0

REFERAT

MIOMA UTERI

Disusun oleh:

Ratih Puspita Wulandari

112011101060

Dokter Pembimbing:

Dr. Endang Ma’ruf Randi, Sp.OG

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Lab/SMF OBSTETRI GINEKOLOGI

Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB OBSTETRI GINEKOLOGI

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2016

1

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ............................................................................................... i

Daftar Isi........................................................................................................ 1

Pendahuluan .................................................................................................. 2

Tinjauan Pustaka ........................................................................................... 3

Definisi ..................................................................................................... 3

Anatomi Uterus ........................................................................................ 3

Epidemiologi ............................................................................................ 6

Etiologii .................................................................................................... 7

Klasifikasi ................................................................................................. 9

Gejala Klinis ............................................................................................ 13

Diagnosis Banding ................................................................................... 15

Diagnosis ................................................................................................. 15

Tatalaksana ............................................................................................... 19

Komplikasi ............................................................................................... 22

Prognosis .................................................................................................. 23

Kesimpulan ................................................................................................... 24

Daftar Pustaka ............................................................................................... 25

2

BAB 1. PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot

polos rahim. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari otot polos dan jaringan

fibrosa. Mioma uteri juga dikenal dengan sebutan fibromioma uteri, uterin fibroid,

atau leiomioma uteri.1, 11

Angka kejadian mioma uteri paling sering terjadi pada perempuan usia

reproduktif, yaitu sekitar 20%-25% dengan faktor yang tidak diketahui secara

pasti. Kejadian lebih tinggi pada usia 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri

antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan

estrogen. Insiden mioma uteri 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna

dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50%

kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.11

Sebuah penelitian di AS dari

perempuan yang dipilih secara acak usia 35-49 tahun, kejadian mioma uteri pada

ras Arfika-Amerika sebanyak 60% pada usia 35 tahun dan >80% pada usia 50

tahun. Pada ras kaukasia angka kejadian menunjukkan 40% pada usia 35 tahun

dan hampir 70% pada usia 50 tahun. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri

ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat.8

Pasien dengan mioma uteri seringkali asimtomatik, namun gejala yang

ungkin ditimbulkan sangat bervariasi seperti metroragia, nyeri, menoragia, hingga

fertilitas. Penyulit yang ditimbulkan dari asimtomatik mioma uteri adalah

seringkali menyebabkan gejala yang ditimbulkan dari organ sekitarnya (tuba,

ovarium, dan usus) menjadi terabaikan. Masalah lain terkait dengan asimtomatik

mioma uteri, yaitu mengabaikan pemeriksaan lanjutan dari spesimen hasil

enukleasi atau histerektomi, sehingga miosarkoma menjadi tidak dikenali.

Perdarahan hebat yang disebabkan oleh mioma uteri merupakan indikasi utama

Histerektomi di Amerika Serikat.11

3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Mioma uteri merupakan tumor jinak monoklonal dari sel-sel otot polos

yang ditemukan pada rahim manusia. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari sel-

sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen. Mioma uteri juga

dikenal dengan sebutan fibromioma uteri, uterine fibroid, atau leiomioma uteri.1

uteri berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya lebih

dominan. Tumor ini tidak memiliki kapsul yang sesungguhnya, namun jaringan

dengan sangat mudah dibebaskan dari miometrium sekitarnya sehingga mudah

dikupas (enukleasi). Mioma berwarna lebih pucat, relatif bulat, kenyal, berdinding

licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan menonjol keluar sehingga

mengesankan bahwa permukaan luarnya adalah kapsul.11

2.2 ANATOMI UTERUS

Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir,

yang sedikit gepeng kearah muka belakang, terletak di dalam pelvis antara rektum

(belakang) dan kandung kemih (depan). Ukuran uterus sebesar telur ayam dan

mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus

adalah 7-7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih

kurang 57 gram. Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan

pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat.

Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus,

disamping itu serabut-serabut kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat

meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.

Setelah Menopause, uterus wanita nullipara maupun multipara, mengalami atrofi

dan kembali ke ukuran pada masa predolesen.12

4

Gambar 2.1 Anatomi uterus potongan sagital

2.2.1. Bagian Uterus

a. Fundus Uteri (dasar rahim)

Bagian proksimal uterus yang terletak antara kedua pangkal saluran telur.

b. Korpus Uteri

Bagian uterus yang membesar pada kehamilan. Korpus uteri mempunyai fungsi

utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus

uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.

c. Serviks Uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan/ menembus

dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen

utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin.

Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara

kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri yaitu bagian serviks

yang ada di atas vagina. Ostium dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa

serviks. Sebelum melahirkan (nullipara/ primigravida) lubang ostium

eksternum bulat kecil, setelah ada riwayat melahirkan (primipara/

multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal

posterior, setinggi spina ichiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan

lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin)

dan berbagai garam, peptide, dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir

serviks dipengaruhi siklus haid.12

5

2.2.2. Dinding Uterus

a. Endometrium

Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan dengan

banyak pembuluh-pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Endometrium saat

massa haid sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh menebal dalam

masa reproduksi pada kehamilan dan pembuluh darah bertambah banyak yang

diperlukan untuk memberi makanan pada janin.

b. Miometrium

Miometrium merupakan lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler,

dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan initerdapat

lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan otot polos ini merupakan

bagian penting pada persalinan, karena sesudah plasenta lahir, otot polos akan

berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang ada di tempat

itu dan yang terbuka.

c. Lapisan serosa (peritoneum viseral)

Lapisan ini terdiri dari lima ligamentum yang menfiksasi dan menguatkan

uterus yaitu:

1. Ligamentum kardinale kiri dan kanan yakni ligamentum yang terpenting,

mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan

berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis.

Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria

uterina.

2. Ligamentum sakro uterinum kiri dan kanan yakni ligamentum yang

menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian

belakang kiri dan kanan kearah sarkum kiri dan kanan.

3. Ligamentum rotundum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan

uterus agar tetap dalam keadaan antefleksi, berjalan dari sudut fundus uteri

kiri dan kanan, ke daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus

berkontraksi kuat.

4. Ligamentum latum kiri dan kanan yakni ligamentum yang meliputi tuba,

berjalan dari uterus kearah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat.

6

5. Ligamentum infundibulo pelvikum yakni ligamentum yang menahan tuba

fallopi, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya

ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika.12

2.2.3. Vaskularisasi Uterus

Uterus terutama mendapat vaskularisasi dari arteri uterine cabang arteri

hypogastrica/ illiaca interna, serta dari arteri ovarica cabang aorta abdominalis.12

Gambar 2.2 Anatomi Uterus

2.3 EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian mioma uteri paling sering terjadi pada perempuan usia

reproduktif, yaitu sekitar 20%-25% dengan faktor yang tidak diketahui secara

pasti. Kejadian lebih tinggi pada usia 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri

antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan

estrogen. Insiden mioma uteri 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna

dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50%

kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.11 Sebuah penelitian di AS dari

perempuan yang dipilih secara acak usia 35-49 tahun, kejadian mioma uteri pada

ras Arfika-Amerika sebanyak 60% pada usia 35 tahun dan >80% pada usia 50

tahun. Pada ras kaukasia angka kejadian menunjukkan 40% pada usia 35 tahun

7

dan hampir 70% pada usia 50 tahun. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri

ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat.8

2.4 ETIOLOGI

Etiologi pasti penyebab mioma uteri belum diketahui, tetapi terdapat

korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen

progesteron pada jaringan mioma uteri, adanya faktor predisposisi yang bersifat

herediter, dan faktor hormon pertumbuhan, serta Human Placental Lactogen.

Telah diidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan

berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa mioma

uteri diwariskan dari gen sisi paternal. 7

Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil pada saat

menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon

reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu juga jarang ditemukan

sebelum menarke. Pengaruh estrogen secara langsung memicu pertumbuhan

mioma uteri atau melalui mediator, masih menimbulkan silang pendapat. Telah

ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth

factor, insulin growth factor-1, (IGF-1), connexin-43-Gapjunction protein, dan

marker proliferasi.7

Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah menghasilkan

penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri memiliki abnormalitas

romosom non random. Abnormalitas ini dapat dibagi menjadi 6 subgrup sitogenik

yang utama termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14, trisomi 12,

penyusunan kembali lengan pendek kromosom 6 dan lengan panjang kromosom

10, dan delesi kromosom 3 dan 7. Penting untuk diketahui mayoritas mioma uteri

memiliki kromosom yang normal.5

2.4.1. Pengaruh Hormonal

a. Estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan

tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma

8

uteriakan mengecil pada saat menopause dan pada pengangkatan ovarium.

Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan

wanita dengan sterilitas. Selama fase sekretorik, siklus menstruasi dan

kehamilan, jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang. Pada

mioma reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi

ekskresi reseptor tersebut tertekan selama kehamilan.

b. Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium. Pada mioma reseptor ditemukan

sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis

natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan mioma dengan

dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan

jumlah reseptor estrogen pada mioma.

c. Hormon Pertumbuhan

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang

mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, terlihat pada periode ini

memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan

mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara hormon pertumbuhan dan

estrogen.2

2.4.2. Faktor Predisposisi Mioma Uteri

a. Umur

Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu

mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun.

Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan. Pada usia

sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi,

serta akan turun pada usia menopause. Pada wanita menopause mioma uteri

ditemukan sebesar 10%.

b. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri

mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan

dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.10

9

c. Obesitas

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin

berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim

aromatase di jaringan lemak.2 Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen

tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan

prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri.10

d. Paritas

Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya

perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau

satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada

wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali.

e. Kehamilan

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah

dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat

mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen dalam kehamilan

dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Kedua keadaan ini ada

kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri. Kehamilan dapat

juga mengurangi resiko mioma karena pada kehamilan hormon progesteron

lebih dominan.9

2.5 KLASIFIKASI

2.5.1 Klasifikasi

Mioma di uterus dapat berasal dari servik uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari

korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya,

maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:

a. Mioma Submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini

dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun dengan ukuran besar

mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa

meski berukuran kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

10

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dengan tindakan kuretase,

ditemukan benjolan (currete bump) dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat

diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi,

terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata

adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat

keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau

mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami torsi, nekrosis, infeksi,

ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus penderita akan mengalami anemia

dan sepsis karena proses tersebut.

b. Mioma Intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan

tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang

mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma,

maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi

yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam

pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas,

sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

c. Mioma Subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada

permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di

antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

d. Mioma Intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus

sehingga disebut wondering/ parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu

macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke

dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan

sabit. Apabila mioma dibelah maka akan tampak bahwa mioma terdiri dari

berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun sebagai kumparan (whorle

like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang

terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.11

11

Gambar 2.3 Klasifikasi mioma uteri

2.5.2. Perubahan Sekunder Mioma Uteri

Bila terjadi perubahan pasokan darah selama pertumbuhan miom, maka

mioma dapat mengalami perubahan sekunder atau degeneratif sebagai berikut:

a. Atrofi

Tanda-tanda dan gejala berkurang dan menghilang karena ukuran mioma uteri

berkurang, terjadi setelah menopause atau setelah persalinan.

b. Degenerasi Hialin

Perubahan ini sering terutama pada penderita usia lanjut disebabkan karena

kurangnya suplai darah. Terjadi pada mioma yang telah matang “tua”, dimana

bagian yang semula aktif tumbuh kemudian terhenti akibat

kehilanganmpasokan nutrisi. Jaringan fibrous berubah menjadi cairan gelatin

sebagai tanda terjadinya degenerasi hialin, serabut otot menghilang, dan

warnanya berubah menjadi kekuningan. Mioma kehilangan struktur aslinya

menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil

daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari

kelompok lainnya.

c. Degenerasi Kistik

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma yang

telah mengalami hialinisasi, berlanjut dengan cairnya gelatin sehingga

12

konsistensinya menjadi kistik. Terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur

berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan

limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak tumor

ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Adanya kompresi

dapat menyebabkan keluarnya cairan kista ke cavum uteri, cavum peritoneum,

atau cavum retroperitoneum.

d. Degenerasi Kalsifikasi (Calcareus Degeneration)

Terutama terjadi pada wanita usia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam

sirkulasi. Umumnya mengenai mioma subserosa yang sangat rentan terhadap

deficit sirkulasi. Adanya pengendapan kalsium karbonat dan fosfat pada sarang

mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto

rontgen.

e. Degenerasi Kaneus (Merah)

Diakibatkan oleh trombosis yang diikiuti oleh terjadinya bendungan vena dan

perdarahan, sehingga menyebabkan perubahan warna mioma. Seringkali terjadi

bersamaan dengan kehamilan karena kecepatan pasokan nutrisi bagi hipertrofi

miometrium lebih diperioritaskan, sehingga mioma menjadi defisit pasokan

dan terjadi degenerasi aseptik dan infark. Degenerasi ini disertai dengan rasa

nyeri, namun akan menghilang sendiri (self limiting). Terhadap kehamilan

dapat terjadi partus prematurus atau koakulasi diseminata intravaskuler.11

f. Degenerasi Lemak (Miksemetosa)

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Pada mioma yang

sudah lama dapat terbentuk degenerasi lemak. Di permukaan irisannya

berwarna kuning homogen dan serabut ototnya berisi titik lemak dan dapat

ditunjukkan dengan pengecatan khusus untuk lemak.8

g. Degenerasi Septik

Defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami nekrosis di bagian

tengan tumor yang berlanjut dengan infeksi yang ditandai dengan nyeri, kaku

dinding perut, dan demam akut.

13

h. Transformasi ke Arah Keganasan

Menjadi miosarkoma terjadi pada 0,1%-0,5% penderita mioma uteri.11

2.6 GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis akibat munculnya mioma uteri sangat tergantung dari

lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Gejala klinis hanya

dijumpai pada 35-50% pasien mioma, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun.

Hipermenore, menometroragia merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Hasil

penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44%

mengalami gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa.

Sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut

bagianmbawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah

pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter, dan usus dapat terganggu,

dimana peneliti melaporkan keluhan disuri (14%) dan keluhan obstipasi (13%).

Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus.

Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopii. Abortus spontan

dapat terjadi bila mioma uteri menghalangi pembesaran uterus, dimana

menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau

tertahannya uterus di dalam panggul.4

Secara umum keluahan akibat mioma uteri

dipaparkan sebagai berikut:

a. Massa di Perut Bawah

Keluhan yang dirasakan adanya massa atau benjolan di perut bagian bawah.

b. Perdarahan Abnormal

Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan

menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering. Tidak ditemukan

bukti yang menyatakan perdarahan ini berhubungan dengan peningkatan luas

permukaan endometrium atau kerana meningkatnya insiden disfungsi ovulasi.

Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan

terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang

menyebabkan terjadinya venule ectasia.

14

Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam

mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah

langsung dari miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth

factor yang merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler

dan yang memiliki reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan

uterus abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan,

berkurangnya angiogenik inhibitory factor atau vasoconstricting faktor dan

reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan uterus yang

abnormal.

c. Nyeri Perut

Gejala nyeri tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Hal ini timbul

karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai dengan

nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang

akan dilahirkan, pada pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis

dapat menyebabkan dismenorrhea. Rasa nyeri juga disebabkan karena torsi

mioma uteri yang bertangkai, nyeri bersifat akut, disertai dengan rasa mual dan

muntah. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena

tekanan pada serabut saraf yaitu pleksus uterovaginalis, nyeri menjalar ke

pinggang dan tungkai bawah.

d. Pressure Effects (Efek Tekanan)

Pembesaran mioma dapat menyebabkan adanya efek tekanan pada organ-organ

di sekitar uterus. Gejala ini merupakan gejala yang tak biasa dan sulit untuk

dihubungkan langsung dengan mioma. Mioma intramural sering dikaitkan

dengan penekanan terhadap organ sekitar. Penekanan pada kandung kemih

dapat menyebabkan pollakisuria dan dysuria. Penekanan pada uretra dapat

menimbulkan retensio urine, apabila berlangsung kronis dapat menyebabkan

hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum terkadang menyebabkan

konstipasi atau nyeri saat defekasi. Parasitik mioma dapat menyebabkan

obstruksi saluran cerna, perlekantannya dengan omentum dapat menyebabkan

strangulasi usus. Abortus spontan dapat disebabkan oleh efek penekanan

15

langsung miomaterhadap kavum uteri. Semua efek penekanan ini dapat

dikenali melalui pemeriksaan IVP, kontras saluran cerna, rontgent, dan MRI.11

e. Penurunan Kesuburan dan Abortus

Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab penurunan kesuburan masih

belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri

mengalami infertilitas. Penurunan kesuburan dapat terjadi apabila sarang

mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma

submukosa dapat memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga

uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat

menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implasntasi embrio dapat terjadi

pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana

terjadi atrofi karena kompresi massa tumor. Apabila penyebab lain infertilitas

sudah disingkirkan dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka

merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.13

2.7 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa banding mioma subserosum yang perlu dipikirkan adalah tumor

abdomen di bagian bawah atau panggul dan kehamilan; mioma submukosum yang

dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus

dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri

atau suatu sarkoma uteri.11

2.8 DIAGNOSIS

2.8.1. Anamnesis

Dari anamnesis dapat ditemukan antara lain:

a. Faktor-faktor risiko terjadinya mioma uteri, seperti:

1) Umur, kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada usia diatas 40

tahun.

2) Menarche dini (<10 tahun) meningkatkan resiko kejadian mioma 1,24 kali.

16

3) Ras, dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan Afrika-

Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk menderita mioma uteri

dibandingkan dengan wanita Caucasian.

4) Riwayat keluarga, jika memiliki riwayat keturunan yang menderita mioma

uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar.

5) Kehamilan, semakin besar jumlah paritas, maka akan menurunkan angka

kejadian mioma uteri.

6) Makanan, dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan hubungan

antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri.

Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan

daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau

menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti apakah

vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri.

7) Kebiasaan merokok, merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri.

Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan

konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim

aromatase oleh nikotin.7

b. Gejala dan tanda, seperti:

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul

sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor,

perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang mungkin timbul

yaitu:

1) Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan dapat

juga terjadi metroragia merupakan yang paling banyak terjadi. Beberapa faktor

yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah:

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa.

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

17

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh

darah yang melaluinya dengan baik.

2) Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang

mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma

ubmukosum yang akan dilahirkan, dapat pula pertumbuhannya menyempitkan

kanalis servikalis sehingga menyebabkan dismenore. Namun gejala-gejala

tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri.

3) Gejala dan tanda penekanan (Pressure Effects) yang tergantung pada besar dan

tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retention urine,

obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul.

4) Pada penderita dengan uterus fibroid tidak dapat dipastikan apakah akan

mempengaruhi tingkat kesuburan atau tidak. Fibroid hanya akan

mempengaruhi fertilitas hanya berkisar 2-3% kasus. Seberapa besar pengaruh

fibroid terhadap kehamilan atau kejadian abortus tergantung dari luasnya

fibroid yang menyebabkab distorsi dinding uterus. Dengan adanya fibroid akan

mencegah proses implantasi pada dinding uterus.14

2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi pada

abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan

memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Mioma lebih terpalpasi

pada abdomen selama kehamilan. Perlunakan pada abdomen yang disertai nyeri

lepas dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada

permukaan tumor.

Pada pemeriksaan pelvis, serviks biasanya normal. Namun pada keadaan

tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan

terlihat pada osteum servikalis. Kalau serviks digerakkan, seluruh massa yang

padat bergerak. Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual

rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur

uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan

18

bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Pada kasus yang lain

pembesaran yang licin mungkin disebabkan oleh kehamilan atau massa ovarium.

Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan

uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang

ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan sonde uterus. Mioma submukosum

kadang- kala dapat teraba dengan jari yang masuk kedalam kanalis servikalis, dan

terasanya benjolan pada pada permukaan kavum uteri.6

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan

perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-

kadang menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan

polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal

diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan

peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan

eritropoietin ginjal.14

b. Imaging

1) USG ( Ultrasonografi )

Untuk menghindari kesalahan sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG pada

wanita dengan gangguan perdarahan atau dengan nyeri perut bawah yang

hebat. Pemeriksaan transvaginal sonography dapat dilakukan untuk lebih

memastikan gambaran uterus fibroid. Untuk lebih memperjelas pemeriksaan

terhadap dinding dalam uterus dapat dilakukan dengan sonohisterography yaitu

dengan mengisi cavum uteri dengan larutan salin selama pemeriksaan. Uterus

fibroid ini biasa didiagnosa banding dengan adenomiosis. Pada adenomiosis

akan menginfiltrasi lapisan dinding uterus yang akan menyebabkan dinding

uterus menebal dan terjadi pembesaran uterus. Dari pemeriksaan USG akan

tampak sebagai penebalan dinding uterus yang homogen, sementara fibroid

dilihat sebagai area bula dengan batas tegas. Adenomiosis merupakan proses

yang difus sehingga biasanya pengelolaan dilakukan histerektomi.4

19

2) Histeroskopi

Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika

mioma kecil serta bertangkai. dapat diangkat.4

3) MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah dan ukuran mioma tetapi

jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas

tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi

sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma.4

2.9 TATALAKSANA

Sebanyak 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu

pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan

tidak menimbulakan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan

pemantauan setiap 3-6 bulan. Tatalaksana mioma uteri harus memperhatikan usia,

paritas, kehamilan, konservasi fungsi reproduksi, keadaan umum, gejala yang

ditimbulkan, lokasi, dan ukuran tumor. Bila kondisi pasien sangat buruk perlu

dilakukan perbaikan nutrisi, suplementasi zat esensial, maupun transfusi. Pada

keadaan gawat darurat akibat infeksi atau gejala abdomen akut, perlu disiapkan

tindakan bedah cito untuk menyelamatkan pasien.11

2.9.1 Terapi Hormonal

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis

memberikan hasil yang baik dalam memperbaiki gejala klinis mioma uteri.

Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan

mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum

dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor

sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya

seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala

pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri.6

20

2.9.2 Terapi Pembedahan

Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of

obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive

Medicine (ASRM) adalah:

a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif.

b. Sangkaan adanya keganasan.

c. Pertumbuhan mioma pada masa menopause.

d. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba.

e. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu.

f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius.

g. Anemia akibat perdarahan.6

Tindakan pembedahan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

a. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan

fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat

dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat

vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak,

maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.11

Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi

maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding

abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan

laparotomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan

terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat

ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi dengan laparotomi resiko

terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas

pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4-6

minggu.

Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma

submukosum yang terletak pada kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah masa

penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi

21

namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit,

dan perdarahan.

Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi.

Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara

laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga

dapat diangkat dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa

penyembuhan paska operasi sekitar 2-7 hari. Resiko yang terjadi pada

pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti

usus, ovarium, rectum, serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan

laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang

masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.6, 14

2. Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan

terpilih.11 Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh

kasus. Histerektomi dilakukan apabila didapati keluhan menorhagia, metrorhagia,

keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan

12-14 minggu.6

Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal

(laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total

abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal histerectomym STAH).

Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH

dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan

yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun

dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan

timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang

timbul pada pangkal vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan

perdarahan paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang

menjalani STAH.

Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi

tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir

seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang

22

dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Tindakan histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas

operasi pada dinding abdomen, sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik.

Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal, dan

masa penyembuhan lebih cepat dibanding histerektomi abdominal.

Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik. Tetapi yang

dijelaskan hanya 2 yaitu; histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi

(Laparoscopically assisted vaginal histerectomy/ LAVH) dan classic intrafascial

serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy. Pada

LAVH dilakukan dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvik dengan

memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan

pembuluh darah uterina dilakukan dari vagina. CISH juga merupakan modifikasi

dari STAH, di mana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan

morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas

lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah

terjadinya prolapsus. Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada

ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal, waktu operasi yang

lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang

cepat.6,14

2.10 KOMPLIKASI

a. Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari

seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang

telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat

membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b. Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan

sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah

23

sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak

terjadi, hal ini harus dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak

mioma dalam rongga peritoneum. Massa mioma dapat mengalami nekrosis dan

infeksi yang diperkirakan kerana gangguan sirkulasi darah sekitarnya, misalnya

terjadi pada mioma yang keluar dari kavum uteri menuju rongga vagina dapat

menimbulkan metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan yang

disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

c. Komplikasi lain

Anemia akibat perdarahan, perlekatan pasca miomektomi, dan dapat terjadinya

ruptur uteri (apabila pasien hamil post miomektomi).11

2.11 PROGNOSIS

Histerektomi merupakan upaya kuratif karena dapat mengangkat seluruh

masa mioma. Tindakan miomektomi yang extensif dan secara signifikan

melibatkan miometrium atau menembus endometrium, perlu dilakukan SC (sectio

caesaria) pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali (rekurens)

setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3nya memerlukan tindakan

lebih lanjut.6

24

BAB. 3 KESIMPULAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak monoklonal dari sel-sel otot polos

yang ditemukan pada rahim manusia. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari sel-

sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen. Penyebab mioma

uteri dapat dipengaruhi beberapa faktor, yaitu hormonal, genetik, dan faktor

lingkungan sosial seperti usia, paritas, gizi, dan kehamilan. Adanya mioma uteri

tidak menimbulkan gejala yang spesifik karena gejala muncul berdasarkan letak,

ukuran, dan kecepatan tumbuh dari massa miom. Gejala yang umum adalah

adanya perdarahan uterus abnormal yang dapat menimbulkan anemia. Diantara

terapi hormonal dan terapi pembedahan, terapi mioma uteri yang terbaik adalah

pembedahan, yakni melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan terapi

histerektomi, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan

dibandingprosedur histerektomi abdominal kerana masa penyembuhan yang

singkat dan angka morbiditas yang rendah.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. A, Sylvia dan M, Lorraine S. 2006. “Gangguan Sistem Reproduksi”.

Pathophysiology: Clinical Concepts od Disease Processes Ed.6. Jakarta: EGC.

2. Djuwantono, T. 2004. Terapi GnRH Agonis Sebelum Histerektomi.

Mioma:Farmacia. Vol.3: 38-41.

3. E, Serdar. 2013. Uterine Fibroids. The New England Jaournal of Medicine.

1344-1355.

4. Goodwin, S dan Spies, T. 2009. Uterin fibroid embolization. 361: 690-697.

5. Gross, K dan Morton, C. 2001. Genetic and Development of Fibroid. 44: 355-

349.

6. Hadibroto, Budi. 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara. Vol.38

(3): 254-259.

7. Hart, MD dan McKay, D. 2000. Fibroids in Gynecology Ilustrated. London:

Churchill Livingstone.

8. Joedosapoetro, M. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka.

9. Manuaba B.G. 2003. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan Ginekologi

Edisi Kedua. Jakarta: EGC.

10. Parker WH. 2007. Etiology, Syptomatology and Diagnosis of Uterin

Myomas.87: 725-733.

11. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: PT

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

12. Snell. R. S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.Edisi 6.

EGC: Jakarta.

13. Stewart, Faur, and Wise. 2002. Predictors of Subsequent Surgery for Uterin

Leiomiomata After Abdominal Myomectomi. 99: 426-432.

14. Zimmermann, Bernuit, Gerlinger, et al. 2012. “Prevalence, Symtoms and

Management of Uterine Fibroids: an International Internet-Based Survey.

26

15. 746 Women”. BMC Women’s Health. Germany: Berlin School of Public

Health.