REFERAT

TRIGEMINAL NEURALGIA

Disusun oleh:

Liana Anggara Rizkia

030.10.160

Pembimbing:

dr. M.Rowi, Sp.S

KEPANITRAAN KLINIK ILMU SARAFRUMAH SAKIT RSPAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE JULI 2015 - AGUSTUS 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karunia-Nya

penulis dapat menyelesaikan penulisan referat dengan judul ”Trigeminal

neuralgia”. Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan

mengenai Trigeminal neuralgia dan merupakan salah satu syarat dalam mengikuti

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas

Trisakti.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada

pembimbing dr. M.Rowi, Sp.S yang telah meluangkan waktu untuk membimbing

dan memberikan pengarahan dalam penyusunan referat ini hingga selesai.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritikan yang

membangun dan saran demi perbaikan dimasa yang akan datang. Semoga referat

ini dapat berguna bagi kita semua.

Jakarta, Juli 2015

Liana Anggara Rizkia

ii

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Liana Anggara Rizkia

NIM : 030.10.160

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Trisakti Jakarta

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Saraf

Periode : Juli 2015 – Agustus 2015

Judul makalah : Trigeminal nueralgia

Pembimbing : dr. M.Rowi, Sp.S

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN PADA TANGGAL :………………….

Pembimbing

dr. M.Rowi, Sp.S

iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………… iiLEMBAR PENGESAHAN ………………………………… iiiDAFTAR ISI ………………………………… ivBab I PENDAHULUAN ………………………………… 1Bab II TINJAUAN PUSTAKA ………………………………… 2Bab III KESIMPULAN ………………………………… 16Bab IV DAFTAR PUSTAKA ………………………………… 17

iv

BAB I

PENDAHULUAN

Neuralgia trigeminal disebut juga tic douloureux, merupakan neuralagia

spasmodik persisten pada saraf trigeminal, yang menyebabkan rasa sakit yang

hebat dan kontraksi otot wajah. Nyeri ini biasanya unilateral. Nyeri terjadi

menyentak dan umumnya berlangsung selama 20-30 detik. Walaupun tiap

episode serangan singkat, namun rasa sakit yang dialami penderita menyebabkan

penderita mengalami depresi.

Sekitar 15.000 kasus baru neuralgia trigeminal yang didiagnosis setiap

tahun, dengan 90% kasus yang dimulai setelah usia 40. Pada wanita sedikit lebih

banyak dibandingkan dengan laki- laki dengan perbandingan 1,6 : 1. Faktor ras

dan etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia Trigeminal.

Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah

dilaporkan. Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat ±

8000 penderita baru pertahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang

Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia

Trigeminal akan meningkat.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Trigeminal neuralgia adalah suatu peradangan pada saraf trigeminal yang

menyebabkan rasa sakit yang hebat dan kejang otot di wajah. Serangan intens,

nyeri wajah seperti kejutan listrik dan dapat terjadi secara mendadak atau dipicu

dengan menyentuh area tertentu dari wajah. Namun hingga saat ini penyebab pasti

dari trigeminal neuralgia masih belum dipahami sepenuhnya.Trigeminal neuralgia menurut IASP (International Association for the study of Pain) ialah nyeri di wajah yang timbulnya

mendadak, biasanya unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Sementara

menurut International Headache Society trigeminal neuralgia nyeri adalah nyeri wajah yang menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat

listrik pada satu atau lebih cabang nervus trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat stimulus ringat seperti mencuci muka, bercukur, gosok

gigi, berbicara.

Definisi menurut IASP Definisi menurut IHS Tiba-tiba, Biasanya unilateral Sifat nyeri hebat Menusuk Berulang Berdistribusi di salah satu atau lebih cabang dari nervus 5.

Nyeri unilateral pada wajah, Nyeri seperti sengatan listrik yang

berdistribusi ke salah satu atau lebih dari nervus 6.

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh hal-hal sepele seperti mencuci muka, bercukur, merokok, berbicara, dan menggosok gigi. Namun juga dapat terjadi secara mendadak.

ANATOMI

Nervus trigeminus atau saraf otak kelima atau saraf otak trifasial

merupakan saraf otak terbesar diantara 12 saraf otak, bersifat campuran karena

terdiri dari komponen sensorik yang mempunyai daerah persarafan yang luas yang

disebut portio mayor dan komponen motorik yang persarafannya sempit disebut

portio minor. Komponen-komponen ini keluar dari permukaan anterolateral

bagian tengah pons dan berjalan ke anterior pada dasar fossa kranialis posterior

melintasi bagian petrosa tulang pelipis ke fossa kranialis media. Komponen

sensorik dan motorik bergabung didalam ganglion trigeminus atau ganglion

gaseri, kemudian berjalan bersama-sama sebagai saraf otak kelima.

2

Nervus trigeminal mempersarafi wajah dan kepala. Terdapat 3 divisi yang

menginervasi daerah dahi dan mata (V1 optalmikus), pipi (V2 maksilaris) serta

wajah bagian bawah dan rahang (V3 mandibularis). Fungsi nervus trigeminus

adalah sensasi sentuhan wajah, sakit dan suhu, dan juga kontrol otot pengunyahan.

Fungsi nervus trigeminus harus dibedakan dengan nervus fasialis (nervus cranialis

ke VII) yang mengontrol semua gerakan wajah.

Tiga divisi nervus trigeminal muncul bersama-sama pada daerah yang

disebut ganglion gaseri. Dari sana, akar nervus trigeminal berjalan kebelakang

kearah sisi brain stem dan masuk ke pons. Dalam brain stem, sinyal akan berjalan

terus mencapai kelompok neuron khusus yang disebut nukleus nervus trigeminal.

Informasi dibawa ke brain stem oleh nervus trigeminus kemudian diproses

sebelum dikirim ke otak dan korteks serebral, dimana persepsi sensasi wajah akan

diturunkan.

Gambar 1. Nervus Trigeminal

EPIDEMIOLOGI

Neuralgia Trigeminal banyak diderita pada usia diatas sekitar 40 tahun

dengan rata-rata antara 50 sampai 58 tahun, walaupun kadang-kadang ditemukan

pada usia muda terutama jenis atipikal atau sekunder, dan ada yang melaporkan

kasus neuralgia trigeminal pada anak laki-laki usia 9 tahun. Pada wanita sedikit

lebih banyak dibandingkan dengan laki- laki dengan perbandingan 1,6 : 1. Faktor

ras dan etnik tampaknya tidak terpengaruh terhadap kejadian Neuralgia

Trigeminal. Prevalensi lebih kurang 155 per 100.000 penduduk dan insidensi 40

per 1.000.000. Angka prevalensi maupun insidensi untuk Indonesia belum pernah

dilaporkan. Bila insidensi dianggap sama dengan Negara lain maka terdapat ±

8000 penderita baru pertahun. Akan tetapi mengingat harapan hidup orang

3

Indonesia makin tinggi maka diperkirakan prevalensi penderita Neuralgia

Trigeminal akan meningkat.

ETIOLOGI

Ada banyak pendapat yang berbeda tentang etiologi dari trigeminal

neuralgia, namun beberapa dari mereka masih kontroversial karena kurangnya

bukti objektif. Saat ini ada tiga etiologi yang paling populer. Teori pertama

berdasarkan pada penyakit yang berhubungan, kedua adalah trauma langsung

pada saraf dan teori ketiga merambat asal polyetiologic penyakit.

Penyakit yang berhubungan seperti gangguan dari vaskularisasi, multipel

sclerosis, diabetes melitus, rematoid, dan lain-lain. Pada trauma langsung pada

saraf dibagi menjadi dua bagian yaitu trauma pada bagian perifer dan sentral.

Teori yang ketiga yaitu polyetiologic, faktor yang mungkin dapat berpengaruh

dan menimbulkan demielinisasi dan disatrofi.

PATOFISIOLOGI

Neuralgia Trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang

melibatkan sistem persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus,

tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di

dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada

pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen

kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti

meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus

karena sklerosis multipel. Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya.

Menurut Fromm, neuralgia Trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun

sentral.

Sebagai contoh dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini,

apapun penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada

nukleus/ inti saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada

saraf Trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan

pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak

terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial

4

antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang

paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus mengakibatkan

terjadinya serangan nyeri.

Efek terapeutik yang efektif dari obat yang diketahui bekerja secara sentral

membuktikan adanya mekanisme sentral dari neuralgi. Tentang bagaimana

multipel sklerosis bisa disertai nyeri Trigeminal diingatkan akan adanya

demyelinating plaques pada tempat masuknya saraf, atau pada nukleus sensorik

utama nervus trigeminus.

Pada nyeri Trigeminal pasca infeksi virus, misalnya pasca herpes,

dianggap bahwa lesi pada saraf akan mengaktifkan nociceptors yang berakibat

terjadinya nyeri. Tentang mengapa nyeri pasca herpes masih bertahan sampai

waktu cukup lama dikatakan karena setelah sembuh dan selama masa regenerasi

masih tetap terbentuk zat pembawa nyeri hingga kurun waktu yang berbeda. Pada

orang usia muda, waktu ini relatif singkat. Akan tetapi, pada usia lanjut nyeri bisa

berlangsung sangat lama. Pemberian antiviral yang cepat dan dalam dosis yang

adekuat akan sangat mempersingkat lamanya nyeri ini.

Peter Janetta menggolongkan neuralgia glossopharyngeal dan hemifacial

spasm dalam kelompok “Syndromes of Cranial Nerve Hyperactivity“. Menurut

dia, semua saraf yang digolongkan pada sindroma ini mempunyai satu kesamaan:

mereka semuanya terletak pada pons atau medulla oblongata serta dikelilingi oleh

banyak arteri dan vena. Pada genesis dari sindroma hiperaktif ini, terdapat dua

proses yang sebenarnya merupakan proses penuaan yang wajar:

1. Memanjang serta melingkarnya arteri pada dasar otak.

2. Dengan peningkatan usia, karena terjadinya atrofi, maka otak akan

bergeser atau jatuh ke arah caudal di dalam fossa posterior dengan

akibat makin besarnya kontak neurovaskuler yang tentunya akan

memperbesar kemungkinan terjadinya penekanan pada saraf yang

terkait.

Ada kemungkinan terjadi kompresi vaskuler sebagai dasar penyebab

umum dari sindroma saraf kranial ini. Kompresi pembuluh darah yang berdenyut,

baik dari arteri maupun vena, adalah penyebab utamanya. Letak kompresi

berhubungan dengan gejala klinis yang timbul. Misalnya, kompresi pada bagian

5

rostral dari nervus trigeminus akan mengakibatkan neuralgia pada cabang

oftalmicus dari nervus trigeminus, dan seterusnya. Menurut Calvin, sekitar 90%

dari neuralgia Trigeminal penyebabnya adalah adanya arteri “salah tempat” yang

melingkari serabut saraf ini pada usia lanjut. Mengapa terjadi perpanjangan dan

pembelokan pembuluh darah, dikatakan bahwa mungkin sebabnya terletak pada

predisposisi genetik yang ditambah dengan beberapa faktor pola hidup, yaitu

merokok, pola diet, dan sebagainya. Pembuluh darah yang menekan tidak harus

berdiameter besar. Walaupun hanya kecil, misalnya dengan diameter 50-100 um

saja, sudah bisa menimbulkan neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, ataupun

vertigo. Bila dilakukan microvascular decompression secara benar, keluhan akan

hilang.

KLASIFIKASI

IHS (International Headache Society) membedakan Neuralgia Trigeminal

menjadi NT klasik dan NT simptomatik. Termasuk NT klasik adalah semua kasus

yang etiologinya belum diketahui (idiopatik). Sedangkan NT simptomatik dapat

diakibatkan karena tumor, multipel sklerosis atau kelainan di basis kranii.

Perbedaan neuralgia trigeminus idiopatik dan simptomatik.

Trigminal Neuralgia Idiopatik:

1. Nyeri bersifat paroksimal dan terasa diwilayah sensorik cabang maksilaris,

sensorik cabang maksilaris dan atau mandibularis.

2. Timbulnya serangan bisa berlangsung 30 menit yang berikutnya menyusul

antara beberapa detik sampai menit.

3. Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama.

4. Penderita berusia lebih dari 45 tahun, wanita lebih sering terkena dibanding

laki-laki.

Trigeminal Neuralgia Simptomatik:

1. Nyeri berlangsung terus menerus dan terasa dikawasan cabang optalmikus

atau nervus infra orbitalis.

2. Nyeri timbul terus menerus dengan puncak nyeri lalu hilang timbul kembali.

3. Disamping nyeri terdapat juga anethesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf

kranial, berupa gangguan autonom (Horner syndrom).

6

4. Tidak memperlihatkan kecendrungan pada wanita atau pria dan tidak terbatas

pada golongan usia.

MANIFESTASI KLINIS

Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut:

1. Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam,

seperti menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang

berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari

dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval

bebas nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.

2. Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan

unilateral. Tersering nyeri didaerah distribusi nervus mandibularis (V2) 19,1%

dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi keduanya 35,9% sehingga

paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah. Jarang sekali hanya

terbatas pada nervus optalmikus (V3) 3,3%. Sebagian pasien nyeri terasa

diseluruh cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi nervus maksilaris

dan optalmikus (11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri pada daerah

distribusi nervus optalmikus dan mandibularis (0,6%).

3. Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti

perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah. Nyeri pada trigeminal

neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun atau lebih. Pada periode

aktif neuralgia, karakteristik terjadi peningkatan frekuensi dan beratnya

serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.

4. Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri

atipikal yang makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal.

Nyeri terasa tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung

beberapa hari sampai beberapa tahun. Stimulus termal dapat menimbulkan

nyeri berdenyut sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental.

DIAGNOSIS

Trigeminal neuralgia seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang

lainnya. Pemeriksaan kesehatan dan riwayat gejalanya harus dilakukan bersama-

7

sama pemeriksaan lainnya untuk mengesampingkan masalah yang serius.

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan klinis dan

uji klinis untuk mengetahui secara pasti stimulus pencetus dan lokasi nyeri saat

pemeriksaan.

Kriteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut International Headache

Society adalah sebagai berikut:

A. Serangan-serangan paroxysmal pada wajah, nyeri di frontal yang berlangsung

beberapa detik tidak sampai 2 menit.

B. Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:

1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada

cabang mandibularis atau maksilaris.

2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba, kuat, tajam, superfisial, serasa

menikam atau membakar.

3. Intensitas nyeri hebat, biasanya unilateral, lebih sering disisi kanan.

4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti makan,

mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok gigi, area picu

dapat ipsilateral atau kontralateral.

5. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.

C. Tidak ada kelainan neurologis.

D. Serangan bersifat stereotipik.

E. Tersingkirnya kasus-kasus nyeri wajah lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan khusus bila diperlukan.

Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk membedakan trigeminal

neuralgia yang idiopatik atau simptomatik. CT Scan kepala untuk melihat

keberadaan tumor. Sklerosis multiple dapat terlihat dengan Magnetic Resonance

Imaging (MRI). MRI ini sering digunakan sebelum tindakan pembedahan untuk

melihat kelainan pembuluh darah. Diagnosa trigeminal neuralgia dibuat dengan

mempertimbangkan riwayat kesehatan dan gambaran rasa sakitnya. Sementara

tidak ada pemeriksaan diagnostik yang dapat mempertegas adanya kelainan ini.

Teknologi CT Scan dan MRI sering digunakan untuk melihat adanya tumor atau

abnormalitas lain yang menyebabkan sakit tersebut. Pemeriksaan MRTA (high-

definition MRI angiography) pada nervus trigeminal dan brain stem dapat

8

menunjukkan daerah nervus yang tertekan oleh vena atau arteri. Sebagai

tambahan, dilakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan stimuli pemicu, dan

lokasi yang pasti dari sakitnya. Pemeriksaan termasuk inspeksi komea, nostril,

gusi, lidah dan di pipi untuk melihat bagaimana daerah tersebut merespon

sentuhan dan perubahan suhu (panas dan dingin).

DIAGNOSIS BANDING

Neuralgia trigeminal harus dibedakan dari tipe nyeri lainnya yang muncul

pada wajah dan kepala.

Nyeri neuralgia postherpetikum dapat menyerupai neuralgia trigeminal,

tetapi adanya eskar bekas erupsi vesikel dapat mengarahkan kepada neuralgia

postherpetikum. Neuralgia postherpetikum pada wajah biasanya terbatas pada

daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus cabang pertama.

Sindrom Costen yang bermanifestasi sebagai nyeri menjalar ke rahang

bawah dan pelipis saat mengunyah dapat menyerupai neuralgia trigeminal tetapi

hanya dipicu oleh proses mengunyah, biasanya disebabkan oleh artrosis

temporomandibular dan maloklusi gigi.

Nyeri psikogenik daerah wajah sering menyebabkan kesulitan diagnosis.

Sindrom yang disebut neuralgia fasial atipik ini (nyeri wajah atipikal) sering

ditemukan pada wanita muda atau setengah baya. Nyeri bersifat tumpul dan

menetap, sering kali unilateral pada rahang atas (walaupun dapat menyebar ke

bagian lain kepala dan leher) dan biasanya dihubungkan dengan manifestasi

ansietas kronik dan depresi. Tanda-tanda fisis tidak ditemukan dan pemberian

analgetika tidak mempan. Perbaikan biasanya diperoleh dengan penggunaan

antidepresan dan obat penenang oleh karena itu, penentuan diagnosis harus sebaik

mungkin.

Neuralgia migrainosa (nyeri kepala sebelah) dapat menyebabkan nyeri

paroksismal berat pada daerah persarafan trigeminal tetapi dapat dibedakan

berdasarkan periode, ketiadaan faktor pencetus dan durasi tiap nyeri paroksismal

yang lebih lama.

Tabel 2. Diagnosis Banding Neuralgia Trigeminal

9

Diagnosis Banding

Persebaran

Karakteristik KlinisFaktor yang

Meringankan/ Memperburuk

Neuralgia Trigeminal

Daerah persarafan cabang II dan III nervus trigeminus, unilateral

Laki- laki/ perempuan = 1:3,Lebih dari 50 tahun,Paroksismal (10-30 detik), nyeri bersifat menusuk-nusuk atau sensasi terbakar, persisten selama berminggu-minggu atau lebih,Ada titik-titik pemicu,Tidak ada paralisis motorik maupun sensorik.

Titik-titik rangsang sentuh, mengunyah, senyum, bicara, dan menguap

Neuralgia Fasial Atipik

Unilateral atau bilateral, pipi atau angulus nasolabialis, hidung bagian dalam

Lebih banyak ditemukan pada wanita usia 30-50 tahunNyeri hebat berkelanjutan umumnya pada daerah maksila

Tidak ada

Neuralgia Post herpetikum

UnilateralBiasanya pada daerah persebaran cabang oftalmikus nervus V

Riwayat herpesNyeri seperti sensasi terbakar, berdenyut-denyutParastesia, kehilangan sensasi sensorik keringatSikatriks pada kulit

Sentuhan, pergerakan

Sindrom Costen

Unilateral, dibelakang atau di depan telinga, pelipis, wajah

Nyeri berat berdenyut-denyut diperberat oleh proses mengunyah,Nyeri tekan sendi temporo-mandibula.

Mengunyah, tekanan sendi temporomandibular

Migren Orbito-frontal, rahang atas, angulus nasolabial

Nyeri kepala sebelah Alkohol pada beberapa kasus

TATALAKSANA

10

Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi

medikamentosa dan terapi pembedahan.

Telah disepakati bahwa penanganan lini pertama untuk trigeminal

neulalgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan bedah hanya dipertimbangkan

apabila terapi medikamentosa mengalami kegagalan

a. Terapi Farmakologi

Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan

beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS (European

Federation of Neurological Society) disarankan terapai neuralgia trigeminal

dengan carbamazepin (200-1200 mg sehari) dan oxcarbamazepin (600-1800mg

sehari) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen

dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami remisi sehingga pasien

dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya.

Dalam pedoman AAN-EFNS (American Academy of Neurology-European

Federation of Neurological Society) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin

efektif dalam pengendalian nyeri, oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan

lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi

obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan

valproat.

Karbamazepine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis

pemberian 200-1200 mg/hari dan oxcarbamazepin dengan dosis pemberian 600-

1800 mg/hari sesuai dengan pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari

karbamazepin jauh lebih kuat dibandingkan oxcarbamazepin, namun

oxcarbamazepin memiliki profil keamanan yang lebih baik. Sementera

pengobatan lini kedua dapat diberikan lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari,

baclofenac 40 – 80 mg/hari, dan pimizoid 4 – 12 mg/hari.

Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternative, yaitu dengan

memberikan obat antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi

terbuka yang disarankan untuk menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin,

pregabalin, topiramate, levetiracetam, dan valproat.

Karbamazepine

11

Karbamazepine bekerja dengan cara menghambat aktivitas neuronal pada

kanal natrium, sehingga dapat mengurangi rangsangan neuron. Karbamazepine

memperlihatkan efek analgesik yang selektif misalnya pada tabes dorsalis dan

neuropati lainnya yang sukar diatasi dengan analgesik biasa. Sebagian besar

penderita trigeminal neuralgia mengalami penurunan sakit yang berarti dengan

menggunakan obat ini. Karena potensi untuk menimbulkan efek samping sangat

luas, khususnya gangguan darah seperti leukopeni, anemia aplastik dan

agranulositosis maka pasien yang akan diterapi dengan obat ini dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan nilai basal dari darah dan melakukan pemeriksaan ulang

selama pengobatan.

Pemberian karbamazepine dihentikan jika jumlah leukosit abnormal

(rendah). Jika efek samping yang timbul parah, dosis karbamazepine perhari dapat

dikurangi 1-3 perhari, sebelum mencoba menambah dosis perharinya lagi.

Karbamazepine diberikan dengan dosis berkisar 200-1200 mg, dimana hampir

70% memperlihatkan perbaikan. Dosis dimulai dengan dosis minimal 1-2 pil

perhari, secara bertahap dapat ditambah hingga rasa sakit hilang atau mulai timbul

efek samping. Selama periode remisi dosis dapat dikurangi secara bertahap.

Karbamazepine dapat dikombinasi dengan fenitoin atau baklofen bila nyeri

membandel, atau diubah ke oxykarbazepine.

Efek samping yang timbul dalam dosis yang besar yaitu drowsiness,

mental confusion, dizziness, nystagmus, ataxia, diplopia, nausea dan anorexia.

Terdapat juga reaksi serius yang tidak berhubungan dengan dosis yaitu allergic

skin rash, gangguan darah seperti leukopenia atau agranulocytosis, atau aplastic

anemia, keracunan hati, congestive heart failure, halusinasi dan gangguan fungsi

seksual.

Oxykarbamazepin

Oxykarbamazepine merupakan ketoderivat karbamazepine dimana

mempunyai efek samping lebih rendah dibanding dengan karbamazepine dan

dapat meredakan nyeri dengan baik. Pada umumnya dosis dimulai dengan 2 x

300 mg yang secara bertahap ditingkatkan untuk mengontrol rasa sakitnya. Dosis

maksimumnya 2400-3000 mg perhari. Efek samping yang paling sering adalah

nausea, mual, dizziness, fatique dan tremor. Efek samping yang jarang timbul

12

yaitu rash, infeksi saluran pernafasan, pandangan ganda dan perubahan elektrolit

darah. Seperti obat anti-seizure lainnya, penambahan dan pengurangan obat harus

secara bertahap.

Lamotrigine

Lamotrigin berefek pada saluran natrium, menstabilkan membran saraf

dan menghambat pelepasan rangsangan neurotransmiter. Dosis awal 25 mg/hari

secara perlahan meningkat sampai dosis 200 - 400 mg/hari dibagi dua dosis. Efek

samping dapat berupa pusing, mual, penglihatan kabur dan ataksia. Sekitar 7-

10% pasien dapat terjadi ruam pada kulit selama terapi 4 - 8 minggu. Dapat juga

terjadi kelainan berupa deskuamasi atau terkait gejala parah demam atau

limfadenopati indikasi Stevens-Johnson sindrom yang membutuhkan penghentian

segera.

Phenitoin

Phenitoin berefek anti konvulsi tanpa menyebabkan depresi umum SSP.

Sifat anti konvulsi obat ini berdasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang

dari fokus kebagian lain di otak. Penggunaan phenitoin harus hati-hati dalam

mengkombinasikan dengan karbamazepine karena dapat menurunkan dan kadang-

kadang menaikkan kadar phenitoin dalam plasma, sebaiknya diikuti dengan

pengukuran kadar obat dalam plasma.

Phenitoin dapat mengobati lebih dari setengah penderita trigeminal

neuralgia dengan dosis 300-600mg dibagi dalam 3 dosis perhari. Efek samping

yang ditimbulkannya adalah nystagmus, dysarthria, ophthalmoplegia dan juga

mengantuk serta kebingungan. Efek lainnya adalah hiperplasia gingiva dan

hypertrichosis.

Baklofen

Baklofen tidaklah seefektif karbamazepine atau phenytoin, tetapi dapat

dikombinasi dengan obat-obat tersebut. Obat ini berguna pada pasien yang baru

terdiagnosa dengan rasa nyeri relatif ringan dan tidak dapat mentoleransi

karbamazepine. Dosis untuk menghilangkan rasa sakit secara komplit 40-80 mg

perhari. Baklofen memiliki durasi yang pendek sehingga penderita trigeminal

neuralgia yang berat membutuhkan dosis setiap 2-4 jam.

13

Efek samping yang paling sering timbul karena pemakaian baklofen

adalah mengantuk, pusing, nausea dan kelemahan kaki. Baklofen tidak boleh

dihentikan secara tiba-tiba setelah pemakaian lama karena dapat terjadi halusinasi

atau serangan jantung.

Gabapentin

Dosis yang dianjurkan 1200-3600 mg/hari. Obat ini hampir sama

efektifnya dengan karbamazepine tetapi efek sampingnya lebih sedikit. Dosis

awal biasanya 3x300 mg/hari dan ditambah hingga dosis maksimal. Reaksi

merugikan paling sering adalah somnolen, ataksia, fatique dan nystagmus. Seperti

semua obat, penghentian secara cepat harus dihindari.

b. Terapi Pembedahan

Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang

tidak bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan

terapi pembedahan.

Beberapa situasi yang mengindikasikan untuk dilakukannya terapi

pembedahan yaitu: (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan

penyembuhan yang berarti, (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan

dan gejala semakin memburuk, (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah

pada MRI.

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri,

terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer

dilakukan blok pada nervus trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan

suntikan streptomisin, lidokain, alkohol . Prosedur pada ganglion gasseri ialah

rhizotomi melalui foramen ovale dengan radiofrekuensi termoregulasi, suntikan

gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma

knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di

fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus

trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang

menekan nervus trigeminus.

PROGNOSIS

14

Setelah serangan awal, trigeminal neuralgia dapat muncul kembali selama

berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun berikutnya. Setelah itu serangan bisa

menjadi lebih sering, lebih mudah dipicu, dan mungkin memerlukan pengobatan

jangka panjang. Meskipun neuralgia trigeminal tidak terkait dengan hidup singkat,

morbiditas yang terkait dengan nyeri wajah kronis dan berulang dapat

dipertimbangkan jika kondisi tidak cukup terkontrol. Kondisi ini dapat

berkembang menjadi sindrom nyeri kronis, dan pasien dapat menderita depresi

dan kehilangan fungsi sehari-hari. Pasien dapat memilih untuk membatasi

kegiatan yang memicu rasa sakit, seperti mengunyah, sehingga pasien mungkin

kehilangan berat badan dalam keadaan ekstrim.

BAB IIIKESIMPULAN

15

Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan nyeri yang sangat hebat dengan

ditandai serangan nyeri yang mendadak dan terus menerus seperti menusuk atau

seperti tersengat aliran listrik yang berlangsung singkat dan berakhir dalam

beberapa detik sampai beberapa menit. Neuralgia trigeminal kebanyakan bersifat

unilateral dan mengenai daerah yang disarafi nervus trigeminus. Ada dua macam

etiologi yang pertama adalah idiopatik atau disebut Neuralgia Trigeminal primer

dan yang kedua adalah simptomatik yang disebut Neuralgia Trigeminal sekunder

sedangkan patofisiologi sampai sekarang masih belum jelas dan sejauh ini belum

ada pemeriksaan spesifik baik secara klinis maupun laboratorium untuk

mendiagnosa Neuralgia Trigeminal. Pada saat sekarang pengobatan utama adalah

pemberian dengan cara farmakologik dan bila tidak berhasil dapat

dipertimbangkan dengan cara pembedahan

BAB IV

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Gupta SK, Gupta A, Mahajin A, et al. Clinical insights in Trigeminal Neuralgia. JK Science 2005; 7 (3): 181-184.

2. Mark Obermann. Treatment optionts in trigeminal neuralgia. Therapeutics Advances in Neurological Disorders 2010; 3(2): 107-115.

3. Meraj NS, Siddiqui S, Ranashinghe JS, et al. Pain management: trigeminal neuralgia. Hospital Physician 2003; 3: 64-70.

4. Loeser JD. Cranial Neuralgia, In : Banica’s Management of Pain, Philadelphia, Lipincott William & Wilkins. 2001.

5. Nurmikko TJ and Eldridge PR. Trigeminal neuralgia-pathophysiology, diagnosis, and current treatment. Brithish Journal of Anaesthesia 2001; 87 (1): 117-132.

6. Sharav Y. Orofacial Pain : Dental Vascular & Neuropathic, In: Pain-An Updated Review. Seattle: IASP Press. 2002.

7. Bryce DD. Trigeminal Neuralgia. [online] Facial Neuralgia Rerources 2006 [cited 2013 June 1]; Availabe from: URL: http://www.Facial Neuralgia, org/conditins/tn.html.

8. Kauffman AM and Patel M. Your complete guide to trigeminal neuralgia. [online] CCND Winnipeg 2001. [cited 2012 June 1]; Available from URL: http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/trigeminal_neuralgia/manuscript/

9. Mardjono M, Shidarta P. Saraf otak kelima atau nervus trigeminus dalam neurologi klinis dasar. Diar Rakyat: Jakarta. 2008.

10. Gintautas S, Joudzybalys G, Wang HL. Aetiology and pathogenesis of trigeminal neuralgia: a comprehensive review. J Oral Maxillofac 2012; 3(4): 1-7

11. Rabinovich A, Fang Y, Scrivani S. Diagnosis and Management of Trigeminal Neuralgia. Columbia Dental Review 2000; 5: 4-7.

12. Passos JH et al. Trigeminal Neuralgia. [online] Journal of Dentistry & Oral Medicine 2001. [cited 2013 June 1]; Available from: URL: http://www.epub.org.br.

13. Kleef MV, Genderen WE, Narouze S. Evidence based medicine trigeminal neuralgia. World Institute of Pain 2009; 9(4): 252-259.

14. Manish KS. Trigeminal neuralgia. [online] Medscape 2013. [cited 2013 June 1]; Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview

17