REFERAT

NEURALGIA TRIGEMINAL

Dokter Pembimbing :

Dr. M. Rowi, Sp.S

Disusun Oleh :

Ferio Joelian

030.05.095

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Pusat Angkatan Udara

Dr. Esnawan Antariksa

1

NEURALGIA TRIGEMINAL

I. PENDAHULUAN

Neuralgia trigeminal adalah kelainan yang ditandai oleh serangan nyeri berat

paroksismal dan singkat dalam cakupan persarafan satu atau lebih cabang nervus trigeminus,

biasanya tanpa bukti penyakit saraf organik.1. Penyakit ini menyebabkan nyeri wajah yang

berat. Penyakit ini juga dikenal sebagai tic doulourex atau sindrom Fothergill.2

Neuralgia trigeminal pertama dijelaskan oleh dokter Arab bernama Jurjani pada abad ke

delapan. Jurjani juga merupakan orang pertama yang mengajukan teori kompresi vaskular

pada neuralgia trigeminal. Dokter Prancis, Nicoulaus Andre, memberikan penjelasan yang

detail mengenai neuralgia trigeminal pada tahun 1756 dan menciptakan istilah tic doulourex.

Dokter Inggris, John Fothergill juga menjelaskan sindrom ini pada pertengahan tahun

1700an, dan kelainan ini kadang disebut sebagai penyakit Fothergill . Pengetahuan mengenai

neuragia trigeminal berkembang perlahan selama abad ke dua puluh. Pada tahun 1960an,

pengobatan yang efektif dengan obat dan operasi mulai tersedia.2

Neuralgia trigeminal merupakan kelainan yang jarang pada serabut sensoris dari nervus

trigeminus (nervus kranial ke-5), yang menginervasi wajah dan rahang. Neuralgia pada

penyakit ini disertai dengan nyeri yang berat dan menusuk pada rahang dan wajah, biasanya

pada satu sisi dari rahang atau pipi, yang biasanya terjadi dalam beberapa detik. Nyeri

sebelum pengobatan dirasakan berat, namun demikian neuralgia trigeminal bukan termasuk

penyakit yang membahayakan nyawa. Sebagaimana diketahui, terdapat dua nervus

trigeminus, satu untuk setiap sisi dari wajah, neuralgia trigeminal sering mengenai salah satu

sisi dari wajah dan tergantung pada nervus trigeminus yang mana yang terkena.2

Nyeri neuralgia trigeminal adalah unilateral dan mengikuti distribusi sensoris dari

nervus kranial V, khas mengenai daerah maksila (V.2) atau mandibula (V.3). Pemeriksaan

fisis biasanya dapat mengeliminasi diagnosa alternatif. Tanda dari disfungsi nervus kranialis

atau abnormalitas neurologis yang lain menyingkirkan diagnosis dari neuralgia trigeminal

idiopatik dan mungkin menandakan nyeri sekunder yang dirasakan akibat lesi struktural.3

2

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Nervus trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik. Serabut motoriknya

mempersarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus internus et eksternus, tensor

timpani, omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus.

Gambar 1. Anatomi dari nervus trigeminus

Inti motoriknya terletak di pons. Serabut-serabut motoriknya bergabung dengan serabut-

serabut sensorik nervus trigeminus yang berasal dari ganglion Gasseri. Serabut-serabut

sensoriknya menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba dan perasaan proprioseptif. Kawasannya

ialah wajah dan mukosa lidah dan rongga mulut serta lidah, dan rongga hidung. Impuls

proprioseptif, terutama berasal dari otot-otot yang dipersarafi oleh cabang mandibular sampai

ke ganglion Gasseri.4

Cabang pertama N.V. ialah cabang oftalmikus. Ia menghantarkan impuls protopatik

dari bola mata serta rung orbita, kulit dahi sampai vertex. Impuls sekretomotorik dihantarkan

ke glandula lakrimalis. Serabut-serabut dari dahi menyusun nervus frontalis. Ia masuk

3

melalui ruang orbita melalui foramen supraorbitale. Serabut-serabut dari bola mata dan

rongga hidung bergabung menjadi seberkas saraf yang dikenal sebagai nervus nasosiliaris.

Berkas saraf yang menuju ke glandula lakrimalis dikenal sebagai nervus lakrimalis. Ketiga

berkas saraf, yakni nervus frontali, nervus nasosiliaris dan nervus lakrimalis saling mendekat

pada fisura orbitalis superior dan di belakang fisura tersebut bergabung menjadi cabang I

N.V. (nervus oftalmikus). Cabang tersebut menembus duramater dan melanjutkan perjalanan

di dalam dinding sinus kavernosus. Pada samping prosesus klinoideus posterior ia keluar dari

dinding tersebut dan berakhir di ganglion Gasseri.4

Cabang kedua ialah cabang maksilaris yang hanya tersusun oleh serabut-serabut

somatosensorik yang menghantarkan impuls protopatik dari pipi, kelopak mata bagian

bawah, bibir atas, hidung dan sebagian rongga hidung, geligi rahang atas, ruang nasofarings,

sinus maksilaris, palatum molle dan atap rongga mulut. Serabut-serabut sensorik masuk ke

dalam os. maksilaris melalui foramen infraorbitalis. Berkas saraf ini dinamakan nervus

infraorbialis. Saraf-saraf dari mukosa cavum nasi dan rahang atas serta geligi atas juga

bergabung dalam saraf ini dan setelahnya disebut nervus maksilaris, cabang II N.V. Ia masuk

ke dalam rongga tengkorak melalui foramen rotundum kemudian menembus duramater untuk

berjalan di dalanm dinding sinus kavernosus dan berakhir di ganglion Gasseri. Cabang

maksilar nervus V juga menerima serabut-serabut sensorik yang berasal dari dura fossa crania

media dan fossa pterigopalatinum.4

Cabang mandibularis (cabang III N.V. tersusun oleh serabut somatomotorik dan

sensorik serta sekretomotorik (parasimpatetik). Serabut-serabut somatomotorik muncul dari

daerah lateral pons menggabungkan diri dengan berkas serabut sensorik yang dinamakan

cabang mandibular ganglion gasseri. Secara eferen, cabang mandibular keluar dari ruang

intracranial melalui foramen ovale dan tiba di fossa infratemporalis. Di situ nervus meningea

media (sensorik) yang mempersarafi meninges menggabungkan diri pada pangkal cabang

madibular. Di bagian depan fossa infratemporalis, cabang III N.V. bercabang dua . Yang satu

terletak lebih belakang dari yang lain. Cabang belakang merupakan pangkal dari saraf aferen

dari kulit daun telinga (nervus aurikulotemporalis), kulit yang menutupi rahang bawah,

mukosa bibir bawah, dua pertiga bagian depan lidah (nervus lingualis), glandula parotis dan

gusi rahang bawah ( nervus dentalis inferior) dan serabut eferen yang mempersarafi otot-otot

omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus Cabang anterior dari cabang

madibular terdiri dari serabut aferen yang menghantarkan impuls dari kulit dan mukosa pipi

bagian bawah dan serabut eferen yang mempersyarafi otot-otot temporalis, masseter,

pterigoideus dan tensor timpani. Serabut-serabut aferen sel-sel ganglion gasseri bersinaps di

4

sepanjang wilayah inti nukleus sensibilis prinsipalis (untuk raba dan tekan)serta nukleus

spinalis nervi trigemini (untuk rasa nyeri) dan dikenal sebagai tractus spinalis nervi

trigemini.4

III. EPIDEMIOLOGI

Tidak ada studi sistematik mengenai prevalensi dari neuralgia trigeminal, namun suatu

kutipan yang diperkirakan diterbitkan pada tahun 1968 mengatakan bahwa prevalensi dari

neuralgia trigeminal mendekati 15,5 per 100.000 orang di United States.2,3 Sumber lain

mengatakan bahwa insiden tahunannya adalah 4-5 per 100.000 orang, dimana menandakan

tingginya prevalensi. Di beberapa tempat, penyakit ini jarang ditemukan. Onsetnya usia

diatas 40 tahun pada 90% penderita. Neuralgia trigeminal sedikit lebih umum terjadi pada

perempuan dibandingkan dengan laki-laki.2

Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan dan biasanya timbul setelah umur 50

tahun, jarang setelah umur 70 tahun. Insiden familial sedikit lebih tinggi (2%) dibanding

insiden sporadik. Faktor resiko epidemiologis (umur, ras, kebiasaan merokok dan minum

alkohol) diperkirakan penting dalam hubungannya dengan apakah wajah atas atau wajah

bawah yang terkena.1 Perbandingan frekuensi antara laki-laki dan perempuan adalah 2:3,

sedangkan perkembagan dari neuralgia trigeminal pada usia muda dihubungkan dengan

kemungkinan dari multiple sklerosis. Neuralgia trigeminal yang idiopatik khas terjadi pada

dekade kelima kehidupan, tapi dapat pula terjadi pada semua umur, sedangkan simptomatik

atau neuralgia trigeminal sekunder cenderung terjadi pada pasien yang lebih muda.3

IV. ETIOPATOGENESIS

Etiologi kondisi idiopatik ini tidaklah diketahui sepenuhnya. Namun, kasus-kasus

simtomatik akibat lesi organic yang dapat diidentifikasi lebih umum ditemui daripada yang

sebelumnya disadari.1

Beberapa kasus mencerminkan gangguan serabut eferen nervus V oleh berbagai

struktur abnormal sehingga disebut sebagai kasus-kasus neuralgia trigeminal simtomatik.4

Pada beberapa kasus seperti ini, nervus trigeminus tertekan oleh pembuluh darah

vertebrobasiler yang ektasis atau`akibat tumor-tumor seperti neuroma trigeminal atau akustik,

5

meningioma dan epidermoid pada sudut serebellopontin (adams).5 Selain itu, traksi juga

dapat diakibatkan oleh hidrosefalus akibat stenozis aquaductus.1

Beberapa kasus walaupun jarang merupakan manifestasi dari sklerosis multipel yang

menyerang radiks desendens nervus trigeminus dan merupakan penyebab terbanyak kasus

pada penderita muda.1,5 Selain itu, kausa lain yang dipostulatkan adalah inflamasi ganglion

nonspesifik, maloklusi gigi, iskemia serta proses degeneratif sistem saraf.1

V. GAMBARAN KLINIS

Ciri khas neuralgia trigeminal adalah nyeri seperti tertusuk-tusuk singkat dan

paroksismal, yang untuk waktu yang lama biasanya terbatas pada salah satu daerah

persarafan cabang nervus V. Jika terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh salah satu

cabang, kondisi yang ada dapat disebut neuralgia supraorbital, infraorbital atau mandibular

tergantung saraf yang terlibat. Cabang I jauh lebih jarang terserang dan kadang-kadang

setelah cabang II sudah terserang. Jika nyeri berawal pada daerah yang dipersarafi cabang II

atau III, biasanya akan menyebar ke kedua cabang lainnya. Pada beberapa kasus dapat terjadi

nyeri bilateral walaupun sangat jarang terjadi bersamaan pada kedua sisi. Menurut definisi

yang ada, pasien akan bebas dari rasa nyeri di antara dua serangan paroksismal beruruan ,

walaupun nyeri sisahan kadang kadang ada. Nyeri biasanya terbatas pada disteribusi

kutaseus cabang nV, tidak melintasi linea mediana dan dapat dipicu oleh lebih dari satu titik

pemicu. Nyeri dapat sangat dirasakan pada kening, pipi, rahang atas atau bawah, atau lidah.

Nyeri cenderung menyebar ke daerah persarafan cabang lain. Penampakan klinis yang khas

adalah nyeri dapat dipresipitasi oleh sentuhan pada wajah , seperti saat cuci muka atau

bercukur, berbicara, mengunyah dan menelan. Nyeri yang timbul biasanya sangat berat

sehingga pasien sangat menderita. Nyeri seringkali menimbulkan spasme reflex otot wajah

yang terlibat sehingga disebut ‘tic douloreaux’, kemerahan pada wajah, lakrimasi dan

salivasi.1

Pada neuralgia trigeminal seringkali tidak ditemukan berkurangnya sensibilitas tetapi

dapat ditemukan penumpulan rangsang raba atau hilangnya refleks kornea walaupun jarang.

Serangan yang timbul dapat mengurangi nafsu makan, rekurensi dalam jangka lama dapat

menyebabkan kehilangan berat badan, depresi hingga bunuh diri. Untungnya, serangan biasa

berhenti pada malam hari, walaupun pasien dapat juga terbangun dari tidur akibat serangan.

6

Remisi dari rasa sakit selamam berminggu-minggu hingga berbulan-bulan merupakan tanda

dari penyakit tahap awal.1

VI. DIAGNOSIS

Kesulitan dalam mendiagnosis sangat kecil jika perhatian dipusatkan pada tanda-tanda

kardinal, khususnya serangan paroksismal dengan rasa bebas dari nyeri setelahnya, serta

adanya daerah-daerah pemicu pada wajah yang dapat dideskripsikan oleh pasien.1 Pasien

tidak akan menyentuh daerah tersebut tapi hanya menunjukkan daerah-daerah tersebut

dengan jarinya.5 Diagnosis dapat dipermudah jika ditemukan semua atau kebanyakan dari

poin-poin yang ada pada tabel berikut:

Tabel 1. Ciri khas neuralgia trigeminal 6

A. Nyeri: paroksismal, intensitas tinggi, durasi pendek, sensasi shooting

B. Cabang kedua atau ketiga n. trigeminus

C. Kejadian: unilateral

D. Onset: umur pertengahan; wanita (3:2); kambuh-kambuhan sering pada

musim semi dan gugur

E. Daerah pencetus: 50%; sensitive terhadap sentuhan atau gerakan

F. Kehilangan fungsi sensorik: tidak ada ( kecuali pernah dirawat

sebelumnya)

G. Perjalanan penyakit: intermitten; cenderung memburuk; jarang hilang

spontan

H. Insidensi familial: jarang (2%)

Tidak ada uji spesifik dan definitif untuk neuralgia trigeminal. Pemeriksaan radiologis

seperti CT scan dan MRI atau pengukuran elektrofisiologis periode laten kedipan dan refleks

rahang dikombinasikan dengan elketromiografi masseter dapat digunakan untuk

membedakan kasus-kasus simtomatik akibat gangguan struktural dari kasus idiopatik.1,2

Pengukuran potensial somatosensorik yang timbul setelah perangsangan nervus

trigeminus dapat juga digunakan untuk menentukan kasus yang disebabkan oleh ektasis arteri

sehingga dapat ditangani dengan dekompresi operatif badan saraf pada fossa posterior.1

7

VII. DIAGNOSA BANDING

Neuralgia trigeminal harus dibedakan dari tipe nyeri lainnya yang muncul pada wajah

dan kepala.6

Nyeri neuralgia postherpetikum dapat menyerupai neuralgia trigeminal, tetapi adanya

eskar bekas erupsi vesikel dapat mengarahkan kepada neuralgia postherpetikum. Neuralgia

postherpetikum pada wajah biasanya terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh nervus

trigeminus cabang pertama.1,5

Sindrom Costen yang bermanifestasi sebagai nyeri menjalar ke rahang bawah dan

pelipis saat mengunya) dapat menyerupai neuralgia trigeminal tetapi hanya dipicu oleh proses

mengunyah; biasanya disebabkan oleh artrosis temporomandibular dan maloklusi gigi.1

Nyeri psikogenik daerah wajah sering menyebabkan kesulitan diagnosis. Sindrom yang

disebut neuralgia fasial atipik ini (nyeri wajah atipikal) sering ditemukan pada wanita muda

atau setengah baya. Nyeri bersifat tumpul dan menetap, sering kali unilateral pada rahang

atas (walaupun dapat menyebar ke bagian lain kepala dan leher) dan biasanya dihubungkan

dengan manifestasi ansietas kronik dan depresi. Tanda-tanda fisis tidak ditemukan dan

pemberian analgetika tidak mempan. Perbaikan biasanya diperoleh dengan penggunaan

antidepresan dan obat penenang oleh karena itu, penentuan diagnosis harus sebaik mungkin 1

Neuralgia migrainosa (nyeri kepala sebelah) dapat menyebabkan nyeri paroksismal

berat pada daerah persarafan trigeminal tetapi dapat dibedakan berdasarkan periode,

ketiadaan faktor pencetus dan durasi tiap nyeri paroksismal yang lebih lama.1,6

Diagnosis

BandingPersebaran

Karakteristik

Klinis

Faktor yang

Meringankan/

Memperburuk

Penyakit yang

DihubungkanTata Laksana

Neuralgia

Trigeminal

Daerah

persarafan

cabang 2

dan 3

nervus

trigeminus,

unilateral

Laki- laki/

perempuan =

1:3

Lebih dari 50

tahun

Paroksismal

(10-30 detik),

Titik-titik

rangsang

sentuh,

mengunyah,

senyum, bicara,

dan menguap

Idiopatik

Skeloris

multipel pada

dewasa muda

Kelainan

pembuluh

Carbamazepine

Phenytoin

Gabapentin

Injeksi alkohol

Koagulasi atau

dekompresi

8

nyeri bersifat

menusuk-nusuk

atau sensasi

terbakar,

persisten selama

berminggu-

minggu atau

lebih

Ada titik-titik

pemicu

Tidak ada

paralisis motorik

maupun

sensorik

darah

Tumor nervus

V

bedah

Neuragia

Fasial

Atipik

Unilateral

atau

bilateral,

pipi atau

angulus

nasolabialis,

hidung

bagian

dalam

Lebih banyak

ditemukan pada

wanita usia 30-

50 tahun

Nyeri hebat

berkelanjutan

umumnya pada

daerah maksila

Tidak ada Status ansietas

atau depresi

Histeria

Idiopatil

Anti ansietas

dan anti

depresan

Neuralgia

Postherpetik

um

Unilateral

Biasanya

pada daerah

persebaran

cabang

oftalmikus

nervus V

Riwayat herpes

Nyeri seperti

sensasi terbakar,

berdenyut-

denyut

Parastesia,

kehilangan

sensasi sensorik

keringat

Sikatriks pada

Sentuhan,

pergerakan

Herpes Zoster Carbamazepin,

anti depresan

dan sedatif

9

kulit

Sindrom

Costen

Unilateral,

dibelakang

atau di

depan

telinga,

pelipis,

wajah

Nyeri berat

berdenyut-

denyut

diperberat oleh

proses

mengunyah

Nyeri tekan

sendi

temporomandib

ula

Maloklusi atau

ketiadaan molar

Mengunyah,

tekanan sendi

temporomandib

ular

Ompong,

arthritis

rematoid

Perbaikan

geligi, operasi

pada beberapa

kasus

Neuralgia

Migrenosu

m

Orbito-

frontal,

pelipis,

rahang atas,

angulus

nasolabial

Nyeri kepala

sebelah

Alkohol pada

beberapa kasus

Tidak ada Ergotamin

sebagai

profilaksis

Tabel 1 : Tabel Diagnosis Banding

VIII.PENATALAKSANAAN

A. Medikamentosa

Obat yang paling efektif adalah karbamazepin (tegretol®) 100-200 mg 3-4X sehari

tergantung toleransi. Obat ini, suatu antikonvulsan, efektif pada kebanyakan kasus tetapi

menyebabkan rasa pusing dan mual pada beberapa pasien sedangkan pada pasien lain

timbul ruam pada kulit dan leucopenia sehingga terpaksa dihentikan. Setelah beberapa

minggu atau bulan pemberian, obat dapat dihentikan tetapi harus diberikan lagi jika nyeri

berulang.1

Obat-obatan anti konvulsan selain karbamazepin dapat memperpendek durasi dan

beratnya serangan. Obat-obat seperti ini contohnya phenitoin (300-400 mg/hari), asam

10

falproat (800-1200 mg/hari), klonazepam (2-6 mg/hari), dan gabapentin (300-900

mg/hari). Baclofen dapat digunakan pada pasien yang tidak mentoleransi karbamazepin

atau gabapentin, tetapi sebenarnya paling efektif digunakan sebagai adjuvan terhadap

salah satu antikonvulsan. Capsaisin yang diberikan lokal pada titik pemicu atau diberikan

sebagai tetes mata topikal pada mata (proparakain 0,5%) cukup membantu pada beberapa

pasien.7

Sekitar 80% pasien berespon pada pengobatan karbamazepin atau gabapentin

dengan dosis yang tepat. Pengobatan harus dilakukan setiap hari dan dosisnya dinaikkan

secara bermakna hingga nyeri yang dirasakan berkurang.8

B. Injeksi

Jika nyeri terbatas pada daerah persebaran saraf supraorbital dan infraorbital, injeksi

alkohol atau fenol seringkali dapat memberikan kelegaan yang bertahan berbulan-bulan

hingga menahun. Setelah itu, injeksi harus diulang jika nyeri rekuren. Sayangnya, injeksi

berikutnya lebih sulit dilakukan akibat sikatriks yang timbul akibat injeksi sebelumnya.

Walaupun begitu, terapi injeksi cukup berguna untuk menghindari operasi selama

beberapa waktu dan pada waktu bersamaan membiasakan pasien dengan efek samping

yang tidak terhindarkan yang dapat ditimbulkan oleh operasi, utamanya hilang rasa.1,6

C. Operatif

Operasi klasik untuk penyakit ini bertujuan membagi ganglion sensorik nervus

trigeminus yang terletak proksimal dari ganglion Gasseri pada fossa crania medialis.

Ganglion motorik tetap tidak mendapat intervensi dan dengan menyisakan serabut saraf

bagian atas, pasien tetap dapat merasa pada daerah yang dipersarafi cabang I. sehingga

serabut saraf sensorik kornea dan reflex kornea tetap normal. Rasa nyeri dan raba akan

hilang selamanya pada daerah yang dipersarafi serabut saraf yang diinsisi. Jika saraf

perifer diinsisi di distal ganglion Gasseri, dapat terjadi regenerasi sehingga nyeri muncul

lagi. Cabang sensorik juga dapat dibagi di dalam fossa kranial posterior di mana serabut

tersebut bergabung dengan pons. Dengan pendekatan yang serupa, tractus medulla

desendens nervus trigeminus dapat dipotong pada medulla. Karena traktus ini hany

mengandung serabut saraf nyeri, sensasi sentuh tetap dipertahankan. Tractotomi jauh

lebih berbahaya dengan hasil tidak pasti disbanding pembelahan cabang sensorik

sehingga biasanya dilakukan hanya pada kondisi-kondisi tertentu seperti jika nyeri

11

terbatas pada nervus supraorbitalis dan reflex kornea ingin dipertahankan, atau terdapat

keterlibatan bilateral dan cabang motorik ingin dipastikan bertahan.6

Taarnhoj meyakini bahwa neuralgia trigeminal diakibatkan oleh jepitan saraf ketika

melalui sambungan fossa posterior dan medial sehingga dilakukan operasi dekompresi

tanpa pembelahan saraf tetapi rekurensi setelah operasi seperti ini cukup tinggi.

Penelitian selanjutnya memperlihatkan keraguan akan adanya dekompresi dan bahwa

hasil yang diperoleh dari operasi dekompresi diakibatkan oleh jejas pada saraf dan bukan

dekompresi sesuai teori.6

Hasil operasi disimpulkan oleh White dan Sweet. Secara umum, dengan kompetensi

yang cukup, rhizotomi retroGasseri memiliki angka mortalitas < 1%. Insidensi

komplikasi berupa palsi fasial < 5%. Kelegaan dari nyeri cukup memuaskan dan

permanen.6

IX. PROGNOSIS

Neuralgia trigeminal bukan merupakan penyakit yang mengancam nyawa. Namun,

neuralgia trigeminal cenderung memburuk bersama dengan perjalanan penyakit dan banyak

pasien yang sebelumnya diobati dengan tatalaksana medikamentosa harus dioperas pada

akhirnya. Banyak dokter menyarankan operasi seperti dekompresi mikrovaskular pada awal

penyakit untuk menghindari jejas demyelinasi. Namun, masih ada perdebatan dan

ketidakpastian mengenai penyebab neuralgia trigeminal, serta mekanisme dan faedah dari

pengobatan yang memberikan kelegaan pada banyak pasien.2

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Walton, Sir John. Brain’s Disease of Nervous System. New York: Oxford Universiy

Press; 1985.p.110-2

2. Turkingston, Carol A. Trigeminal Neuralgia. In: Stacey L C and Brigham N, editors. The

Gale Encyclopedia Of Neurological Disorder. Detroit: Thomson Gale; 2006.p.875-7.

3. Huff S J. Trigeminal Neuralgia. [Online] 2010 [cited 2011 January 31]:[1 screen].

Available from: URL: http://emedicine.org/trigeminal-neuralgia.htm

4. Marjono, Mahar and Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat;

1988.p.149-59

5. Merrit H H. A Textbook Of Neurology 5th ed. Philadelphia: Lea and Febiger;

1973.p.365-8

6. Kane CA and Walter W. Craniofacial Neuralgia. In: Baker A B. Clinical Neurology.

New York: Harper and Row; 1965.p.1897-904

7. Ropper AH and Robert H B. Adams And Victor’s Principles Of Neurology 8 th ed. New

York: McGraw-Hill; 2006.p.161-3

8. Mumenthaler M, Heinrich M, and Ethan T. Fundamentals Of Neurology An Illustrated

Guide. New York: Thieme; 2006.p.253-4

13