BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi Uterus

Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yangterfertilisasi

dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilansampai

dilahirkan.UterusBentuknyasepertibuahadvokatataupearyangsedikitgepengkearahmu

kabelakang.Ukurannyasebesartelurayamdanmempunyairongga.Dindingnyaterdiridari

otot-ototpolos.Ukuranuterustergantungusiadanparitas.Padaanak-anak2-

3cm,nullipara6-8cmdanmultipara8-9cm.Ukuranpanjanguterusadalah7-

7,5cm,lebardiatas5,25cm,tebal2,5cmdantebaldinding1,25cm.Letakuterus dalam

keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut

dengan serviks uteri).

Uterus terdiriatas:

- Fundusuteri

Adalahbagianuterusprosimaldimanakeduatuba falopii

masukkeuterus.Tuanyakehamilandapatdiperkirakandenganperabaanfundusuteri

- KorpusUteri

Bagianuterusyang

terbesar.Padakehamilanbagianinimempunyaifungsiutamasebagaitempatjaninberkemb

ang.Ronggayangterdapatdikorpusuteri disebut cavumuteri(ronggarahim).

- Serviks

Terdiriatas:

Parsvaginalisservisisuteriyangdinamakanportio

Parssupravaginalisservisisiuteriadalahbagian serviks yangberadadiatasvagina

Saluranyang terdapat dalam serviks

disebutkanalisservikalisberbentuklonjongdenganpanjang2,5cm,dilapisiolehkelenjar-

kelenjar serviks.Pintusaluran serviks

sebelahdalamdisebututeriinternumdanpintuvaginadisebutostiumuterieksternum.

Uterusmempunyaidindingyangterdiridari3lapisanyaitu:

1. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks

uteri;terdiriatasepitelkubik,kelenjar-

kelenjardanjaringandenganbanyakpembuluh-pembuluhdarahyang berkelok-

kelok.Tebal dan fungsi endometrium dipengaruhi oleh hormone ovarium

secara siklis, selama menstruasi endometrium mengalami perubahan tertentu,

sedang pada kehamilan endometrium berubah menjadi

desidua.Endometriummelapisiseluruhcavumuteridanmempunyaiartipentingda

lamsiklushaid.Dalammasahaid, endometriumsebagianbesardilepaskan, untuk

kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti

dengan masa

sekretorik.Setelahmentruasiselesai,tebalendometrialmenjadi0,5mm.

Mendekatiakhirendometrial(mendekatimasamentruasidimulai)tebalnyakira-

kira5mm(kurangdari¼inchi)

2. Myometrumlapisanhalusberototyangmempunyai3 lapisan lapisan luar

berbentuk longitudinal, lapisan dalam berbentuk sirkular dan diantara kedua

lapisan itu terdapat lapisan otot oblique, berbentuk anyaman. Lapisan ini

paling penting dalam persalinan karena setelah plasenta lahir, otot lapisan ini

berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka

ditempat itu, sehingga perdarahan

berhenti.Myometriumlebihtebaldidaerahfundus,tipissaatmendekatiistimusdan

palingtipisdaerah serviks.

3. Lapisan serosa, yaitu perimetrium merupakan lapisan dinding uterus sebelah

luar dan mudah dilepaskan pada plika vesikouterina dan pada daerah

perlekatan ligamentum latum.

Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan

baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya.Ligamentum yang

memfiksasi uterus adalah sebagai berikut.

Ligamentum cardinal(Mackenrodt) kiri dan

kanan,mencegahsupayauterustidakturun.Didalamnyaditemukanbanyakpembu

luhdarahantaralainvennadan arteria uterina.

Ligamentumsakro-uterina kiri dan kanan

yangmenahanuterussupayatidakbanyakbergerak,berjalandari serviks bagian

belakangkiridankanankearahos sacrum kiridankanan.

Ligamentumrotundum kiri dan

kanan,menahanuterusdalamantefleksidanberjalandarisudutfundusuterikiridan

kanankedaerahinguinalkiridankanan.

Ligamentumlatumskiri dan kanan meliputitubaberjalandariuteruskearah

lateral.

Ligamentum infudibulo-pelvikum kiri dan kanan, yang menahantubafalopi.

Berjalandariarah infundibulum kedindingpelvis.

Istmusadalahbagianuterusantara serviks dan

korpusdariuteri.Dindingbelakanguterusseluruhnyadiliputiperitoneumviseraleyangmembent

ukdidaerahsuaturonggayangdisebutcavumdouglasi.Uterusdiperdarahioleharteriuterinesinist

radandekstrayangterdiridariramusascedensdanramusdecendens,arteriovarikasinitradektra,k

ontraksiotot Rahim

bersifatotonomdandikendalikanolehsarafsimpatisdanparasimpatismelaluiganglionservikali

sfrankenhauseryangterletakpadapertemuanligamentumsacrouterinum.Tekananpadaganglio

ninidapatmempengaruhihisdanterjadinyareflekmengejan.

Perubahan Anatomi dan Uterus Pada Saat Kehamilan

Uterus(rahim)

Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan

progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi

otot polos dan serabut-serabut kolagen jaringan uterus menjadi higroskopis.Uterus yang

semula sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi seberat 1000gr padaakhir

kehamilan.Pada minggu I isthmus uteri mengalami hipertropi, bertambah panjang serta

lunak (soft) sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh

yang disebut Tanda Hegar.Regangan dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan

perkembangan janin menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis

membentuk segmen bawah rahim (SBR).Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke

semua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta sehingga

uterus bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek.

Perimbangan hormonal yang mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan progesteron sering

terjadi perubahan konsentrasi sehingga progesteron mengalami penurunan dan

menimbulkankontraksiuterusyangdisebutTandaBraxtonHicks.

Serviks Uteri

Peningkatan hormon estrogen danprogesteron menyebabkan serviks bertambah

vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut Tanda Hegar.Pada korpus uteri

mengandung lebih banyak jaringan otot sedangkan serviks lebih banyak mengandung

jaringan ikat kolagen, hanya 10% jaringan otot.Hal ini memungkinkan serviks terbuka

mengikuti tarikan-tarikan korpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin sehingga

terjadi pembukaan lengkap pada kala I persalinan.

3.2Definisi mioma uteri

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal,

batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Mioma uteri

terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk

gulungan, yang bila membesar akan menekan otot uterus normal. 1,3,5

Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine

fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan

keganasan. 1,3,5

3.2 Epidemiologi mioma uteri

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira

10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari

seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua

penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 –

45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause.

Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya

mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil.

Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau

hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras,

kegemukan dan nullipara. 2,3,6

3.3 Etiologi mioma uteri

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan

penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang

dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai

abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. 4,5

1. Teori Reseptor estrogen dan teori stimulasi estrogen

Mioma uteri tumbuh pada masa reproduksi, mioma uteri dijumpai setelah

menarche6. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan

terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada menopause dan

pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan dengan anovulasi ovarium

dan wanita dengan sterilitas.

2. Teori Cell Nest dari Meyer dan De Snoo

Teori ini tentang asal mioma dari sel imatur bukan dari selaput otot yang

matur. Teori ini diperkuat oleh penelitian dari Lipschutz bahwa sel imatur di dalam

cell nest yang bila dipengaruhi oleh estrogen secara terus menerus yang akan

menyebabkan pertumbuhan mioma uteri.2

3. Teori Human Growth Hormone (HGH)

Dasarnya adalah level HGH yang meninggi pada pemberian estrogen dan

selama kehamilan, dimana pada saat itu mioma mulai tumbuh atau pembesaran

mioma itu sudah ada5

4. Teori mutasi7

Mutasi ini mencakup rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial

maupun secara keseluruhan

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi

genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.5

1. Estrogen

Beberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang

berubah menjadi mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot

rahim normal. Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat

pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen.

Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya

hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis

(50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan

hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan

anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini

mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas

enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor

estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

2. Progesteron

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron

menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B

hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

3. Hormon pertumbuhan

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang

mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini,

memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan

mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri,,

yaitu : 4,5

1. Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada

wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis

antara 35-45 tahun.

2. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai

saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya

mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling

mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri

tinggi.Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat

keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana

mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause.

Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat

mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin

berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor

pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor

pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh

estrogen.Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh

estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting

pada perkembangan mioma.Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor

ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang

disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause

bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.

Teori Stimulasi

Stimulasi Estrogen

Etiologi

proliferasi di uterus

Hiperplasia endometrium

Mioma Uteri

Teori Cellnest

sel-sel otot imatur

Pemberian estrogen

tumor fibromatosa

Mioma Uteri

5. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin

berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim

aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah

estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri (Parker, 2007).

3.4 Patofisiologi mioma uteri

Faktor Resiko:UmurParitas

ObesitasRiwayat Keluarga

Kehamilan

Etiologi: Estrogen, Progesteron dan Growth Hormon

(mempengaruhi kontrol proliferasi sel dan ekspresi yang berlebihan dari growth factor lain/reseptornya

bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor)PDGF (Platelet Derived Growth Factor)VEGF (vascular Endothelial Growth Factor) IGF (Insulin Growth Factor)

Berperan dalam menghambat/stimulator reeplikasi sel dan regulasi jaringan matriks ekstraselular Proliferasi sel otot polos, sel myometrial

Mempengaruhi vaskularisasi otot polos dan mempengaruh sintesis DNA Peningkatan Permeabilitas vaskular Proliferasi, Diferensiasi, Survival dari sel endotel

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan

satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus

atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel

embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen

yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian

menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)

(q15;q24). 5

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan

Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek

fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.

Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat

mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan

dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat

bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin

like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan

munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada

miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti

masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah

menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang

berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.5

3.5 Klasifikasi Mioma Uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.

1. Lokasi

• Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

• Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

• Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.1,3,5

2. Lapisan Uterus

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis,

yaitu :1,3,5

• Mioma Uteri Submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di

jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum

memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering

memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat

diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal

sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada

mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma

submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke

vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang

mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita

akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

• Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula

sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan

ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma

intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai

suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya

menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum.

Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari

uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini

dikenal sebagai jenis parasitik.

• Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil

tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-

benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak

memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa

tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma

subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim

dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).

Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada

potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging

ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga

tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka

konsistensi menjadi lunak. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam

pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga

dapat menimbulkan keluhan miksi.

Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang

sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks

dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum

berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri

dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like

pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak

karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor

ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru

gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis

iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung

mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat

terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh

karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi

secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau

transformasi maligna.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri. 1,3

3.6 Gejala Klinis Mioma Uteri

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada

tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus, besarnya tumor,

perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :2,4

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat

juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara

lain adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno

karsinoma endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya

dengan baik.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah

pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran

mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis

servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Begitu mioma membesar,

akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur

disekitarnya.

Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang tumbuh

menyebabkan penekanan pada kandung kencing.

Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan mioma

menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior

dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior.

Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi laterla atau

mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter unilateral dan

hidronefrosis.

Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma posterior yang besar.

Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan hebat dapat menyebabkan

varicositis atau edema ekstremitas bawah

4) Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau

implantasi ovum yang terfertilisasi.

Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat menutup pars

interstisialis tuba.

Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosum dapat

mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma dapat tidak mengalami fase-

fase seperti endometrium normal, sehingga merupakan permukaan yang tidak

baik untuk implantasi.

Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran prematur pada pasien

dengan mioma submukosum atau intramural hal ini disebabkan oleh karena

distorsi rongga uterus.

Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab laininfertilitas sudah

disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu

indikasi untuk dilakukan miomektomi.

3.7 Diagnosis Mioma Uteri

ANAMNESIS

Tumor ini biasanya tanpa gejala, kadang-kadang penderita merasakan adanya benda

dalam perut bagian bawah. Kadang bisa tumbuh nyeri, perdarahan patologis pervaginam.

Nyeri tidak khas pada mioma, timbulnya nyeri dan sakit pada mioma uteri mungkin

disebabkan gangguan peredaran darah disertai nekrosis setempat atau disebabkan proses

radang dengan perlekatan ke omentum usus.

Pada myoma geburt yang kecil penderita mengeluh adanya massa di vagina.

Sedangkan pada myoma geburt yang berukuran besar akan menekan kandung kencing

sehingga menimbulkan gejala-gejala gangguan berkemih. Tekanan yang berlarut-larut dapat

menyebabkan hidroureternephrosis serta menyebabkan konstipasi dan nyeri waktu defekasi

dan gangguan pencernaan lainnya. Dapat juga terjadi edema tungkai karena penekanan pada

vena cava inferior.8,9

PEMERIKSAAN FISIK

a. Inspeksi abdomen1

Terdapat benjolan dibagian bawah.

b. Palpasi abdomen15

Teraba suatu massa yang besar atau kecil di pelvis dan tumbuh ke atas dalam rongga

abdomen. Biasanya padat, kenyal, berbenjol-benjol, mobil.

c. Perkusi abdomen

Pada mioma, ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke depan apabila

penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak terlampau besar maka terdengar

suara timpani di sisi perut kanan dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping.

Daerah pekak ini tidak akan berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau

kiri.1

d. Auskultasi abdomen

Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan

kehamilan. Pada mioma terdengar bising uterus sedangkan pada kehamilan yang cukup

tua terdengar bising uterus sekaligus detak jantung dan gerakan janin.1

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS

Pada myoma geburt didapatkan pada pemeriksaan :

a. Inspeksi : tampak adanya massa tumor apabila tumor tersebut terlahir hingga keluar

dari vagina

b. Inspekulo : tampak massa tumor di jalan lahir, apabila massa tumor kecil maka

sekaligus dapat terlihat tangkai yang keluar dari OUE

c. Pemeriksaan Bimanual

Dengan pemeriksaan ini dapat diungkapkan tumor padat uterus yang umumnya

terletak digaris tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-

benjol.1,3,5 Bila korpus uteri digerakkan maka akan terasa portio bergerak. Pada

myoma geburt teraba massa padat kenyal yang bertangkai asalnya dari dalam kavum

uteri.

d. Pemeriksaan dengan sondase

Dilakukan apabila diagnosis kehamilan telah disingkirkan. Pemeriksaan ini dilakukan

untuk mengukur besarnya perbedaan kavum uteri.1,3,5

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Pemeriksaan Laboratorium5

Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, LED.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi anemia pada

mioma uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan sebagainya hanya

dilakukan bila ada indikasi.10

2. Pap’s Smear13

Untuk mendeteksi dini ada tidaknya tanda-tanda keganasan pada mulut rahim dan

korpus uteri serta untuk mengetahui fungsi hormonal estrogen dan progesteron.

3. HCG (Human Chorionic Gonadotrophine)11

Pemeriksaan ini untuk mengesampingkan tanda-tanda diagnosis banding kehamilan.

4. Pemeriksaan sinar X

Dapat menunjukkan kalsifikasi leiomioma yang khas pada wanita pasca menopause15.

5. USG

USG sangat membantu diagnosis. Dengan USG dapat terlihat gambaran perbesaran

uterus dengan batas kapsul mioma jelas dan terdapat gambaran penampang seperti

spindel.11

Gambar 4.Gambaran ultrasonografi uterus dan adneksa pada pasien yang dicurigai mioma

6. Dilatasi dan kuretase

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fase perkembangan endometrium dan

menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan dan hyperplasia endometrium, bila

terjadi gejala perdarahan15. Selain itu juga dapat digunakan untuk terapi yaitu

mengurangi perdarahan yang berat dalam beberapa kasus.

7. MRI ( Magnetic Resonance Imaging)5

Tindakan akurat untuk menentukan jumlah, besar dan lokasi dari tumor, tapi

pemeriksaan ini tidak terlalu dibutuhkan. Pemeriksaan ini juga memberikan gambaran

yang sangat baik dari uterus.

8. Patologi Anatomi

Gambaran histopatologi mioma uteri adalah sebagai berikut :

Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai,

pada penampang menunjukkan massa putih dengan susunan lingkaran - ;ingkatan

konsentrik di dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara tunggal tetapi kebiasaannya terjadi

secara multipel dan bertaburan pada uterus dengan ukuran yang berlainan. Perubahan

sekunder pada mioma uteri antara lain

Atrofi.

Sesudah kehamilan atau sesudah menopause mioma uteri menjadi lebih

kecil

Degenerasi hyalin.

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia

lanjut.Tumor kehilangan struktrur aslinya menjadi homogen.Dapat

meliputi sebagian besar atau sebagian kecil daripadanya seolah – olah

memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

Degenerasi kistik.

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas di mana sebagian dari mioma

menjadi cair sehingga terbentuk ruangan yang tidak teratur berisi agar –

agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe

sehingga menyerupai limfangioma.Dengan konsistensi yang lunak ini

tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan.

Degenerasi membatu (calcireous degeneration)

Terutama terjadi pada wanita yang berusia lanjut oleh karena adanya

gangguan dalam sirkulasi.Dengan adanya pengendapan garam kapur

pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan

bayangan pada foto rontgen.

Degenerasi merah (Carneous Degeneration)

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas.Patogenesis

terjadinya diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan

vaskularisasi.Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti

daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin

dan hemofusin.Degenerasi merah tampak khas apabila pada kehamilan

muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumopr pada

uterus yang membesar dan nyeri saat diraba.

Degenerasi lemak

Jarang terjadi dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hyalin

(Prawirohardjo, 2007).

Menurut Novak, et all (2011), pemeriksaan penunjang yang diperlukan

untuk mioma uteri adalah kombinasi dari Trans Vaginal Ultra

Sonography, SIS, histeroskopi, dan MRI.

3.8 Diagnosis Banding

- Kehamilan

Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki

penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara,

serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan.

- Hematometra

Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder.

USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra.

- Adenomiosis

Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau

pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis

cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis.

- Uterus bikornus

Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG.

- Endometriosis

Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan

massa pelvis.

- Kehamilan ektop ik

Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid,

dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan

- Penyakit Radang Panggul Kronik

Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus

terfiksir dengan ukuran normal.

- Tumor jinak ovarium

Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat

menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi.

- Tumor ganas ovarium

Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan

untuk menegakkan diagnosa.

- Karsinoma Endometrium

Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan

kuretase untuk menyingkirkan keganasan.

- Miomatous polip

Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker

serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.

3.9 Penatalaksanaan Mioma Uteri

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri

tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya

mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang

diduga menyebabkan fertilitas. 2,7,8

Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan

operatif :7,8

1. Konservatif

a. Konservatif dengan pemeriksaan periodik

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa

terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau

keluhan.Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya

setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang. 1,2,3

Pada wanita menopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan. Bahkan

pertumbuhan mioma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut (2). Estrogen harus

digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan mioma

atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran mioma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik

dan USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami

menopause yang terlambat. Bila didapatkan pembesaran mioma pada masa post menopause,

harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi

total.1,2,3

b. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon

Agonist)

Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan

dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu pada mioma uteri

menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna

mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat

perdarahan).

Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH yang

kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan

estrogen dan progesteron5.

Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi

ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap

hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, mioma

mengecil dan anemia membaik.5

GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam

dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga

myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum

ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama meningkatkan resiko

osteoporosis.Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan

myomektomi lebih sulit.Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena GnRH

menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH dihentikan maka mioma yang

lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen karena mioma itu masih mengandung

reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.6

Androgens.Ovarium dan kelenjar adrenal menghasilkan androgen.Danazol, sintetik

testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi

dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan efek samping yang tidak enak seperti berat

badan bertambah, dysphoria, jerawat, sakit kapala, pertumbuhan rambut yang tidak

diinginkan dan suara yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya.5

Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol

perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non

hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan

mioma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh mioma.5

2. Operatif

Penanganan operatif, bila:8

- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.

- Pertumbuhan tumor cepat.

- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

- Hipermenorea pada mioma submukosa.

- Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :

a. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau

mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Apabila miomektomi ini

dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi

kehamilan adalah 30-50%. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi

pilihan terbaik. Miomektomi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan

terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa

kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang

dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang

menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus

dilahirkan dengan seksio sesarea.

Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists

(ACOG) adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan

keguguran yang berulang.

b. Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih.

Histerektomi dapat dilaksanakan per-abdominal atau per-vaginam. Yang akhir ini

jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada

perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur

pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila

terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.

Histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita

yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria

ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar

dan dikeluhkan oleh pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih

dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.

Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.

Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak

disebabkan infeksi saluran kemih.

c. Penanganan Radioterapi

- Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).

- Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

- Bukan jenis submukosa.

- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.

- Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.8

d. Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri

Merupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu

dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor

menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui

kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi mioma. Darah akan membawa

partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah

ke mioma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut, mioma akan

menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara

lain, tidak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat dan resiko perdarahan lebih

kecil. Syarat melakukan Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami

perdarahan hebat, mioma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien

yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi.

Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post

embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena

infeksi. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan

wanita harus diberi peringatan akan adanya komplikasi kemudian. Tingkat

kekambuhan embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun.6

Mioma

Besar > 14 mggBesar < 14 mgg

Tanpa keluhan Dengan keluhan

OperatifKonservatif

Gambar 3.Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri7

Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah dari

leiomioma yang mengalami infark setelah prosedur ini.

Komplikasi

1. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari

seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan

umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah

diangkat.Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar

dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.7

2. Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan

sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.Dengan demikian terjadilah sindrom

abdomen akut.Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena

gangguan sirkulasi darah padanya.

Gambar 4. Ringkasan komplikasi Mioma Uteri7

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.

Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder

tersebut antara lain: 2

• Atrofi

Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

• Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan

struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya

sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot

dari kelompok lainnya.

• Degenerasi kistik

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi

cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat

juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista

ovarium atau suatu kehamilan.

• Degenerasi membatu (calcereus degeneration)

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam

sirkulasi. Mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

• Degenerasi merah (carneus degeneration)

Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena

suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat

dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen

hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada

kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus

membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran

tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

• Degenerasi lemak

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang

merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang muncul

pada trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini pertanda

dari perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil dari insufisiensi vaskuler

karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang ukurannya kecil dari 5 cm jarang

mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8 cm sering

berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam kehamilan.

Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan adalah

sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh

darah besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta.

Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada

1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif)

2. Lokasi pada segmen bawah rahim

3. Volume (> 200 cc)

4. Struktur yang echogenic.

Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli

obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri.

Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang

biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester kedua

dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan degeneratif dari

mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak adekuatnya suplay

darah.

Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti

kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma

akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran

Mioma uteri dan kehamilan

Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :1

- Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma

submukosum.

- Dapat menyebabkan kelainan letak janin

- Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta

- Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik

dalam fungsi miometrium

- Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas

- Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan

menghalangi jalan lahir.

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :1

- Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang

meningkat

- Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah

diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna

mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang

menyebabkan perdarahan.

- Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan

tanda sindrom akut abdomen.

Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada

kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga

menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang

menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan

lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan

miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.7,8

Dari literatur medis dilaporkan peningkatan insiden miomectomy yang dilakukan

sewaktu sectio cesarea pada dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang dilakukan

dalam kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil melakukan.

Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan

pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien. Lokasi mioma uteri sub serosa

memberikan kemudahan dalam melakukan enukleasi dan menutup dasar dari mioma.

Hiperkoagulasi pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis sehingganya

prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih aman.

Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat kriteria untuk

memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah:

1.       Pertumbuhan mioma yang cepat yang menyebabkan kurang nyaman

2.      Nyeri perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif

3.      Jarak mioma uteri dengan cofum endometrium lebih dari 5mm.

4.      Telah dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah ini

5.      Tindakan miomektomi dilakukan antara minggu 15-19 kehamilan.

Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio sesarea.

Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang akan

dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan dilakukan

miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi

Lace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada saat operasi ukurannya

besar, maka operasi pengangkatannya sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio

sesarea. Howkins menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk

menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya setelah 6 bulan setelah

seksio sesarea.

Karena terjadi peningkatan vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk

terjadi peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi. Beberapa laporan

memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman. Yang masih kontroversi sampai

sekarang adalah miomectomi yang dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus dilaporkan

aman melakukan miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hati-hati dan pada

pasien yang terseleksi.

Lolis et all, 2003 melaporkan hasil suatu studi penelitian terhadap luaran kehamilan

yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hati-hati pada

beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya

dengan berdasarkan pada karateristic mioma dan gejala yang ditimbulkan, 12 (92,3%) dari

kasus itu miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa komplikasi terhadap

kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi uterus sehari setelah operasi

dan tidak respon dengan pengobatan medical sehingga terjadi abortus. Dari yang 11 kasus itu

persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan melahirkan bayi yang baik ( BB, 2500-3850

gr A/S yang baik). Serta satu kasus dilakukan SC emergensi karena terjadi perdarahan

karena plasenta previa. Tidak ada dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif.

Loefler an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180 wanita yang

dilakukan miomektomi mengalami abortus pada kehamilannya, hanya 41 pasien yang

melahirkan anak hidup dimana 25% diantarannya melalui seksio.

(Katz et all, 1989 ) melaporkan berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan 14

minggu pada suatu mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri yang

hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat miomectomi kadang-

kadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang ukurannya besar dan menimbulkan nyeri

yang ekstrim.

Prognosis

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang

ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka

diharuskan sektio sesar pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah

miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Adriaansz G. Mioma Uteri. Dalam: Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.274-9

2. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Benign disorder of the uterine

corpus. In: Current diagnosis and treatments in obstetrics and gynecology. The McGraw-

Hill Companies; 2006.

3. Uterine masses. In: Berek and Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins; 2007.p.469-71.

4. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Benign general

gynecology. In: Williams’ gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2008.

5. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In: Shaw RW. eds. Advences in

reproduktive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey: The Phartenon

Publishing Group; 1992.p.1 – 8.

6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In: Chesmy M, Heather, Whary

eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins;

2001.p.316–8.

7. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam :

Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2003.h.151-6.

8. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids. In : Marie Chesmy,

Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams

and Wilkins; 2001.p.314 – 315.