna. Mioma
servikal bisa menyebabkan vagina discharge serosanguious,
perdarahan pervaginam, dispareunia dan infertilitas. Masa tumor
yang besar dapat mengisi rongga pelvis dan menyebabkan kompresi
ureter, vesika urinaria dan rektum, kongesti vena pelvik dan edem
ekstremitas bawah. Pada kehamilan mioma uteri dapat menyebabkan
abortus, partur prematurus, kelainan letak dan perdarahan
postpartum.4,5 Abortus spontan
Insiden terjadinya abortus spontan pada mioma uteri adalah 2
kali lebih besar dari pada wanita hamil normal.5 Keganasan
Perubahan mioma uteri kearah keganasan sangat jarang, kurang
dari 0,13%. Adanya riwayat pertumbuhan mioma yang cepat terutama
pada wanita postmenopause, seharusnya dilakukan pengangkatan masa
tumor. Pertumbuhan mioma juga cepat selama kehamilan. Pertumbuhan
yang cepat pada wanita muda dimana suatu kehamilan telah
disingkirkan dan pada wanita tua sebelum menopause, perlu
difikirkan suatu keganasan.4
Infertiliti
Mioma uteri menyebabkan terjadinya infertili sekitar 1 2,4%
pasien dan sering terjadi pada mioma submukosa atau distorsi,
pembesaran kavum uteri yang mempengaruhi implantasi normal atau
transpor sperma. Perubahan arah servik yang berat akan mempengaruhi
kemampuan servik untuk mengumpulkan sperma pada ostium servik.
Mioma uteri intramural akan menyebabkan obstruksi atau disfungsi
ostium tuba. Pada pasien dengan fertilisasi in-vitro distorsi kavum
uteri oleh mioma akan menurunkan angka kehamilan (pregnancy rate)
dan angka abortus spontan akan meningkat sampai 50% kasus. Mioma
uteri juga akan menyebabkan keguguran berulang. Kebanyakan ahli
berpendapat bahwa akan terdapat peningkatan angka kehamilan setelah
tindakan bedah.4,6 2.5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan ultrasonografi pelvik (USG) telah mencapai tahap
yang memuaskan dan sangat berguna pada kasus dengan mioma uteri.
Walaupun demikian, ultrasonografi tidak dapat menggantikan peran
pemeriksaan pelvik manual. USG dapat membantu menilai mioma, masa
pada pelvik lainnya dan dalam mengidentifikasi suatu kehamilan.
Lebih lanjut, USG sangat bermamfaat untuk mendiagnosa mioma uteri
pada pasien obesitas.5
Histerosalphingografi dipakai untuk menilai mioma uteri pada
pasien dengan infertilitas. Histerosalphingografi efektif dalam
menilai bentuk kavum uteri dan patensi kedua tuba pada pasien
dengan infertilitas dengan mioma uteri dan pada pasien yang akan
dilakukan dilakukan fertilisasi in-vitro.5
Urografi intravena sangat bermanfaat dalam menilai masa pada
pelvik karena bisa menunjukkan terdapatnya deviasi atau kompresi
uretra dan mengidentifikasi kelainan urinaria. Hal ini sangat
bermanfaat pada waktu operasi untuk mengetahui posisi anatomi
ureter dan ginjal.5
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat akurat dalam menentukan
jumlah, ukuran dan lokasi mioma uteri, tapi jarang digunakan karena
biayanya yang mahal. Histeroskopi digunakan untuk mengidentifikasi
dan mengangkat mioma uteri submukosa. Laparoskopi digunakan untuk
menentukan dengan tepat asal mioma uteri dan dipakai dalam
miomektomi (laparoscopic myomectomy)52.6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan mioma uteri bisa memakai satu atau kombinasi
dari penatalaksanaan dibawah ini 4:
Ekspektatif
Medikamentosa (GnRH analog, progestin)
Operatif (miomektomi atau histerektomi)
Embolisasi arteri uterina (uterine artery embolization)
MiolisisPemilihan dari terapi ini harus mempertimbangkan banyak
faktor diantaranya umur, paritas, keinginan punya anak, berat
ringannya gejala, ukuran dan jumlah miom, lokasi mioma, keadaan
umum pasien, kemungkinan keganasan, usia akan menopause dan
keinginan mempertahankan uterus.
BAB IIIINFERTILITI
Infertiliti adalah suatu pasangan suami istri yang sudah menikah
selama 1 tahun dan melakukan sanggama secara teratur tanpa memakai
kontrasepsi. Disebut infertilitas primer jika istri belum pernah
hamil walaupun bersanggama dan dihadapkan pada kemungkinan
kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas sekunder adalah kalau istri
pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi
walaupun bersanggama dan dihadapkan pada kemungkinan kehamilan
selama 12 bulan. Fertilitas adalah kemampuan seorang istri untuk
menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu
menghamilinya. Sekitar 90% pasangan suami istri akan mendapatkan
kehamilan setelah 12 bulan tanpa memakai kontrasepsi. Infertiliti
mengenai 10-15% pasangan usia reproduksi.7,8
Proses reproduksi memerlukan interaksi dan integritas dari
saluran reproduksi laki-laki dan wanita yang memungkinkan
terjadinya pelepasan ovum, produksi spermatozoa, transpor normal
ovum ke tuba dimana terjadi fertilisasi dan selanjutnya
transportasi embrio ke kavum uteri dimana terjadinya implantasi
normal dan perkembangan selanjutnya.9
Penyebab infertiliti dapat disebabkan oleh faktor laki-laki dan
wanita atau keduanya. Faktor pada wanita sebesar 46,7%, faktor
laki-laki sebesar 19%, faktor pada wanita dan laki-laki sebesar
18,2%, faktor yang tidak diketahui sebesar 11,2% dan faktor lain
sebesar 5,2%.9 Secara garis besar penyebab utama infertiliti dapat
dikelompokkan ke dalam7: Faktor pria Penurunan fungsi ovarium
Kelainan ovulasi
Kerusakan pada tuba, obstruksi atau perlengketan paratuba
(termasuk endometriosis dengan adhesi tuba atau peritoneal)
Faktor servik dan imunologi
Faktor uterus
Keadaan-keadaan seperti kelainan imunologi, infeksi dan kelainan
sistemik yang serius.
Faktor-faktor yang tidak dapat diterangkan (unexplained factor),
termasuk endometriosis tanpa adanya adhesi tuba atau peritoneal
Faktor pada uterus yang dapat menyebabkan infertiliti seperti
mioma uteri. Berikut ini akan dibahas pengaruh mioma uteri terhadap
infertilitas dan cara pengobatan serta keberhasilan terapi yang
dilakukan.
BAB IVMioma uteri dENGAN Infertiliti
Kejadian mioma uteri pada wanita infertil tanpa adanya penyebab
infertiliti yang lain adalah berkisar antara 1 2,4%. Hubungan
antara mioma uteri dan infertiliti masih merupakan hal yang
diperdebatkan. Pada beberapa wanita dengan mioma uteri terjadi
infertilitas sedangkan sebagian lain tidak. Infertilitas lebih
sering terjadi pada wanita dengan mioma uteri submukosa. Mioma
uteri merupakan masalah kesehatan pada wanita dalam usaha
mendapatkan kehamilan pada usia yang lanjut, ketika kejadian mioma
uteri juga meningkat.6,10,11
Pembesaran secara anatomi dan perubahan bentuk atau luas
permukaan uterus yang bertambah dapat mempengaruhi transpor sperma.
Mioma uteri akan mempengaruhi kontraksi normal uterus. Perubahan
kontraksi uterus ini mungkin akan mempengaruhi transpor sperma.
Mioma dapat merubah posisi servik dalam vagina dan mengurangi
paparan sperma terhadap servik atau menghambat canalis servikalis
atau tuba. Pada tempat lokasi mioma uteri akan terdapat penipisan
dan atropi endometrium, hiperplasia, inflamasi atau kerusakan
struktur pembuluh darah.6
Berbagai teori telah diajukan untuk menjelaskan pengaruh mioma
uteri terhadap kesuburan. Bagaimana mekanisme mioma uteri
menyebabkan infertilitas. Secara umum ditemukan bahwa lokasi mioma
uteri merupakan faktor yang penting (mioma submukosa, intramural
dan subserosa) dalam hal menyebabkan infertilitas. Mioma ukuran
> 5 cm yang terletak dekat servik atau tuba akan sangat
mempengaruhi infertilitas.10,12Mioma uteri menyebabkan obstruksi
mekanik dari servik dan tuba, perubahan bentuk kavum uterus
(penambahan panjang uterus, memperluas permukaan endometrium dan
memperpanjang perjalanan sperma), iritasi pada mioma akibat
perubahan degenerasi, gangguan kontraksi uterus yang berhubungan
dengan migrasi sperma, transportasi ovum atau nidasi. Mioma uteri
dapat memperluas kavum uteri sampai sebesar 1300%.6,12Mioma uteri
juga dihubungkan dengan kegagalan implantasi atau berhentinya suatu
kehamilan karena gangguan vaskularisasi endometrium (kompresi dan
dilatasi pembuluh darah), penebalan dan ulserasi endometrium
menjadikan endometrium tidak baik untuk implantasi.1,6,10,12
Sel-sel di dalam mioma uteri akan lebih respon terhadap
rangsangan estrogen karena jumlah reseptor estrogen yang meningkat
dibandingkan dengan miometrium normal, kosentrasi estradiol yang
lebih tinggi karena berkurangnya konversi estradiol menjadi estron.
Hal ini dibuktikan dengan terdapatnya hiperplasia glandular
endometrium pada pinggir mioma submukosa. Juga diduga terdapat
keanehan dan pembesaran mitokhondria perinuklear. Hal ini merubah
metabolisme kalsium, gangguan kontraksi miometrium dan menggangu
transportasi sperma dan transplantasi embrio. Pengaruh antara
potensial neoplastik sel mioma (potential neoplastic myoma cell),
kosentrasi estrogen lokal yang tinggi dan efek sinergis
faktor-faktor pertumbuhan berperan secara lokal dalam perkembangan
dan pertumbuhan mioma uteri dan pada akhirnya akan berhubungan
dengan infertiliti.6
Untuk membuktikan hubungan antara mioma uteri dengan
infertiliti, suatu penelitian acak prospektif (prospective
randomized studies) harus dilakukan untuk membandingkan wanita yang
ingin hamil dengan dan tanpa mioma uteri dalam rangka membandingkan
angka kehamilan dan waktu yang diperlukan untuk hamil. Kemungkinan
lain adalah dengan membandingkan angka kehamilan antara wanita
infertil dengan dan tanpa mioma uteri setelah faktor-faktor
penyebab infertiliti lainnya disingkirkan.10Bulleti dkk (1999)
membandingkan kehamilan spontan pada wanita infertil dengan dan
tanpa mioma uteri setelah faktor infertiliti pada suami dan faktor
tuba sudah disingkirkan. Ditemukan perbedaan yang bermakna (p 35
tahun. Riwayat infertiliti sebelumnya juga mempengaruhi angka
kehamilan. Angka kehamilan berkurang sampai 20% jika terdapat
faktor penyebab infertiliti lainnya. Mioma uteri berhubungan dengan
meningkatnya angka abortus pada trisemester pertama, angka ini
turun secara signifikan setelah dilakukan miomektomi. Angka
kehamilan setelah miomektomi dengan ukuran mioma > 100 ml. (8
cm) lebih tinggi dari pada mioma yang kecil. Hal ini diduga bahwa
ukuran fibroid mempengaruhi infertilitas, sehingga mengangkat mioma
besar akan memperbaiki infertilitas. Angka kehamilan lebih rendah
jika lebih dari 5 mioma diangkat. Hal ini disebabkan oleh
meningkatnya jumlah insisi dan perlengketan. Lokasi mioma uteri
tidak mempengaruhi angka kehamilan setelah operasi. Kebanyakan
wanita akan hamil dalam 1 tahun setelah miomektomi. Hal ini menjadi
pertimbangan jika akan melakukan operasi pada wanita asimptomatik
yang tidak menginginkan kehamilan dalam waktu cepat.12
Laparoskopi
Miomektomi laparoskopi (laparoscopic myomectomy) merupakan
tehnik baru untuk mengangkat mioma uteri intramural dan mioma uteri
subserosa dengan ukuran < 9 cm. Angka komplikasi jangka pendek
rendah dan memerlukan ahli bedah yang terlatih. Jika dibandingkan
dengan miomektomi secara laparotomi, miomektomi laparoskopi
mempunyai keuntungan antara lain nyeri postoperatif berkurang,
waktu rawat yang pendek, kosmetik yang baik dan pasien segera
kembali dapat melakukan aktifitas normalnya. Jika kehamilan
diharapkan kembali, tehnik ini menguntungkan karena mengurangi
risiko adhesi postoperatif dibandingkan dengan laparotomi.14
Kesukaran yang akan dihadapi dalam melakukan miomektomi
laparoskopi adalah cara mengeluarkan mioma tersebut dari rongga
abdomen, terutama jika pada mioma yang besar. Beberapa ahli
menyarankan dilakukan minilaparotomi, morselasi (morcellated) atau
kolpotomi. Alternatif lainnya adalah dengan merusak mioma dengan
krioterapi, kauterisasi bipolar (bipolar cautery), atau laser.
Belum ada penelitian yang membandingkan tehnik ini untuk menentukan
mana yang lebih aman dan efektif. Kesulitan yang lain adalah cara
menjahit kembali luka pada bekas sarang mioma. Hal ini lebih sukar
dilakukan dari pada laparotomi.2
Seracchioli dkk. (2000) melakukan penelitian tentang angka
kehamilan setelah dilakukan laparoskopi dan laparotomi pada mioma
uteri. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara angka
kehamilan setelah 2 tahun (41,7% setelah laparoskopi dan 47,1%
setelah laparotomi), sedangkan angka rekurensi mioma kurang lebih
sama (21,4% dan 20,3%).6
Kekuatan jaringan parut setelah miomektomi laparoskopi masih
merupakan kontroversi. Didapatkan 5 kasus ruptura uteri selama
kehamilan setelah miomektomi laparoskopi. Akan tetapi frekwensi
sebenarnya kejadian ini tidaklah jelas karena kasus-kasus yang
dilaporkan tanpa informasi mengenai jumlah total kehamilan yang
bertahan setelah miomektomi laparoskopi. Koagulasi yang dilakukan
pada waktu laparoskopi menyebabkan nekrosis jaringan yang dapat
mempengaruhi kwalitas penyembuhan jaringan. Kerusakan yang dalam
akan menyebabkan ruptura uteri spontan pada kehamilan 33 minggu
setelah miomektomi laparoskopi mioma uteri subserosa.6,14
Dubuisson et al (2000) melakukan penelitian tentang pregnancy
outcome dan persalinan setelah miomektomi laparoskopi. Penelitian
dilakukan antara tahun 1989 sampai 1996. Dari 263 pasien telah
dilakukan miomektomi laparoskopi pada mioma uteri subserosa atau
intramural dengan ukuran lebih dari 20 mm. Sarang miom dijahit
dengan satu-satu dengan Vicryl 2/0. Dari 263 pasien, 37 (14,1%)
orang tidak dapat di folow-up, 128 (48,7%) pasien tidak hamil
sampai penelitian dilakukan dan 98 (32,7%) pasien mengalami
kehamilan sebanyak 145 kali sesudah miomektomi laparoskopi. Selama
folow-up kehamilan ditemukan 1 kasus ruptura uteri. Sebanyak 72
pasien (72%) dilakukan trial of labour. 58 (80,6%) melahirkan
pervaginam, 12 (21,1%) dilakukan induksi persalinan, 28 (40,6%)
dilakukan akselerasi dengan oksitosin. Tidak terdapat ruptura uteri
selama trial of labour. Empatpuluh (42%) orang pasien dilakukan
seksio sesaria dengan belbagai indikasi.14
Sukar untuk mengatakan bahwa terdapat risiko ruptura uteri
setelah dilakukan miomektomi dengan laparoskopi. Reputasi yang baik
jaringan parut miomektomi dengan laparoskopi bagi obstetrik
didasarkan fakta bahwa terdapat sejumlah kehamilan setelah
miomektomi dengan angka ruptura uteri yang kecil. Beberapa
pengarang berpendapat bahwa tindakan bedah dengan laparoskopi akan
sulit untuk membuat jahitan yang adekwat dibandingkan dengan
laparotomi. Ketika melakukan miomektomi perhatian khusus diberikan
pada waktu menjahit uterus.14 Histeroskopi
Histeroskopi telah dipakai untuk reseksi mioma uteri submukosa
dengan hasil yang memuaskan. Indikasi melakukan histeroskopi adalah
adanya riwayat perdarahan abnormal, riwayat keguguran, infertilitas
dan nyeri. Kontraindikasinya adalah kanker endometrium, infeksi
saluran genital bawah (lower reproductive tract infection), kavum
uteri tidak bisa dibuka dan infasi tumor yang terlalu dalam ke
miometrium. Lebih kurang 20% pasien memerlukan terapi tambahan
dalam 5 10 tahun setelah reseksi pertama. Angka rekurensi ini
karena pengangkatan yang tidak sempurna atau tumbuhnya mioma
baru.4
The European Society of Hysteroscopy membagi mioma submukosa
menurut derajat penetrasi ke dalam miometrium, yaitu:
T:OMioma uteri submukosa bertangkai
T:I Kurang dari 50% mioma masuk ke dalam miometrium
T:IILebih dari 50% mioma masuk ke dalam miometrium
Pembagian mioma ini berguna menentukan rencana terapi. Mioma
golongan T:O dan T:I biasa dilakukan histeroskopi. Sedangkan T:II
tidak bisa dilakukan histeroskopi dan dilakukan perabdominam.4
Reseksi mioma uteri melalui histeroskopi (hysteroscopic myomectomy)
mempunyai keuntungan antara lain tidak adanya bekas insisi pada
abdomen, waktu pemulihan yang cepat, kehilangan darah yang minimal,
kurangnya nyeri postoperatif, waktu perawatan di rumah sakit,
perlengketan pelvik minimal, biaya yang murah dan komplikasi yang
sedikit. Kerugiannya adalah meningkatnya angka operasi ulangan
karena reseksi yang tidak sempurna.6
Hysteroscopic myomectomy dilakukan pada mioma uteri submukosa
kurang dari 3 cm dengan komponen intramural lebih dari 50% volume
mioma. Visualisasi yang adekwat diperlukan untuk menghindari adhesi
intrauterin pada dinding kontralateral uterus. Preoperatif
sebaiknya diberikan GnRH analog. Pemasangan laminaria untuk
dilatasi servik sangat diperlukan, khususnya pada pasien nullipara
untuk menghindari robekan servik. Reseksi terbatas pada bagian
intrakavitas, jika terlalu dalam akan meningkatkan risiko perforasi
dan robeknya pembuluh darah besar.6 Beberapa penelitian menunjukkan
keberhasilan kehamilan setelah dilakukan reseksi mioma uteri
submukosa dengan histeroskopi. Penelitian yang dilakukan oleh
Fernandez et.al (2001) setelah melakukan histeroskopi miomektomi
mendapatkan angka kehamilan 41,6% pada pasien infertiliti dimana
mioma uteri submukosa sebagai satu-satunya penyebab infertiliti
dibandingkan dengan 26,3% dengan adanya satu faktor penyebab lain
dan 6,3% dengan dua atau lebih penyebab infertiliti. Ukuran mioma
juga mempengaruhi angka kehamilan. Penelitian ini mendapatkan angka
kehamilan sebesar 57,1% pada mioma > 5mm jika mioma sebagai
penyebab utama infertiliti. Hal ini menunjukkan bahwa ukuran mioma
merupakan penyebab utama infertiliti.11 Embolisasi dan miolisis
Embolisasi dan miolisis sering digunakan dalam terapi mioma
uteri. Akan tetapi tehnik ini tidak disarankan pada pada wanita
yang masih menginginkan kehamilan karena pengaruhnya pada
fertilitas tidak dapat ditentukan.6,15
Embolisasi mioma uteri (EMU) idealnya dilakukan pada pasien yang
tidak menginginkan fertilitas, wanita premenopause dengan mioma
uteri simptomatik yang tidak mengginginkan histerektomi. Tidak
terdapat batas ukuran mioma dalam embolisasi ini, tapi tidak
dianjurkan pada mioma uteri subserosa bertangkai. EMU merupakan
pilihan pada pasien menolak dilakukan transfusi darah karena alasan
kesehatan dan agama. EMU juga dianjurkan pada pasien yang mempunyai
kontraindikasi dilakukan tindakan dalam anestesi.15
Prinsip EMU adalah dengan membatasi aliran darah ke mioma, akan
mengurangi volumenya. Embolisasi dilakukan oleh ahli radiologi
dengan secara selektif menghambat aliran darah ke tumor dengan
menginjeksikan zat emboli (polyvinyl alcohol particlel) dengan
kateter angiografi melalui arteri femoralis. Kateter dipandu menuju
target organ dengan bantuan flouroskopi.4,15
Embolisasi mioma uteri mempunyai keuntungan dibandingkan
histerektomi, miomektomi dan terapi hormonal. EMU tidak terjadi
kehilangan darah atau risiko transfusi, tidak memerlukan anestesi
dan insisi bedah. Waktu pemulihan yang lebih cepat dan tidak ada
pengaruh supresi hormonal (early menopause-like symptons) seperti
yang sering pada terapi mioma uteri dengan GnRH analog. Angka
rekurensi EMU lebih rendah dibandingkan miomektomi. Efek samping
EMU adalah nyeri yang menetap (sampai 2 minggu), demam, piometra,
sepsis dan bahkan kematian setelah embolisasi pernah dilaporkan.
Dimasa mendatang, indikasi pemakaian EMU harus lebih dikembangkan,
termasuk pada wanita yang masih menginginkan fertilitas atau pada
wanita infertiliti dengan mioma uteri.4,15BAB V
KESIMPULAN
Mioma uteri merupakan tumor jinak uterus yang sering ditemui
pada wanita usia reproduksi
Gejala yang ditimbulkan oleh mioma uteri adalah perdarahan
pervaginam, penekanan organ sekitar, nyeri, abortus berulang,
perubahan ke arah keganasan dan infertilitas
Mioma uteri menyebabkan infertilitas sekitar 1-2,4%
Mioma uteri menyebabkan infertilitas dipengaruhi oleh lokasi
mioma, ukuran dan terjadinya distorsi kavum uteri
Mioma uteri menyebabkan obstruksi mekanik dari servik dan tuba,
perubahan bentuk kavum uterus, iritasi pada mioma akibat perubahan
degenerasi, gangguan kontraksi uterus yang berhubungan dengan
migrasi sperma, transportasi ovum atau nidasi
Abdominal miomektomi, laparoskopik miomektomi dan histeroskopi
miomektomi dapat memperbaiki angka fertilitas pasien dengan mioma
uteri KEPUSTAKAAN1. Baziad A. Endokrinologi Ginekologi. Edisi
kedua. Media Aesculapius Fak. Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta, 2003; hal 151 58
2. Chelmow D, Lee S. Gynecology myomectomy. Available on
E-medicine. Last update: May 9, 2005 3. Flake G, Andersen J, Dixon
D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomiomas: a review -
Research Review. Environmental Health Perspective. Juni 15,
2003.
4. Wallach E, Vlahos N. Uterine myomas: An overview of
development, clinical features and management. Obstet Gynecol
2004;104:393-4065. Wexler A, Pernoll M. Benign Disorder of the
Uterine Corpus. In: DeCherney A, Pernoll M, editors. Current
Obstetric and Gynecology Diagnosis and Treatment. 8ed . Appleton
and Lange, 1994, 731 42
6. Martin D. Myomata and Infertility. Current Womens Health
Reports 2003, 3:384-3887. Yao MW, Schust DJ. Infertility. In: Berek
JS, Rinehart RD, Hillard PJ, Adashi EY, editors. Novaks Gynecology,
13th Ed. William & Wilkins Baltimore, 2002: 973-1046
8. Sumapraja S. Infertilitas. Editor: Wiknjosastro H, Saifuddin
AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan, edisi kedua, cetakan ke tiga.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 1999;497-5219.
Garcia JE, Nelson LM. Infertility. Available on E-medicine. Last
update: May 23, 200510. Donnez J, Jadoul P. What are the
implications of myomas on infertility? A need for debate? Human
reproduction 2002, Vol. 17, No. 6 pp. 1424-143011. Fernadez H,
Sefrioui O, Virelizer C, Gervaise A, Gomel V and et al.
Hysteroscopic Resection of Submucosal Myomas in Patients with
Infertility. Human Reproduction, 2001; Vol. 16, No. 7 pp.
1489-1492
12. Bajekal N, Li TC. Fibroids, Infertility and Pregnancy
Wastage. Human Reproduction Update 2000, vol. 6, No. 6 pp.
614-62013. Vercellini P, Maddalena S, Giorgi OD, Aimi G, Crosignani
PG. Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review.
Human Reproduction, 1998; Vol. 13, No. 4 pp. 873 -879
14. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard, Kreiker
G et al. Pregnancy Outcome and Delivery Following Laparoscopic
Myomectomy. Human Reproduction, 2000; Vol. 15, No. 4 pp. 869-87315.
Smith SJ. Uterine Fibroid Embolization. Am Fam Physician
2000;61:3601-7, 3611-2
PAGE 22
